Leucemia linfocítica crónica

Descripción general

La leucemia linfocítica crónica (LLC) es una neoplasia maligna de la sangre y la médula ósea. La CLL afecta a los glóbulos blancos conocidos como linfocitos. Se necesita mucho tiempo para desarrollarse. Es la leucemia en adultos más prevalente en las naciones occidentales y representa del 25 al 30 por ciento de todas las leucemias en los EE. UU. Hay varias variedades de leucemia, y la terapia que necesita está determinada por el tipo que tiene.

¿Qué es la leucemia?

La leucemia es un tipo de cáncer que comienza en las células productoras de sangre de la médula ósea. Cuando una de estas células se transforma y se convierte en una célula de leucemia, deja de desarrollarse adecuadamente y se expande sin control. A menudo se divide para producir nuevas células a un ritmo más rápido de lo habitual. Las células con leucemia no mueren cuando deberían. Esto les permite proliferar en la médula ósea y desplazar a las células regulares.

Las células leucémicas eventualmente salen de la médula ósea y entran a la circulación. Esto eleva la concentración de glóbulos blancos en la sangre. Una vez en la circulación, las células leucémicas pueden trasladarse a otros órganos, donde pueden interferir con el correcto funcionamiento de otras células del cuerpo.

La leucemia es distinta de otros cánceres que comienzan en órganos como los pulmones, el colon o el seno y luego viajan a la médula ósea. Los cánceres que comienzan en otra parte y se diseminan a la médula ósea no se consideran leucemia. Conocer el tipo específico de leucemia permite a los médicos estimar mejor el pronóstico de cada paciente y elegir el tratamiento adecuado.

¿Qué es la leucemia linfocítica crónica (LLC)?

La leucemia linfocítica crónica (LLC) es una neoplasia maligna de crecimiento lento que afecta principalmente a los linfocitos B en desarrollo. Los linfocitos B (también conocidos como células B) son glóbulos blancos con funciones particulares. En circunstancias normales, crean inmunoglobulinas (también conocidas como anticuerpos), que ayudan a defender nuestros cuerpos de infecciones y enfermedades. Los linfocitos en personas con CLL sufren una transformación maligna (cancerosa) y se convierten en células leucémicas. Es fundamental tener en cuenta que para muchas personas, la CLL permanece estable durante meses o años con poca o ninguna influencia en su estilo de vida o salud en general. Alrededor del 30 al 50 por ciento de las personas diagnosticadas con CLL nunca necesitan tratamiento y pueden vivir muchos años a pesar de su diagnóstico.

Para otros, las células leucémicas crecen sin control, sobreviven más de lo esperado y se acumulan en la médula ósea, la circulación, los ganglios linfáticos (glándulas), el bazo, el hígado y otros órganos. Debido a que estas células son aberrantes, no pueden actuar normalmente. Una sobreabundancia de linfocitos llena la médula ósea con el tiempo, lo que interfiere con la formación normal de células sanguíneas.

La CLL a menudo comienza y progresa gradualmente durante meses y años. Cuando la mayoría de los pacientes son diagnosticados por primera vez, no tienen síntomas de su condición. Las personas en estas situaciones con frecuencia no requieren terapia durante un período de tiempo prolongado, excepto los chequeos regulares con su médico para monitorear de cerca su salud. Otros pueden requerir tratamiento inmediatamente después de ser diagnosticados.

¿Qué es una leucemia crónica?

Las células de la leucemia crónica pueden madurar parcialmente (y más son como glóbulos blancos normales). aunque no del todo. Estas células pueden parecer normales, pero no lo son. No combaten las infecciones tan bien como los glóbulos blancos regulares. Las células leucémicas sobreviven a las células normales y se multiplican, expulsando a las células normales de la médula ósea. Las leucemias crónicas pueden tardar mucho tiempo en manifestarse y la mayoría de las personas pueden vivir con ellas durante muchos años. Sin embargo, las leucemias crónicas son más difíciles de tratar que las leucemias agudas.

¿Qué es una leucemia linfocítica?

