Descompresión lumbar endoscópica posterolateral 

Descripción general 

La columna vertebral está compuesta por 24 huesos llamados vértebras que se colocan uno encima del otro. Estos huesos se unen para formar un canal que protege la médula espinal. 

Discos intervertebrales Existen discos intervertebrales flexibles entre las vértebras. Estos discos son planos y esféricos, y de aproximadamente media pulgada de espesor. 

Cuando caminas o corres, tus discos intervertebrales absorben fuerza. Se componen de dos partes: 

• Anillo fibroso: este es el anillo exterior fuerte y flexible del disco. 
• Núcleo pulposo: el núcleo blando y gelatinoso del disco. 

Una hernia de disco puede desarrollarse en cualquier parte de la columna, aunque ocurre con mayor frecuencia en la parte baja de la espalda (región lumbar). También se conoce como disco abultado, saliente o roto. Es una de las causas más frecuentes de dolor en la parte inferior de la espalda y dolor en las piernas, a veces conocido como ciática. 

¿Qué es la Descompresión Lumbar Endoscópica Posterolateral? 

Una discectomía lumbar (descompresión lumbar endoscópica posterolateral) es una operación quirúrgica que se utiliza para extraer material del disco herniado de la parte inferior de la espalda (lumbar) que está presionando un nervio o la médula espinal. Cuando esta cirugía se realiza con un endoscopio, se denomina discectomía/descompresión endoscópica lumbar. 

Debido a que solo se requiere una pequeña incisión, se denomina técnica mínimamente invasiva. Además, el endoscopio (un tubo corto de metal con una cámara y luz en el extremo) permite la visibilidad directa a través de imágenes de video ampliadas, así como un pasaje para el equipo quirúrgico, evitando la necesidad de desgarrar o cortar los músculos del paciente. 

La mayoría de las personas que se someten a una discectomía endoscópica lumbar tienen menos estrés quirúrgico y un período de recuperación más corto que aquellos que se someten a una cirugía de espalda convencional más extensa debido al daño mínimo al tejido óseo y muscular. 

El tratamiento de elección para la terapia quirúrgica de las hernias de disco lumbar es la descompresión lumbar endoscópica posterolateral (PLELD). 

Los procedimientos de discectomía endoscópica han arrojado resultados quirúrgicos comparables a los de otras técnicas de discectomía y, al mismo tiempo, brindan varias ventajas, como evitar la anestesia general, preservar los tejidos blandos paravertebrales, una rehabilitación más rápida y resultados clínicos superiores en general. 

Los casos de hernia de disco foraminal (FDH) representan un desafío quirúrgico único en términos de retracción y descompresión de la raíz nerviosa. Independientemente de la técnica quirúrgica utilizada, el resultado clínico puede verse afectado considerablemente tanto por la técnica de visualización/retracción del nervio saliente como por la idoneidad de la descompresión. 

¿Quiénes son los mejores candidatos para la Descompresión Lumbar Endoscópica Posterolateral (PLELD)? 

Aunque las técnicas de cirugía endoscópica de columna ofrecen un gran resultado clínico con poca invasividad, uno de sus principales inconvenientes es el número limitado de candidatos quirúrgicos. 

Los candidatos para la descompresión lumbar endoscópica posterolateral a menudo tienen discos rotos o abultados que causan dolor, debilidad o entumecimiento y no han respondido a las medidas de tratamiento conservador, como ejercicio, estiramiento, corticosteroides, analgésicos o fisioterapia. 

Esta cirugía también se puede usar para aliviar el dolor y la incomodidad en aquellos que tienen discos dañados o radiculitis persistente (dolor que desciende por la pierna). Un PLELD se usa con frecuencia para tratar a pacientes que tienen entumecimiento o debilidad en las piernas que se deteriora progresivamente, así como limitaciones de movilidad sustanciales como resultado de su enfermedad. 

