Atención prenatal

Visión general

La atención prenatal puede ayudar en la salud tanto de usted como de su bebé. Los bebés nacidos de madres que no reciben atención prenatal tienen tres veces más probabilidades de tener un bajo peso al nacer y cinco veces más probabilidades de morir que los bebés nacidos de madres que sí reciben atención prenatal.

Cuando los médicos se reúnen con las madres de forma regular, pueden detectar problemas de salud desde el principio. Esto ayuda a los médicos a tratarlos lo antes posible. Muchos problemas se pueden curar y otros evitarse si se tratan a tiempo. Los médicos también pueden aconsejar a las mujeres embarazadas sobre lo que pueden hacer para dar a sus hijos por nacer un comienzo saludable en la vida.

A lo largo de su embarazo, recibirá atención prenatal de un médico, enfermera o partera. Esto contribuye a la salud tanto de usted como de su futuro hijo.

Definición de atención prenatal

La atención prenatal es una forma de medicina preventiva. Se proporciona en forma de chequeos médicos, que incluyen recomendaciones sobre cómo vivir un estilo de vida saludable y el suministro de información médica, como los cambios fisiológicos maternos en el embarazo, los cambios biológicos y la nutrición prenatal, incluidas las vitaminas prenatales, lo que previene posibles problemas de salud durante todo el embarazo y promueve la salud tanto de la madre como del niño.

La atención prenatal de rutina, incluida la detección y el diagnóstico prenatales, ha ayudado a reducir la frecuencia de la mortalidad materna, los abortos espontáneos, las anomalías congénitas, el bajo peso al nacer, las infecciones de los recién nacidos y otros problemas de salud evitables.

La atención prenatal tradicional en los países de altos ingresos generalmente consiste en:

• visitas mensuales durante los dos primeros trimestres (de la 1ª semana a la 28ª semana)
• visitas quincenales desde la semana 28 hasta la semana 36 de embarazo
• visitas semanales después de la semana 36 al parto, desde la semana 38 hasta la semana 42
• evaluación de las necesidades de los padres y la dinámica familiar

El método convencional de atención prenatal se remonta a principios de 1900, y no hay evidencia que demuestre que sea el mejor enfoque para proporcionar atención prenatal. La atención prenatal puede ser costosa y llevar mucho tiempo. Los párrafos que siguen destacan los estudios sobre diferentes tipos de atención prenatal que pueden aliviar la demanda de servicios de maternidad en todas las naciones.

Número de visitas

La OMS aconseja que todas las mujeres embarazadas se realicen al menos ocho controles prenatales para detectar y manejar problemas, así como para obtener vacunas. Aunque la atención prenatal es vital tanto para la salud de la madre como para la del bebé, muchas mujeres no reciben ocho sesiones. Hay evidencia mínima para apoyar el número de citas prenatales que reciben las mujeres embarazadas, así como la atención y la información proporcionadas en cada visita.

Las mujeres con embarazos de bajo riesgo pueden necesitar menos controles prenatales, según algunos expertos. Cuando se evaluó esto, las madres que tuvieron menos visitas tuvieron hijos que tenían muchas más probabilidades de ser admitidos en cuidados críticos neonatales y permanecer allí durante un período de tiempo más largo (aunque esto podría deberse a resultados fortuitos). Como resultado, es poco probable que el enfoque de disminución de las visitas sea perfecto, especialmente en los países de bajos ingresos (PBI), donde las mujeres embarazadas ya asisten a menos chequeos.

No solo se recomienda encarecidamente asistir a la atención prenatal temprana, sino que también hay un abordaje más flexible que permite visitas adicionales desde el momento en que una mujer embarazada hace una cita para la atención prenatal, tal vez brindando más atención a las mujeres que llegan tarde. Además, las mujeres que tenían menos citas prenatales estaban menos satisfechas con el tratamiento que recibían que las mujeres que tenían el número regular de visitas. La telemedicina es una opción novedosa para ciertas sesiones de atención prenatal de rutina.

Existen varios enfoques para cambiar los sistemas de salud para ayudar a las mujeres a obtener atención prenatal, incluidas nuevas políticas de salud, educación de los trabajadores de la salud y reorganización de los servicios de salud. Las iniciativas comunitarias para ayudar a las personas a cambiar su comportamiento también pueden tener un papel. Las campañas en los medios de comunicación que llegan a un gran número de personas, el empoderamiento de las comunidades para que cuiden de su propia salud, las actividades informativas, educativas y de comunicación y los incentivos financieros son ejemplos de intervenciones.