Según las células de la médula ósea en las que comience la malignidad, la leucemia se clasifica como mieloide o linfocítica.

Las leucemias linfocíticas (también conocidas como leucemias linfoides o linfoblásticas) comienzan en las células precursoras de linfocitos. Los linfomas son tumores malignos que también comienzan en esas células. La distinción principal entre las leucemias linfocíticas y los linfomas es que las células cancerosas en la leucemia se encuentran principalmente en la médula ósea y la sangre, mientras que las células cancerosas en el linfoma se encuentran en los ganglios linfáticos y otros órganos.

Epidemiología

La CLL representa del 25 al 30 % de todas las leucemias en los Estados Unidos. Según la Sociedad Estadounidense del Cáncer, en 2020 habrá alrededor de 21 040 nuevos casos de CLL y aproximadamente 4060 muertes. La LLC es responsable de 191 000 casos y 61 000 muertes en todo el mundo cada año. La CLL puede afectar a personas a partir de los 30 años. Sin embargo, se encuentra principalmente en personas mayores de 70 años. La CLL es relativamente poco común en niños.

Es bien sabido que la incidencia aumenta dramáticamente con la edad. Las poblaciones masculinas tienen una incidencia algo mayor de CLL que las poblaciones femeninas. Las mujeres, sin embargo, tienen un tipo más agresivo de la enfermedad que los hombres, según la investigación.

La prevalencia de CLL varía según el área geográfica y la raza. La CLL es más frecuente en personas del mundo occidental. Es significativamente mayor entre los caucásicos que entre los asiáticos de las islas del Pacífico o los afroamericanos. La CLL es más común en los países occidentales que en los Estados Unidos, aunque es poco común en los países asiáticos. La CLL es frecuente entre los judíos de ascendencia de Europa del Este. Es más frecuente en blancos no hispanos y es raro en asiáticos.

Se dice que la LLC tiene una base hereditaria y ocurre en familias (LLC familiar). En comparación con el padre, la descendencia de segunda generación es aproximadamente 20 años más joven al momento del diagnóstico. Los familiares de primer grado de los pacientes con CLL (hermanos, hijos o padres) tienen el doble de probabilidades de contraer la enfermedad.

Causas de la leucemia linfocítica crónica

La causa específica de la CLL es incierta. Lo más probable es que la CLL sea causada por razones genéticas más que por influencias ambientales. Sin embargo, solo hay unos pocos factores de riesgo identificados para la CLL, como la exposición ocupacional a sustancias químicas específicas, la exposición a la radiación y los consumidores de cigarrillos. Los agricultores que trabajan cerca de plantas de fabricación de caucho y los trabajadores expuestos al benceno y solventes fuertes se han relacionado con una incidencia elevada de CLL. Estos vínculos, sin embargo, aún no se han confirmado. No hay un aumento informado en la incidencia de CLL en sobrevivientes de explosiones atómicas. Sin embargo, el riesgo de otras formas de leucemia ha aumentado.

La incidencia de CLL ha aumentado en la comunidad minera de uranio, que está expuesta a radiaciones ionizantes y no ionizantes. Los fumadores de tabaco y cigarrillos tienen un riesgo mucho mayor de CLL que los que no fuman.

Síntomas de la leucemia linfocítica crónica

Cuando un CBC de rutina revela linfocitosis aberrante, lo que conduce al diagnóstico de CLL, los pacientes con CLL suelen estar asintomáticos. Aproximadamente del 5 al 10 % de los pacientes con CLL tienen síntomas B como:

• Fiebre de > 100.5 grados F por > 2 semanas sin evidencia de infección,
• Pérdida de peso involuntaria >/= 10% del peso corporal en los últimos 6 meses
• Sudores nocturnos empapados sin evidencia de infección.
• Fatiga extrema; y
• Saciedad precoz.

