Fractura de cadera

Visión general

Las fracturas de cadera son una de las fracturas más comunes que se observan en la sala de emergencias y en los equipos de traumatología ortopédica. Los términos fractura de cadera y fractura de cuello de fémur son intercambiables. Ambos términos se refieren a una fractura femoral proximal entre la cabeza femoral y 5 cm distales al trocánter menor.

Son más comúnmente causadas por una caída. Los factores de riesgo incluyen osteoporosis, tomar varios medicamentos, beber alcohol y tener cáncer metastásico. Las radiografías se usan comúnmente para hacer un diagnóstico. En algunos casos, se puede requerir una resonancia magnética, una tomografía computarizada o una gammagrafía ósea para hacer el diagnóstico.

Los opioides o bloqueos nerviosos se pueden usar para tratar el dolor. La cirugía generalmente se recomienda dentro de los dos días si la salud del paciente lo permite. Las opciones de cirugía incluyen el reemplazo total de cadera o la estabilización con tornillo de la fractura. Después de la cirugía, se recomienda el tratamiento para prevenir los tromboembolismos.

Alrededor del 15% de las mujeres se romperán la cadera en algún momento de sus vidas; las mujeres tienen más probabilidades de verse afectadas que los hombres. Las fracturas de cadera se vuelven más comunes a medida que las personas envejecen. En las personas mayores, el riesgo de muerte en el año siguiente a una fractura es de aproximadamente el 20%.

¿Qué tan común es la fractura de cadera?

A nivel mundial, la incidencia anual de fracturas de cadera fue de 1,3 millones en 1990, y se espera que esta cifra aumente a 7 a 21 millones para 2050. En los Estados Unidos, la incidencia anual por cada 100,000 personas se estima entre 197 y 201 para los hombres y de 511 a 553 para las mujeres. La edad promedio de los pacientes que presentan una fractura de cadera es de 80 años, y la incidencia aumenta con la edad.

Se estima que un paciente gasta $ 40,000 en el primer año después de una fractura de cadera, y el costo anual de la atención de la fractura de cadera en los Estados Unidos supera los $ 17 mil millones.

¿Quién está en mayor riesgo?

Cada año alrededor de 300,000 estadounidenses, la mayoría de ellos mayores de 65 años.

Les sucede a las mujeres con más frecuencia que a los hombres. Esto se debe a que las mujeres se caen con más frecuencia y son más propensas a tener osteoporosis, una enfermedad que debilita los huesos.

Es probable que la fractura de cadera después de una caída sea una fractura patológica. Las causas más comunes de debilidad en el hueso son:

• Otras enfermedades óseas metabólicas como la enfermedad de Paget, la osteomalacia, la osteopetrosis y la osteogénesis imperfecta. Las fracturas por estrés pueden ocurrir en la región de la cadera con enfermedad ósea metabólica.
• Niveles elevados de homocisteína, un aminoácido tóxico "natural".
• Los tumores óseos primarios benignos o malignos son causas raras de fracturas de cadera.
• Los depósitos de cáncer metastásico en el fémur proximal pueden debilitar el hueso y causar una fractura de cadera patológica.
• La infección en el hueso es una causa rara de fractura de cadera.
• Tabaquismo (asociado con osteoporosis).

Además, los corredores de distancia y los bailarines de ballet a veces desarrollan grietas delgadas llamadas fracturas por estrés en sus caderas. Pueden crecer con el tiempo si no se tratan.

Causas de la fractura de cadera

La mayoría de las fracturas de cadera en la población de edad avanzada son el resultado de una caída. Una historia previa de caídas, anomalías en la marcha, el uso de ayudas para caminar, vértigo, enfermedad de Parkinson y medicamentos antiepilépticos son factores de riesgo independientes para caídas en la población de edad avanzada. Muchos pacientes tienen múltiples factores de riesgo, y esto, junto con la disminución de la calidad ósea relacionada con la edad, es la causa principal de la mayoría de las fracturas de cadera.

Las fracturas de cadera en adultos jóvenes son con frecuencia el resultado de un traumatismo de alta energía. Es probable que estos pacientes tengan múltiples lesiones y deben ser evaluados y manejados de acuerdo con las pautas locales de trauma.

