Disfunción miccional

La micción disfuncional (DV), o disfunción miccional, es una dolencia miccional causada por la actividad del esfínter estriado dissinérgico en personas que no tienen ningún problema neurológico. La obstrucción de la salida de la vejiga causa dificultades para micción, así como problemas de almacenamiento a medida que la vejiga cambia como resultado de la obstrucción. Puede atacar a cualquier edad. La incontinencia urinaria, la enuresis nocturna o la infección urinaria recurrente son comunes en los niños pequeños, pero los problemas de micción son más comunes en los adultos. La condición puede mostrarse de varias maneras, y las consecuencias de un diagnóstico de DV pueden variar de leves a fatales. El impacto en la calidad de vida puede ser significativo. La enfermedad florida puede mostrarse como un tipo de vejiga neurogénica que es casi indistinguible de la vejiga neurogénica típica, y las personas con esta afección pueden desarrollar hidronefrosis bilateral e insuficiencia renal en etapa terminal.

Tanto en urología pediátrica como en la de adultos, el diagnóstico de DV es prevalente. Sin embargo, hay una notable falta de certeza y acuerdo en la literatura sobre a qué se refiere la palabra DV. Los protocolos de evaluación son muy diferentes y están más influenciados por la filosofía de la unidad de tratamiento que por las circunstancias del paciente.

Definición y terminología

En 1915, Beer pudo haber sido el primero en identificar dificultades miccionales, infecciones recurrentes e incoordinación esfinteriana. Sin un diagnóstico neurológico, se ha utilizado una variedad vertiginosa de palabras para caracterizar a las personas con dissinergia del esfínter externo durante el próximo siglo. Los nombres de Hinman y Allen se relacionaron con una variante más agresiva de la enfermedad. Allen fue el primero en acuñar el término micción disfuncional en 1977. Varias publicaciones estandarizadas han incorporado esta frase desde entonces.

El informe terminológico de la Sociedad Internacional de Continencia Infantil (ICCS) define a un niño con micción disfuncional como alguien que habitualmente contrae el esfínter del tracto urinario durante la micción, y agrega que el término solo debe usarse si los valores medidos de uroflujo repetido muestran un patrón de staccato o a menos que se verifique mediante urodinámica.

El uso del término "habitualmente" por parte del ICCS implica que a) este es un comportamiento enseñado y b) la relajación del esfínter de estos niños está bajo su control consciente. Si bien ciertamente hay niños que han adquirido un mal método de micción, tal evidencia falta en un gran número de niños que vienen con DV. ¿Debería el ICCS seguir incluyendo un término subjetivo y difícil de verificar en la definición? Según el documento de ICCS, DV causa alteraciones de la vejiga y reflujo. Si bien esto puede ser preciso en algunos niños, el concepto de que todas las alteraciones de la vejiga son causadas por el esfínter carece de apoyo científico.

La Sociedad Internacional de Continencia (ICS) describe la DV como "tasa de flujo intermitente y / o variable durante la micción en individuos neuralmente normales debido a contracciones intermitentes involuntarias del músculo estriado periuretral". El informe del ICS, por otro lado, no menciona un flujo lento no fluctuante causado por la dissinergia en una persona neuralmente intacta. Si bien el texto afirma que el flujo variable es causado por contracciones de las fibras musculares periuretrales, la electromiografía con aguja, que puede detectar la actividad de este músculo, no se utiliza ampliamente en la mayoría de las instalaciones de urodinámica. La actividad del suelo pélvico, anal externo y esfínteres uretrales se observa en los electrodos conectados. También hay evidencia de que la DV puede ser causada por dissinergia del esfínter estriado, dissinergia del suelo pélvico o ambas. Como resultado, el término "músculo estriado periuretral" podría ser reemplazado por un complejo estriado de esfínter uretral-suelo pélvico.

Patogénesis de la disfunción miccional 

Durante mucho tiempo se ha pensado que la DV es un trastorno habitual, debido a la práctica incorrecta del niño de contraerse en lugar de liberar el complejo esfínter uretral estriado-suelo pélvico durante la micción. Esto puede suceder como resultado de un entrenamiento deficiente para ir al baño o como reacción a la urgencia o la incomodidad pélvica. La urgencia puede comenzar como resultado de la hiperactividad del detrusor o una infección urinaria. Los síntomas urinarios pueden agravarse si hay estreñimiento. La DV puede ser causada por prácticas crónicas de micción infantil o fetal, tener raíces familiares o hereditarias, ser inducida involuntariamente por maestros disciplinarios en la escuela y estar vinculada a problemas de comportamiento. Al menos algunos pacientes con DV tienen anomalías neurogénicas subyacentes que se harán evidentes si son monitoreados durante mucho tiempo.