Las siguientes son las indicaciones principales para PLELD: 

1. LDH suave como se muestra en las imágenes de resonancia magnética y tomografía computarizada. 
2. Probable radiculopatía lumbar basada en evidencia radiológica. 
3. Fracaso de la terapia no quirúrgica durante al menos 6 semanas. 

Las siguientes son contraindicaciones para la descompresión lumbar endoscópica posterolateral: 

• Estenosis extrema del canal central 
• Inestabilidad segmentaria vertebral 
• Debilidad indolora. 
• Síndrome de la cola de caballo 
• Problemas patológicos como tumores o infecciones. 

¿Cuáles son las ventajas de la descompresión lumbar endoscópica posterolateral? 

Quizás se pregunte por qué elegiría endoscópico versus convencional, y cómo se comparan. 

El paciente está totalmente anestesiado durante la cirugía tradicional, mientras que la cirugía endoscópica se puede realizar con una combinación de sedación local y simultánea. Si bien es inusual, el tradicional tiene el riesgo de lesionar los nervios. Las incisiones endoscópicas son sustancialmente más pequeñas (7 mm en comparación con 4-8 cm). El tejido cicatricial crece muy lentamente cuando se extrae el tejido del disco prolapsado y las posibilidades de recurrencia son bastante bajas. 

Otra ventaja significativa de la cirugía endoscópica sobre la tradicional es que hay menos tiempo de espera. Estos tipos de cirugías pueden tener largos tiempos de espera. Eso implica un tiempo extra en el dolor y la incomodidad, mientras que los procedimientos endoscópicos pueden programarse muy rápido. Con menos molestias y una recuperación más rápida (no en un hospital), y menos tiempo de espera en agonía, es fácil ver por qué los pacientes prefieren esta opción. 

¿Qué condiciones se pueden tratar con PLELD? 

La cirugía endoscópica de columna tiene una larga historia de crecientes indicaciones quirúrgicas. Lo que pueden realizar los endoscopios se ha ampliado a medida que han evolucionado los métodos quirúrgicos. El objetivo principal de la cirugía endoscópica de columna en los primeros días era la hernia de disco lumbar confinada sin migración o estenosis del disco. Las instancias complejas, como la LDH altamente migratoria, lateral lejana o recurrente, ahora pueden abordarse utilizando el concepto novedoso de PLELD. 

La descompresión lumbar endoscópica posterolateral se puede usar para tratar una amplia gama de trastornos de la columna, que incluyen: 

• Protuberancia del disco 
• Hernia de disco 
• Desgarro de disco 
• radiculitis 
• radiculopatía 
• Neuritis braquial 
• Abultamiento del disco cervical 
• Desgarro de disco cervical 
• Hernia de disco cervical 
• Estenosis espinal 

¿Cómo se realiza la Descompresión Lumbar Endoscópica Posterolateral? 

Si bien la hernia de disco lumbar es el problema espinal tratado con más frecuencia por los neurocirujanos, la estenosis foraminal siempre ha sido una tarea difícil de controlar. Para resolver este problema, los procedimientos abiertos anteriores destacaron la necesidad de eliminar por completo la faceta, debilitando intrínsecamente la columna vertebral y obligando a la fusión espinal. 

La cirugía PLELD consta de dos procesos: (1) un abordaje transforaminal percutáneo bajo guía fluoroscópica y (2) extracción selectiva de piezas de hernia discal bajo el campo visual endoscópico. Bajo anestesia local, la cirugía se realiza mediante el abordaje PLELD habitual. Para controlar los eventos adversos, los pacientes se colocan boca abajo en una mesa de operaciones radiotransparente y se mantienen bajo sedación consciente. La entrada en la piel se decide por el objetivo del tratamiento. El tamaño del cuerpo del paciente, las medidas foraminales y el lugar de aterrizaje previsto en la superficie del disco juegan un papel importante. 

