Cáncer de nasofaringe

Descripción general 

La nasofaringe es una estructura tubular diminuta que une la nariz con la orofaringe por encima del paladar blando. El carcinoma nasofaríngeo (NPC), anteriormente conocido como linfoepitelioma, es un tipo de cáncer que se desarrolla a partir del epitelio nasofaríngeo. 

¿Qué es el cáncer de nasofaringe? 

El carcinoma nasofaríngeo es un tumor raro que se desarrolla a partir del epitelio nasofaríngeo. Representa alrededor del 1% de todos los cánceres pediátricos. Mientras que prácticamente todos los tumores nasofaríngeos en adultos son carcinomas, solo el 35-50 % de los cánceres nasofaríngeos pediátricos lo son. Otros cánceres de nasofaringe en niños incluyen rabdomiosarcomas y linfomas. 

El curso clínico del carcinoma nasofaríngeo depende de su subtipo histológico. Con base en la histología, la Organización Mundial de la Salud (OMS) ha dividido el cáncer de nasofaringe en tres subgrupos. El tipo 1 es el carcinoma de células escamosas queratinizante, que está relacionado con la infección por EBV en alrededor del 70% al 80% de los casos. 

El cáncer de nasofaringe tipo 2 es un carcinoma no queratinizante diferenciado, mientras que el cáncer de nasofaringe tipo 3 es un carcinoma no queratinizante indiferenciado, que es el tipo más prevalente. Las dos últimas categorías son también las más susceptibles a la terapia. Casi todos los casos de tipo 2 y tipo 3 están relacionados con EBV y ocurren en áreas donde prevalece EBV. 

El carcinoma nasofaríngeo con características basaloides es un grupo histológico poco común más nuevo que se ha relacionado con un comportamiento agresivo. El tratamiento no se diferencia según los subtipos histológicos. En general, la mortalidad por cáncer de nasofaringe ha disminuido en la última década como resultado de avances más tempranos en la identificación y el tratamiento. 

Anatomía de la nasofaringe 

La parte superior de la faringe (garganta) detrás de la nariz se conoce como nasofaringe. La faringe es un tubo hueco de 5 pulgadas de largo que comienza debajo de la nariz y termina en la parte superior de la tráquea (tráquea) y el esófago (el tubo que va desde la garganta hasta el estómago). En su camino hacia la tráquea o el esófago, el aire y los alimentos viajan a través de la faringe. Las fosas nasales son los puntos de entrada a la nasofaringe. Se llega a un oído por una abertura a cada lado de la nasofaringe. La mayoría de los cánceres de nasofaringe comienzan en las células escamosas que bordean la nasofaringe. 

¿Qué tan prevalente es el carcinoma nasofaríngeo? 

El carcinoma nasofaríngeo (NPC, por sus siglas en inglés) es bastante común entre las poblaciones del sur de China, Malaya e Indonesia, así como en el sudeste asiático. La tasa varía desde menos de uno por cada 100 000 personas en áreas no endémicas hasta un máximo de 25 a 30 y de 15 a 20 hombres y niñas por cada 100 000 personas en áreas endémicas, respectivamente. 

¿Cuáles son las causas del carcinoma nasofaríngeo? 

El origen de la enfermedad implica una interacción de variables ambientales, estructura genética e infección por EBV. Se han implicado variables ambientales, como el tabaquismo en la población occidental y los ingredientes dietéticos que contienen nitrosamina. En segundo lugar, la estructura genética de las poblaciones involucradas es importante, como lo demuestra la alta prevalencia en la comunidad china. Finalmente, la infección por EBV, junto con la vulnerabilidad genética, ha demostrado una importancia significativa para la enfermedad.  

Síntomas del cáncer de nasofaringe

Los pacientes pueden tener presentaciones variables dependiendo del área de afectación de la enfermedad. 

