Trastornos de la pubertad

Descripción general

La pubertad es el proceso a través del cual se alcanza la capacidad reproductiva, y consiste en gonadarquia y adrenarquia. El desarrollo de los senos es el primer signo físico del inicio de la pubertad en las niñas y, por lo general, ocurre entre los 8 y los 13 años. La menarquia generalmente ocurre de 2 a 3 años después de que comienza el desarrollo de los senos. El generador de impulsos de la hormona liberadora de gonadotropina en el hipotálamo controla el inicio de la pubertad; sin embargo, las influencias ambientales, como los cambios en el balance energético y la exposición a sustancias que alteran el sistema endocrino, pueden afectar el momento del inicio de la pubertad.

Las mejoras en las condiciones dietéticas y socioeconómicas se han relacionado con una tendencia secular en el inicio temprano de la pubertad durante los últimos dos siglos. La pubertad precoz se describe como el comienzo del crecimiento mamario antes de los ocho años, y puede ser central o periférica. La pubertad retrasada puede ser hipogonadotrópica o hipergonadotrópica, y se describe como la falta de crecimiento mamario antes de los 13 años o la falta de menarquia antes de los 16 años.

Tanto la pubertad precoz como la tardía pueden tener un impacto perjudicial en la autoestima, lo que podría generar estrés psicológico. Los pacientes que aparecen con anomalías puberales requieren una evaluación exhaustiva para descubrir la causa subyacente y desarrollar un enfoque de tratamiento adecuado.

Fisiología de la pubertad

La pubertad es un período de transición complicado en los niños que se caracteriza por la aceleración del crecimiento y el desarrollo de rasgos sexuales secundarios. Es un tiempo de crecimiento físico y psicológico. Varias variables genéticas, ambientales y dietéticas tienen un papel en el inicio y el curso de la pubertad.

La pubertad es causada por la activación y maduración del eje hipotálamo-pituitario-gonadal (HPG). El eje HPG se activa brevemente antes del nacimiento, lo que da como resultado una síntesis mejorada de hormonas esteroides. Esta activación puede resultar en el desarrollo de tejido mamario en las mujeres y vello púbico en los hombres. Este fenómeno, conocido como "minipubertad de la infancia", suele retroceder durante los dos primeros años de vida. Aunque se piensa que es inofensivo, hay muy poco conocimiento sobre su génesis e impacto clínico.

El eje HPG luego se vuelve inactivo hasta que se reactiva en la adolescencia. La liberación pulsátil de la hormona liberadora de gonadotropina (GnRH) del cerebro aumenta la producción de la glándula pituitaria anterior de la hormona estimulante del folículo (FSH) y la hormona luteinizante (LH). En los hombres, la FSH y la LH inician la espermatogénesis y la producción de testosterona, mientras que en las mujeres, la FSH y la LH inician la ovogénesis y la liberación de estradiol. La gonadarquia es la activación de las gónadas.

Cambios hormonales y físicos del desarrollo normal

Los cambios físicos de la pubertad son causados por la producción de hormonas sexuales gonadales, cuyo comienzo (gonadarquia) significa el comienzo de la pubertad. La liberación pulsátil de la hormona liberadora de gonadotropina, que activa el eje hipotálamo-pituitario-gonadal (HPG), provoca la gonadarquia. La adrenarquia (producción suprarrenal de andrógenos que da como resultado vello púbico y axilar, olor corporal y acné leve) es un proceso separado pero por lo general concurrente que no indica un inicio puberal verdadero ni en niños ni en niñas.

El desarrollo de los senos ocurre en las niñas a una edad promedio de 10 años debido al aumento de la liberación de estradiol ovárico (rango: 8 a 12 años). La menarquia normalmente sigue 2,5 años después del comienzo del desarrollo mamario, a una edad promedio de 12,5 años (rango: 9 a 15 años) (rango: 9 a 15 años). El indicador más temprano de la pubertad genuina en los hombres es la expansión testicular de al menos 4 ml de volumen o 2,5 cm de longitud, que ocurre a una edad promedio de 11,5 años (rango: 9,5 a 14 años). Las clasificaciones de madurez sexual, como las etapas de Tanner, se utilizan para caracterizar los cambios físicos, que están influenciados por el hábito corporal y las variables demográficas.