El examen físico revela que del 50 al 90 por ciento de los pacientes con CLL tienen linfadenopatía localizada/generalizada. Las localizaciones más prevalentes son los ganglios linfáticos de las regiones cervical, supraclavicular y axilar. Los ganglios son sólidos, no dolorosos, esféricos y se mueven libremente cuando se palpan. La esplenomegalia es el segundo agrandamiento de órganos linfoides más frecuente y ocurre en 25 a 55 por ciento de los casos. Es indoloro palpar sobre una superficie dura, suave y no dolorosa. La hepatomegalia ocurre en 15% a 25% de los pacientes. El hígado está algo agrandado y puede palparse de 2 a 6 cm por debajo del borde costal derecho. El hígado es sólido y no sensible al tacto, con una superficie lisa.

Los tumores malignos de la piel son una complicación razonablemente común de la CLL, por lo que la inspección de la piel es un aspecto importante de la evaluación física. La piel es el tejido no linfoide implicado con más frecuencia en los pacientes con LLC. La leucemia cutis (lesiones en la piel) generalmente afecta la cara y se presenta como pápulas, máculas, placas, úlceras, ampollas o nódulos. Una biopsia de piel puede ayudar a confirmar un diagnóstico de CLL. Pueden desarrollarse lesiones cutáneas secundarias como resultado de hemorragia, vasculitis o infección. También se han documentado reacciones exageradas a las picaduras de insectos en pacientes.

La esplenomegalia y la médula ósea hipercelular son causadas por la infiltración de células B neoplásicas en el bazo y la médula ósea. La esplenomegalia provoca un mayor secuestro de glóbulos rojos y plaquetas, lo que provoca anemia y trombocitopenia al disminuir los glóbulos rojos y las plaquetas. Los pacientes con anemia experimentan agotamiento y pérdida del aliento; los pacientes con trombocitopenia sangran o presentan hematomas fácilmente, y las petequias pueden ser visibles en el examen físico. La falta de células B funcionales reduce la capacidad del cuerpo para crear anticuerpos para las respuestas inmunológicas, lo que provoca hipogammaglobinemia y un mayor riesgo de infección.

Diagnóstico de LLC

Un frotis de sangre periférica es el paso inicial en el diagnóstico de CLL. El frotis de sangre periférica revela un recuento absoluto de linfocitos de más de 5000/mcL, así como también células difuminadas, lo que confirma la CLL. Aunque >=5 000/mcL de células B en el frotis periférico son los criterios de diagnóstico para la CLL, un número considerable de personas presentan un recuento absoluto de linfocitos de más de 100 000/mcL.

La citometría de flujo sanguíneo periférico se puede utilizar para realizar un estudio inmunofenotípico de los linfocitos circulantes periféricos, lo que puede ayudar a validar la clonalidad de las células B circulantes en pacientes con CLL. La citometría de flujo se puede utilizar para comprobar los indicadores inmunofenotípicos convencionales de CLL tanto en la sangre periférica como en el aspirado de médula ósea. Para reafirmar, los niveles bajos de inmunoglobulina son un sello distintivo del fenotipo de linfocitos CLL (con mayor frecuencia inmunoglobulina IgM y, a veces, tanto IgM como IgD).

Aunque no se requieren para el diagnóstico, la aspiración y la biopsia de médula ósea se realizan con frecuencia como parte de un estudio de diagnóstico o antes de la terapia. Si el material de la biopsia contiene más del 30 % de linfocitos de todas las células nucleadas en un aspirado de médula ósea normocelular/hipercelular, se confirma el diagnóstico de CLL.

La histología de los ganglios linfáticos extirpados muestra un extenso borramiento de la arquitectura ganglionar con algunos probables centros germinales remanentes dispersos. Estos infiltrados de ganglios linfáticos se componen principalmente de linfocitos diminutos.

La histología del bazo muestra penetración de la pulpa roja y blanca, siendo más prominente el compromiso de la pulpa blanca que el de la pulpa roja. Una tomografía computarizada, desde el punto de vista de la imagen, ayuda a determinar el grado de linfadenopatía y la infiltración de órganos en forma de tamaño del bazo y el hígado.

