Enfermedades hepáticas

Las enfermedades hepáticas son un proceso continuo de inflamación, destrucción y regeneración del parénquima hepático, que puede conducir a fibrosis y cirrosis. Se caracterizan por un deterioro progresivo de las funciones hepáticas para lo cual incluye la síntesis de factores de coagulación, otras proteínas, la desintoxicación de productos nocivos del metabolismo y la excreción de bilis.

El espectro de etiologías es amplio para la enfermedad hepática crónica, que incluye toxinas, abuso de alcohol durante un tiempo prolongado, infección, enfermedades autoinmunes, trastornos genéticos y metabólicos. La cirrosis es una etapa final de la enfermedad hepática crónica que resulta en la interrupción de la arquitectura hepática y actualmente es la 11ª causa más común de muerte a nivel mundial y el cáncer de hígado es la 16ª causa principal de muerte; combinados, representan el 3,5% de todas las muertes en todo el mundo.

Representan aproximadamente 2 millones de muertes por año en todo el mundo, 1 millón debido a complicaciones de la cirrosis y 1 millón debido a la hepatitis viral y el carcinoma hepatocelular.

El trasplante de hígado es el segundo trasplante de órganos sólidos más común, sin embargo, menos del 10% de las necesidades mundiales de trasplante se satisfacen a las tasas actuales.

Epidemiología de las enfermedades hepáticas

La enfermedad hepática crónica es una de las causas frecuentes de muerte, especialmente en el mundo en desarrollo. En los últimos años, ha habido un aumento en la frecuencia de la enfermedad hepática crónica. La mayoría de las enfermedades hepáticas en el mundo industrializado incluyen la enfermedad hepática alcohólica, la hepatitis viral crónica, incluida la hepatitis B y C, la enfermedad del hígado graso no alcohólico (EHGNA) y la hemocromatosis. En los Estados Unidos, alrededor de 4.5 millones de personas (1.8 por ciento de la población adulta) tenían enfermedad hepática crónica y cirrosis.

La enfermedad hepática crónica y la cirrosis fueron responsables de 41,473 muertes (12.8 muertes por cada 100,000 personas). La cirrosis es una de las 20 principales causas de años de vida ajustados por discapacidad y años de vida perdidos. Alrededor de 2 mil millones de personas en todo el mundo beben alcohol, y hasta 75 millones tienen trastornos por consumo de alcohol y están en riesgo de daño hepático relacionado con el alcohol.

Más de 2 mil millones de personas son obesas o tienen sobrepeso, y más de 400 millones tienen diabetes; ambos son factores de riesgo para la enfermedad del hígado graso no alcohólico y el carcinoma hepatocelular. A nivel mundial, la prevalencia de la hepatitis viral sigue siendo alta, aunque el daño hepático inducido por medicamentos se está convirtiendo en una causa más común de hepatitis aguda.

Fisiopatología de la enfermedad hepática

Las enfermedades hepáticas se caracterizan por un proceso constante y continuo de fibrosis hepática, deformación arquitectónica del tejido hepático y necrosis de las células hepáticas. Si bien la fibrosis suele ser irreversible, puede ser reversible en sus primeras etapas. Si no se trata, la enfermedad hepática crónica generalmente conduce a fibrosis permanente, formación de nódulos de regeneración y el desarrollo de cirrosis hepática.

La tasa de desarrollo de fibrosis está determinada por las etiologías subyacentes, las variables ambientales y los factores del huésped. Los pacientes con coinfección VIH-VHC tuvieron la tasa más rápida, mientras que la cirrosis biliar primaria tuvo la más lenta. La tasa de progresión de la fibrosis aumentó con la edad, mientras que las mujeres mostraron una progresión más gradual de la fibrosis hepática en todas las enfermedades hepáticas excepto en la alcohólica. Del mismo modo, el polimorfismo genético se identificó como una razón subyacente para las diferencias en el avance de la tasa de fibrosis y el desarrollo de una enfermedad más grave en ciertas personas en comparación con otras con la misma etiología subyacente.

