Metatarso varo (Marcha convergente)

La marcha convergente se observa con mayor frecuencia en recién nacidos y niños pequeños, y las deformidades y desviaciones angulares de las extremidades inferiores son una de las causas más frecuentes de derivación a la ortopedia pediátrica. Un cambio rotacional en cualquier parte de las extremidades inferiores hace que el pie apunte hacia adentro, lo que se conoce como metatarso varo.

Comprender el crecimiento y desarrollo normal de las extremidades inferiores de los niños es crucial para comprender las enfermedades variacionales de la extremidad inferior. La anteversión femoral, o rotación hacia adelante del cuello femoral, es de aproximadamente 40 grados en los recién nacidos. Con el tiempo, la rotación interna mejorada de la cadera se reduce.

El grado de anteversión disminuye alrededor de la mitad a la edad de diez años. Cualquier variación del curso habitual del desarrollo y la rotación de las extremidades debe identificarse y distinguirse de la angulación temprana persistente y los trastornos que limitan la rotación adecuada.

Epidemiología

Metatarsus adductus o metatarso varo es la enfermedad más prevalente en niños menores de un año. Ocurre en aproximadamente el 1% de todos los nacimientos, y es más común en las niñas que en los niños.

La torsión tibial interna es la causa más común de entonación en niños entre las edades de uno y cuatro años. No hay sesgo de género o causa identificable.

La tercera causa más común de marcha convergente en los niños es el aumento de la anteversión femoral. Esto puede ocurrir durante la infancia, aunque es más común después de los tres años, con una edad promedio de notificación de tres a seis años. Esto es dos veces más común en los hombres.

Causas 

El metatarso varo, torsión tibial interna y anteversión femoral son las tres etiologías más comunes de la entonación pediátrica. Cada uno tiene su propio conjunto de hallazgos típicos y la edad de presentación.

Fisiopatología

El metatarso varo se caracteriza como angulación de los metatarsianos hacia la línea media, creando la impresión de un pie en forma de "C", y se atribuye al posicionamiento intrauterino.

La tibia generalmente se rota internamente al nacer, pero el grado de angulación varía mucho.

El aumento de las presiones intrauterinas puede causar potencialmente anteversión femoral, ejerciendo una presión innecesaria sobre los sitios de crecimiento. El trocánter mayor se gira posteriormente en estas circunstancias porque el cuello del fémur se gira hacia adentro. Debido a que hay una rotación externa fisiológica de la cadera a lo largo del crecimiento del niño pequeño, la marcha convergente resultante se vuelve cada vez más notable con la madurez.

Torsión tibial

La causa más frecuente de marcha convergente es la torsión tibial, que es una torsión hacia adentro de la tibia. Se encuentra más comúnmente en niños menores de dos años. Los hombres y las mujeres están igualmente afectados, y aproximadamente dos tercios de los individuos se ven afectados en ambos lados. La torsión tibial puede durar hasta bien entrada la edad adulta, lo que resulta en enfermedad patelofemoral.

La rotación lateral de la tibia normalmente se eleva de aproximadamente 5 grados al nacer a aproximadamente 15 grados en la madurez. Mientras que la torsión medial mejora con el tiempo, la torsión lateral aumenta con frecuencia a medida que la progresión natural es hacia la torsión externa adicional. El grado de inversión y eversión presente en el pie, así como la cantidad de rotación posible en la cadera, determinan la capacidad de ajuste para la torsión tibial. Cuando el pie se aduce debido a la torsión interna, el paciente intenta compensar evertiendo el pie, torciendo externamente la cadera, o ambos. La torsión tibial externa hace que las personas inviertan sus pies y giren internamente sus caderas.

La torsión femoral generalmente se resuelve cuando el paciente alcanza la edad de 8-9 años. Toda remodelación habrá ocurrido a esta edad, y cualquier corrección adicional se deberá a un cambio intencional en la postura.

La anteversión femoral normal en un bebé es de 40 grados, y a la edad de ocho años, ha disminuido a 10 grados. El acetábulo está 15 grados hacia adelante. El riesgo de artritis de cadera no aumenta por la anteversión femoral. Hasta la edad de ocho años, puede ocurrir una mejoría espontánea en la posición anatómica, y se puede obtener una corrección adicional mejorando la marcha mediante un esfuerzo deliberado hasta la pubertad.

Debido a que la enfermedad tiene una historia natural benigna, con la mayoría de los casos resolviéndose por sí solos, la observación con una evaluación anual suele ser todo lo que se requiere para el manejo. Si la anomalía es más de tres desviaciones estándar de la media, se recomienda la osteotomía.