Desde los cuatro años hasta la pubertad, la velocidad de crecimiento lineal es de aproximadamente 5 cm por año, con un punto mínimo antes del pico de crecimiento puberal. La velocidad máxima de altura la alcanzan las niñas durante las clasificaciones de madurez sexual 2 y 3 (media: 8,3 cm por año, edad 11 o 12 años) y los hombres durante las clasificaciones de madurez sexual 3 y 4 (media: 9,5 cm por año, edad 13 o 12). 14 años). Las niñas alcanzan el final del desarrollo lineal a los 15 años, mientras que los varones llegan al final a los 17 años. Las niñas crecen un promedio de 7 cm después de la menarquia.

Pubertad precoz

La pubertad precoz se reconoce cuando se observan rasgos sexuales secundarios en niñas menores de ocho años y niños menores de nueve años. Los datos apuntan a una tendencia de desarrollo puberal temprano. En los Estados Unidos, alrededor del 20 % de las niñas negras y del 5 % al 10 % de las niñas blancas de siete a ocho años muestran un crecimiento mamario glandular, especialmente si son obesas. En las mujeres, ocho años de edad es un límite justo para el examen. Debido a que la patología es más común en niños con pubertad temprana que en niñas, todos los niños púberes menores de nueve años deben ser evaluados minuciosamente.

Causas de la pubertad precoz

La pubertad precoz se clasifica en dos categorías principales según la etiología

• Pubertad precoz central (dependiente de GnRH)
• Pubertad precoz periférica (independiente de GnRH)

Pubertad precoz central (PPC)

Debido a la maduración temprana y activación del eje HPG, este tipo de pubertad prematura constituye un verdadero desarrollo puberal. En las niñas, la razón más frecuente es idiopática, pero en los hombres, generalmente hay una enfermedad subyacente. Se puede atribuir a una variedad de factores. Entre las categorías más importantes se encuentran

• Tumores del SNC: hamartoma hipotalámico, glioma óptico, quistes aracnoideos, astrocitoma, ependimoma, hidrocefalia, displasia septoóptica, tumores pineales
• Lesión del SNC: traumatismo craneoencefálico, irradiación craneal, parálisis cerebral, infecciones (meningitis tuberculosa)
• Genética: mutación de pérdida de función que codifica el gen MRF3 (dedo anular 3 de Makorin), una mutación de ganancia de función que codifica los genes kisspeptina (KISS1) y su receptor (KISSR)
• Síndromes: neurofibromatosis tipo 1, síndrome de Sturge Weber, esclerosis tuberosa
• Ambiental: niños adoptados internacionalmente, retiro de la terapia con esteroides sexuales.
• Pubertad precoz familiar

El hamartoma hipotalámico es el tipo más frecuente de lesión cerebral que causa CPP. Las células neuronales ectópicas en la lesión funcionan como un generador de pulsos de GnRH de respaldo. Se manifiesta como pubertad prematura en la infancia ya a los 12 meses de edad. Las convulsiones gelásticas son la asociación más frecuente y con frecuencia son resistentes al tratamiento. Otros síntomas incluyen problemas cognitivos, conductuales y psiquiátricos. Se ha observado un aumento de la prevalencia en niños adoptados internacionalmente. Se desconoce el método exacto, aunque la nutrición mejorada y la exposición a sustancias que alteran las hormonas pueden desempeñar un papel.

Pubertad precoz periférica (PPP)

La PPP se define como el desarrollo prematuro de características sexuales secundarias independientes de la secreción pulsátil de GnRH, que se produce como resultado de la creación de hormonas sexuales a partir de fuentes endógenas o exógenas. Ocurre con menos frecuencia que el CPP. Algunos factores significativos son los siguientes:

• Hiperplasia suprarrenal congénita
• Tumores gonadales: tumores del estroma del cordón sexual, como los tumores de células de Leydig y los tumores de células de Sertoli, los tumores de células germinales, como el disgerminoma, el teratoma y los tumores embrionarios.
• Tumores suprarrenales
• Pubertad precoz familiar limitada al varón (testitoxicosis)
• Exposición exógena a esteroides sexuales

Los tumores son causas poco frecuentes de PPP. CAH, los tumores suprarrenales y los tumores de células de Leydig tienen una producción elevada de andrógenos. La producción de gonadotropina coriónica humana (hCG) aumenta en los cánceres de células germinales, el hepatoblastoma y los tumores pineales y mediastínicos.