La fibrosis hepática se define como la deposición de la matriz extracelular en respuesta al daño hepático persistente causado por cualquier causa. Las células estrelladas hepáticas (HSC), que son células latentes que almacenan vitamina A situadas en la región entre los sinusoides y los hepatocitos, comienzan la ruta común.

En respuesta al daño hepático crónico, HSC se diferencia en miofibroblastos fibrogénicos proliferativos, que regulan al alza la expresión de receptores inflamatorios como los receptores de quimiocinas, ICAM-1 y otros mediadores inflamatorios mediante la secreción de quimiocinas y otros quimioatstractantes leucocitarios. Esta fase proinflamatoria o de iniciación también afecta la expresión génica y fenotípica de las células hepáticas, haciéndolas más susceptibles a estas citoquinas inflamatorias, y la persistencia de las células HSC activadas culmina en la acumulación de matriz extracelular y fibrosis progresiva.

Histopatología

En situaciones patológicas, se supone que las células estrelladas son la fuente de colágeno. El daño hepático crónico estimula las células estrelladas hepáticas, que se activan y se convierten en células similares a los miofibroblastos. Luego se presenta la matriz extracelular. La inflamación crónica, la liberación de citoquinas por las células del parénquima lesionado y la alteración de la matriz extracelular son desencadenantes bien conocidos para las células estrelladas.

La cirrosis del sistema biliar se distingue por la degeneración plumosa de los hepatocitos periseptales, lo que resulta en la formación de "halos" prominentes y nódulos de forma irregular (patrón micronodular de "rompecabezas"). La fibrosis conecta gradualmente las venas centrales vecinas y los tractos portales, lo que resulta en el bloqueo del flujo venoso y en la cirrosis veno-portal o venocéntrica ("lobulación invertida").

La etiología tiene un impacto en los patrones de fibrosis hepática. La infección crónica por virus hepatotrópicos produce expansión portal, fibrosis periportal, fibrosis septal (puente) y cirrosis. La enfermedad del hígado graso no alcohólico en adultos y la enfermedad hepática alcohólica inducen fibrosis, que comienza con una distribución perivenular centrilobular y progresa a fibrosis sinusoidal.

Tipos de enfermedad hepática

Enfermedad hepática aguda

el inicio de los síntomas no excede los seis meses, entonces se considera que un paciente tiene enfermedad hepática aguda. La mayoría de los casos son episodios autolimitados de inflamación o daño de hepatocitos, que se resuelven sin causar más complicaciones.

Enfermedad hepática crónica

Los pacientes con síntomas de enfermedad hepática que persisten durante más de seis meses tienen enfermedad hepática crónica. Ocurre cuando los cambios estructurales permanentes dentro del hígado ocurren secundariamente al daño de larga data de los hepatocitos.

Causas de las enfermedades hepáticas

Enfermedad hepática alcohólica-enfermedad hepática por beber.

El consumo de alcohol es un factor de riesgo importante para el desarrollo de enfermedad hepática. La enfermedad hepática alcohólica es un espectro de enfermedades que incluye hígado graso alcohólico con o sin hepatitis, hepatitis alcohólica (reversible debido a la ingestión aguda) a cirrosis (irreversible). Los pacientes con trastorno grave por consumo de alcohol desarrollan principalmente enfermedad hepática crónica; esta es la causa más frecuente de enfermedad hepática.

Enfermedades hepáticas no alcohólicas (NAFLD/NASH)

El síndrome metabólico (obesidad, hiperlipidemia y diabetes mellitus) está relacionado con la enfermedad del hígado graso no alcohólico (EHGNA). La esteatohepatitis no alcohólica se desarrolla en algunas de estas personas, lo que resulta en fibrosis hepática. Todos los factores de riesgo del síndrome metabólico tienen el potencial de exacerbar el proceso de la enfermedad.

Hepatitis viral crónica

Las infecciones crónicas por hepatitis B, C y D son las causas más comunes de enfermedad hepática crónica en Asia oriental y África subsahariana.