Una evaluación de estos tratamientos descubrió que uno de ellos ayuda a aumentar la proporción de mujeres que obtienen atención prenatal. Sin embargo, la combinación de medidas puede minimizar las muertes de bebés durante el embarazo y los primeros años de vida, reducir el número de bebés de bajo peso al nacer y aumentar el número de mujeres que reciben atención prenatal. Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), más de 830 mujeres murieron por día en 2015 como resultado de complicaciones durante el embarazo y el parto. Solo cinco eran de naciones de altos ingresos. El resto residía en naciones de bajos ingresos.

Estoy pensando en quedar embarazada. ¿Cómo puedo cuidarme?

Antes de intentar concebir, debe comenzar a cuidarse. Esto se conoce como salud preconcepcional. Requiere comprender cómo ciertas condiciones de salud y factores de riesgo pueden afectarla a usted o a su hijo por nacer si queda embarazada. Algunos alimentos, actividades y medicamentos, por ejemplo, tienen el potencial de dañar a su hijo incluso antes de que nazca. Algunos problemas de salud también pueden tener un efecto sobre el embarazo.

Consulte a su médico antes de quedar embarazada para saber qué puede hacer para preparar su cuerpo. Antes de participar en la actividad sexual, las mujeres deben hacer planes para el embarazo. Idealmente, las mujeres deben darse al menos tres meses para prepararse antes de quedar embarazadas.

Las cinco cosas más importantes que puede hacer antes de quedar embarazada son:

1. Tome de 400 a 800 microgramos (400 a 800 mcg o 0,4 a 0,8 mg) de ácido fólico todos los días durante al menos 3 meses antes de quedar embarazada para reducir su probabilidad de anomalías cerebrales y espinales en el parto. El ácido fólico se puede obtener de una variedad de alimentos. Sin embargo, es difícil recibir todo el ácido fólico que necesita solo de las comidas. El mejor y más simple enfoque para asegurarse de que está recibiendo suficiente ácido fólico es tomar una vitamina que lo contenga.
2. Deje de consumir tabaco y alcohol. Consulte a su médico para obtener ayuda.
3. Verifique si tiene un problema médico que esté bajo control. El asma, la diabetes, la depresión, la presión arterial alta, la obesidad, la enfermedad de la tiroides y la epilepsia son algunos de los trastornos. Verifique si sus vacunas están actualizadas.
4. Hable con su médico sobre cualquier medicamento de venta libre o recetado que esté tomando. Los suplementos dietéticos o herbales son ejemplos de esto. Algunos medicamentos no son seguros de usar durante el embarazo. Al mismo tiempo, suspender los medicamentos necesarios puede ser perjudicial.
5. Evite entrar en contacto con productos químicos o materiales tóxicos potencialmente peligrosos en el trabajo y en el hogar. Evite los productos químicos y los excrementos de gatos o roedores.

Exámenes prenatales

Utilizando una lista de verificación específica, las mujeres embarazadas se clasifican como de riesgo normal o alto riesgo en su sesión inicial de atención prenatal. Muchos países ofrecen a las mujeres un resumen de sus notas de caso, que contiene información de antecedentes importantes sobre su embarazo, como su historial médico, tablas de crecimiento y cualquier resultado de la exploración. Si la madre es transportada a otro hospital para recibir tratamiento o para dar a luz, las parteras y los médicos pueden usar un resumen de sus notas de caso hasta que lleguen su historia clínica del hospital.

Las mujeres informaron que tener sus notas les daba una sensación de control y que les gustaría volver a tenerlas en futuros embarazos. A pesar de que ninguna de las damas olvidó llevar sus notas personales a ninguna de sus citas, el 25% de ellas informó que sus notas de hospital estaban fuera de lugar en el hospital.

El diagnóstico prenatal, a menudo conocido como detección prenatal, es el acto de revisar a un recién nacido o embrión antes del nacimiento en busca de enfermedades o problemas. Al completar una serie de chequeos periódicos, los obstetras y parteras pueden monitorear la salud de la madre y el crecimiento prenatal durante el embarazo.

