Retracción del párpado

En oftalmología, la retracción de los párpados es un motivo de consulta común. Su diagnóstico y tratamiento requieren un enfoque sistemático que comienza con una historia clínica completa. Es fundamental que el médico esté al tanto de cualquier condición que pueda empeorar la retracción. Un historial médico completo y un examen físico ayudarán al médico a evitar diagnósticos erróneos e intervenciones quirúrgicas que sean innecesarias.

Epidemiología

Se cree que los linfocitos T circulantes en pacientes con enfermedad de Graves se dirigen contra antígenos de reactividad cruzada en la órbita. Estas células T activadas y macrófagos producen citoquinas, que desencadenan la respuesta autoinmune que conduce a la patología. El 90% de las personas con enfermedad de Graves experimentarán retracción de los párpados en algún momento durante su tratamiento. El 91% de las personas diagnosticadas tienen hipertiroidismo, el 1% tiene hipotiroidismo, el 3% tiene tiroiditis de Hashimoto y el 5% tiene eutiroidismo. Un examen médico exhaustivo por parte de un endocrinólogo es esencial.

Fisiopatología de retracción de párpados

La hiperactividad del músculo elevador del parpado, el tono simpático aumentado que resulta en la contracción del músculo de Muller, la proptosis del globo ocular, la fibrosis con contractura de la aponeurosis elevadora y las adherencias del elevador al tabique orbitario se encuentran entre los muchos factores relacionados con la retracción del párpado superior en pacientes con oftalmopatía tiroidea. Se cree que el complejo recto-elevador superior compensa en exceso y hace que el párpado superior se retraiga como resultado de la naturaleza miopática restrictiva de los músculos rectos inferiores. La contractura del recto inferior, la contracción excesiva del músculo tarsiano inferior con tono simpático mejorado, la proptosis y la recesión quirúrgica previa del músculo recto inferior pueden causar la retracción del párpado inferior. El trauma y la cirugía son ejemplos de factores cicatriciales a considerar.

Causas de la retracción del párpado

La retracción del párpado puede ser causada por una variedad de factores. La oftalmopatía relacionada con la tiroides es la causa más común. El trauma y la cirugía son dos ejemplos de causas cicatriciales. La regeneración aberrante del tercer nervio, la ptosis unilateral con sobre acción contralateral del músculo elevador del parpado, el signo de Collier de síndrome del mesencéfalo dorsal, la parálisis periódica hiperpotasémica y el uso crónico de corticosteroides sistémicos son todos orígenes no cicatriciales.

Las fibras nerviosas lesionadas causan el síndrome de mala dirección, que se caracteriza por una regeneración anormal del tercer nervio. Puede haber un desarrollo considerable e incontrolado cuando los nervios sanan. Cuando intentas mirar hacia abajo, tus párpados superiores retrocederán. La hiperactividad del músculo elevador del parpado debido a un intento excesivo de levantar el ojo pótico puede causar retracción contralateral del párpado superior en pacientes con ptosis unilateral. La retracción generalmente mejora cuando se corrige la ptosis. Como resultado de lesiones en el mesencéfalo rostral, el síndrome del mesencéfalo dorsal, también conocido como síndrome de Parinaud, causa una serie de problemas neurooftálmicos. Los tumores pineales y el infarto de mesencéfalo son las causas más comunes. Esto puede causar retraso en el párpado y retracción patológica del párpado.