Etapas de LLC

Las siguientes etapas se utilizan para la leucemia linfocítica crónica:

• Etapa 0

Hay demasiados linfocitos en la sangre en la leucemia linfocítica crónica en etapa 0, pero no hay otras indicaciones o síntomas de leucemia. La leucemia linfocítica crónica en etapa 0 es de crecimiento lento (lento crecimiento).

• Etapa I

Hay demasiados linfocitos en la sangre y los ganglios linfáticos son más grandes de lo normal en la leucemia linfocítica crónica en estadio I.

• Etapa II

Hay demasiados linfocitos en la sangre en la leucemia linfocítica crónica en estadio II, el hígado o el bazo son más grandes de lo normal y los ganglios linfáticos pueden ser más grandes de lo normal.

• Etapa III

Hay demasiados linfocitos en la sangre y no suficientes glóbulos rojos en la leucemia linfocítica crónica en etapa III. Los ganglios linfáticos, el hígado o el bazo pueden estar agrandados.

• Etapa IV

Hay demasiados linfocitos en la sangre y no suficientes plaquetas en la leucemia linfocítica crónica en estadio IV. Los ganglios linfáticos, el hígado o el bazo pueden ser más grandes de lo normal o puede haber una cantidad insuficiente de glóbulos rojos.

Tratamiento de la leucemia linfocítica crónica

Los pacientes con leucemia linfocítica crónica pueden recibir una variedad de tratamientos (LLC). Algunas terapias son convencionales (ya se usan), mientras que otras se están investigando en estudios clínicos. Un ensayo clínico de tratamiento es un estudio de investigación diseñado para mejorar los medicamentos actuales o recopilar información sobre nuevos tratamientos para pacientes con cáncer.

Cuando los estudios clínicos demuestran que una nueva terapia supera al tratamiento convencional, el nuevo tratamiento puede adoptarse como tratamiento estándar. Los pacientes pueden optar por considerar participar en un estudio clínico. Algunos ensayos clínicos solo están disponibles para personas que aún no han comenzado la terapia.

Se utilizan seis tipos de tratamiento:

1. Espera vigilante

La espera vigilante es la práctica de observar atentamente el estado de un paciente sin intervenir hasta que surjan o cambien los signos o síntomas. Esto también se conoce como observación. La CLL asintomática y sintomática o progresiva se trata con conducta expectante.

2. Terapia dirigida

La terapia dirigida es un tipo de tratamiento contra el cáncer en el que se usan medicamentos u otras sustancias para localizar y destruir células cancerosas específicas. Es menos probable que los tratamientos dirigidos eliminen las células normales que la quimioterapia o la radioterapia. La CLL se trata con muchas formas de terapia dirigida:

• Terapia con inhibidor de la tirosina quinasa (TKI): este medicamento inhibe la enzima tirosina quinasa, que hace que las células madre se dividan y produzcan más glóbulos blancos de los que el cuerpo necesita. Los TKI que se usan para tratar la LLC sintomática o progresiva, recurrente o refractaria incluyen ibrutinib, acalabrutinib, idelalisib y duvelisib.
• Terapia con inhibidores de BCL2: este medicamento inhibe BCL2, una proteína identificada en ciertas células leucémicas. Esto tiene el potencial de destruir las células leucémicas y al mismo tiempo hacer que respondan mejor a otros tratamientos contra el cáncer. Venetoclax es un inhibidor de BCL2 que se usa para tratar la CLL sintomática o progresiva, recurrente o refractaria.
• Terapia con anticuerpos monoclonales: los anticuerpos monoclonales son proteínas del sistema inmunitario que se crean en el laboratorio para tratar una variedad de trastornos, incluido el cáncer. Como terapia contra el cáncer, estos anticuerpos pueden unirse a un objetivo específico en las células cancerosas u otras células, lo que puede ayudar en el crecimiento de las células cancerosas. Luego, los anticuerpos pueden atacar las células cancerosas, detener su desarrollo o prevenir su propagación. Se utilizan infusiones de anticuerpos monoclonales. Se pueden emplear solos o en combinación para administrar medicamentos, venenos o material radiactivo directamente a las células cancerosas. Rituximab, ofatumumab y obinutuzumab se usan para tratar la LLC sintomática o progresiva, recurrente o refractaria, sola o junto con quimioterapia.