Los exámenes físicos generalmente consisten en:

• Colección de historial médico (de la madre) 
• Controlar la presión arterial (de la madre) 
• Altura y peso (de la madre)
• Examen pélvico
• Monitorización de la frecuencia cardíaca fetal Doppler
• Análisis de sangre y orina (de la madre)
• Discusión con el cuidador

En varios países, incluido el Reino Unido, la altura del fondo sinfisial (AFS) se mide como parte de los exámenes prenatales que comienzan a las 25 semanas de gestación. La medición de AFS ayuda en la identificación de neonatos que son pequeños o demasiado grandes. La revisión recomienda que la AFS se mida en el futuro porque es asequible y se utiliza ampliamente.

Por lo general, las ecografías obstétricas se realizan alrededor de la semana 20 del segundo trimestre. Los ultrasonidos son relativamente seguros y se han utilizado para controlar el embarazo durante más de 35 años. Los ultrasonidos se utilizan para una amplia gama de aplicaciones, que incluyen:

• Diagnosticar el embarazo (poco frecuente)
• Comprobar si hay fetos múltiples
• Evaluar los peligros potenciales de la madre (por ejemplo, aborto espontáneo, óvulo deteriorado, embarazo ectópico o una afección de embarazo molar)
• Examinar si hay malformaciones fetales (por ejemplo, pie zambo, espina bífida, paladar hendido, puños cerrados)
• Determinar si existe o si existe una condición de retraso del crecimiento intrauterino.
• Tome nota de cómo crecen las partes del cuerpo fetal (por ejemplo, corazón, cerebro, hígado, estómago, cráneo, otros huesos)
• Examine el líquido amniótico y el cordón umbilical para detectar cualquier anomalía.
• Determinar la fecha límite (basada en mediciones y progreso relativo del desarrollo)

En general, una ecografía se programa cada vez que se sospecha una anomalía o en un horario similar al que se muestra a continuación:

• 7 semanas confirman el embarazo, asegúrese de que no sea molar ni ectópico, determine la fecha de parto
• 13-14 semanas (algunas áreas): evalúe la posibilidad de síndrome de Down
• 18–20 semanas — vea la lista ampliada arriba
• 34 semanas (algunas áreas): evalúe el tamaño, verifique la posición placentaria

No hay indicios de que la madre o el bebé se beneficien. Las exploraciones tempranas permiten diagnosticar embarazos múltiples en una etapa temprana del embarazo y proporcionan fechas de parto más precisas, lo que resulta en menos mujeres inducidas que no necesitan serlo.

El ultrasonido puede proporcionar diversos grados de retroalimentación. Cuando los padres pueden ver la pantalla y se les da una descripción clara de lo que pueden ver, ofrecen comentarios positivos. Cuando los hallazgos se revisan al final y los padres reciben una imagen del ultrasonido, esto se considera baja retroalimentación.

Aunque hay pocos datos para sacar conclusiones firmes, los diversos métodos para proporcionar retroalimentación influyen en cuánto se preocupan los padres y el comportamiento de salud de la madre. En un pequeño estudio, las madres que recibieron comentarios positivos tenían más probabilidades de dejar de fumar y beber alcohol. Sin embargo, la calidad del estudio fue baja, y se necesita más investigación para determinar qué tipo de retroalimentación es preferible.

Las mujeres que están embarazadas con un embarazo desafiante pueden hacerse una ecografía Doppler para verificar el flujo sanguíneo a su bebé nonato. Esto se hace para descubrir señales de que el bebé no está recibiendo un flujo sanguíneo normal y, por lo tanto, está "en peligro". Las ecografías Doppler pueden haber disminuido la incidencia de muertes evitables de recién nacidos, pero los datos fueron insuficientes para instar a que se hicieran estándar para todas las mujeres embarazadas.

Pruebas de detección prenatal

Las pruebas de detección detectan varios defectos metabólicos, cromosómicos y anatómicos fetales.

Las pruebas de detección del primer trimestre pueden incluir las siguientes:

• βhCG (beta gonadotropina coriónica humana): Para identificar y diagnosticar el embarazo; en el análisis cuantitativo, los niveles de -hCG más bajos de lo previsto para la supuesta gestación podrían advertir al médico de un embarazo ectópico o una interrupción inminente.
• PAPP-A (proteína plasmática-A asociada al embarazo): Detectar casos de trisomía 18 y 21 (en combinación con -hCG y ecografía para la translucencia nucal).