Preparación para la cirugía de retracción de párpados

El párpado superior idealmente debe ser 1-1.5 mm inferior al limbo a las 12 en punto. MRD1 (distancia refleja del margen), la distancia entre el reflejo de luz corneal y el margen del párpado superior, es la medida más relevante para la documentación y el seguimiento de la retracción del párpado superior. La retracción se define como cualquier medida superior a 5 mm. A veces es útil evaluar MRD1 con las luces apagadas, ya que esto ayuda a evitar valores artificialmente bajos causados por la fotofobia, que es común en estos pacientes. El limbo inferior es generalmente donde el párpado inferior se encuentra con el limbo inferior. La medición MRD2, que es la distancia entre el reflejo de luz corneal y el margen del párpado inferior, es la más útil para documentar y controlar la retracción del párpado inferior. La retracción se define como cualquier medición superior a 5 mm. También es importante calcular la cantidad de lagoftalmos que hay después de un cierre suave de la tapa. La córnea debe revisarse de cerca para detectar síntomas de queratopatía por exposición, y se debe evaluar la película lagrimal. Las fotografías tomadas antes de la cirugía son necesarias para la documentación y la comparación postoperatoria. Una tomografía computarizada con imágenes axiales y reconstrucción coronal puede ser útil si se predice la oftalmopatía asociada a la tiroides, lo que permite al cirujano ver una probable hipertrofia muscular extraocular y descartar otra enfermedad orbitaria como entidades vasculares o neoplásicas. Debido a que el contraste yodado puede agravar la oftalmopatía asociada a la tiroides, es vital evitarla en estos pacientes.

Cirugía de retracción del párpado superior

Limitar la exposicion escleral, minimizar el lagoftalmos, reducir la exposición corneal y restaurar un aspecto más normal son los objetivos del tratamiento quirúrgico de la retracción del párpado superior. El método quirúrgico se determina en función de la fuente y la gravedad de la retracción.

Reparación de retracción de párpados con Gold Weight

El método quirúrgico para el lagoftalmos paralítico se determina en función de la cantidad de función orbicular y el resultado quirúrgico deseado. Para reducir el lagoftalmos y la exposición corneal, muchos pacientes se benefician de un peso puesto dentro del párpado. Este peso puede estar formado de oro o platino, y si la cosmesis es una preocupación, hay pesos de perfil delgado disponibles.

Antes de la operación, la MRD1, el lagoftalmos y la función orbicularis del paciente se miden meticulosamente. Antes de la operación, el peso óptimo del implante se determina aplicando varios pesos desde un conjunto de tamaño de peso hasta el exterior del párpado superior, aproximadamente 2-3 mm por encima de la línea de las pestañas. En un cierre suave, un peso ideal minimizará los lagoftalmos al tiempo que permite que la tapa despeje el eje visual en la mirada primaria.

La cirugía generalmente se realiza como una cirugía ambulatoria con sedación intravenosa y anestesia local; sin embargo, también se puede realizar bajo anestesia general o local si es necesario. El pliegue del párpado superior está marcado con un marcador quirúrgico. En una mezcla 50:50, se administran lidocaína al 2% con epinefrina y bupivacaína al 0,5% con epinefrina en una jeringa de 5 ml con una aguja de calibre 30. Una cuchilla de bardo parker se utiliza para hacer una incisión en la piel sobre la marca colocada anteriormente. La superficie de la placa tarsal se expone a continuación mediante la disección a través del músculo orbicular con tijeras Westcott, fórceps y cauterización a alta temperatura. Para evitar que el peso del oro quede expuesto, se requiere una disección profunda. Cuando la placa tarsal está suficientemente expuesta, el peso se coloca sobre el tarso y se coloca de modo que los dos orificios preperforados del peso se enfrenten a las pestañas. La sutura de prolina se utiliza para coser la placa en su lugar a través de los orificios preperforados. Para evitar daños en la córnea con las suturas, se utilizan mordeduras de espesor parcial validadas. Usando suturas de Vicryl enterradas e interrumpidas, el músculo orbicular se reajusta sobre el peso. Luego se usa una sutura cutánea intestinal simple para reajustar los bordes de la piel. El ungüento oftálmico se aplica a la herida y se deja actuar durante una semana después de la cirugía.