Alrededor del 5% de las fracturas de cadera no tienen antecedentes de trauma, y se debe sospechar una causa alternativa en estos casos. Una fractura patológica es aquella que es causada por un proceso de enfermedad en lugar de un trauma. La malignidad y el uso de bifosfonatos son las dos causas más comunes de fracturas de cadera. Muchas más fracturas de cadera podrían clasificarse como patológicas debido a la osteoporosis subyacente, pero este grupo rara vez se etiqueta como tal.

Signos y síntomas de la fractura de cadera

La mayoría de las fracturas de cadera se pueden diagnosticar, o al menos sospechar, basándose únicamente en la historia clínica. Una caída, en la mayoría de los casos, resulta en una cadera dolorosa y la incapacidad de caminar. Los médicos deben investigar cualquier causa potencialmente peligrosa de la caída, como síncope, accidente cerebrovascular o infarto de miocardio. Debido a que estos pacientes son frecuentemente ancianos y tienen un historial médico complejo, un historial médico completo es esencial.

Esto debe incluir tanto un historial de la presentación como una evaluación exhaustiva del historial médico del paciente. Una historia social completa que proporcione movilidad inicial, así como las circunstancias del hogar del paciente, también es extremadamente valiosa y lo más probable es que guíe la rehabilitación postoperatoria y la planificación del alta.

Se recomienda realizar una evaluación cognitiva en todos los pacientes que presenten fracturas de cadera. Idealmente, esto debe hacerse tanto en el momento de la admisión como en la posoperatoria. El objetivo de esto es reconocer a los pacientes con demencia subyacente o aquellos que están desarrollando un delirio agudo, los cuales se asocian con un peor pronóstico.

El examen físico revelará dolor, inmovilidad y posiblemente una extremidad deformada. El grado de deformidad observado está determinado por la configuración anatómica de la fractura, así como por la cantidad de desplazamiento. La descripción clásica es una extremidad acortada y rotada externamente causada por el tirón sin oposición del músculo iliopsoas, que se une al trocánter menor. Reconociendo esto, la deformidad plantea la posibilidad de una fractura de cadera. El examen adicional con frecuencia revela dolor en cualquiera o todos los siguientes: palpación del trocánter en la ingle o mayor, carga axial de la cadera y "rodar con alfileres" de la pierna.

Para descartar otras lesiones, se debe realizar una evaluación completa del trauma primario y secundario en el paciente. Antes de la cirugía, siempre es una buena idea verificar el estado cardiovascular y respiratorio del paciente. También se deben considerar pruebas específicas para determinar la causa de la caída.

Evaluación del paciente con fractura de cadera

Las radiografías simples se pueden utilizar para diagnosticar la gran mayoría de las fracturas de cadera. Se debe obtener una vista anteroposterior de la pelvis, así como una vista lateral de la cadera afectada. Las fracturas ocultas son aquellas que no son visibles en los rayos X y representan del 2% al 10% de las fracturas de cadera. Se ha demostrado que la resonancia magnética tiene una sensibilidad del 100% y una especificidad del 93% al 100% en el diagnóstico de fracturas de cadera ocultas, lo que la convierte en el estándar de oro. Si la resonancia magnética no está disponible, la TC es una opción viable; sin embargo, tiene el potencial de no visualizar algunas fracturas, particularmente aquellas que ocurren en el plano axial.

El patrón de fractura en las imágenes radiográficas debe ser reconocido porque dictará el manejo quirúrgico. Las fracturas de cadera generalmente se describen comparando su ubicación con la inserción de la cápsula articular en el cuello femoral. La cápsula de la articulación de la cadera surge del acetábulo y abarca todo el cuello femoral. La cápsula se inserta en el fémur anteriormente en la línea intertrocantérica y posteriormente en la cresta intertrocantérica.

Tres ligamentos sostienen la cápsula: los ligamentos iliofemoral y pubofemoral anteriormente, y el ligamento isquiofemoral posterior. Las fracturas cercanas a la inserción capsular se llaman intracapsulares, mientras que las más lejanas se llaman extracapsulares.

