Terapia de resincronización cardíaca (TRC)

Descripción general

La insuficiencia cardíaca sistólica es una preocupación seria en los Estados Unidos hoy en día, con 550 000 nuevos casos diagnosticados cada año, lo que contribuye a 287 000 muertes. Si bien el tratamiento farmacológico ha mejorado significativamente los resultados en personas con insuficiencia cardíaca sistólica, las hospitalizaciones continúan aumentando y siguen siendo una carga financiera significativa. El tratamiento de resincronización cardíaca intenta restaurar la sincronía mecánica estimulando eléctricamente el corazón de manera coordinada.

¿Qué es la CRT y cómo puede ayudar a su corazón?

La terapia de resincronización cardíaca (TRC) consiste en insertar electrodos en los ventrículos izquierdo y derecho del corazón, así como en ocasiones en la aurícula derecha, para tratar la insuficiencia cardíaca mediante la coordinación de la función de los ventrículos izquierdo y derecho a través de un marcapasos, un pequeño dispositivo insertado en la pared torácica interior.

La terapia de resincronización cardíaca (TRC) se lanzó en la década de 1990 y ha transformado el tratamiento para muchos pacientes con síntomas de insuficiencia cardíaca sistólica crónica. Un sistema CRT se divide en dos componentes.

• El dispositivo del corazón, que es esencialmente una pequeña computadora con una batería, está alojado en una carcasa compacta de metal de titanio del tamaño de un reloj de bolsillo.
• Se insertan cables aislados conocidos como derivaciones para transportar señales de información desde su corazón al dispositivo cardíaco, así como impulsos eléctricos a su corazón.

La TRC ha tenido una influencia significativa en el manejo de la gran mayoría de los pacientes con insuficiencia cardíaca (IC) y QRS aberrante. Se lanzó en la década de 1990 y transformó la terapia para muchos pacientes con síntomas de insuficiencia cardíaca sistólica crónica. El objetivo principal de la CRT es mejorar el funcionamiento mecánico del LV mediante la restauración de la sincronización del LV en pacientes con miocardiopatía dilatada y QRS ensanchado, que en su mayoría es causado por bloqueo de rama izquierda. Esto implica la inserción de un cable CS para la estimulación del VI, así como la inserción de un cable endocárdico típico del VD, con o sin un cable (auricular derecho).

Ritmo cardíaco normal

El corazón es una bomba que mantiene el flujo de sangre por todo el cuerpo. Consta de cuatro compartimentos. Las dos cámaras superiores (las aurículas derecha e izquierda) reciben sangre a medida que regresa del cuerpo a través de las venas. Las cámaras inferiores (ventrículo derecho e izquierdo) se encargan de bombear la sangre al cuerpo a través de las arterias. El corazón, como cualquier otra bomba, tiene un sistema eléctrico que gobierna su funcionamiento.

Para cumplir con su trabajo (bombear sangre por todo el cuerpo), el corazón requiere una bujía o un impulso eléctrico para crear un latido. Este impulso eléctrico normalmente se origina en la cámara superior derecha del corazón (la aurícula derecha) en un lugar conocido como nódulo sinoauricular (SA). El nódulo SA es el marcapasos natural del corazón. El nódulo SA emite impulsos eléctricos que hacen que el corazón lata de 60 a 100 veces por minuto.

Su ritmo cardíaco puede ser más rápido si hace ejercicio, realiza trabajo físico o está bajo mucho estrés. Cuando descansa o duerme, su frecuencia cardíaca se ralentiza. Ciertos medicamentos pueden hacer que su ritmo cardíaco disminuya. Todo es adecuado.

El impulso eléctrico se transmite a lo largo del sistema de conducción del corazón desde el nódulo SA. Se distribuye uniformemente por las aurículas derecha e izquierda, provocando su constricción.