Epidemiología

Se encontró que los individuos en la India tenían menos torsión tibial que los caucásicos, pero aproximadamente la misma cantidad que la población japonesa en un estudio realizado por Mullaji et al., destinado a definir los estándares de torsión tibial. Es probable que los diferentes estilos de vida y posturas de diferentes poblaciones, como las posiciones sentadas con las piernas cruzadas, creen variaciones en los niveles normales de torsión tibial.

Presentación Clínica

Los detalles sobre la edad de inicio del paciente, la gravedad, la discapacidad, los hitos y los antecedentes familiares deben incluirse en la historia. El metatarso varo es la causa más común de dedo del pie en niños menores de 18 meses. La torsión tibial es la dolencia más prevalente en niños entre las edades de 18 meses y tres años. La torsión femoral es el diagnóstico más prevalente en niños mayores de tres años.

Examen físico

Por lo general, no se realizan otras pruebas porque el diagnóstico se basa en los hallazgos clínicos. Se deben realizar pruebas para descartar displasia de cadera, rangos de movimiento de cadera y tobillo, y varo o valgo de rodilla, todos los cuales pueden crear errores de examen obvios. Los estudios por imágenes podrían ser beneficiosos. Sin embargo, no se requieren estudios de imágenes para todos los niños que son evaluados por anomalías torsionales.

En general, los padres están más preocupados por la intolerancia que los niños. La entonación severa puede hacer que un joven dé un paso en falso o corra torpemente, además de obstruir la participación deportiva y causar dolor. Debido a que el niño usa el borde lateral del zapato como el borde de presentación del pie en el patio de recreo, el desgaste excesivo es visible a lo largo del borde lateral del zapato, principalmente en la mitad delantera.

Los siguientes son los componentes de un perfil rotacional:

• Ángulo de progresión del pie
• Ángulo muslo-pie, ángulo transmaleolar para la versión tibial o torsión
• Anteversión del fémur (rotación de cadera)
• La forma del pie

El ángulo de progresión del pie es la diferencia de ángulo entre el eje del pie y la línea de progresión. La rotación externa de 10-15 grados es normal para el ángulo de progresión del pie. Los valores de rotación externa son positivos por convención, mientras que los valores de rotación interna son negativos. Los siguientes son los varios niveles de intrarrotación:

• –5 a –10° se considera leve.
• –10 a –15° se considera moderado.
• Más de –15° se considera grave.

El grado de rotación de la tibia a lo largo de su eje largo desde la rodilla hasta el tobillo se conoce como la versión tibial o torsión. El paciente se mide acostado con las rodillas flexionadas a 90 grados. Para evaluarlo se utilizan dos pruebas, el ángulo muslo-pie y el ángulo transmaleolar.

Con el paciente prono y las piernas flexionadas a 90 grados, el ángulo muslo-pie se mide desde arriba, con el examinador enfocando los pies. Es el ángulo formado por la línea del eje de los muslos y la línea del eje del pie. La rotación hacia afuera de un ángulo típico muslo-pie es de 10-15 grados. Los valores de rotación externa son positivos por convención, mientras que los valores de rotación interna son negativos.

El eje de la línea que conecta los dos maléolos se conoce como eje transmaleolar. El eje transmaleolar se gira hacia afuera en 15-20 °, medido con referencia al eje del plano coronal porque el maléolo lateral es generalmente posterior al maléolo medial. La torsión tibial externa se define como un eje transmaleolar que se gira hacia afuera más de 20 grados, y la torsión tibial interna se define como un eje transmaleolar que se gira externamente a menos de 10 grados.

El ángulo axial entre el plano del cuello de los fémures y los cóndilos femorales se conoce como anteversión femoral. Se puede determinar clínicamente midiendo la rotación de la cadera. La rotación externa debe estar entre 46 y 70 grados, y la rotación interna debe estar entre 10 y 45 grados. La rotación interna aumenta a medida que aumenta la anteversión femoral, pero la rotación externa disminuye.

Diagnóstico de torsión tibial

Una historia clínica y un examen físico por parte del pediatra se utilizan para diagnosticar la torsión tibial. Durante la evaluación, el médico obtiene el historial gestacional y de nacimiento completo del niño, así como consultas sobre cualquier otro miembro de la familia que haya sido diagnosticado con torsión tibial. En la mayoría de los casos, se puede determinar un diagnóstico sin el uso de una radiografía.

Tratamiento de la torsión tibial

En la mayoría de los casos, el tratamiento ortopédico no es satisfactorio. El trastorno tiene un pronóstico generalmente positivo. Debido a que la mayoría de los casos se resuelven por sí solos, la vigilancia con una evaluación anual suele ser suficiente. El verdadero metatarso adductus es una deformidad posicional intrauterina que generalmente se cura a la edad de cuatro años en el 90% de los casos. Si no hay mejoría aparente, se puede usar un yeso largo para las piernas para remediar el problema. Por lo general, se requiere un cambio de yeso semanal durante un período de 4-5 semanas.