Tarsorrafia lateral permanente

Cuando se pierde la función orbicularis y/o la córnea está gravemente lesionada debido a lagoftalmos, se puede utilizar una tarsorrafia lateral permanente para generar una adhesión duradera entre los párpados superiores e inferiores. El grado del cierre del párpado requerido está determinado por la gravedad del lagoftalmos, así como por el objetivo quirúrgico.

La cirugía generalmente se realiza como un procedimiento ambulatorio con sedación intravenosa y anestesia local; sin embargo, también se puede realizar bajo anestesia general si es necesario. En los párpados superior e inferior, se utiliza un marcador quirúrgico para marcar la cantidad requerida de cierre. Usando una jeringa de 5 ml y una aguja de calibre 30, se administra en la región una mezcla 50:50 de lidocaína al 2% con adrenalina y bupivacaína al 0,5% con epinefrina. Con una cuchilla de bardo parker, se toma el margen del párpado de los párpados superior e inferior, preservando las pestañas. Usando una cuchilla, ambos párpados se separan en una lámina anterior y posterior a lo largo de las incisiones. El plano de disección se extiende por 3-4 mm, manteniéndolo inmediatamente anterior al tarso. Después de pasar ambas agujas de una sutura Proline de doble brazo a través de un refuerzo de banda elástica, cada brazo se pasa a través de la piel y sale profundamente en la incisión del párpado inferior. Después de eso, ambas agujas se pasan a las profundidades de las incisiones del párpado superior, emergiendo a través de la piel. Ambas agujas se atan después de pasar por un segundo perno de banda elástica. Si es necesario, se puede colocar una segunda sutura Proline de doble brazo en el área antes de apretar la puntada. Cuando las suturas se tensan, los párpados superiores e inferiores se abren, creando un área amplia para la adhesión entre ellos. No hay necesidad de sutura de piel. En las incisiones y dentro del ojo, se aplica ungüento oftálmico. Después de la cirugía, se mantiene el ungüento y los refuerzos se retiran en 8-10 días.

Mullerectomía

Cuando la oftalmopatía tiroidea causa retracción del párpado superior y exposición, una mullerectomía puede producir un buen resultado al alargar verticalmente la lámina posterior del párpado. Esta operación se realiza a través de una incisión posterior, que elimina la necesidad de una incisión externa y la cicatriz resultante.

Antes de la operación, la MRD1, el lagoftalmos y la altura de la fisura palpebral del paciente se miden meticulosamente. La cirugía de mullerectomía se realiza de forma ambulatoria bajo sedación intravenosa y anestesia local. A menos que sea absolutamente necesario, este procedimiento no debe realizarse bajo anestesia general. En una jeringa de 5 ml con una aguja calibre 30, se administra una mezcla 50:50 de lidocaína al 2% con adrenalina y bupivacaína al 0,5% con epinefrina. El párpado superior está evertido y se administra un anestésico local en el borde tarsiano superior justo debajo de la conjuntiva. Es importante evitar inyectar el músculo elevador. La conjuntiva se hidrodiseca del músculo de Müller con esta inyección. Una sutura de tracción de seda se coloca a través de la piel del párpado superior, justo encima de la línea de las pestañas, en el centro. Después de eso, se usa un retractor Desmarres para evert el párpado. En el borde superior del tarso, se realiza temporalmente una incisión en el ojal a través de la conjuntiva. La conjuntiva se disecciona lejos del borde superior del tarso sobre los dos tercios temporales del párpado con tijeras Westcott. Los pacientes con tiroides tienen más retracción temporal; por lo tanto, la incisión normalmente no necesita ir más allá del tercio medio del párpado. Se utiliza presión para lograr la hemostasia. Para evitar dañar los conductos lagrimales, lo mejor es evitar la cauterización excesiva. Con las tijeras Westcott, la conjuntiva se separa de sus uniones al músculo de Müller.