Se debe realizar una búsqueda de una lesión neurológica no diagnosticada en todos los pacientes con DV grave inexplicable. Dv podría ser el resultado de una lesión neuronal leve. La tecnología de imagen actual puede o no ser lo suficientemente sensible como para detectar tales lesiones. La resonancia magnética (IRM) de rutina tiene un rendimiento deficiente del 7 por ciento en niños con trastornos del tracto urinario inferior sin signos y síntomas neurológicos manifiestos, pero esto podría mejorarse centrándose en los niños con hallazgos cutáneos aberrantes. Algunos pacientes con signos y síntomas neurológicos leves pueden ser diagnosticados con síndrome del cordón umbilical atado. Debido a un anclaje fijo e inelástico del cono, las personas con una médula atada tienen la médula espinal estirada.

Los informes recientes sobre los cordones ocultos o mínimamente atados son más interesantes. Se ha utilizado un cono patológicamente extendido o un cono que se encuentra por debajo del nivel L2 para identificar el cordón atado clásico. Sin embargo, la evidencia anecdótica sugiere que el cordón a veces se puede estirar excesivamente sin estar en una ubicación inadecuada después de la separación quirúrgica del filum en niños con ubicaciones aparentemente normales del cordón. Tales lesiones menores también podrían explicar por qué algunos niños presentan la condición antes de que haya comenzado el entrenamiento para ir al baño. En tales personas, la división quirúrgica del filum terminale es discutible, sin embargo, puede aliviar la disfunción de la vejiga.

La correlación de una expresión facial inusual en ciertos niños con DV es otra posible evidencia observacional de una enfermedad neurológica inexplicable en estos pacientes. La cercanía de la vejiga y las áreas corticales de expresión facial en el cerebro explica el vínculo entre la expresión facial y la función de la vejiga en este síndrome urofacial. Esto hace que sea más probable una conexión anormal entre los dos centros.

Es más difícil explicar la DV en adultos que la experimentan por primera vez. Sin lugar a dudas, algunas de estas personas son adultos que crecieron con una condición miccional no tratada. Sin embargo, muchas personas niegan haber experimentado síntomas miccionales cuando eran jóvenes. ¿Es este un comportamiento que estas personas adquirieron más tarde en la vida? Las mujeres con síntomas del tracto urinario inferior son más propensas a recordar haber tenido una afección similar cuando eran niñas. Las mujeres que tienen reflujo vesicoureteral cuando eran niñas tienen más probabilidades de tener actividad esfinteriana aberrante. Como resultado, los patrones de orina en la adolescencia pueden ser el resultado de trastornos infantiles no detectados, al menos en algunas mujeres.

Es posible que el dolor pélvico sea el culpable de la DV en ciertos casos. Cameron encontró obstrucción de la salida de la vejiga en el 49 por ciento de las 230 mujeres con síndrome de vejiga dolorosa que tenían datos urodinámicos. Esto se atribuyó a DV. El dolor de vejiga, según los autores, causa una contracción refleja del suelo pélvico durante la micción, lo que resulta en DV.

Algunos investigadores han intentado distinguir entre la dissinergia del esfínter uretral estriado y la dissinergia del suelo pélvico. Deindl descubrió una relajación muscular incorrecta del suelo pélvico y estimulación externa del esfínter uretral durante la micción en 10 de 15 mujeres con DV y retención. Solo las mujeres con activación del suelo pélvico respondieron al entrenamiento de biorretroalimentación, lo que tiene implicaciones pronósticas.

Epidemiología de la disfunción miccional

Se desconoce cuál es la verdadera estimación de la DV en la población general. Los métodos utilizados para estimar la población de DV son controvertidos. Dependiendo de la terminología utilizada y la metodología utilizada, se ha reportado un rango de 4-46 por ciento. Estas estimaciones son probablemente una gran subestimación de la verdadera prevalencia. El valor más alto en estos datos proviene de una encuesta demográfica de 19.245 niños en Corea del Sur. A pesar del hecho de que los autores se refirieron a la condición como DV, parece que estaban buscando cualquier síntoma de orina en la población general en lugar del problema particular de DV.