Se deben examinar las imágenes preoperatorias de resonancia magnética y tomografía computarizada (TC) para definir el punto de entrada de la piel, un tracto quirúrgico y el punto de aterrizaje objetivo. Además, las imágenes fluoroscópicas intraoperatorias pueden guiar el acceso endoscópico transforaminal de acuerdo con la estrategia preoperatoria. Después de la infiltración del anestésico local, se coloca una aguja de calibre 18 bajo supervisión fluoroscópica. En la vista fluoroscópica anteroposterior (AP), la punta de la aguja se coloca entre las líneas pediculares medial y lateral y la línea vertebral posterior en la vista fluoroscópica lateral, o en la superficie del disco. Para evitar el dolor relacionado con el abordaje o el procedimiento, está indicado un bloqueo epidural con lidocaína al 1% antes de la inyección intradiscal de la aguja. 

Luego se realiza la discografía usando una combinación de índigo carmín y contraste (1 mL:6 mL). El material patológico del disco se tiñe de azul y se distingue de los tejidos blandos o neurales circundantes. Este procedimiento de discografía es útil para extraer con precisión piezas de disco herniadas. Luego se reemplaza la aguja con un alambre guía y se crea una incisión punzante en la piel para la inserción del obturador. El obturador canulado se introduce en el disco a través del ojo de cerradura foraminal después de deslizarlo sobre la guía. 

Puede surgir un dolor significativo relacionado con el abordaje durante la fase de inserción del obturador debido a la irritación de la raíz nerviosa que sale o cualquier tejido epidural irritado. Para aliviar la agonía que se avecina, se utiliza un proceso de dilatación en serie con dilatadores de diferentes diámetros antes de la inserción del obturador. Finalmente, se inserta una vaina de trabajo con extremos biselados sobre el obturador. Después de insertar con cuidado la vaina de trabajo en el disco, se introduce un endoscopio elipsoidal rígido con un canal de trabajo de forma excéntrica y dos canales de irrigación. 

El cirujano primero debe ver el espacio intradiscal y el material del disco teñido con índigo carmín utilizando el campo visual endoscópico. El cirujano puede validar la alineación anatómica realizando una primera descompresión subanular con fórceps y un coagulador de radiofrecuencia. 

Es posible confirmar capas anatómicas como el saco dural, la raíz nerviosa adherente, la grasa epidural circundante, el anillo congestionado y el núcleo herniado. A través de una vista endoscópica, es crucial distinguir los fragmentos de disco herniados y los tejidos blandos enfermos de los tejidos neurales comprimidos. El disco herniado se ha desprendido del disco materno y está firmemente adherido al saco dural y la raíz nerviosa. 

Debido a que el fragmento a menudo se mantiene en su lugar por una fisura anular fibrótica, el anclaje anular debe liberarse antes de extraer el disco herniado. Es difícil retirar el material del disco adherido sin realizar primero un proceso de liberación anular. Se pueden usar micropinzas y otros dispositivos complementarios para agarrar la pieza herniada primaria liberada y aflojada. 

El cirujano debe diseccionar cuidadosamente los tejidos mientras mantiene los tejidos neurales seguros y descomprimidos durante la discectomía selectiva. El ángulo del endoscopio y el campo de visión se pueden ajustar según sea necesario durante estas operaciones de liberación y extracción selectivas. Una de las ventajas del método endoscópico transforaminal sobre el abordaje posterior abierto tradicional es la flexibilidad del ángulo y la visión endoscópicos. 

El cirujano puede localizar los tejidos neurales descomprimidos después de retirar la mayor parte del disco roto. El punto final del procedimiento se puede detectar buscando un pulso robusto del saco dural y la libre movilidad de la raíz nerviosa. Si se confirma la condición de punto final, pueden quedar ciertos materiales de disco remanentes que están fuertemente adheridos al tejido neural. La disección excesiva del tejido neural puede provocar un traumatismo dural inesperado, la consecuencia más grave de PLELD. Luego se retira el endoscopio y se realiza una sutura subcutánea de un punto, seguida de un vendaje estéril. Después de la detección de cualquier problema quirúrgico, los pacientes pueden ser dados de alta dentro de las 24 horas. 