• Síntomas nasales: Los síntomas nasales van desde obstrucción nasal, secreción nasal teñida de sangre y goteo posnasal hasta desnasalización de la voz y cacosmia en un subgrupo de personas. La gravedad de los síntomas es proporcional al tamaño del crecimiento y al nivel de afectación local. Aproximadamente el 80% de las personas que padecen la afección tienen síntomas nasales. 

• Síntomas otológicos:  Los pacientes se presentan con hipoacusia conductiva, derrames y plenitud, y tinnitus como consecuencia de la obstrucción de la trompa de Eustaquio. Durante la enfermedad, la mitad de los pacientes con NPC tienen algún tipo de queja otológica causada por el aumento de la masa que impide la salida de la trompa de Eustaquio. 
• Síntomas neurológicos:  la extensión intracraneal afecta del 8% al 12% de la población, con varios tipos de afectación de los nervios craneales que se presentan con el síntoma relacionado. El nervio motor ocular externo es el nervio más afectado.  
• Compromiso ganglionar:  un ganglio del cuello agrandado es una de las características de presentación más frecuentes. Inicialmente, los ganglios linfáticos en el vértice del triángulo posterior y la yugular superior suelen ser los más afectados. Los ganglios supraclaviculares son los últimos en verse afectados e indican una enfermedad grave.  

Metástasis a distancia y síndrome paraneoplásico: 

Los síntomas de propagación a distancia rara vez son vistos por el cuidador principal. El hígado y los pulmones son los órganos más frecuentemente afectados. Cuando surgen lesiones pulmonares metastásicas, puede ser difícil determinar la ubicación inicial del cáncer. Una tomografía por emisión de positrones puede ayudar a distinguir entre los dos. En segundo lugar, algunos casos se manifiestan con síntomas de dermatomiositis. La enfermedad puede desarrollarse como resultado del tumor maligno o después del primer diagnóstico de NPC. 

Cáncer de nasofaringe Diagnóstico 

Los procedimientos de diagnóstico por imágenes de la nariz y la garganta ayudan en el diagnóstico del cáncer de nasofaringe. El proceso de determinar si las células cancerosas se han diseminado a otras partes del cuerpo se conoce como estadificación. Antes de comenzar la terapia, se realizan pruebas y procedimientos para identificar, diagnosticar y clasificar por etapas el cáncer de nasofaringe. 

Se pueden utilizar las siguientes pruebas y procedimientos: 

• Examen físico y antecedentes médicos: un examen del cuerpo para buscar síntomas generales de salud, como ganglios linfáticos agrandados en el cuello o cualquier otra cosa que parezca extraña. Se recogerá un historial de hábitos de salud del paciente, así como de enfermedades y tratamientos previos. 

• Examen neurológico: una secuencia de preguntas y pruebas para evaluar la función del cerebro, la médula espinal y los nervios. La prueba evalúa el estado mental, la coordinación y la capacidad de caminar normalmente de una persona, así como la función de los músculos, los sentidos y los reflejos. Esto también se conoce como neuroexamen o examen neurológico. 

• Biopsia: La escisión de células o tejidos para que un patólogo pueda examinarlos bajo un microscopio en busca de síntomas de malignidad. La muestra de tejido se extrae usando uno de los siguientes métodos: 
• Nasoscopia : técnica que examina el interior de la nariz en busca de anomalías. A través de la nariz, se inserta un nasoscopio. Un nasoscopio es una herramienta angosta en forma de tubo con una luz de visualización y una lente. También puede incluir un instrumento para extraer muestras de tejido, que luego se examinan bajo un microscopio para detectar síntomas de malignidad. 
• Endoscopia superior: examen del interior de la nariz, la garganta, el esófago, el estómago y el duodeno (primera parte del intestino delgado, cerca del estómago). Se coloca un endoscopio en el esófago, el estómago y el duodeno a través de la boca. Un endoscopio es una herramienta angosta en forma de tubo con una luz de visualización y una lente. También podría incluir una herramienta para extraer muestras de tejido. Bajo un microscopio, las muestras de tejido se examinan para detectar síntomas de malignidad. 