DV puede representar hasta el 42% de las derivaciones al departamento de Urología Pediátrica en centros de atención terciaria. En los centros de urología para adultos, la DV se observa con frecuencia en el 0,5-2,5 por ciento de los pacientes. Groutz descubrió que los hombres y las mujeres tenían la misma prevalencia, con los hombres con una edad media de 45 años y las mujeres con una edad media de 51 años.

Síntomas de disfunción miccional

La incontinencia urinaria es común en niños con micción defectuosa, tanto de día como de noche. La frecuencia urinaria, la urgencia, la incontinencia de urgencia o la enuresis nocturna son todas posibilidades. La hiperactividad asociada al detrusor, la infección urinaria o la disminución de la capacidad de la vejiga debido a la gran orina residual pueden causar síntomas de almacenamiento, que pueden exacerbarse por estreñimiento o problemas de comportamiento. Algunos de estos pacientes pueden tener una expresión facial característica. Los adultos aparecen con frecuencia con problemas miccionales o retención inexplicable. Los pacientes pueden tener dificultades para vaciarse en áreas públicas, o pueden requerir señales físicas o mentales para hacerlo, como el ruido del agua corriente o la necesidad de relajarse deliberadamente .

Los síntomas de almacenamiento son prevalentes y pueden ser los únicos síntomas presentes. La incontinencia de urgencia se descubrió en el 44% de las veces, la dificultad para micción se encontró en el 55% y la retención de orina se encontró en el 8% de las veces. En otro estudio, se encontró que la frecuencia promedio de orina era de 12 tanto en hombres como en mujeres, con 4 y 3.5 vacíos nocturnos en hombres y mujeres, respectivamente. Durante mucho tiempo se ha pensado que los pacientes con DV están en riesgo de infección del tracto urinario, pero un nuevo estudio refuta esta idea.

El propósito de la historia es determinar el tipo de síntoma de la vejiga, el grado de malestar, la salud y la consistencia del sistema urinario, y una búsqueda exhaustiva de una razón neurológica fundamental. Una evaluación de las funciones mentales superiores y su adecuación a la edad, una evaluación neurológica básica, incluida la espalda y la columna vertebral, y una evaluación neurourológica dirigida deben ser parte del examen médico. La función intestinal debe examinarse a fondo.

Diagnóstico de disfunción miccional

La mayoría de los niños pueden mantenerse secos durante el día a la edad de cuatro años. La disfunción miccional no se identifica hasta que un niño tiene más de cuatro años y no ha tenido un accidente durante el día durante al menos seis meses después de terminar el entrenamiento para ir al baño. El niño se hará un chequeo físico como primer paso para ver si hay algún problema anatómico o fisiológico que pueda estar desencadenando la incontinencia diurna.

Si el examen físico no revela problemas, el médico puede realizar las siguientes pruebas no invasivas:

• Uroanálisis: Una infección del tracto urinario, que puede promover la incontinencia y la urgencia, se examinará en la orina del niño.
• Ultrasonido del riñón y la vejiga: Esta técnica de imagen puede demostrar qué tan bien el niño puede limpiar su vejiga.
• Uroflow EMG (electromiograma): esta prueba determina qué tan bien la vejiga recibe los impulsos cerebrales.
• El KUB es una forma de rayos X que se utiliza para evaluar si el estreñimiento es la causa de la incontinencia urinaria.

Los médicos pueden ofrecer estas pruebas si el niño tiene síntomas complejos o síntomas que no responden al tratamiento:

• Las pruebas urodinámicas implican insertar un catéter en la uretra y llenar la vejiga con solución salina (agua salada) para permitir que los médicos evalúen la fuerza de la vejiga.
• La prueba VCUG (cistouretrograma miccional) determina la eficacia con la que funciona la vejiga del niño. La evaluación urodinámica se puede utilizar junto con VCUG.
• Imágenes de resonancia magnética de la columna vertebral: Si los médicos sospechan que el niño tiene una vejiga neurogénica, pueden recomendar una resonancia magnética de la columna vertebral. A pesar de que esta es una técnica no invasiva, la mayoría de los niños necesitarán ser sedados.