La testitoxicosis es una rara enfermedad autosómica dominante con una presentación clínica exclusiva en hombres. Es causada por una mutación activadora de la línea germinal del gen del receptor de LH, que activa las células de Leydig y da como resultado niveles elevados de testosterona.

Síntomas de la pubertad precoz

La aparición se asocia típicamente con el inicio de los síntomas de la pubertad demasiado pronto. El crecimiento de las mamas en las mujeres y el aumento del volumen testicular (más de 4 ml) en los hombres son las primeras indicaciones clínicas. Otras indicaciones y síntomas incluyen crecimiento lineal acelerado, acné, cambios musculares, olor corporal y desarrollo de vello púbico y axilar.

El primer paso es determinar si el desarrollo puberal ocurre antes de la edad típica de inicio. El desarrollo rápido de la pubertad, incluso si comienza a una edad normal, también se considera anormal. Los síntomas neurológicos como dolor de cabeza, aumento del perímetro cefálico, convulsiones , anomalías visuales y cognitivas, así como signos de déficit hipofisario anterior y posterior, deben discutirse con el médico (poliuria, polidipsia y disminución de la velocidad de crecimiento).

El malestar abdominal puede ser un síntoma de enfermedad ovárica. Se debe investigar cualquier antecedente relevante de lesiones en la cabeza, infecciones cerebrales o el uso de lociones, medicamentos o dietas extrañas que puedan haberlos expuesto a estrógenos o testosterona. También es fundamental contar con antecedentes familiares completos sobre el inicio de la pubertad en padres y hermanos, ya que esto puede indicar la probabilidad de un problema genético.

Una de las características más notables de la pubertad temprana es la aceleración del crecimiento lineal. Como resultado, se deben registrar la altura, el peso, la velocidad de crecimiento (cm/año) y el IMC exactos. La estadificación de la mama de Tanner debe realizarse en mujeres, lo que es especialmente difícil en adolescentes obesas o con sobrepeso, ya que es difícil distinguir entre el tejido adiposo y el tejido mamario glandular.

Se debe utilizar un orquidómetro para determinar el volumen testicular en los machos. Volúmenes superiores a 4 ml indican desarrollo puberal. La ausencia de aumento del volumen testicular y del crecimiento de las mamas en hombres y mujeres con vello púbico y olor corporal puede motivar un mayor estudio de los factores periféricos. Los tumores testiculares son la causa más frecuente de agrandamiento testicular unilateral.

Diagnóstico de pubertad precoz

Las pruebas de detección iniciales a menudo implican medir la edad ósea, LH, FSH, testosterona, sulfato de dehidroepiandrosterona (DHEA-S), niveles de 17 OH progesterona y pruebas de función tiroidea.

La edad de los huesos es una prueba de detección preliminar. Si la edad ósea es mayor (por más de dos desviaciones estándar) que la edad cronológica, se deben realizar más pruebas. Las pruebas hormonales distinguen entre causas periféricas y centrales. La CPP está indicada por un nivel de LH prepuberal de referencia superior a 0,3 UI/L. Los niveles inferiores a 0,3 son indicativos de causas secundarias o variaciones benignas. Si existe una fuerte sospecha de causas centrales, se debe realizar la prueba de estimulación con GnRH estándar de oro.

Debido a que esta prueba no está disponible en los Estados Unidos, en su lugar se utiliza el agonista de GnRH. Los niveles de FSH tienen un uso limitado. Los niveles extremadamente altos de estradiol en mujeres o testosterona en hombres, junto con LH y FSH reducidos, indican precocidad periférica. Los andrógenos suprarrenales, como el sulfato de dehidroepiandrosterona (DHEA S), se pueden utilizar para distinguir entre fuentes de andrógenos testiculares y suprarrenales.