• Imágenes por resonancia magnética ( IRM ) : una técnica que utiliza un imán, ondas de radio y una computadora para crear una secuencia de imágenes detalladas de ubicaciones dentro del cuerpo. Este método también se conoce como resonancia magnética nuclear (RMN). 

• Tomografía computarizada: método que toma una serie de fotografías detalladas desde varias perspectivas de lugares dentro del cuerpo, como el tórax y la parte superior del abdomen. Una computadora acoplada a una máquina de rayos X crea las imágenes. Para hacer que los órganos o tejidos sean más visibles, se puede inyectar un tinte en una vena o ingerirlo. Esto también se conoce como tomografía computarizada, tomografía computarizada o tomografía axial computarizada. 

• Exploración PET (exploración por tomografía por emisión de positrones): método para localizar células tumorales malignas en el cuerpo. En una vena, se inyecta una pequeña cantidad de glucosa radiactiva (azúcar). El escáner PET gira alrededor del cuerpo y captura imágenes de dónde se utiliza la glucosa. Debido a que las células tumorales malignas son más activas y absorben más glucosa que las células normales, aparecen más brillantes en la imagen. Las tomografías por emisión de positrones pueden detectar el cáncer de nasofaringe que ha migrado al hueso. A veces, se realizan una PET y una CT al mismo tiempo. Esto aumenta la probabilidad de que se descubra el cáncer. 

• Examen de ultrasonido: las ondas de sonido de alta energía (ultrasonido) rebotan en los órganos del abdomen y crean ecos. Los ecos se combinan para generar una imagen de los tejidos corporales conocida como sonograma. La imagen se puede imprimir y ver más tarde. 

• Radiografía de tórax: una radiografía muestra los órganos internos y los huesos del tórax. Una radiografía es una forma de haz de energía que puede atravesar el cuerpo y plasmarse en una película para crear una imagen de lugares dentro del cuerpo. 

• Estudios de química sanguínea: método en el que se examina una muestra de sangre para determinar los niveles de compuestos específicos producidos en la sangre por los órganos y tejidos del cuerpo. Una sustancia química en una concentración inusual (más alta o más baja de lo normal) podría ser un síntoma de la enfermedad. 

• Conteo sanguíneo completo (CBC, por sus siglas en inglés): un procedimiento en el cual se extrae una muestra de sangre y se verifica lo siguiente: 
• El número de glóbulos rojos, glóbulos blancos y plaquetas. 
• La cantidad de hemoglobina en los glóbulos rojos. 
• La parte de la muestra de sangre formada por glóbulos rojos. 

• Prueba del virus de Epstein-Barr (EBV): un análisis de sangre para buscar anticuerpos contra el virus de Epstein-Barr y marcadores de ADN del virus de Epstein-Barr. Estos se descubren en la sangre de personas infectadas con EBV. 

• Prueba de VPH (prueba del virus del papiloma humano): una prueba de laboratorio que analiza una muestra de tejido para detectar formas particulares de infección por VPH. Esta prueba se realiza porque el VPH puede causar cáncer de nasofaringe. 

• Prueba de audición: un proceso para determinar si se pueden escuchar ruidos bajos y fuertes, así como sonidos agudos y graves. Cada oído se examina individualmente. 

Manejo del cáncer de nasofaringe 

Debido a que la forma no queratinizante es extremadamente radiosensible, la radiación es la base del tratamiento para NPC en lesiones locorregionales. En estadios avanzados, la intervención quirúrgica se limita a cirugías de rescate en enfermedades recurrentes, mientras que la quimioterapia se favorece junto con la radioterapia. 