Hay varios virus que pueden causar hepatitis:

• Hepatitis A: se propaga por la vía fecal-oral y es más común en regiones con higiene y saneamiento inadecuados. No hay progresión de la infección a enfermedad hepática crónica o estado de portador.
• Hepatitis B: puede causar enfermedades agudas o infecciones crónicas, y a pesar de la disponibilidad de vacunas altamente efectivas y los avances en la medicación antiviral, sigue siendo un grave problema de salud pública en todo el mundo. El contacto con sangre o fluidos corporales contaminados causa transmisión, y generalmente se transfiere de una madre infectada a su bebé durante el parto.

Cuando se expone al virus cuando era niño, la probabilidad de infección crónica es considerable (90%) en comparación con menos del 5-10% para los adultos que adquieren la infección.

• Hepatitis C: es un virus transmitido por la sangre que generalmente se transmite a través del intercambio de equipos inyectables para el uso de drogas. El tatuaje, la electrólisis, la perforación de la oreja, la acupuntura y la transferencia de la madre al bebé representan un posible riesgo de infección por hepatitis C.

Los pacientes normalmente son asintomáticos después de haber estado expuestos al virus de la hepatitis C, mientras que alrededor del 20% desarrollan hepatitis aguda y pueden experimentar letargo, debilidad y anorexia. Aproximadamente el 85 % de las personas infectadas con el virus adquieren enfermedades crónicas. Dentro de los 20 años, el 20-30% de las personas con infección crónica por hepatitis C avanzan a la enfermedad hepática en etapa terminal, con un pequeño número que desarrolla carcinoma hepatocelular.

• Hepatitis D: también conocida como virus delta y solo puede replicarse en presencia del virus de la hepatitis B. La combinación de ambos aumenta el riesgo de progresión a hepatitis crónica y cirrosis.
• Hepatitis E: transmitida por vía fecal-oral. A menos que un paciente tenga una enfermedad hepática preexistente, la infección es generalmente leve y dura solo un par de semanas. La hepatitis E no causa infección crónica.

Enfermedad hepática genética:

• Deficiencia de alfa-1 antitripsina: Esta es la causa genética más común de enfermedad hepática crónica entre los niños.
• Hemocromatosis hereditaria: un trastorno autosómico recesivo de la absorción de hierro debido a una mutación que involucra el gen HFE que regula la absorción de hierro desde el intestino, el exceso de hierro se absorbe del tracto gastrointestinal. Como resultado, hay un aumento patológico en el hierro corporal total (como la ferritina y la hemosiderina). Este proceso conduce a la generación de radicales libres hidroxilo, que a su vez causa fibrosis de órganos.
• Enfermedad de Wilson: trastorno autosómico recesivo que conduce a la acumulación de cobre en el cuerpo (principalmente en el hígado y el cerebro), que puede causar hepatitis, fibrosis y cirrosis.

Causas autoinmunes

La enfermedad hepática autoinmune es una afección poco común en la que los autoanticuerpos destruyen el tejido hepático. La mayoría de las personas que aparecen con esta afección tienen cirrosis. Las mujeres tienen más probabilidades de verse afectadas que los hombres.

• Cirrosis biliar primaria (PBC): caracterizada por la destrucción de los canales biliares intrahepáticos, así como la inflamación portal y la cicatrización. Causa ictericia colestásica y fibrosis del parénquima hepático. El PBC es más frecuente entre las mujeres de mediana edad. Los niveles de fosfatasa alcalina de PBC aumentan.
• Colangitis esclerosante primaria (PSC): comúnmente asociada con colitis ulcerosa. Esta condición se caracteriza por una disminución en el tamaño de los conductos biliares intrahepáticos y extrahepáticos debido a la inflamación y la fibrosis.
• Hepatitis autoinmune (AIH): Esta es una forma de hepatitis inflamatoria crónica, más común en mujeres que en hombres, y se caracteriza por autoanticuerpos elevados como anticuerpos antinucleares, anticuerpos anti-músculo liso e hipergammaglobulinemia.