Se deben tener en cuenta los niveles de gonadotropina coriónica humana (hCG) en los niños. Algunos tumores de células germinales producen hCG, que estimula los receptores de LH y hace que aumente la síntesis de testosterona.

En los casos de PPP, la ecografía pélvica identifica tumores o quistes de ovario en las mujeres, mientras que la ecografía testicular detecta tumores de células de Leydig no palpables en los hombres. Para descartar una lesión hipotalámica, se debe realizar una resonancia magnética en todos los casos con CPP, especialmente en hombres. También debe explorarse en mujeres que presenten cambios puberales tempranos (menores de 6 años).

Tratamiento pubertad precoz

Pubertad precoz central

La decisión de tratar está influenciada por la edad del niño y el curso de la pubertad. Considere la terapia si los síntomas del niño están aumentando rápidamente o si la edad ósea está muy avanzada. Los objetivos principales de la terapia son mantener la estatura adulta y aliviar el estrés psicológico relacionado. Los agonistas de GnRH son el estándar de oro del tratamiento.

Los agonistas de GnRH de acción prolongada y corta están disponibles en una variedad de formulaciones (intranasal, intramuscular y subcutánea). La formulación se elige en función de las preferencias del paciente y del médico. El más frecuente en los Estados Unidos es el acetato de leuprorelina. Es una inyección de depósito que se administra cada tres meses.

El tratamiento con agonistas de GnRH generalmente se considera seguro y no se observan efectos adversos graves. Las respuestas cutáneas locales (dolor intramuscular, abscesos estériles) y los síntomas posmenopáusicos son los efectos secundarios más frecuentes (sofocos). Mientras esté bajo medicación, el desarrollo puberal, la velocidad de crecimiento y la maduración esquelética deben controlarse periódicamente.

Pubertad precoz periférica

El tratamiento tiene como objetivo eliminar la fuente de los esteroides sexuales. La cirugía se recomienda para los tumores gonadales y suprarrenales. Se deben evitar las fuentes exógenas de esteroides sexuales si se descubren. Los glucocorticoides se usan para tratar la CAH congénita clásica. El bloqueo de la producción de estrógenos con inhibidores de la aromatasa (anastrozol, letrozol) y moduladores selectivos de los receptores selectivos de estrógeno proporciona cierto alivio en el síndrome de McCune-Albright (tamoxifeno).

Se desconoce cuál es la mejor terapia para la pubertad precoz familiar limitada al varón; sin embargo, se prefiere una combinación de un antagonista de los andrógenos (espironolactona) y un inhibidor de la aromatasa (anastrozol, testolactona).

Pubertad retrasada

La pubertad que ocurre más tarde en la vida se conoce como pubertad tardía. Esto significa que los indicadores externos de madurez sexual de un niño no se presentan hasta que tiene 12 años en las mujeres y 14 años en los niños. El desarrollo de los senos o los testículos, el crecimiento del vello púbico y los cambios en la voz son ejemplos de esto. Estos se conocen como rasgos sexuales secundarios.

El hipogonadismo hipogonadotrópico funcional es una causa común de retraso de la pubertad tanto en niños como en mujeres. Esta es una condición clínica transitoria causada por muchas presiones en el cuerpo, como trastornos crónicos como asma severa persistente, anemia de células falciformes, fibrosis quística o colitis ulcerosa. Se debe considerar cualquier causa de insuficiencia dietética.

Si bien los trastornos alimentarios son más comunes en las mujeres, sería incorrecto descartarlos en los hombres. El médico también debe investigar las posibles razones extrínsecas de la desnutrición, como el entorno social del paciente en el hogar. También se deben estudiar las razones psicológicas en el desarrollo de los adolescentes, ya que típicamente se relacionan con los síntomas señalados anteriormente. El panhipopituitarismo es una forma menos común de hipogonadismo hipogonadotrópico congénito. Sin embargo, esto generalmente también conduce a un déficit de la hormona del crecimiento, y debe examinarse si un paciente presenta una estatura extremadamente baja a una edad temprana.