• Radioterapia 

La radiación es el tratamiento preferido para una lesión locorregional. A excepción de las metástasis a distancia, la radioterapia tiene éxito en todos los casos desde el estadio I al estadio IVB. NPC tiene una propensión a la diseminación regional rápida, especialmente porque la nasofaringe es una cavidad diminuta, lo que hace frecuente la diseminación a los espacios paranasofaríngeos, los músculos y los ganglios. Además, no es infrecuente la afectación gradual del lado contralateral. Como resultado, se requiere una dosis de aproximadamente 65 Gy para los tumores principales y de 50 a 55 Gy para los cuellos con ganglios negativos. 

La modulación de intensidad, a menudo conocida como radioterapia de intensidad modulada, es un nuevo avance en el método de administración de radiación (IMRT). La tecnología incluye un escáner CT que toma rebanadas de la región afectada. El médico determina la región objetivo del haz y controla la fuerza del haz utilizado. 

La braquiterapia es otro enfoque novedoso de la radiación focalizada. Los granos de oro o los implantes de iridio se insertan a través de una incisión dividida en el paladar blando y se encamisan para la irradiación dirigida. El procedimiento es beneficioso para masas tumorales circunscritas con mínima extensión cerebral. El método evita cualquier daño orgánico local. 

Cuando falla un tratamiento o se produce una recurrencia, se recurre a la radioterapia. Se ha demostrado que es eficaz tanto en la recurrencia local como en las fallas ganglionares. En tales circunstancias, se considera la braquiterapia teniendo en cuenta la friabilidad del tejido local, el estado general del paciente y la influencia sobre los órganos esenciales de la región. 

• Quimioterapia 

NPC es extremadamente vulnerable a la radiación y la quimioterapia. La quimiorradioterapia concomitante es la base del tratamiento de la enfermedad regional localmente avanzada. La enfermedad responde mejor a la inducción y el tratamiento concomitante tiene un impacto considerable en la reducción del volumen tumoral. El cisplatino es el fármaco más utilizado como primera línea de intervención quimioterapéutica. Una dosis de 100 mg cada tres semanas es el pilar de la terapia. 

Cuando hay metástasis a distancia, la quimioterapia también es una posibilidad. La quimioterapia paliativa se administra a NPC con polimetástasis a distancia. Cisplatino y 5-fluorouracilo son los agentes preferidos. Con avances recientes, ahora se puede acceder a varios fármacos quimioterapéuticos para la continuación del tratamiento. Sin embargo, la tasa de supervivencia media es inferior a un año. 

Intervención quirúrgica 

La intervención quirúrgica solo se utiliza como último recurso. Debido a que la nasofaringe es una región pequeña y profunda a la que es difícil acceder, los enfoques quirúrgicos a veces son desafiantes e inadecuados. Los pacientes deben tener la opción de cirugía quirúrgica si tienen la enfermedad localmente recurrente. La cirugía, en combinación con la radiación y la radioablación, también es una modalidad importante de tratamiento para la oligometástasis a distancia. 

La microcirugía láser transoral se puede utilizar si el tumor es pequeño. El láser está montado encima de un diminuto visor de metal (tubo). Antes del procedimiento, el paciente recibe anestesia. El láser se coloca en la boca y el rayo láser se utiliza para extirpar el tumor y un centímetro (2,5 pulgadas) de tejido que lo rodea. 

Debido a que el paciente no puede comer hasta que cicatrice la región quirúrgica, se coloca una diminuta sonda de alimentación nasogástrica (sonda NG) a través de la nariz hasta el estómago. El tiempo de curación es de alrededor de dos semanas. Durante este período, el paciente será alimentado a través de una sonda NG con alimentos líquidos. De tres a cinco días después de la cirugía, el paciente puede irse a casa con la sonda NG en la fosa nasal. 

Los tumores más grandes requieren una incisión típica con bisturí. Antes del procedimiento, el paciente recibe un anestésico. Para encontrar y extirpar el tumor, el cirujano hace una incisión en el cuello, debajo del mentón. La región expuesta se cierra posteriormente con un colgajo de piel o músculo del brazo o de otra parte del cuerpo. 