Las fracturas intracapsulares de cadera se pueden clasificar utilizando la clasificación de Pauwel. Esta clasificación divide las fracturas en tres grupos en función del ángulo de la fractura desde el plano horizontal:

• Tipo 1: <30 grados.
• Tipo 2: 31-50 grados.
• Tipo 3: >50 grados.

Un aumento del ángulo se asocia con el aumento de las fuerzas de cizallamiento y, por lo tanto, es una fractura más inestable con un potencial de curación reducido. Esta clasificación demuestra una marcada variación entre observadores, particularmente en fracturas desplazadas.

La clasificación de garden es un sistema de clasificación más comúnmente reconocido para las fracturas de cadera intracapsulares. Describe cuatro patrones de fractura y los define en función de la integridad y el desplazamiento de la fractura:

• Tipo 1: fractura incompleta y sin desplazamiento.
• Tipo 2: fractura completa y sin desplazamiento.
• Tipo 3: fractura completa y desplazamiento parcial.
• Tipo 4: fractura completa y desplazamiento completo.

Esta clasificación es más reproducible que la clasificación de Pauwel, pero exhibe una variación intra-observadora una vez más. Muchos médicos reducen esta clasificación a desplazados o no desplazados, ya que esto es en última instancia lo que guía el manejo. Estas fracturas también se pueden clasificar en función de dónde ocurren en el cuello femoral. Las fracturas subcapitales son las fracturas intracapsulares más proximales, seguidas de las fracturas transcervicales y, finalmente, las fracturas basicervicales en la base del cuello femoral.

Las fracturas extracapsulares se pueden dividir en fracturas trocantéricas y subtrocantéricas. Las fracturas trocantéricas son fracturas que ocurren entre el trocánter mayor y menor. Estas fracturas se clasifican históricamente con la clasificación de Evan, que evalúa la estabilidad de la fractura. En la práctica moderna, las fracturas extracapsulares se describen típicamente utilizando la clasificación AO:

• A1: fractura estable en dos partes
• A2: fractura conminuta e inestable
• A3: fractura inversa o transversal, inestable

Reconocer los diversos tipos de fracturas es fundamental porque determina la terapia quirúrgica. Las fracturas subtrocantéricas son aquellas que se producen entre el trocánter menor y 5 cm distales a él. Anteriormente se clasificaban utilizando el sistema de clasificación Russell-Taylor, pero ahora se clasifican utilizando el sistema de clasificación AO revisado. Ambos enfoques de categorización son frecuentemente académicos y tienen poco impacto en la gestión.

Al ingreso, todos los pacientes deben someterse a análisis de sangre para examinar la anemia, la función renal y el perfil de coagulación como parte de la evaluación clínica. Una gammagrafía ósea también puede ayudar con el manejo de la osteoporosis subyacente o los desequilibrios de calcio. Finalmente, debido a que el tratamiento operativo para las caderas rotas está relacionado con una pérdida de sangre severa, se debe realizar una coincidencia cruzada.

La evaluación del paciente debe abordarse de manera interdisciplinaria, con la participación de los equipos quirúrgicos, médicos y anestésicos, así como fisioterapeutas, farmacéuticos y dietistas. Este enfoque multidisciplinario garantiza que el paciente sea analizado y optimizado a fondo antes de la cirugía. Se aconseja que los hospitales utilicen esta estrategia y creen un programa de fractura de cadera para mejorar los resultados postoperatorios y minimizar la mortalidad.

Tratamiento de la fractura de cadera

El departamento de emergencias es donde comienza el primer manejo. Los pacientes pueden perder hasta 1 litro de sangre debido a fracturas femorales proximales, por lo tanto, el reemplazo de líquidos y la transfusión de sangre deben considerarse.

Se debe evitar el ayuno preoperatorio prolongado y los suplementos nutricionales deben ser accesibles hasta que se determine el tiempo esperado de intervención operativa. El ayuno durante un período prolongado de tiempo se relaciona con un aumento del catabolismo, la hipoglucemia, la inmunosupresión y la deshidratación. Los pacientes con fractura de cadera son más vulnerables a los problemas de deshidratación, por lo tanto, se debe proporcionar suficiente hidratación pre y perioperatoria. Los tiempos de ayuno antes de la cirugía difieren según el hospital. La Sociedad Europea de Anestesiología recomienda un ayuno de 2 horas de líquidos y un ayuno de 6 horas de alimentos antes de la cirugía.