Pubertad retrasada en los hombres

Una de las principales razones del retraso puberal en los niños es un retraso constitucional en la pubertad y el crecimiento (CDPG). Cuando la tasa de crecimiento se ralentiza, se produce CDPG. Los pacientes son en su mayoría chicos adolescentes sanos que parecen jóvenes para su edad. Son de tamaño medio al nacer. Su ritmo de crecimiento, sin embargo, disminuye a la edad de 3 a 6 meses. Cuando los pacientes alcancen la edad de tres o cuatro años, crecerán por debajo pero en paralelo a la línea del tercer percentil.

El paciente continuará teniendo una velocidad de desarrollo disminuida (2 a 4 cm/año) y retraso puberal cuando sus contrapartes masculinas pasen por la pubertad y un crecimiento acelerado. El estirón de crecimiento ocurre en niños típicos con una capacidad testicular de 10 ml, que se encuentra entre las etapas 3 y 4 de Tanner (generalmente entre los 13 y los 15 años). Los niños con CDPG y pubertad retrasada tienen un crecimiento acelerado más tarde, generalmente entre los 15 y los 17 años.

Cuando el paciente llega a la pubertad, su recuperación del crecimiento continuará hasta que alcance su estatura deseada estimada, lo que puede no ocurrir hasta que tenga 17 o 18 años. La edad ósea del paciente será 2 o más años mayor que su edad cronológica; la edad ósea también coincidirá con su altura actual. Por lo general, la historia indicará un hermano o padre "de desarrollo tardío".

Por ejemplo, es posible que el padre no haya tenido un crecimiento acelerado hasta los 15 o 16 años. CDPG es típicamente un diagnóstico de exclusión. Sin embargo, distinguir entre CDPG e hipogonadismo hipogonadotrópico a veces es un desafío.

Aunque los tumores cerebrales, como los adenomas y los craneofaringiomas, son causas poco comunes de hipogonadismo hipogonadotrópico, son una causa más frecuente de retraso puberal en los niños que en las niñas. Tales masas afectan el eje HPG, lo que resulta en una reducción de las hormonas sexuales aguas abajo. Cuando un joven se queja de dolores de cabeza, mareos, vómitos o anomalías en la visión, debe sospecharse una masa craneal.

El hipogonadismo hipergonadotrópico, por otro lado, ocurre cuando hay una falla gonadal primaria. Debido a que los niveles de testosterona son bajos, aumentan los niveles de GnRH, LH y FSH. La causa del hipogonadismo hipergonadotrófico puede ser adquirida o congénita. Las razones adquiridas incluyen radiación a los testículos por cáncer, cirugía por criptorquismo o torsión, o infección con paperas, como la orquitis.

El síndrome de Klinefelter es el tipo congénito más frecuente de insuficiencia gonadal primaria en los niños. El síndrome de Klinefelter es causado por una aneuploidía de los cromosomas sexuales, que por lo general resulta en un cariotipo 47, XXY. La estatura alta, las extremidades excesivamente largas, el hábito corporal eunucoide, la ginecomastia y los trastornos neurológicos o del comportamiento son comunes en los pacientes. La indicación característica, sin embargo, es testículos pequeños (menos de 4 ml) pero sólidos, lo que frecuentemente resulta en infertilidad debido a oligospermia o azoospermia.

Pubertad retrasada en las mujeres

Las mujeres tienen menos probabilidades de tener un retraso genético en la pubertad y el desarrollo. Cuando ocurre, la historia familiar por lo general incluye un hermano o padre "de desarrollo tardío". Las mujeres, por otro lado, tienen una prevalencia sustancialmente mayor de hipogonadismo hipogonadotrópico funcional. Con frecuencia ocurre como resultado de enfermedades que disminuyen la grasa corporal total, como la anorexia nerviosa o la actividad intensa en las mujeres. Ambos implican una gran reducción de calorías, lo que reduce los niveles de leptina del cuerpo y provoca insuficiencia de gonadotropinas.

La liberación reducida de LH y FSH, junto con la reducción de la grasa corporal, suprime la síntesis y secreción de estrógenos, posponiendo la pubertad. Aunque el síndrome de Kallman puede provocar un retraso de la pubertad en las niñas, es extremadamente raro y más frecuente en los hombres. Esto se debe al hecho de que el KS es una condición genética recesiva ligada al cromosoma X que potencialmente puede ser autosómica dominante.