Si la deformidad es más de tres desviaciones estándar de la media, se recomienda la osteotomía.  En cualquier nivel, se pueden realizar osteotomías .

Si la deformidad es más de tres desviaciones estándar de la media y representa un problema estético o funcional, se recomienda la osteotomía. Las osteotomías subtrocantéricas, diafisarias y distales también son posibles. Las osteotomías distales son menos invasivas y resultan en menos pérdida de sangre y una recuperación más rápida.

No hay contraindicaciones definidas para tratar la torsión tibial siempre que se cumplan las indicaciones para la terapia. El estado neurovascular limítrofe, la mala salud de la piel y un alto riesgo quirúrgico son todas contraindicaciones relativas.

Otra contraindicación relativa para corregir la torsión tibial interna es la falta de inversión. La capacidad del paciente para colocar el pie hacia abajo después de la corrección de la rotación externa se ve perjudicada por este problema. Pacientes que han tenido torsión interna durante mucho tiempo tratando de compensarlo evertiéndoles los pies. La torsión tibial interna puede ser contrarrestada por una rotación externa excesiva de la cadera combinada con una falta de rotación interna, que es indicativa de caderas retrovertidas. Los pies excesivamente girados externamente pueden ser el resultado de la corrección tibial.

Anteversión femoral

La anteversión femoral , también conocida como torsión femoral o versión femoral, es el ángulo formado por la proyección de dos líneas en el plano axial perpendiculares al eje femoral, una a través de la zona proximal del cuello femoral y la otra a través de la región condilar distal, lo que indica el grado de torsión del fémur.  La biomecánica de la cadera se ve afectada por la anteversión femoral porque cambian el momento de los brazos y el curso de acción de los músculos alrededor de la articulación. Como resultado, la anteversión femoral está relacionada con anomalías de la marcha y es un riesgo potencial para problemas clínicos como la osteoartritis y la epífisis femoral capital deslizada.

La anteversión femoral cambia significativamente durante el desarrollo, pasando de 0° al principio del embarazo a 30° en el parto, y luego cayendo a 15° en la edad adulta.  Además de la edad, el estrés mecánico durante el movimiento parece tener una influencia importante en la anteversión femoral , ya que varios trastornos clínicos relacionados con la locomoción retrasada o deteriorada están relacionados con una mayor anteversión femoral .

Causas de la anteversión femoral 

Aunque se desconoce la razón específica, la anteversión femoral es una condición congénita (existente desde el nacimiento) que ocurre cuando un niño está en el útero. Parece estar relacionado con la ubicación del bebé en el útero mientras crece. Se cree que algunas personas son genéticamente susceptibles a la enfermedad porque generalmente se presenta en familias. Esta anormalidad torsional también puede surgir como resultado de un trauma. Una mala unión torsional puede ocurrir después de una fractura de fémur, lo que resulta en las mismas complicaciones.

Síntomas de anteversión femoral

Los siguientes son signos y síntomas de la anteversión femoral:

• Caminar de puntillas, con cada pie apuntando suavemente hacia el otro, se conoce como marcha convergente.
• Piernas arqueadas. Mantener el equilibrio manteniendo las piernas en esta posición es común.
• El dolor de cadera, rodilla y/o tobillo es común.
• Caminar hace un sonido de crujido en la cadera.

Diagnóstico de anteversión femoral

En general, el médico revisará el historial médico del paciente, realizará un examen físico y observará la marcha del paciente en busca de evidencia de intrarrotación. Para descartar cualquier deformidad, el médico puede realizar radiografías o una tomografía computarizada. La anteversión femoral, por otro lado, puede ser difícil de detectar en algunas circunstancias. Esto es especialmente cierto cuando la anteversión femoral se acompaña de una anomalía ósea rotacional secundaria, como la torsión tibial externa, una tibia que gira hacia afuera. "Desalineación tetratorsional", a veces conocida como "síndrome de desalineación miserable", es un término utilizado para describir este tipo de afección complicada. Es difícil de diagnosticar porque:

• Los pies del paciente permanecen paralelos durante el paso debido a las dos rotaciones opuestas del fémur y la tibia. Esto implica que la desalineación de las caderas y las rodillas puede pasar desapercibida, incluso si el paciente experimenta dolor o incomodidad.
• Las anomalías rotacionales, que se encuentran en el plano axial y son más visibles desde arriba, no se muestran adecuadamente mediante rayos X obtenidos de la parte frontal, posterior o lateral.