Se debe administrar analgesia oral o intravenosa, pero lograr un control adecuado del dolor puede ser un desafío. Ahora se recomienda que se use un bloqueo nervioso fascia-iliaca en el período preoperatorio para reducir los requisitos de analgesia y la morbilidad asociada. No es aconsejable aplicar tracción de extremidades, o intentar una reducción cerrada en el departamento de emergencias.

El manejo definitivo depende en gran medida de la ubicación y configuración de la fractura. También se consideran la función premórbida y los antecedentes médicos del paciente, así como sus preferencias personales. El enfoque, al igual que con la evaluación, debe involucrar al equipo interprofesional más amplio. El objetivo principal es restaurar el estado de movilización del paciente lo más rápido posible y, por lo tanto, normalmente se prefiere la intervención quirúrgica.

El tratamiento conservador para las caderas fracturadas se asocia con una mayor mortalidad a los 30 días y 1 año y a menudo se reserva para individuos que no son candidatos quirúrgicos. Debido a que la cirugía temprana se asocia con mejores resultados en pacientes con fractura de cadera, se sugiere que la cirugía se realice dentro de las 48 horas posteriores al ingreso. La cirugía hiperaguda, definida como la cirugía realizada dentro de las 6 horas, no redujo la mortalidad ni la tasa de complicaciones graves, pero tampoco aumenta el riesgo del paciente. La cirugía hiperaguda reduce la tasa de delirio y acorta la estancia hospitalaria en un día.

Fracturas intracapsulares:

El tratamiento estándar para fracturas de bajo grado (tipos de jardín 1 y 2) es la fijación in situ de la fractura con tornillos o un sistema de tornillo/placa deslizante. Después de que la fractura se ha reducido, esta técnica también se puede utilizar para tratar fracturas desplazadas.

Las fracturas de reducción cerradas se pueden tratar con tornillos insertados percutáneamente. Muchos cirujanos optan por realizar hemiartroplastia en pacientes mayores con fracturas desplazadas o intracapsulares, lo que implica reemplazar el componente dañado del hueso con un implante de metal. Un reemplazo total de cadera puede estar indicado en adultos mayores que están médicamente sanos y permanecen activos. Las personas mayores con movilidad independiente con fracturas de cadera pueden beneficiarse del reemplazo total de cadera en lugar de la hemiartroplastia.

La tracción está contraindicada en las fracturas de cuello femoral debido a que afecta el flujo sanguíneo a la cabeza del fémur.

La evidencia más reciente sugiere que los tornillos y las placas de ángulo fijo pueden tener poca o ninguna diferencia como implantes de fijación interna para fracturas de cadera intracapsulares en adultos mayores. Las conclusiones se basan en investigaciones de baja calidad que no pueden establecer de manera concluyente una diferencia significativa en la función de la cadera, la calidad de vida o la necesidad de cirugía posterior.

Fractura trocantérica:

Una fractura trocantérica, que ocurre debajo del cuello femoral, tiene una alta probabilidad de curación. La reducción cerrada puede no ser suficiente, lo que requiere una reducción abierta. Se ha informado que la reducción abierta se usa en el 8-13% de las fracturas pertrocantéricas y en el 52% de las fracturas intertrocantéricas. Se puede usar un tornillo y una placa de cadera dinámicos, o una varilla intramedular, para tratar fracturas intertrocantéricas y pertrocantéricas.

La fractura generalmente se cura en 3-6 meses. Debido a que solo es frecuente en los ancianos, generalmente no se recomienda retirar el tornillo dinámico de la cadera para evitar el riesgo innecesario de una segunda operación y el mayor riesgo de volver a fracturarse después de la extracción del implante. La osteoporosis es la causa más frecuente de fracturas de cadera en los ancianos; si este es el caso, el tratamiento de la osteoporosis puede minimizar significativamente el riesgo de fractura adicional. Es probable que solo los pacientes jóvenes consideren extirparlo; el implante puede actuar como un aumento de estrés, aumentando la probabilidad de una ruptura si ocurre otro accidente.