Lesión hepática inducida por fármacos:

Muchos medicamentos se han relacionado con la disfunción hepática. Esto puede deberse a la toxicidad directa del fármaco o a la toxicidad de los metabolitos. Los pacientes con enfermedad hepática preexistente no tienen un riesgo elevado de hepatotoxicidad inducida por fármacos en general (excepto metotrexato y valproato de sodio). Casi todos los tipos de enfermedad hepática aguda o crónica pueden ser causadas por medicamentos. En la mayoría de las situaciones, suspender el medicamento resultará en la resolución del daño hepático.

Idiopático/criptogénico, alrededor del 15%.

Signos y síntomas de enfermedades hepáticas

Los signos y síntomas pueden ser inespecíficos, como letargo, anorexia o pérdida de peso, o pueden ser específicos de la afección que el paciente ha desarrollado. La hipertensión portal, la insuficiencia hepatocelular y el carcinoma hepatocelular son las tres consecuencias principales. La enfermedad hepática crónica descompensada puede manifestarse como una de las complicaciones que se enumeran a continuación:

Hipertensión portal

La hipertensión portal es causada por causas cirróticas y no cirróticas de resistencia al flujo sanguíneo portal. La hipertensión portal se define como una presión venosa portal de más de siete milímetros de mercurio (mmHg); sin embargo, las características clínicas o los problemas no aparecen hasta que la presión portal supera los 12 mmHg.

Las causas de la hipertensión portal se clasifican en prehepáticas (por ejemplo, trombosis de la vena porta), hepáticas (por ejemplo, cirrosis) y poshepáticas (por ejemplo, síndrome de Budd Chiari). Las causas más prevalentes de hipertensión portal son la cirrosis y la esquistosomiasis hepática, siendo la cirrosis más común en las naciones industrializadas. Los siguientes son los efectos de la hipertensión portal a largo plazo:

• Várices esofágicas: se manifiesta como melena o hemorragia gastrointestinal superior. La cirrosis hepática causa un aumento en la presión portal, lo que puede resultar en várices esofágicas o gástricas. La consecuencia potencialmente mortal más prevalente de la enfermedad hepática crónica es la hemorragia por várices esofágicas.
• Medusa caput
• Hemorroides rectales
• Ascitis: Es una acumulación de líquido en la cavidad peritoneal debido al aumento de la presión portal, la disminución de la albúmina y la vasodilatación esplácnica (debido a la liberación de óxido nítrico). La mayoría de los pacientes desarrollan ascitis en las últimas etapas de la cirrosis. Los hallazgos clínicos en tales pacientes son distensión abdominal, opacidad cambiante y una onda de líquido.

Encefalopatía hepática

La insuficiencia hepática causa esta enfermedad neuropsiquiátrica. En el hígado, los productos metabólicos tóxicos como el amoníaco se desintoxican. Los pacientes con cirrosis tienen una eliminación deficiente de estos productos químicos del cuerpo, lo que resulta en un nivel elevado de amoníaco. Los niveles de amoníaco por encima de un cierto umbral pueden afectar la conciencia. La encefalopatía hepática puede ocurrir en casi la mitad de los pacientes con enfermedad hepática crónica descompensada.

El paciente puede presentar síntomas variables como letargo, apatía, desorientación al tiempo, cambio de personalidad, comportamiento inapropiado, somnolencia a semiestupor o coma. Las infecciones, el sangrado gastrointestinal, la hiperpotasemia, los TIPS, los medicamentos sedadores y la alcalosis pueden exacerbar la encefalopatía hepática.

Ictericia

La ictericia es una decoloración amarillenta de los ojos, la piel y las membranas mucosas causada por la sobreproducción de bilirrubina o por debajo. Cuando la bilirrubina total supera los 2 mg/dl, la ictericia es clínicamente evidente. Al igual que con la enfermedad hepática crónica, el parénquima hepático se destruye y la bilirrubina no se conjuga, lo que hace que se aloje en numerosos tejidos de todo el cuerpo. Debido a la acumulación de sal biliar, hay prurito.