¿Cuál es el tiempo de recuperación después de la descompresión lumbar endoscópica posterolateral? 

PLELD es un tratamiento relativamente corto que dura entre 30 y 45 minutos de principio a fin. Su incisión (sitio de entrada) se cubre con un pequeño parche antes de ir a recuperación. Lo observarán en la sala de recuperación durante 2 a 3 horas antes de que lo den de alta si pasa el examen inicial. Se requerirán varias citas de seguimiento, incluida una al día siguiente de la cirugía y tres meses después. 

Es fundamental que mantenga la atención y los seguimientos recomendados para recuperarse rápidamente y, lo que es más importante, para evitar volver a la lesión anterior. Podrá hacer ejercicio/practicar deportes en 6 semanas y regresar al trabajo en aproximadamente dos. La tasa de éxito es de aproximadamente 90-95 por ciento. 

¿Cuáles son las complicaciones de la Descompresión Lumbar Endoscópica Posterolateral?  

PLELD tiene problemas cruciales e intrínsecos, a pesar de los buenos beneficios de la descompresión mínimamente invasiva y su eficiencia. Para lograr el éxito clínico, los cirujanos deben tener en cuenta estas consideraciones. 

Irritación de la raíz nerviosa saliente: 

El desafío técnico inicial de la técnica posterolateral es la irritación de la raíz nerviosa. Para evitar daños neurológicos, la aguja de acceso, los dilatadores en serie y la cánula de trabajo deben insertarse en el disco a través del agujero intervertebral. 

Un cuidado inadecuado puede dañar la raíz nerviosa saliente intacta, el ganglio de la raíz dorsal o incluso el nervio furcal. Si el paciente está despierto, la irritación neural puede provocar un dolor significativo relacionado con el abordaje y el fracaso del tratamiento. Si el paciente desconocía la irritación de la raíz nerviosa existente, podría provocar disestesia postoperatoria o posiblemente secuelas neurológicas graves. 

Desgarro de la duramadre: 

La complicación más crítica de PLELD puede ser un desgarro de la duramadre durante la disección del tejido y la discectomía. Si no se reconoce, un desgarro dural intraoperatorio puede causar secuelas desastrosas. Hay ciertas características distintivas de los desgarros durales en pacientes con PLELD que deben tenerse en cuenta. En primer lugar, debido a que el tratamiento se realiza con frecuencia bajo irrigación salina continua, la detección de desgarros de la duramadre puede ser difícil. El campo quirúrgico está inundado de líquido, lo que hace imposible detectar una fuga de líquido cefalorraquídeo o una hernia de la raíz nerviosa. 

En segundo lugar, con frecuencia se encuentra un desgarro dural en el lado ventral o ventrolateral de la membrana dural. Como resultado, puede producirse un deterioro neurológico futuro en forma de debilidad motora. En tercer lugar, la probabilidad de una ruptura dural no diagnosticada puede ser mayor que la de una microdiscectomía abierta típica, lo que hace que el ensanchamiento postoperatorio o las deficiencias neurológicas sean más significativos. Finalmente, aunque se reconozca durante el proceso, el cierre intraoperatorio del defecto es difícil y con frecuencia es necesaria una cirugía abierta de revisión de inmediato. 

La estrategia más confiable para evitar este problema esencial es mantener una capa anatómica precisa durante todo el procedimiento de disección y descompresión. La capacidad del cirujano para adquirir destreza técnica y superar la curva de aprendizaje se basa principalmente en cómo prevenir los desgarros de la duramadre. 

Infección ( absceso epidural o discitis): 

Se dice que la infección del sitio quirúrgico después de PLELD es poco común en comparación con la cirugía abierta. PLELD, como cualquier otra técnica intradiscal percutánea, tiene la posibilidad de causar espondilodiscitis postoperatoria. La espondilodiscitis post-PLELD puede tener un curso clínico más difícil de lo previsto. Primero, la infección frecuentemente se propaga más rápido que en la cirugía abierta. Los síntomas y signos de infección pueden aparecer muchos días después de la operación. Los síntomas típicos incluyen molestias atípicas en la espalda, dolor radicular, fiebre, hinchazón de la herida y quizás indicaciones de irritación meníngea. 