Fracturas subtrocantéricas:

Las fracturas subtrocantéricas se pueden tratar con un clavo intramedular o una estructura de placa de tornillo, así como con tracción preoperatoria, sin embargo, esto es poco común. No está claro si un tipo de uña produce resultados diferentes a cualquier otro tipo de uña.

Se crea una incisión lateral sobre el trocánter, y se envuelve un alambre de cerclaje alrededor de la fractura para reducirla. Después de la reducción, se crea un canal guía para la uña a través de la corteza proximal y medular. La uña se introduce a través del canal y se atornilla en su lugar proximal y distalmente. Se toman radiografías para confirmar que la uña y los tornillos están correctamente reducidos y colocados.

Complicaciones del manejo quirúrgico de la fractura de cadera

La infección de heridas profundas o superficiales ocurre a una tasa de alrededor del 2%. Es un problema importante, ya que la infección de superficie puede progresar a una infección profunda. Esto podría resultar en la infección del hueso de curación, así como la contaminación de los implantes. La infección es difícil de erradicar en presencia de cuerpos extraños metálicos como los implantes. Las bacterias dentro de los implantes son inmunes al mecanismo de defensa del cuerpo y a los antibióticos. El plan de tratamiento es usar drenaje y antibióticos para tratar de mantener la infección en casa hasta que el hueso sane.

El implante debe ser retirado y la infección debe desaparecer. Los tornillos y la placa de metal pueden romperse, retroceder o cortarse superiormente y entrar en la articulación, lo que resulta en la falla del implante. Esto puede suceder como resultado de la colocación incorrecta del implante o si la fijación no se mantiene en el hueso débil y frágil.

Si la operación falla, se puede repetir o reemplazar con un reemplazo total de cadera. Mal posicionamiento: La fractura puede repararse y luego curarse en una posición inadecuada, particularmente en la rotación. Esto puede no ser un problema grave, o puede requerir una cirugía de osteotomía posterior para ser corregida.

Pronóstico de la fractura de cadera

Las fracturas de cadera son extremadamente dañinas, especialmente en los viejos y frágiles. En los primeros treinta días, la probabilidad de muerte por el estrés de la cirugía y las lesiones es de aproximadamente el 10%. Esto puede alcanzar el 30% un año después de la fractura. Si la dolencia no se trata, el dolor y la inmovilidad del paciente aumentan el riesgo. La inmovilidad exacerba problemas como úlceras por presión e infecciones en el pecho. Las fracturas de cadera no tratadas tienen un pronóstico muy malo.

Conclusión

Una fractura de cadera es una ruptura en el cuarto superior del fémur, que también se llama fémur. Puede suceder por muchas razones y de muchas maneras. Las caídas, especialmente las que están a un lado, se encuentran entre las causas más comunes. Algunas fracturas de cadera son más graves que otras, pero la mayoría se tratan con cirugía.

Si su médico sospecha que tiene una cadera rota, él o ella preguntará sobre cualquier lesión o caída reciente. Realizarán un examen físico y obtendrán radiografías.

Si la imagen de rayos X es indistinta, es posible que se requiera una resonancia magnética o una gammagrafía ósea. Una gammagrafía ósea se realiza inyectando una cantidad muy pequeña de tinte radiactivo en una vena del brazo. El tinte pasa a través del torrente sanguíneo y hacia los huesos, revelando fracturas.

El manejo está determinado por el tipo de fractura, su edad y su salud en general. Sin embargo, lo más probable es que su médico solicite una serie de pruebas, que incluyen análisis de sangre y orina, radiografías de tórax y un electrocardiograma (EKG).

La mejor manera es asegurarse de que sus huesos permanezcan fuertes y saludables. Con ese objetivo, su médico puede aconsejarle que pruebe uno o más de los siguientes: suplementos de calcio, suplementos de vitamina D, medicamentos con bifosfonatos, actividad física regular, abandono del tabaco y consumo de alcohol.