A través del músculo de Müller, se realiza temporalmente otra incisión en el ojal en el borde superior del tarso. Esta operación requiere una comprensión profunda de la anatomía de este músculo. El músculo de Müller surge en el ligamento de Whitnall, 15-16 mm por encima del borde superior del tarso, desde la superficie inferior de la aponeurosis elevadora. Este músculo inervado simpáticamente se adhiere al fórnix conjuntival y se inserta en el borde superior del tarso.

El músculo de Müller se desinserta del borde tarsiano superior a lo largo de los dos tercios temporales del párpado después de que se forma la incisión del ojal. Mediante una disección roma y aguda, el músculo de Müller se separa meticulosamente de la aponeurosis elevadora. Posteriormente, el paciente se coloca en posición vertical con el párpado girado de nuevo en su lugar. Se le indica al paciente que abra los ojos para que el cirujano pueda evaluar la altura y la forma de los párpados superiores. El músculo de Müller se infiltra con la combinación de anestésico local y se sujeta un hemostático a través de la base del músculo si la altura y la forma son satisfactorias. Luego se usa un cauterizado de alta temperatura para extirpar el músculo. Si la retracción persiste, se utilizan dos fórceps para agarrar la aponeurosis elevadora por encima del borde tarsiano superior y estirarla gradualmente verticalmente. Esta técnica de alargamiento se titula estirando el músculo elevador y evaluando la posición del párpado hasta que el margen del párpado esté 1 mm por debajo del limbo superior y la forma sea perfecta. Para volver a unir la conjuntiva al borde tarsiano superior central, medial y lateralmente, se emplea una sutura intestinal rápida y enterrada en un método interrumpido. Después de eso, se retira la sutura de seda y se aplica ungüento oftálmico al ojo. El ungüento se usa durante una semana después de la cirugía. La ptosis puede durar hasta una semana después de la cirugía. Dentro de 3-4 semanas, la tapa debe estar en una posición segura. En el período postoperatorio temprano, el masaje del párpado hacia abajo puede ser beneficioso para la retracción continua.

Cirugía de retracción del párpado inferior

Se puede usar una técnica anterior o posterior para tratar la retracción del párpado inferior. Los médicos favorecen la técnica transconjuntival posterior con un injerto espaciador cuando hay mucha retracción. El uso de un injerto espaciador puede elevar el párpado inferior en aproximadamente 4-5 milímetros. Este procedimiento se puede utilizar con una serie de injertos. El tipo de material utilizado está determinado por la disponibilidad y el nivel de comodidad del cirujano. Por cada milímetro de elevación, el cartílago auricular y otros materiales espaciadores emplean una proporción de 1 mm. El enduragen es un colágeno cutáneo porcino que es acelular. El producto prehidratado tiene un grosor uniforme y se puede cortar a un tamaño deseado. El método quirúrgico es el mismo, independientemente del tipo de espaciador empleado. El material se coloca entre el borde tarsiano inferior y la conjuntiva fornix inferior.

La recesión de la fascia capsulopalpebral sin el uso de un injerto espaciador es otra opción para reparar la retracción del párpado inferior. Un procedimiento de tira tarsal lateral se combina con la retracción de los retractores del párpado inferior en esta técnica. La técnica quirúrgica óptima se puede determinar prestando mucha atención a la fuente y el alcance de la retracción antes de la cirugía.

Antes de la operación, la MRD2, el lagoftalmos y la altura de la fisura palpebral del paciente se miden meticulosamente. Las operaciones generalmente se realizan como una cirugía ambulatoria con sedación intravenosa y anestesia local, aunque también se pueden realizar bajo anestesia general o local si es necesario.