Las pruebas de detección del segundo trimestre pueden incluir las siguientes:

• Alfa-fetoproteína sérica materna (AFPSM)
• β-hCG sérica
• Estriol no conjugado (uE3)
• Inhibina A
• Prueba de hexosaminidasa materna
• Células fetales en la circulación materna

La "pantalla triple" consiste en AFPSM,  βhCG en suero y uE3; la inclusión de la inhibina A resulta en el "cuádruple cribado". Los hallazgos del panel, junto con la edad gestacional, pueden indicar una variedad de anomalías fetales, dependiendo del patrón de resultados.

Pruebas diagnósticas prenatales

Cuando las circunstancias que aumentan el riesgo de anomalías cromosómicas están presentes o se sospechan, se recomiendan pruebas de diagnóstico (por ejemplo, edad materna avanzada, hallazgos sugestivos en la ecografía fetal [US]). El asesoramiento genético proporcionado por especialistas experimentados de manera oportuna y compasiva es un complemento importante para el diagnóstico prenatal.

Las pruebas de diagnóstico del primer trimestre pueden incluir las siguientes:

• Ultrasonido fetal
• Muestreo de vellosidades coriónicas
• Amniocentesis temprana
• Biopsia preimplantacional: realizada para el diagnóstico preimplantacional en un feto de padres con un alto riesgo de una condición genética conocida, así como en mujeres que han abortado varias veces debido a la translocación cromosómica
• Celocentesis: Se considera en investigación debido a las altas tasas de pérdida del embarazo

Las pruebas de diagnóstico del segundo trimestre pueden incluir las siguientes:

• Amniocentesis de nivel medio
• Muestreo percutáneo de sangre umbilical o cordocentesis
• Muestreo de vellosidades coriónicas tardías
• Biopsia de músculo fetal e hígado

La evaluación del bienestar fetal en el tercer trimestre, cuando el parto prematuro es inminente, y durante el trabajo de parto puede implicar las siguientes pruebas diagnósticas para una intervención rápida y adecuada:

• Amniocentesis
• Prueba no estresante (PNE)
• Prueba de perfil biofísico: combina el PNE con una evaluación del volumen de líquido amniótico (VLA), los movimientos respiratorios fetales, la actividad fetal y el tono muscular fetal
• Prueba de esfuerzo de contracción
• Estudio Doppler: evalúa la velocidad del flujo sanguíneo arterial umbilical fetal o la resistencia al flujo

Estudios radiológicos

Las modalidades de diagnóstico por imágenes incluyen las siguientes:

• Ultrasonido: Modalidad única más valiosa para identificar anomalías estructurales fetales y/o placentarias
• Imágenes por resonancia magnética (IRM): Importante complemento de la ecografía
• Tomografía computarizada (TC): Aplicaciones limitadas en el diagnóstico prenatal
• Magnetocardiografía fetal: detección prenatal de un intervalo QT prolongado o síndrome de Wolff-Parkinson-White

Manejo fetal

Las siguientes son opciones para la terapia fetal médica y quirúrgica para controlar diversas malformaciones fetales:

• Interrupción del embarazo
• Parto por cesárea electiva
• Parto prematuro
• Tratamiento médico prenatal
• Cirugía fetal invasiva prenatal

Las intervenciones quirúrgicas en la terapia fetal invasiva incluyen los siguientes tres enfoques:

• Colocación de derivación vesicoamniótica guiada por ultrasonido y, con menos frecuencia, derivación toracoamniótica
• Procedimientos fetales para la ligadura del cordón umbilical en gemelos acardíacos, fotocoagulación selectiva con láser de arterias de comunicación en transfusiones de gemelo a gemelo y ablación posterior de la válvula uretral
• Cirugía fetal abierta

Ecografía fetal

El método más confiable para datar fetos concebidos naturalmente es el ultrasonido fetal en el primer trimestre; la división celular y el crecimiento ocurren a un ritmo predecible durante las primeras etapas del desarrollo. La evaluación anatómica fetal estándar a mediados del segundo trimestre se puede utilizar para determinar con precisión anomalías anatómicas del tubo neural y defectos de la pared abdominal, hernia diafragmática congénita (HDC), anomalías de las extremidades y problemas cardíacos. 