Tratamiento de anteversión femoral

La mayoría de los niños con anteversión femoral son tratados por médicos que los vigilan cuidadosamente durante varios años. La torsión del hueso del muslo en la mayoría de los niños se corrige con el tiempo. Para cuando tienen de 9 a 10 años de edad, la mayoría de los jóvenes han desarrollado patrones de caminata normales o casi normales. Otros, cuando llegan a la adolescencia, han desarrollado patrones típicos de caminata.

Los aparatos ortopédicos, los zapatos especiales y los ejercicios rara vez ayudan o aceleran el mecanismo natural de anteversión femoral autocorrectiva del cuerpo. Sin embargo, si los pies del niño están mal apuntando hacia adentro o si el problema no está mejorando con el tiempo, el médico del niño puede proponer una de estas terapias.

La torsión puede ser grave en algunas situaciones, y es posible que no se corrija a sí misma cuando un niño alcance la edad de 8 o 9 años. Los cirujanos pueden realizar una cirugía para colocar el fémur en un ángulo más normal en niños con anteversión femoral significativa y no resuelta a esa edad.

El cirujano corta el fémur, gira la cabeza del fémur en la articulación de la cadera a un lugar normal y vuelve a unir el hueso durante el procedimiento.

Metatarsus Adductus

El metatarso es un número de huesos ubicados dentro de la mitad del pie. Cada uno de los cinco huesos metatarsianos en cada pie está unido a los huesos separados de los dedos de los pies (falanges). Los huesos metatarsianos están doblados hacia el centro del cuerpo, lo que se conoce como metatarsus adductus. Esto conduce a una malformación clara, que afecta regularmente a ambos pies.

Causas del Metatarsus Adductus

El Metatarsus Adductus no tiene una causa reconocida. No se descubrió ningún vínculo entre la edad gestacional al nacer, la edad de la madre al nacer o el orden de nacimiento. Según una idea, la enfermedad se atribuye a que el feto está hacinado dentro del útero durante el desarrollo. Esto podría resultar en una anomalía en el pie y una postura inadecuada.

Síntomas del Metatarsus adductus

Usted puede observar que el pie del niño tiene una forma doblada si él o ella tiene metatarso aducto. El antepié (mitad delantera del pie) apunta hacia adentro y puede estar algo doblado por debajo. El interior del pie parece estar hundido, mientras que el exterior del pie parece ser más redondeado. Sin embargo, a diferencia del pie zambo, no hay caída del pie.

Diagnóstico de Metatarsus Adductus

Se puede usar un examen físico para diagnosticar el metatarsus adductus. El arco alto y un dedo gordo notablemente doblado y dividido son indicadores reveladores de esta enfermedad.

El grado de metatarsus adductus se puede determinar midiendo el rango de movimiento del pie. Esta condición se divide en dos tipos: flexible y no flexible. El pie se puede estirar manualmente en un metatarso aducto flexible. El tipo no flexible tiene un pie rígido que no vuelve a su posición habitual cuando se aplica fuerza física.

Tratamiento del Metatarsus Adductus

En algunas situaciones de metatarsus adductus, los ejercicios de estiramiento pueden estar indicados. En la mayoría de los niños, sin embargo, el problema se resuelve por sí solo. El tratamiento con yesos o zapatos personalizados puede ser necesario en ocasiones.

Rara vez se requiere cirugía; sin embargo, se puede sugerir para niños de 4 años en adelante que tienen una malformación grave. Para remodelar el pie, una variedad de técnicas quirúrgicas están disponibles. Todos ellos implican cortar huesos particulares (osteotomía) y luego enderezarlos con placas o tornillos.

El metatarsus adductus flexible generalmente dura hasta uno o dos años de edad. El pie vuelve a la normalidad en la gran mayoría de los casos. El pie permanece moderadamente distorsionado en un pequeño porcentaje de pacientes. Incluso después del tratamiento, el pie puede volverse rígido y deforme en raras circunstancias. La displasia del desarrollo de la cadera es más común en niños con metatarsus adductus.

Conclusión

Los trastornos de la parte inferior de la pierna son bastante frecuentes en los niños. El metatarso varo o intrarrotación  es una ocurrencia médica típica que es mejor manejada por un equipo multidisciplinario que incluye enfermeras ortopédicas. Aunque el metatarso varo o intrarrotación puede ser poco atractivo, los médicos deben ser conscientes de que la gran mayoría de los casos desaparecen a medida que el niño crece. La mayoría de los casos se abordan principalmente mediante la observación, con un enfoque en la tranquilidad de los padres. A la edad de dos años, el metatarso varo debería haberse resuelto, y cualquier persistencia no está relacionada con ningún síntoma. Se debe considerar el enyesamiento en serie para el aducto del metatarso rígido y severo sin flexibilidad. La cirugía prematura tiene el potencial de hacer más daño que beneficio.