El hipogonadismo hipergonadotrópico en mujeres es causado por insuficiencia ovárica primaria y puede ser adquirido o congénito. Recibir radioterapia para el tratamiento de tumores y malignidades es una de las causas adquiridas. El daño ovárico autoinmune posiblemente podría resultar en hipogonadismo hipergonadotrófico.

Se debe considerar el síndrome de Turner (ST) cuando el hipogonadismo hipergonadotrópico se acompaña de baja estatura. El síndrome de Turner es causado por la falta parcial o total de un cromosoma X, lo que da como resultado el cariotipo 45, X. Los pacientes con translucencia nucal, higroma quístico o linfedema pueden aparecer en la infancia. Un cuello palmeado, un tórax grande con pezones muy separados y una estatura baja son otras características clínicas comunes.

Síntomas de la pubertad retrasada

Cuando los pacientes y sus familias presentan preocupaciones sobre el retraso puberal, es fundamental obtener una historia completa.

El médico debe preguntar inicialmente si el niño o los cuidadores han visto algún indicador de la pubertad, como desarrollo de los senos, agrandamiento de los testículos, olor corporal, vello axilar, vello puberal o acné. Es necesario distinguir entre las ocurrencias de adrenarquia y pubertad. Un examen exhaustivo de todos los sistemas de la cabeza a los pies ayudará a determinar o descartar las causas del retraso puberal. La fatiga o la pérdida de peso pueden indicar una enfermedad crónica, como anemia de células falciformes, depresión o desnutrición. Un niño pequeño con dolores de cabeza y mala visión debe ser evaluado para detectar una masa cerebral.

Diagnóstico de pubertad tardía

Antes de solicitar pruebas de laboratorio e imágenes, se debe trazar la estatura deseada estimada del niño en función de las estaturas adultas de los padres biológicos. Es fundamental examinar las curvas de desarrollo del paciente, que deben basarse en la edad, el sexo, la altura, el peso y el IMC adecuados . Si hay varios puntos de datos en las curvas, cualquier cambio en el patrón o la velocidad puede ser significativo.

Si se requieren más pruebas, se puede usar una edad ósea para establecer el estado de crecimiento actual del niño. Se usaría una radiografía de la muñeca y la mano izquierdas para determinar la edad ósea. Una ecografía abdominal para examinar los ovarios y el útero puede ayudar en el diagnóstico de una paciente con síndrome de Turner que tiene gónadas estriadas. Una ecografía de los testículos puede ayudar en el diagnóstico de criptorquidia o una masa. Cuando se sospecha una masa cerebral, como un craneofaringioma, el médico debe realizar una resonancia magnética cerebral.

Un proveedor también puede optar por incluir pruebas de laboratorio para evaluar el estado puberal de un niño. La LH sérica, la FSH, el estradiol en las mujeres y la testosterona total en los hombres son pruebas comunes que se incluyen. Se deben solicitar análisis de laboratorio adicionales en función de las observaciones clínicas y, por lo general, incluyen un hemograma completo, un panel metabólico completo, T4 libre y hormona estimulante de la tiroides para la función tiroidea y la tasa de sedimentación de eritrocitos para enfermedades inflamatorias crónicas.

Si un paciente tiene galactorrea y pubertad retrasada, se requiere un nivel de prolactina y una evaluación de un prolactinoma. Algunos médicos pueden agregar pruebas de adrenarquia, como DHEA-S, al acceso para adrenarquia. Se requiere la prueba del factor de crecimiento similar a la insulina 1 (IGF-1) si el panhipopituitarismo o la insuficiencia de la hormona del crecimiento son una preocupación. En el futuro, un endocrinólogo pediátrico puede decidir realizar una prueba de estimulación con GnRH, aunque generalmente no se incluye en la primera detección de pubertad retrasada. Finalmente, si se sospecha un síndrome, se debe considerar la prueba del cariotipo.