Cuando el impulso viaja a través de la aurícula derecha, llega al nódulo auriculoventricular (AV). Este es un componente vital en el corazón porque proporciona el único enlace eléctrico entre las cámaras superior e inferior. Como resultado, es el único medio para que un impulso eléctrico alcance las cámaras de bombeo (los ventrículos). El impulso viaja a través del nódulo AV y hacia las cavidades o ventrículos inferiores del corazón. Como resultado, se contraen y bombean sangre a los pulmones y al cuerpo.

La conducción anormal se desarrolla en pacientes con miocardiopatía

Algunos pacientes con cardiomiopatía desarrollan un problema del sistema de conducción. Un retraso en la conducción eléctrica normal a través de uno de los cables normales, la rama izquierda del haz es la anomalía más frecuente. El bloqueo de rama izquierda (BRI) se caracteriza por un ensanchamiento del QRS (>120 ms) en el ECG de 12 derivaciones. Esto está presente en alrededor del 40% de los pacientes con miocardiopatía. El ventrículo derecho se activa una fracción de segundos antes que el ventrículo izquierdo debido al retraso en la conducción a lo largo de la rama izquierda del haz.

Además, el BRI provoca que la pared lateral del ventrículo izquierdo se active significativamente más tarde de lo normal. En los pacientes con insuficiencia cardiaca, esta disincronía produce una disminución general de la función de bombeo de un corazón ya más débil. Los pacientes con BRI en el ECG y síntomas de insuficiencia cardíaca pueden beneficiarse de la terapia de resincronización cardíaca (TRC), también conocida como marcapasos biventricular.

¿Quién es un candidato para CRT?

La TRC a menudo se usa en personas que tienen síntomas significativos de insuficiencia cardíaca y corren el riesgo de tener ritmos cardíacos rápidos, irregulares o potencialmente mortales. Su corazón no bombeará suficiente sangre si no se contrae de manera efectiva. Esto se conoce como una fracción de eyección baja. Cuando se han probado todas las demás alternativas de tratamiento, este dispositivo puede ayudar a aumentar la función cardíaca, la calidad de vida, la capacidad de hacer ejercicio y la supervivencia.

Pacientes con miocardiopatía dilatada, ya sea isquémica o no isquémica, una fracción de eyección del ventrículo izquierdo de 0,35 o menos, un complejo QRS de más de 120 milisegundos, ritmo sinusal y síntomas de clase funcional III  o IV de la New York Heart Association (NYHA) a pesar de la terapia médica máxima para la insuficiencia cardiaca son los mejores candidatos para la TRC.

La TRC para personas con insuficiencia cardíaca leve no se ha explorado ampliamente y actualmente no se recomienda. La mayoría de los pacientes en los ensayos de TRC exhibieron un complejo QRS ancho debido a una obstrucción de la rama izquierda del haz de His. Se desconoce la ventaja para los pacientes con un bloqueo de rama izquierda frente a un bloqueo de rama derecha; no obstante, la recomendación actual para CRT se basa en la longitud del QRS en lugar de la forma del QRS.

Otros problemas no resueltos de TRC incluyen los riesgos y beneficios de la estimulación del ventrículo izquierdo sin un cable de ventrículo derecho, los riesgos y beneficios de la colocación quirúrgica de un cable de estimulación del ventrículo izquierdo en comparación con un abordaje sin toracotomía, y el uso de TRC para pacientes con síntomas de clase IV de la NYHA que no son ambulatorios y dependen de inotrópicos intravenosos para apoyo hemodinámico.

La activación temprana del músculo papilar anterolateral, que puede reducir la gravedad de la insuficiencia mitral, es otra ventaja de la estimulación desde la pared lateral del ventrículo izquierdo. La regurgitación mitral también puede disminuir con el tiempo debido a la remodelación inversa causada por la TRC, que reduce el tamaño de la cavidad ventricular izquierda, reduce el diámetro del anillo mitral y permite la coaptación de la valva mitral.