3. Quimioterapia

La quimioterapia es un tratamiento contra el cáncer que emplea medicamentos para detener la proliferación de células cancerosas, ya sea matándolas o evitando que crezcan. Los medicamentos de quimioterapia ingresan a la circulación y pueden llegar a las células cancerosas en todo el cuerpo, ya sea que se administren por vía oral o se inyecten en una vena o músculo (quimioterapia sistémica). La quimioterapia combinada es un tratamiento contra el cáncer que implica el uso de más de un medicamento contra el cáncer.

4. Radioterapia

La radioterapia es un tratamiento contra el cáncer que emplea rayos X de alta energía u otras formas de radiación para matar o prevenir el desarrollo de células cancerosas. El tratamiento de radiación externa implica el uso de una máquina fuera del cuerpo para dirigir la radiación hacia una parte cancerosa del cuerpo, como una colección de ganglios linfáticos o el bazo. Esta terapia se puede usar para aliviar las molestias causadas por un bazo o ganglios linfáticos agrandados.

5. Inmunoterapia

La inmunoterapia es un tratamiento contra el cáncer que emplea el sistema inmunitario del paciente para combatir la enfermedad. Las sustancias producidas por el cuerpo o creadas en un laboratorio se utilizan para aumentar, mejorar o restaurar las defensas naturales contra el cáncer del cuerpo. Este tratamiento del cáncer se clasifica como una terapia biológica.

6.  Quimioterapia con trasplante de médula ósea o células madre periféricas

La quimioterapia se utiliza para erradicar las células cancerosas. La terapia contra el cáncer destruye las células sanas, incluidas las células formadoras de sangre. Los tratamientos para reponer las células formadoras de sangre incluyen trasplantes de médula ósea o de células madre periféricas. Las células madre (células sanguíneas inmaduras) se extraen de la sangre o la médula ósea del paciente o del donante, luego se congelan y conservan. Una vez que el paciente ha terminado la quimioterapia, las células madre almacenadas se descongelan y se vuelven a infundir al paciente. Estas células madre reinfundidas se convierten en (y reponen) células sanguíneas en el cuerpo.

Pronóstico

La duración de la supervivencia de los pacientes con CLL puede oscilar entre 2 y >20 años, con una supervivencia típica de 10 años. Los pacientes con estadio Rai 0-II pueden vivir de 5 a 20 años sin terapia. El tiempo de duplicación de linfocitos, definido como el número de meses necesarios para duplicar el recuento absoluto de linfocitos, es un indicador de pronóstico para la CLL.

Los individuos no tratados con un tiempo de duplicación de linfocitos de 12 meses tuvieron una manifestación más agresiva de CLL. El pronóstico de las personas con linfadenopatía de cadena múltiple, hepatoesplenomegalia, anemia y trombocitopenia es malo.

Complicaciones

Las complicaciones de la CLL pueden incluir una mayor susceptibilidad a las infecciones, particularmente de las vías respiratorias, la progresión a un linfoma difuso de células B grandes (síndrome de Richter), un mayor riesgo de otros tipos de cáncer (p. ej., cánceres de piel, pulmones y tracto gastrointestinal), y problemas del sistema inmunitario, en los que el sistema inmunitario ataca los glóbulos rojos o las plaquetas, aunque esto es poco común.

Conclusión

La leucemia linfocítica crónica (LLC) es un tipo de leucemia que afecta a los glóbulos blancos conocidos como linfocitos. Se necesita mucho tiempo para desarrollarse. Los ganglios inflamados, la pérdida de peso y las infecciones que no se resuelven son síntomas de la CLL. Muchas personas con CLL son asintomáticas. Por lo general, comienza por ver a su médico de atención primaria, quien puede derivarlo a un especialista y programar las pruebas. Si tiene CLL en una etapa temprana, es posible que no necesite terapia de inmediato. Si requiere tratamiento, recibirá quimioterapia.