Cosecha de injerto de cartílago de oreja

Las áreas retroauricular y preauricular se infiltran con una mezcla 50:50 de lidocaína al 2% con adrenalina y bupivacaína al 0,5% con epinefrina utilizando una jeringa de 5 ml y una aguja calibre 30 para cosechar el injerto de cartílago de la oreja. Para mantener la oreja hacia adelante, se coloca una sutura de tracción de seda en forma de colchón a través de la piel de la hélice y la piel preauricular. En la parte aplanada de la oreja posterior, justo antes de la hélice, se utiliza un marcador quirúrgico para marcar una línea de incisión de 24-25 mm de longitud. Se utiliza una cuchilla de bardo parker para hacer una incisión siguiendo las marcas. Con las tijeras Westcott, se lleva a cabo una disección hacia abajo para exponer el ápice del cartílago auricular. Para ayudar a obtener el plano correcto, las tijeras se pueden presionar firmemente sobre el cartílago. El injerto de cartílago suele tener una longitud de 24-25 mm. Una regla de metal y cauterización de alta temperatura se utilizan para marcar esta longitud a lo largo del cartílago. La anchura del cartílago de la oreja se calcula utilizando la cantidad de retracción, que se estima preoperatoriamente como MRD2. El ancho del trasplante de cartílago está determinado por una proporción de 1: 1, que se marca por encima y por debajo de la línea recta en cualquier dirección. Si el ancho requerido es de 4 mm, por ejemplo, 2 mm se definen anteriormente y 2 mm se definen posteriormente desde el centro de la línea dibujada en el cartílago. Esta ubicación puede proporcionar fácilmente un injerto de aproximadamente 30 mm de largo y 8 mm de ancho. La elipse del cartílago de la oreja que se va a eliminar se delinea a continuación mediante cauterización a alta temperatura. Se crea una incisión de espesor parcial a través del cartílago con una cuchilla de bardo parker. Para minimizar la incisión de la piel subyacente, se requiere extrema precaución. En una región, se puede crear una incisión de espesor completo en el cartílago, y el injerto se puede extirpar por completo con tijeras Westcott. Antes de colocar el trasplante en el párpado inferior, se utilizan tijeras Westcott para extraer cualquier tejido conectado al injerto. El defecto del cartílago de la oreja no debe ser cosido. Para corregir los bordes de la incisión, una sola sutura intestinal lisa se ata centralmente en la piel auricular. La sutura de tracción de seda se libera y la piel de la oreja se repara con una sutura intestinal lisa. Después de la cirugía, se debe colocar ungüento en la incisión.

Reparación de la retracción de párpados con injerto

Usando una jeringa de 5 ml y una aguja de calibre 30, se inyecta una mezcla 50:50 de lidocaína al 2% con epinefrina y bupivacaína al 0,5 por ciento con epinefrina en el margen del párpado inferior y el fórnix inferior. Dentro del margen del párpado, se emplea una sutura de TiCron de doble brazo con refuerzo conectado como sutura de tracción para el párpado inferior. Si es necesario, se puede utilizar una sutura de seda de doble brazo con un refuerzo de banda elástica en lugar de la sutura de TiCron; sin embargo, la seda tiende a inducir más inflamación del borde del párpado durante la recuperación. Después de eso, el párpado se vierte con un aplicador con punta de algodón. Mediante cauterización a alta temperatura, la conjuntiva y los retractores del párpado inferior se retiran del borde tarsiano inferior a lo largo del párpado inferior. Cuando los retractores del párpado inferior, la fascia capsulopalpebral y el músculo tarsiano inferior se retiran del borde inferior del tarso, el párpado se elevará. El injerto ahora se corta al tamaño correcto con dimensiones idénticas al injerto de cartílago de la oreja cuando se utiliza Enduragen. Después de eso, el injerto se coloca en el defecto en el párpado inferior. Entre el injerto y el borde inferior del tarso, se insertan múltiples suturas de Vicryl de espesor parcial, enterradas e interrumpidas. La irritación corneal postoperatoria se puede evitar enterrando los nudos en el borde tarsiano inferior. En el margen inferior del injerto a la conjuntiva, se aplican muchas suturas vicril interrumpidas. El párpado inferior se tira de manera superior con una sutura de tracción y se pega con cinta adhesiva por encima de la frente con mastisol y steri-strips, poniéndolo en un estiramiento modesto mientras sana. Dos almohadillas oculares se pegan con cinta adhesiva sobre el sitio quirúrgico con cinta de papel, y se inserta un ungüento oftálmico dentro del ojo. En la mayoría de los casos, el apósito y la sutura de tracción se retiran en el plazo de una semana.