Tipos de TRC

El tipo de dispositivo CRT que necesita está determinado por su enfermedad cardíaca y sus síntomas particulares. Luego de una evaluación de diagnóstico, su médico revisará los dispositivos con usted para determinar cuál es el mejor para usted.

• Marcapasos de terapia de resincronización cardíaca (CRT-P)

Este dispositivo CRT, también conocido como marcapasos biventricular, sirve únicamente como marcapasos. Un CRT-P emite un pulso eléctrico suave para controlar el ritmo de las contracciones ventriculares y restaurar la función de bombeo sincronizado.

La CRT-P generalmente se recomienda para aquellos que no tienen un alto riesgo de desarrollar arritmias potencialmente mortales, como la taquicardia ventricular (TV). Si simplemente necesita estimulación cardíaca y no desfibrilación, puede ser un candidato (descarga eléctrica para restaurar el ritmo cardíaco normal).

• Desfibrilador de terapia de resincronización cardíaca (CRT-D)

En este dispositivo se combinan un marcapasos y un desfibrilador. Un CRT-D, como un CRT-P, sincroniza las contracciones ventriculares. También detecta y corrige arritmias peligrosamente rápidas en los ventrículos (conocidas como arritmia ventricular)

Cuando hay una arritmia ventricular, el CRT-D administra una descarga eléctrica mayor al corazón (desfibrilación). La descarga detiene el ritmo aberrante y devuelve el latido del corazón a su ritmo y frecuencia regulares. Puede producirse una descarga en el pecho durante la desfibrilación.

Un CRT-D puede ser apropiado para aquellos que tienen un alto riesgo de TV, una forma de arritmia que puede provocar un paro cardíaco repentino o la muerte.

¿Qué sucede antes de su procedimiento?

Recibirá una carta del encargado de las reservas del hospital o de la secretaria del médico en la que se indicará la fecha de su procedimiento, así como la fecha y la hora de su admisión en el hospital.

Si está tomando medicamentos anticoagulantes (adelgazantes de la sangre), como warfarina, debe suspenderlos 5 días antes de su tratamiento. Después de que deje de tomar warfarina, su médico puede hacer arreglos para que reciba inyecciones diarias de heparina.

Los pacientes que se someten a la cirugía en el Royal Melbourne Hospital deben asistir a una clínica de preadmisión el día anterior a la operación. Algunos pacientes del campo pueden necesitar hacer planes para pasar la noche con familiares o amigos.

Un médico registrará su historial médico durante la clínica de preadmisión. También necesitará un ECG y un análisis de sangre. El médico también especificará la hora a la que deberá estar en el hospital al día siguiente para su ingreso.

Antes de cada uno de los procedimientos, debe ayunar al menos seis horas. Si su cirugía está programada para la tarde, puede tomar un desayuno ligero. No coma ni beba después de la medianoche si su procedimiento es por la mañana, a excepción de sorbos de agua para ayudarlo a tragar sus pastillas. La inserción de dispositivos CRT es actualmente una operación relativamente común.

Esto se hace bajo anestesia local con un medicamento sedante para ayudarlo a sentirse cómodo o bajo anestesia general. Esto será discutido con usted por su médico. La operación dura alrededor de dos horas y se realiza en el laboratorio de cateterismo cardíaco.

Esta es una sala especializada equipada con una mesa para el paciente, un tubo de rayos X, monitores de ECG y otras herramientas. El personal del laboratorio estará vestido con ropa de quirófano del hospital y usará gorras y máscaras durante la operación.

Se conectará una gran cantidad de electrodos de monitoreo de ECG a su pecho. Una enfermera o un médico normalmente colocará una vía intravenosa en el dorso de su mano. Esto es necesario como un método confiable para administrarle medicamentos durante el ensayo sin necesidad de más inyecciones. También se colocará un manguito de presión arterial en su brazo y se inflará automáticamente en ciertos puntos durante todo el proceso.