Tratamiento de la disfunción miccional

El objetivo del tratamiento de DV es enseñar a los pacientes cómo relajar la salida de la vejiga al orinar. Se han probado varios tratamientos, incluida la sugestión o hipnoterapia, el reacondicionamiento de la vejiga, la perforación de la vejiga, la biorretroalimentación para el suelo pélvico, los medicamentos anticolinérgicos para relajar la vejiga y los bloqueadores alfa-adrenérgicos para relajar el cuello de la vejiga, pero ninguna estrategia única funciona de manera confiable. Para las personas que carecen de factores de alto riesgo, la uroterapia conservadora con biorretroalimentación es una primera línea de tratamiento adecuada. Las personas con signos de alto riesgo pueden necesitar comenzar el autocateterismo intermitente limpio lo antes posible.

La terapia de estos individuos es idéntica a la de los pacientes con vejiga neurogénica clásica, incluyendo el cateterismo intermitente limpio y los métodos de control de la presión de almacenamiento. La terapia de reemplazo renal, como diálisis y trasplante, será necesaria para los pacientes que se deterioran a pesar del tratamiento o que presentan disfunción renal. La ausencia de datos de alta calidad dificulta la obtención de conclusiones sobre el tratamiento.

Uroterapia

La uroterapia es un término que se refiere a todos los tratamientos no farmacológicos y no quirúrgicos que pueden mejorar la función del tracto urinario. Se ha demostrado que la uroterapia minimiza el estreñimiento, las infecciones urinarias y las terapias de reflujo vesicoureteral en pacientes pediátricos. Los muchos elementos de las uroterapias no están estandarizados, y las medidas se pueden usar junto con la medicación. La uroterapia debe ser un procedimiento continuo. La evaluación inicial, la capacitación y la gestión son parte del primer paso. El segundo paso implica una serie de sesiones de biorretroalimentación, que incluyen enseñar al niño cómo reconocer y contraer / relajar los músculos del suelo pélvico mientras observa una curva de uroflujo. El tercer paso es el cuidado continuo del intestino, llevar un diario de micción y hacer ejercicios del suelo pélvico. El diagnóstico de trastornos crónicos conductuales y psicológicos es la fase final. Cuando se combina con una progresión del tratamiento basada en la respuesta, se ha demostrado que esta estrategia de manejo tiene una tasa de éxito del 95-100 por ciento en niños con DV. Es importante tener en cuenta que muchos jóvenes han sido diagnosticados únicamente sobre la base de síntomas de almacenamiento y un flujo de uro de staccato.

• Impacto en el cuidado intestinal

Un vínculo entre los síntomas gastrointestinales y el tracto urinario ha sido propuesto por varios escritores. En un estudio poblacional en Corea del Sur, el 46 por ciento de las personas tenían síntomas de DV, el 31 por ciento tenían una función intestinal anormal y el 18 por ciento tenían ambos, lo que indica una correlación estadísticamente significativa. La teoría más frecuente ha sido que los dos sistemas (S2 y S4) comparten una inervación similar y están anatómicamente cerca. Es probable que la función aberrante del suelo pélvico que causa la DV también pueda causar estreñimiento por sí sola. Otros, en cambio, no han descubierto un vínculo. La terapia de estreñimiento que es agresiva puede tener un efecto positivo independiente en la función del tracto urinario, y un tercio de los niños pueden evitar infecciones urinarias recurrentes.

• Biofeedback

La suposición detrás de la terapia conductual es que la condición se aprende y, por lo tanto, es teóricamente cambiante. Los niños de tan solo cuatro años de edad se han beneficiado de la biorretroalimentación. Hasta el 81% de los niños se recuperarán, con menos incontinencia e infecciones de orina recurrentes. Se requieren múltiples sesiones, así como refuerzos ocasionales. Las mejoras en las tasas de flujo y la orina residual no siempre están relacionadas con mejores resultados. A los tres años, el tratamiento parece ser efectivo, e incluso parece ayudar a los niños que han fallado en la uroterapia. La incorporación de la biorretroalimentación en la uroterapia es más probable que resulte en una reducción de la orina residual.

La retroalimentación visual de la curva de uroflujo y la educación de la identificación del músculo perineal con electrodos EMG son dos enfoques principales para la biorretroalimentación. La primera es con frecuencia la opción más rápida. Es posible emplear sesiones cíclicas de uroflow con retroalimentación de audio, gráficos o animación. La biorretroalimentación también puede ayudar a los niños con DV que tienen movimientos paradójicos del suelo pélvico. Sin embargo, se desconocen las implicaciones clínicas de esta observación, que ocurre en el 32% de los jóvenes sanos.