Peritonitis bacteriana espontánea (PAS)

Es uno de los efectos más graves y agonizantes de la enfermedad hepática crónica. Las bacterias (E. coli, Klebsiella, Streptococcus pneumonia) infectan el líquido ascítico después de pasar a través del sistema gastrointestinal. La inflamación fue causada por la infección que se extendió a través del líquido a la membrana peritoneal. La PAS se caracteriza por fiebre, malestar abdominal generalizado, dolor y ausencia de ruidos intestinales.

Hiperestrinismo

El catabolismo del estrógeno se impide en la enfermedad hepática crónica, lo que resulta en una acumulación de estrógeno en el cuerpo. El eritema palmar, los angiomas de araña, la ginecomastia (tejido subareolar sensible agrandado) y la atrofia testicular son manifestaciones de hiperestrinismo.

Síndrome hepatorrenal (HRS)

El síndrome hepatorrenal es un tipo de insuficiencia renal funcional en la que los riñones permanecen normales pero hay una disminución progresiva de la función renal. Es un diagnóstico excluyente. La enfermedad hepática crónica causa la producción de vasoconstrictores, lo que causa la constricción de las arterias renales. Se han descrito los siguientes criterios:

• Enfermedad hepática crónica con hipertensión portal o insuficiencia hepática avanzada
• Aumento continuo de la creatinina, generalmente más de 0,3 mg / dl dentro de las 48 horas o duplicación desde el inicio dentro de los siete días.
• Oliguria con ausencia o proteinuria mínima
• Sodio en orina inferior a 10 meq/L
• No mejorar con la expansión del volumen y detener los diuréticos.
• Ausencia de choque
• No hay uso reciente de la droga nefrotóxica
• Ausencia de enfermedad del parénquima renal

Coagulopatía

El hígado produce factores de coagulación, por lo que los pacientes tienen coagulopatías y manifiestan o contribuyen a moretones y sangrado fáciles por tracto gastrointestinal.

Diagnóstico de la enfermedad hepática

El diagnóstico de la enfermedad hepática crónica depende de la etiología y las complicaciones de la enfermedad.

Hepatitis viral B y C: Serología, prueba de función hepática (AST, ALT) y PCR con genotipo

Enfermedad hepática alcohólica: Niveles elevados de AST>ALT (3:1) con antecedentes de consumo crónico de alcohol. Una endoscopia superior puede diagnosticar y tratar las várices esofágicas. En la endoscopia, podemos medir el tamaño de las várices. Las várices pequeñas son menores de 5 mm y las várices grandes son mayores de 5 mm.

Hemocromatosis: Hierro sérico elevado, ferritina, disminución de TIBC y biopsia hepática. Las pruebas genéticas pueden detectar una mutación en el gen HFE.

Enfermedad de Wilson: Cobre en orina elevado, disminución de la ceruloplasmina sérica y biopsia hepática. Pruebas genéticas para el gen ATP7B.

Enfermedad del hígado graso no alcohólico: Diagnóstico de exclusión y ALT>AST. La ecografía del hígado es informativa.

Hepatitis autoinmune: Elevación de marcadores autoinmunes anticuerpos antinucleares, anticuerpos anti-músculo liso, anticuerpos anti actina y ANCA.

Deficiencia de alfa 1 antitripsina: Disminución de los niveles de alfa-1 antitripsina

Cirrosis biliar primaria: Niveles de fosfatasa alcalina marcadamente elevados con un anticuerpo antimitocondrial

Budd-Chiari y enfermedad veno-oclusiva: El CBC, el perfil de coagulación y los estudios de imágenes como el doppler por ultrasonido o la tomografía computarizada con estudio de contraste pueden evaluar la presencia de un coágulo en la vena hepática (Budd-Chari) y la vena porta en la trombosis de la vena porta.