Reparación de la retracción del párpado con recesión de la fascia capsulopalpebral

Usando una jeringa de 5 ml y una aguja de calibre 30, se inyecta una mezcla 50:50 de lidocaína al 2% con adrenalina y bupivacaína al 0,5 por ciento con epinefrina en los párpados superior e inferior lateral, el fórnix inferior y el periostio del borde orbitario lateral. Aplastar el canto lateral con un hemostático y cortar una incisión de 10 mm directamente desde el ángulo cantal con tijeras Westcott es la forma en que se realiza una cantotomía lateral. Las puntas de las tijeras se utilizan para palpar las crus inferiores del tendón cantal lateral. La sección lateral de los párpados inferiores se libera una vez que se corta el tendón. Para separar la conjuntiva y la fascia capsulopalpebral, se realiza una incisión a lo largo del borde tarsiano inferior hasta la línea del punctum con tijeras Westcott. La fascia capsulopalpebral se agarra y arrastra superiormente, mientras que el borde tarsiano inferior se sostiene y tira inferiormente. La fascia capsulopalpebral se separa del tejido circundante mediante cauterización a alta temperatura. Cautery permite que el procedimiento avance rápidamente mientras se mantiene la hemostasia. La fascia capsulopalpebral empotrada y la conjuntiva se unen a los tejidos más profundos alrededor de 8 mm inferiores al borde tarsiano inferior utilizando tres o cuatro suturas vicril interrumpidas y ocultas.

A continuación, el foco se desplaza hacia la formación de la tira tarsal lateral. La longitud de la tira se determina tirando lateralmente del borde de la tapa y marcando el lugar en el margen de la tapa donde toca el borde interior del borde orbital lateral con una tijera Westcott. Con tijeras Westcott o una cuchilla de bardo parker, el margen de la tapa y las pestañas se eliminan sobre esta área. Con tijeras, se disecciona un colgajo muscular de la piel de la superficie tarsal anterior en esta ubicación. Las tijeras se utilizan para hacer una incisión a través de la conjuntiva y los retractores del párpado inferior a lo largo del borde tarsiano inferior de este segmento. La conjuntiva en la superficie posterior del segmento se desepiteliza con tijeras Westcott o una cuchilla. La tira se completa recortando el tarso en este lugar a una longitud de 2-3 mm utilizando una incisión vertical con tijeras. Para obtener una buena visión, la disección al periostio del borde orbital lateral se realiza utilizando tijeras y cauterización a alta temperatura. De posterior a anterior, ambos brazos de una sutura de colchón Proline de doble brazo se enroscan a través de la tira tarsal, y cada brazo se enrosca a través del periostio del borde orbital lateral internamente. A continuación, la sutura se aprieta a la tensión adecuada, lo que permite que la tapa se mueva a 2-3 mm del globo. Se utiliza una sutura intestinal lisa profunda y circular para reparar el cantal lateral. El intestino liso se utiliza para sellar la piel del canto lateral. El ungüento oftálmico se aplica a la herida y se administra al paciente después de la cirugía.

Conclusión

El tratamiento quirúrgico de la retracción de los párpados requiere un examen exhaustivo hacia el paciente. Tanto el momento de la cirugía como el tipo de procedimiento elegido son críticos y deben discutirse a fondo con el paciente antes de la cirugía. Es fundamental enfatizar la variabilidad del párpado en la enfermedad de la tiroides, así como las limitaciones que esta condición pone en la previsibilidad de la cirugía. Reduzca las complicaciones postoperatorias y mejore la satisfacción del paciente al tener una discusión exhaustiva con el paciente y usar el procedimiento adecuado.