Los signos clínicos concurrentes incluyen el aumento de los marcadores de infección, como la proteína C reactiva, la velocidad de sedimentación globular, el recuento de neutrófilos y los niveles de procalcitonina. La resonancia magnética no es una buena herramienta de diagnóstico temprano para la espondilodiscitis séptica. Los signos de infección pueden surgir en exámenes de imágenes como resonancia magnética, tomografía computarizada y radiografía simple después de la fase posoperatoria temprana. El cultivo y la biopsia percutáneos o abiertos del disco pueden proporcionar un diagnóstico definitivo. 

El uso de antibióticos adecuados y reposo en cama durante muchas semanas es la primera línea de tratamiento. Si la terapia con medicamentos no es efectiva, se puede recomendar una incisión quirúrgica mayor y drenaje. Se requiere irrigación continua con antibióticos profilácticos durante la cirugía para evitar este problema. Debido al diminuto tamaño y la compleja construcción de varios componentes, los instrumentos quirúrgicos deben limpiarse adecuadamente. Lo mejor es utilizar herramientas desechables, como radiofrecuencia u otros dispositivos complementarios. 

Recurrencia temprana/descompresión incompleta: 

A pesar de la falta de pruebas, algunos detractores pueden argumentar que la tasa de recurrencia postoperatoria es mayor que en la microdiscectomía abierta. Después de un intervalo sin dolor, algunas personas pueden tener un breve dolor recurrente. Este brote temporal normalmente desaparece de 4 a 6 semanas después de la operación. Sin embargo, ciertas personas con dolor radicular prolongado pueden requerir una segunda evaluación, tratamiento endoscópico o cirugía abierta. 

Hay varias causas posibles para el regreso temprano de los síntomas. En primer lugar, debido a la existencia de piezas discales ocultas, la discectomía endoscópica y la descompresión pueden ser insuficientes. El tejido inflamatorio está presente cuando el componente herniado se adhiere al saco dural oa la raíz nerviosa. En segundo lugar, la extracción del disco puede no ser suficiente para descomprimir los tejidos neurales. Puede haber piezas de disco sueltas en el núcleo central que el campo visual endoscópico no detectó. El aumento posoperatorio de la presión del disco puede provocar una hernia del núcleo central. 

Finalmente, a lo largo de la fase de recuperación, existe una capacidad de amortiguación mínima para la presión intradiscal creciente. PLELD implica únicamente la extracción del disco herniado; no se realiza laminectomía. Cuando se opone a la cirugía abierta, el abordaje PLELD tiene una restricción inherente en la falta de descompresión posterior. Para evitar una descompresión incompleta, se requiere una comprensión precisa de la anatomía endoscópica y la detección del punto final de descompresión. La reducción de la hernia de disco recurrente requiere la escisión completa de todo el fragmento, incluidas la base y la punta del disco herniado. 

Hematoma: 

El procedimiento PLELD puede causar dos formas de lesión vascular: hematoma retroperitoneal y epidural. El hematoma retroperitoneal es una rara complicación vascular asociada al abordaje percutáneo posterolateral. Un gran hematoma en el espacio retroperitoneal abierto o en el músculo psoas puede deberse a un traumatismo mecánico en la arteria lumbar radicular o sus ramas. 

Dependiendo del volumen del hematoma y del estado del paciente, puede ser necesaria una intervención vascular de emergencia o una evacuación quirúrgica abierta si esto ocurre. Para evitar daños vasculares, el aterrizaje transforaminal debe ser posterior a la línea vertebral posterior antes de entrar en el disco. Además, el cirujano debe tener cuidado al realizar una exploración foraminal o extraforaminal cerca de la arteria lumbar radicular. 