Tratamiento de la pubertad retrasada

• Retraso Constitucional en la Pubertad y el Crecimiento ( CDPG )

Después de un diagnóstico de CDPG, la terapia generalmente está dirigida por los objetivos del paciente y de los padres. Puede estar justificada una estrecha supervisión, especialmente si la pubertad ha comenzado y la estatura adulta no es la principal preocupación. Cuando la pubertad y el crecimiento son causas psicosociales reales de estrés y baja autoestima en un niño, generalmente se inicia una terapia de corta duración con dosis modestas de testosterona para los hombres o de estrógeno para las mujeres. La intimidación, el bajo rendimiento académico o el abandono de los deportes pueden incitar al proveedor a iniciar la terapia.

El tratamiento puede aumentar la tasa de crecimiento, la maduración sexual y el bienestar mental sin causar efectos adversos sustanciales ni alterar mucho la altura deseada final. Hay una versión oral e intramuscular (IM) de testosterona disponible para hombres con CDPD. Sin embargo, debido al importante efecto adverso del daño hepático inducido por la testosterona oral, la versión IM suele ser más adecuada. En las mujeres con CDPG, tanto el estrógeno oral como el intramuscular están disponibles, sin embargo, el estrógeno oral se usa más comúnmente como una opción de tratamiento.

Una vez que comienza la terapia, se debe observar de cerca al paciente para detectar indicadores de desarrollo puberal, como agrandamiento testicular en los hombres o crecimiento de los senos en las mujeres. Después de algunos meses de terapia, el médico puede decidir suspender la medicación con esteroides sexuales para evaluar el crecimiento puberal sostenido mientras no se recibe terapia. El tratamiento con hormona de crecimiento se ha utilizado para mejorar la altura en personas que están más preocupadas por la baja estatura que por el retraso de la pubertad. Sin embargo, no se ha encontrado que tenga una verdadera influencia en la estatura adulta final en adolescentes con CDPG y, por lo tanto, no se sugiere como terapia.

• Hipogonadismo Permanente

Los pacientes con hipogonadismo persistente, ya sea causado por insuficiencia gonadal intrínseca o anomalías irreversibles en el eje HPG, necesitarán un curso más prolongado de tratamiento con esteroides sexuales. En los hombres, la testosterona intramuscular (testosterona IM) es la terapia de primera línea. Se comienza con una dosis modesta de testosterona y se aumenta constantemente con el tiempo hasta que se alcanzan los niveles adultos de testosterona. Una dosis modesta de estrógeno oral es la terapia estándar de primera línea en mujeres.

El estrógeno también se eleva gradualmente con el tiempo hasta que se produce un sangrado vaginal intercurrente o después de 12 a 24 meses de tratamiento. Luego, se recomienda a los pacientes que comiencen a tomar medicamentos combinados de estrógeno y progesterona para el sangrado de abstinencia mensual típico. El cambio permite que el cuerpo tenga períodos menstruales fisiológicos más regulares. Los anticonceptivos orales y los parches transdérmicos de estrógeno combinados con progesterona oral son una terapia de reemplazo hormonal común.

Conclusión

Los trastornos de la pubertad pueden tener una influencia significativa en el bienestar físico y mental. La pubertad precoz se define como el inicio de la pubertad en las niñas antes de los ocho años y antes de los nueve en los niños. Los pacientes con alteraciones puberales tempranas aisladas, crecimiento lineal prepuberal y sin síntomas neurológicos preocupantes tienen un patrón de desarrollo benigno y deben evaluarse en el entorno terapéutico adecuado. La mayoría de las mujeres con pubertad precoz genuina o activación completa del eje hipotálamo-pituitario-gonadal tienen una causa idiopática, mientras que los niños tienen más probabilidades de mostrar una enfermedad detectable en las imágenes.

Después de una anamnesis y un examen físico, se deben medir los niveles séricos de hormona estimulante del folículo, hormona luteinizante y testosterona (niños) o estradiol (niñas), así como pruebas de función tiroidea y radiografía de edad ósea. Las imágenes de resonancia magnética cerebral deben realizarse en mujeres menores de seis años, todos los niños que experimentan pubertad prematura y los jóvenes que experimentan síntomas neurológicos. La pubertad retrasada se define como la falta de desarrollo mamario en las niñas a la edad de 13 años y la ausencia de crecimiento testicular en los niños a la edad de 14 años hasta al menos 4 ml de volumen o 2,5 cm de longitud.