Bloqueadores alfa

En un sentido formal, no se esperaría que un alfabloqueante ayudara a la micción en pacientes con DV, que se dirige al esfínter estriado en lugar del cuello de la vejiga. Se ha demostrado que los alfabloqueantes aumentan el alivio sintomático en estudios modestos. Debido a que es posible que no se observe una mejoría objetiva, se recomienda la verificación urodinámica de la respuesta en individuos con DV grave. Tanto los adultos como los niños toleran bien el tratamiento.

Toxina botulínica

Las inyecciones de toxina botulínica en el esfínter han demostrado ser beneficiosas en estudios de casos pequeños. La inyección de 500 unidades de Dysport (toxina botulínica A) en el esfínter uretral externo de nueve niñas con DV refractaria resultó en un aumento considerable en el volumen miccionado y una disminución en el residuo post-vacío, pero no hubo cambios en las tasas de uroflujo. Siete niñas pudieron deshacerse de sus problemas miccionales. En un seguimiento de seis meses, cuatro de las seis niñas que tenían incontinencia antes de la inyección tuvieron su incontinencia curada. En otro estudio, después de la toxina botulínica, seis de ocho pacientes adultos con DV anularon. La inyección se administra comúnmente periuretral en mujeres, mientras que se inyecta cistoscópicamente en el esfínter en hombres. La toxina botulínica tarda de una a dos semanas en actuar. Mientras tanto, a los pacientes se les puede proporcionar un catéter permanente o un autocateterismo intermitente.

Neuromodulación

La disfunción intratable del tracto urinario inferior se ha tratado con neuromodulación sacra. La eficiencia y eficacia de la neuromodulación se han establecido a fondo. En alrededor de tres cuartas partes de los jóvenes, los síntomas de almacenamiento desaparecen. Los niños con síndrome de Down aparecieron en dos series. La respuesta de DV al dispositivo de neuromodulación Interstim fue mínima. A uno de cada cuatro niños en un ensayo se le alivió la retención, mientras que tres de los seis niños con cateterismo intermitente limpio pudieron dejar de aplicar el cateterismo en el otro. Aproximadamente el 62% de los niños con dificultades para micción se beneficiaron de este ensayo. A pesar de que ambos estudios realizaron urodinámica previa al tratamiento, ninguno de los estudios informó los resultados. La neuromodulación también tiene el beneficio adicional de posiblemente reducir el estreñimiento y los síntomas del intestino irritable. Se ha demostrado que los pacientes con DV se benefician de la estimulación percutánea del nervio tibial administrada durante 35 minutos semanalmente durante 12 semanas. En comparación con los pacientes con vejiga hiperactiva, aquellos con DV tenían considerablemente más probabilidades de beneficiarse. Sin embargo, en comparación con la orina residual y las tasas de flujo, los síntomas de almacenamiento tenían más probabilidades de mostrar una ventaja objetiva.

Los resultados a largo plazo en mujeres con síndrome de Fowler, un tipo de DV, ahora se conocen, y demuestran que el 79 por ciento de las mujeres continúan vaciándose espontáneamente después de diez años. La neuromodulación requiere una estrecha vigilancia y no está exenta de peligros. En el 27 por ciento de los pacientes, el procedimiento fallará, y el 35-50 por ciento requerirá revisión.

Conclusión

La disfunción miccional es un problema prevalente entre los hombres jóvenes. La uroflujometría está indicada como una importante herramienta de detección para las personas con sospecha de disfunción miccional, a pesar de que los factores de riesgo para este trastorno aún se desconocen. En casos de flujo de orina deficiente, se recomienda un estudio urodinámico de video para proporcionar un diagnóstico preciso. Las dos causas más comunes de disfunción miccional en hombres jóvenes son la obstrucción primaria del cuello de la vejiga y la micción disfuncional. El tratamiento médico con un bloqueador, el tratamiento quirúrgico con TUIBN y la uroterapia y/o baclofeno para la DV se recomendaron como posibilidades de tratamiento. El efecto de las inyecciones de BoNT-A sobre la disfunción miccional en estos pacientes se ha documentado en varios estudios. Estos estudios, por otro lado, tendían a tener poblaciones de pacientes pequeñas y carecían de asignación al azar y de un grupo de control. Se necesitan más ensayos bien diseñados para proporcionar más pruebas de enfoques de tratamiento efectivos para los hombres jóvenes con disfunción miccional.