A diferencia de la cirugía abierta, el hematoma epidural posoperatorio es poco común durante la PLELD. En la mayoría de las situaciones, los hematomas epidurales son autolimitados o asintomáticos. Sin embargo, si el tratamiento endoscópico incluye la extirpación del hueso o una investigación extensa de la columna, puede sobrevenir un hematoma epidural considerable. Según el procedimiento de descompresión, es posible que se requiera un drenaje epidural en tales circunstancias. 

¿Cuánto cuesta PLELD? 

La discectomía endoscópica cuesta entre $15 000 y $25 000 USD en los Estados Unidos; sin embargo, los gastos pueden variar según la ubicación geográfica, el método y la cantidad de lesión del disco. Los costos también pueden aumentar como resultado de las pruebas, imágenes, medicamentos o tratamientos utilizados en la terapia. Los pacientes que vuelan a India, Corea del Sur o Sudáfrica para la misma operación pueden ahorrar miles de dólares. En Corea del Sur, por ejemplo, la descompresión lumbar endoscópica posterolateral (PLELD) cuesta $ 10,700 USD. 

Cada año, se realizan 500 000 procedimientos de discectomía lumbar en los Estados Unidos. El gasto anual total del dolor lumbar en los Estados Unidos supera los $ 100 mil millones. 

Según el Spine Patient Outcomes Research Trial (SPORT) para la hernia de disco lumbar, mientras que los costos de la cirugía ($27,273) fueron mayores que los gastos no quirúrgicos ($13,135), el costo por QALY ($34,355) de la cirugía ($34,355) fue menor que el de la terapia no quirúrgica ($69,403). 

La cirugía mejora diez veces la calidad de vida y es más rentable que la terapia no quirúrgica. Cuando la disposición a pagar por QALY ganado está entre $50 000 y $100 000, la terapia quirúrgica se considera rentable. 

Conclusión 

Una hernia de disco es un problema con uno de los cojines de goma (discos) que residen entre los huesos de la columna (vértebras). Una hernia de disco, que puede desarrollarse en cualquier parte de la columna, se encuentra con mayor frecuencia en la parte baja de la espalda. Según la ubicación de la hernia de disco, puede causar dolor, entumecimiento o debilidad en un brazo o una pierna. Una hernia de disco puede no causar síntomas en muchas personas. Los síntomas tienden a mejorar con el tiempo en las personas que los tienen. Por lo general, no se requiere cirugía en la mayoría de los casos. 

Si se requiere cirugía, una descompresión lumbar endoscópica posterolateral es la mejor opción. Es un procedimiento quirúrgico que utiliza una pequeña incisión y un endoscopio para extraer material del disco herniado de la parte inferior de la espalda (lumbar) que está presionando un nervio o la médula espinal. Debido al poco daño al tejido óseo y muscular, la mayoría de las personas que se someten a una discectomía endoscópica lumbar experimentan menos estrés postoperatorio y un período de recuperación más corto que aquellos que se someten a una cirugía de espalda tradicional más invasiva. 

Los tratamientos de discectomía endoscópica han producido resultados quirúrgicos equivalentes a otras técnicas de discectomía y ofrecen varias ventajas, como evitar la anestesia general, preservar los tejidos blandos paravertebrales, una rehabilitación más rápida y mejores resultados clínicos en general. Después de la cirugía, es esencial que siga el tratamiento sugerido y las instrucciones de seguimiento para sanar rápidamente y evitar una nueva lesión. Podrá hacer ejercicio o participar en deportes en 6 semanas y regresar al trabajo en unas dos semanas. La tasa de éxito es de aproximadamente 90-95 por ciento. 

Las complicaciones de la cirugía de descompresión lumbar endoscópica posterolateral incluyen: 

• Irritación de la raíz nerviosa saliente 
• Desgarro de la duramadre 
• Infección como absceso epidural o discitis 
• Recurrencia temprana/descompresión incompleta 
• Hematoma retroperitoneal o epidural