Con la introducción de la detección de translucencia nucal en el primer trimestre en los Estados Unidos en combinación con las medidas PAPP-A para diagnosticar la trisomía 21, algunos expertos han recomendado que el examen anatómico se realice simultáneamente con la evaluación de la translucencia nucal. La resolución y la técnica mejoradas de los ultrasonidos han mejorado la visibilidad fetal, y múltiples estudios han demostrado que las evaluaciones anatómicas del primer trimestre son tan confiables como las evaluaciones más típicas a las 18-22 semanas para encontrar anomalías anatómicas. Dada la importancia de muchos de los defectos que se pueden encontrar, los beneficios de la identificación temprana son obvios.

Muestreo de vellosidades coriónicas

El muestreo de vellosidades coriónicas (MVC) es el procedimiento preferido para el diagnóstico prenatal antes de las 12 semanas de gestación para la identificación de anomalías cromosómicas, el diagnóstico molecular de ADN de enfermedades genéticas clásicas y la detección de deficiencias en enzimas lisosomales o mucopolisacaridosis.

Se puede utilizar un enfoque de análisis de amplificación específico de alelos del ADN de MVC para diagnosticar anomalías enzimáticas como la deficiencia de 21-hidroxilasa, que causa hiperplasia suprarrenal congénita (HSC).

La ecografía preliminar se lleva a cabo para detectar la viabilidad fetal, la gestación, la anatomía y la colocación placentaria. Guiado por ultrasonido, se recolecta una muestra de tejido placentario utilizando un catéter de polietileno de calibre 16 para su análisis. La prueba se realiza normalmente entre las semanas 8 y 12 de gestación.

El método depende de la posición de la placenta. Después de 13 semanas de gestación, una técnica transabdominal es preferible para las placentas anteriores y fundales, así como para las infecciones vaginales y cervicales activas. La muestra recogida es menor que la adquirida mediante el abordaje transcervical.

La técnica transcervical se utiliza cuando hay asas intestinales interpuestas o retroversión uterina, así como una placenta posterior o baja. Cuando la placenta está situada posteriormente, el útero se retrovierte y retroflexiona, y el canal cervical apunta hacia el abdomen, se realiza el método transvaginal.

El análisis cromosómico de la muestra se realiza de dos maneras, de la siguiente manera:

• El enfoque directo evalúa la metáfisis de la capa externa de citotrofoblastos en las vellosidades coriónicas; los hallazgos están disponibles en dos días.
• Un cultivo a largo plazo de la capa mesenquimal interna de los trofoblastos produce hallazgos en 10-14 días; estos resultados coinciden más estrechamente con el cariotipo genuino.

Se deben utilizar cultivos a largo plazo de trofoblastos, células amnióticas o linfocitos fetales para confirmar un resultado directo anormal. Un resultado directo normal es ocasionalmente seguido por hallazgos de cultivo anormales, que se verifican mediante resultados de tejido fetal. El mosaicismo cromosómico ocurre en el 1,2-2,5 por ciento de las muestras y puede resultar en un error de diagnóstico.

En el 70-80% de los casos, el mosaicismo es exclusivamente extraembrionario, y es más frecuente en las preparaciones directas. Si se detecta mosaicismo tanto en la preparación directa como en cultivos a largo plazo, se recomienda un cribado ecográfico de nivel 2 para detectar anomalías y amniocentesis o cordocentesis para confirmar el mosaicismo en la sangre fetal.

Las complicaciones asociadas con el MVC del primer trimestre incluyen las siguientes:

• Aunque alguna vez se pensó que el riesgo de pérdida del embarazo era mayor con el MVC del primer trimestre que con la amniocentesis de mitad de trimestre, varios estudios retrospectivos han encontrado que las tasas de pérdida agregadas son similares; Los defectos de reducción de extremidades y las malformaciones oromandibulares son más probables en algunos estudios, especialmente si el procedimiento se realiza antes de las 10 semanas.
• La transfusión fetomaterna puede ocurrir independientemente del método empleado; en consecuencia, la isoinmunización Rh es una contraindicación relativa, y la inmunoprofilaxis Rh se administra a mujeres Rh negativas después de la cirugía.