Cura para enfermedades hepáticas

Los pacientes con enfermedad hepática crónica en su mayoría presentan una de las complicaciones:

Várices esofágicas: Una de las consecuencias más fatales es el sangrado relacionado con las várices, y la terapia implica la reanimación agresiva con líquidos, vasopresores (octreotida, terlipresina) y endoscopia. En una emergencia, la ligadura endoscópica con banda y la escleroterapia inyectable son los tratamientos más utilizados para la hemorragia por varicelas.

El propranolol se utiliza para la prevención de las várices esofágicas primarias y secundarias. La ascitis requiere el uso de diuréticos (furosemida, espironolactona) y restricción de sodio.

Encefalopatía hepática: El principio principal del tratamiento es abordar los factores desencadenantes. Los pacientes con encefalopatía hepática generalmente mejoran con la eliminación del factor precipitante, así como la rifaximina y la lactulosa.

La lactulosa funciona convirtiendo el amoníaco en iones de amonio, lo que reduce la absorción del sistema gastrointestinal. La rifaximina es un medicamento que se usa para reducir la generación de amoníaco por las bacterias intestinales. En individuos con síndrome hepatorrenal, un trasplante de hígado es una terapia curativa.

Síndrome hepatorrenal: El objetivo principal es corregir la causa subyacente. Las modalidades de tratamiento dependen de la gravedad y la ubicación del paciente, incluyendo norepinefrina o terlipresina con infusión de albúmina o midodrina, octreotida con infusión de albúmina. El procedimiento TIPS en algunos pacientes puede ayudar y el trasplante de hígado es el único tratamiento definitivo en el paciente que no responde a todos los demás tratamientos.

Carcinoma hepatocelular (CHC): El tratamiento se basa en el sistema de estadificación del cáncer de hígado de la clínica Barcelona en el manejo del CHC:

• Estadio inicial (lesión única de CHC): Resección y ablación.
• Etapa intermedia: Quimioembolización transarterial y radioembolización.
• Enfermedad metastásica: Sorafenib

Esquemas para el manejo de las enfermedades hepáticas más comunes:

Hepatitis viral: antivirales de acción directa que logran la erradicación del VHC e interferón alfa.

Enfermedad hepática alcohólica: Abstinencia de alcohol.

Enfermedad del hígado graso no alcohólico: Tratamiento de los componentes del síndrome metabólico, como el manejo de la diabetes mellitus y la dislipidemia.

Hepatitis autoinmune: Corticosteroides y otros fármacos inmunosupresores.

Hemocromatosis hereditaria: Flebotomía y quelantes del hierro.

Enfermedad de Wilson: Quelantes de cobre.

Deficiencia de alfa-1-antitripsina: trasplante hepático.

Hepatitis inducida por fármacos: Identifique y detenga la droga infractora.

Colangitis biliar primaria (PBC): Ácido ursodesoxicólico (UDCA).

Colangitis esclerosante primaria (PSC): trasplante hepático.

Síndrome de Budd-Chiari: Anticoagulación, trombólisis o angioplastia con o sin stent, TIPS o trasplante hepático.

Conclusión

Las enfermedades hepáticas se definen como un proceso de inflamación, destrucción y regeneración del parénquima hepático, que puede conducir al deterioro de las funciones hepáticas que incluye la síntesis de factores de coagulación, otras proteínas, la desintoxicación de productos dañinos del metabolismo y la excreción de bilis. El espectro de etiologías es amplio, que incluye toxinas, abuso de alcohol, infecciones, enfermedades autoinmunes, trastornos genéticos y metabólicos. La cirrosis es una etapa final de la enfermedad hepática crónica que resulta en la interrupción de la arquitectura hepática. Los signos y síntomas pueden ser inespecíficos, como letargo, anorexia o pérdida de peso, o pueden ser específicos de la afección que el paciente ha desarrollado, como hipertensión portal, insuficiencia hepatocelular y carcinoma hepatocelular. Las pruebas de función hepática, las técnicas de imagen y los hallazgos histopatológicos se pueden usar para diagnosticar a la mayoría de las personas con enfermedades hepáticas. El tratamiento de la causa subyacente, el manejo de las complicaciones y la terapia sintomática son el componente principal en el proceso de tratamiento.