¿Qué sucede durante el procedimiento?

El dispositivo normalmente se implanta en el lado izquierdo del pecho, justo debajo de la clavícula. Se utiliza una solución estéril especial para preparar la región, que puede sentirse fría. Se colocará una sábana estéril grande sobre usted, cubriendo parcialmente su rostro. Una enfermera estará presente en todo momento y se le permitirá mirar por debajo de la sábana hacia un lado. Se le administrará oxígeno para que respire a través de un pequeño tubo colocado debajo de las fosas nasales oa través de una máscara que cubra su rostro.

El médico administrará anestesia local en la región debajo de la clavícula donde se implantará el dispositivo CRT al comienzo del tratamiento. Esto le dolerá durante unos segundos hasta que la región se adormece. Es posible que sienta un fuerte empujón en el área del hombro durante el tratamiento, pero no debería ser incómodo. Si tiene dolor o molestias, informe a la enfermera o al médico.

Se introducen tres derivaciones (cables especiales que conectan el dispositivo CRT al corazón) a través de la vena debajo de la clavícula hasta el corazón. Bajo la guía de rayos X, se maniobran hacia el corazón. Los cables convencionales se colocan inicialmente, uno en la aurícula derecha y otro en el ventrículo derecho. Estas líneas se fijan a la pared del corazón mediante pequeños ganchos o un pequeño tornillo. Se utiliza un tubo delgado y corto (llamado vaina) para llegar al seno coronario y el cable del ventrículo izquierdo se transfiere a través de la vaina a una rama lateral del seno coronario. Luego, el dispositivo CRT se conectará a los tres cables.

Debido a la forma del tercer alambre, no siempre es posible insertarlo en el seno coronario. En algunos casos, existe la posibilidad de remitirlo a un cirujano cardiotorácico para un segundo tratamiento para implantar el cable mediante una técnica quirúrgica abierta restringida. Si el cable VI no se puede implantar con éxito, se lo discutiremos con usted.

¿Qué sucede después de la implantación de TRC?

Lo llevarán a la sala de recuperación. Estarás allí hasta que desaparezca el efecto de la droga calmante. Según sea necesario, su médico le recetará analgésicos. Es casi seguro que tendrá que pasar la noche en el hospital mientras su médico examina y cambia la configuración de su dispositivo CRT.

Es fundamental que siga todas las recomendaciones de su proveedor de atención médica y asista a todas las visitas de seguimiento después de salir del hospital.

Esto es lo que puede esperar una vez que esté en casa:

• Debería poder seguir su dieta normal.
• Se debe evitar levantar, esforzar y extender el brazo afectado (típicamente el izquierdo) durante las primeras 4 a 6 semanas. Consulte con su médico acerca de cuándo puede reanudar estas actividades.
• Mantenga el vendaje limpio y seco hasta que su profesional de la salud le diga que puede retirarlo y ducharse.
• Examine su incisión en busca de síntomas de infección. Informe a su médico si presenta fiebre, enrojecimiento, malestar, secreción, sangrado o hinchazón.

Estas son probablemente instrucciones a largo plazo para vivir con su dispositivo CRT:

• Asegúrese de que su profesional de la salud verifique el funcionamiento de su dispositivo con regularidad. Esto debe llevarse a cabo al menos una vez cada seis meses.
• Lleve consigo una tarjeta de identificación de marcapasos CRT e informe a todos sus cuidadores acerca de su dispositivo.
• La batería de su marcapasos durará entre 6 y 10 años. Su médico podrá informarle aproximadamente 6 meses antes de que se agote la batería. El reemplazo del marcapasos CRT es un proceso simple.
• Todos los equipos eléctricos deben mantenerse a una distancia mínima de 6 pulgadas de su marcapasos CRT. Pueden obstruir su funcionamiento.
• Manténgase alejado de los dispositivos con campos magnéticos altos si se lo sugieren. Estos incluyen generadores y equipos como microondas. Si tiene alguna duda sobre qué evitar, consulte a su profesional de la salud.
• La mayoría de los rayos X y los detectores de metales son inofensivos, sin embargo, se deben evitar las varitas metálicas utilizadas para las inspecciones de aeropuertos. La mayoría de los equipos actuales son compatibles con MRI.