Amniocentesis temprana

Este método se realiza mejor entre las semanas 15 y 22 de gestación (ver más abajo), sin embargo, se puede hacer tan pronto como a las 14 semanas de gestación. Cuando el MVC no es confiable, como en los embarazos múltiples de alto riesgo, los gemelos con placenta fusionada y ciertas anomalías bioquímicas, es preferible. Sobre la base del cariotipo de células fetales, las anomalías cromosómicas se pueden detectar con un 99 por ciento de confianza.

Las pruebas de AFP y acetilcolinesterasa (AChE) tienen una tasa de sensibilidad del 90-95 por ciento para los defectos de las trompas de Eustaquio (DTE) y el onfalocele. En ambas situaciones, los niveles de AFP se elevan, pero los niveles de AChE son más altos en los DTE pero ausentes en las anomalías de la pared abdominal.

La operación consiste en aspirar líquido amniótico (un mililitro por semana de gestación) de una bolsa de líquido amniótico con una aguja de calibre 22 guiada por ultrasonido

Las complicaciones asociadas con la amniocentesis incluyen las siguientes:

• Sangrado uterino (1,9%)
• Calambres uterinos
• Fuga de líquido amniótico (2,9%)
• Pérdida del embarazo (1,4-4,2%)
• Mayor riesgo de pie zambo cuando se realiza antes de las 12 semanas de gestación
• Fallo de procedimiento debido a la colocación de las membranas delante de la aguja
• Tasas de fracaso del cultivo del 1% en general y del 5% si el procedimiento se realiza antes de las 12 semanas de gestación

Biopsia preimplantacional

Este tratamiento polémico se utiliza para el diagnóstico preimplantacional en un feto de padres que están en alto riesgo de una anomalía genética conocida, así como en mujeres que han tenido muchos abortos espontáneos debido a la translocación cromosómica.

En la etapa de ocho células del embrión, se extrae una sola célula y se analiza para detectar trastornos recesivos ligados al cromosoma X (biopsia por blastómero). Después de la fertilización in vitro, solo se trasplantan embriones XX. Se pueden extraer más células trofoctodérmicas del blastocisto para su examen. Debido a que comparte la misma composición genética que el óvulo, el segundo cuerpo polar se puede analizar para detectar trastornos causados por defectos genéticos conocidos, como fibrosis quística, hemofilia y deficiencia de 1 antitripsina.

Manejo

Los trastornos fetales que requieren tratamiento incluyen los siguientes:

• Defectos del tubo neural
• Hiperplasia suprarrenal congénita
• Tirotoxicosis
• Hipotiroidismo
• Acidemia metilmalónica
• Deficiencia múltiple de carboxilasa
• Prematuridad pulmonar
• Infección materna por VIH
• Hidropesía inmune
• Trombocitopenia fetal
• Hemoglobinopatías fetales, enfermedades de inmunodeficiencia, errores congénitos del metabolismo
• Cardiopatía congénita
• Ciertas arritmias fetales (por ejemplo, extrasístoles supraventriculares sostenidas, aleteo auricular), taquicardias supraventriculares y bloqueo cardíaco completo congénito

Conclusión 

La atención prenatal es una de las razones más comunes para que una mujer visite a un médico en los Estados Unidos, lo que representa más de 22 millones de visitas cada año. El alcance del tratamiento prenatal no está bien definido. Consiste en una batería de pruebas de diagnóstico y detección, asesoramiento conductual relacionado con la salud, apoyo social y monitoreo fisiológico. La base de investigación para muchos componentes de la atención prenatal difiere significativamente.

El fundamento real de la atención prenatal puede variar mucho, ya que contiene una amplia gama de componentes, algunos de los cuales no han demostrado ser efectivos. El Grupo de Trabajo de Tratamientos Preventivos de los Estados Unidos (USPSTF, por sus siglas en inglés), patrocinado por la Agencia para la Investigación y la Calidad de la Atención Médica (AHRQ, por sus siglas en inglés), revisa a fondo la evidencia con respecto a la efectividad de los servicios preventivos.

Luego proporciona recomendaciones y asigna una calificación a la calidad de la evidencia que respalda esas sugerencias. Recientemente se han recomendado varios componentes de la atención prenatal, incluido el cultivo de orina, la detección de anemia, el análisis de orina y una prueba de tolerancia oral a la glucosa.