Si los ganglios linfáticos del cuello están afectados, es posible que sea necesario extirparlos mediante una disección del cuello. 

Puesta en escena 

El Comité Conjunto Estadounidense sobre el Cáncer (AJCC, por sus siglas en inglés) ha reevaluado el procedimiento de estadificación debido a los avances en las herramientas de imágenes y mejores resultados relacionados con un tratamiento óptimo. De acuerdo con las recomendaciones más recientes, la estadificación TNM se establece de la siguiente manera: 

Tumor Primario (T): 

• Tx:  Imposibilidad de evaluar el tumor. 
• T1:  Compromiso nasofaríngeo respetando los espacios parafaríngeos 
• T2:  Extensión a los espacios parafaríngeos y puede o no extenderse a los músculos regionales (pterigoideos y prevertebrales) 
• T3:  Invasión de cráneo y senos paranasales 
• T4:  Extensión intracraneal con afectación de nervios craneales, pterigoideos y órbita. 

Metástasis ganglionar (N): 

• NX:  incapacidad para evaluar la afectación ganglionar 
• N0:  Sin participación 
• N1:  una extensión unilateral que no exceda los 6 cm en sus dimensiones máximas confinada por encima de la fosa supraclavicular 
• N2:  una extensión bilateral que no exceda los 6 cm en dimensiones máximas confinada por encima de la fosa supraclavicular 
• N3:  Metástasis 
• N3a:  afectación mayor de 6 cm 
• N3b:  afectación de la fosa supraclavicular 

Metástasis a distancia (M): 

• MX : incapacidad para evaluar la metástasis 
• M0:  Sin implicación a distancia 
• M1:  Participación a distancia. 

Agrupación por etapas: 

• Etapa 0:  T1s-N0-M0 
• Etapa I:  T1-N0-M0 
• Estadio II:  T1-N1-M0 y T2-N0-M0  
• Estadio III:  T1, T2-N2-M0 y T3-N0, N1, N2-M0 
• Estadio IVA:  T4-N0, N1, N2-M0 
• Estadio IVB:  Cualquier T-N3-M0 
• Estadio IVC:  Cualquier T-Cualquier N-M1 

Pronóstico 

Desde la introducción de sutilezas en los procedimientos de radiación, el pronóstico general y la tasa de supervivencia a 5 años han mejorado. En la última década, la mortalidad y la morbilidad asociadas con la enfermedad han disminuido drásticamente, desde una tasa de supervivencia a 5 años informada del 25 % al 40 % a aproximadamente el 70 %. 

Complicaciones del cáncer de nasofaringe 

Las consecuencias locales de las lesiones incluyen la oclusión de las trompas de Eustaquio, que causa otitis media con derrame (OME), obstrucción nasal crónica y obstrucción de las vías respiratorias orofaríngeas. El efecto de masa que causa la obstrucción de la orofaringe impide la deglución y, si no se controla, puede provocar el bloqueo de las vías respiratorias. La extensión intracraneal y la afectación de los nervios craneales son debilitantes y pueden provocar un deterioro permanente incluso después del tratamiento. 

Conclusión  

El cáncer de nasofaringe (NPC) es un tipo de cáncer de cabeza y cuello. Comienza en la nasofaringe, que es la región superior de la garganta detrás de la nariz y cerca de la base del cráneo. NPC es distinto de otros cánceres de cabeza y cuello en términos de incidencia, etiología, comportamiento clínico y terapia. Es mucho más frecuente en partes específicas del este de Asia y África que en otros lugares, y se cree que es causado por factores virales, nutricionales y genéticos.  

Es un cáncer de células escamosas indiferenciado. Las células epiteliales escamosas son células planas que se encuentran en la piel y las membranas que bordean algunas cavidades corporales. La diferenciación se refiere a cuán distintas son las células cancerosas de las normales. Las células indiferenciadas son aquellas que carecen de características o funciones maduras.