¿Cuáles son los riesgos de la inserción de CRT?

La implantación de TRC es un tratamiento relativamente frecuente y de bajo riesgo, y cualquier complicación se abordará de inmediato. Aunque la mayoría de las personas que se someten a un implante de TRC no tienen ningún problema, debe tener en cuenta los siguientes riesgos:

• Hematoma (hematoma grande) - Esto podría ocurrir en el sitio de implantación del marcapasos. Esto puede ser desagradable y tardar muchas semanas en resolverse.
• Neumotórax: los cables del marcapasos deben insertarse en el corazón a través de una pequeña vena debajo de la clavícula durante la cirugía. Esta vena está bastante cerca del pulmón y existe una posibilidad menor de que se forme accidentalmente un pequeño orificio en el pulmón (neumotórax). Si esto sucede, normalmente se cura por sí solo. Sin embargo, es posible que de vez en cuando sea necesario colocar un pequeño tubo para drenar el aire. Esto puede ser desagradable y resultar en varios días adicionales en el hospital.
• Desprendimiento de plomo: – Aunque los cables del marcapasos se colocan cuidadosamente dentro de su corazón, uno de ellos puede desplazarse y, en ocasiones, es necesario ajustarlo. Esto generalmente se diagnostica revisando el marcapasos durante las primeras 24 horas posteriores a la operación.
• Infección: existe una posibilidad extremadamente pequeña de que el marcapasos se infecte. Si esto sucede, normalmente se debe quitar el marcapasos para eliminar la infección.
• Perforación cardíaca: en raras ocasiones, uno de los cables perforará el corazón y hará que la sangre se acumule alrededor del corazón. Si esto sucede, el problema se abordará de inmediato. Este es un evento extremadamente inusual.
• Trombosis de la vena subclavia: es posible que se forme un coágulo de sangre en la vena subclavia. Esta es la vena a través de la cual viajan los cables para llegar al corazón.

¿Qué puedes esperar?

Durante las primeras 48 horas, es posible que experimente algo de dolor en el lugar del implante. Informe a su médico o enfermera si esto continúa o si siente algún dolor.

El equipo utilizará un monitor de telemetría y un monitor Holter para monitorear su ritmo cardíaco mientras esté en el hospital. Después de regresar a casa, su nuevo dispositivo se monitorea a través de un transmisor, monitoreo telefónico y sesiones de seguimiento. Si es necesario, los reemplazos de la batería se pueden realizar como una operación ambulatoria.

Se tarda unas semanas después de la implantación para reanudar las actividades normales. Consulte a su médico antes de salir del hospital para obtener instrucciones sobre el cuidado de heridas, ducharse (por lo general, no se sugiere hasta unos días después), moverse, conducir, intensidad del ejercicio, áreas o aparatos que debe evitar y regresar al trabajo.

Conclusión

La CRT es una opción terapéutica validada científicamente para algunas personas que sufren de insuficiencia cardíaca. Un dispositivo CRT administra pequeños impulsos eléctricos a ambas cámaras inferiores del corazón para ayudarlos a latir más sincronizados. Esto puede aumentar la capacidad de su corazón para hacer circular la sangre y el oxígeno por todo el cuerpo. La TRC puede minimizar la hospitalización por insuficiencia cardíaca y la mortalidad por todas las causas en personas con síntomas de insuficiencia cardíaca. En individuos con fibrilación auricular persistente, bloqueo de rama derecha, retraso inespecífico de la conducción intraventricular o simplemente una ligera extensión de la duración del QRS, hay poco o ningún beneficio.