Glaucoma

Visión general

El glaucoma es la segunda causa más grande de ceguera irreversible en los Estados Unidos, y afecta principalmente a las personas mayores. El glaucoma en adultos se clasifica en cuatro tipos: glaucoma primario de ángulo abierto y de ángulo cerrado, glaucoma secundario de ángulo abierto y de ángulo cerrado.

El tipo más frecuente en los Estados Unidos es el glaucoma primario de ángulo abierto (GPAA). El glaucoma se describe como una pérdida adquirida de células ganglionares de la retina y axones dentro del nervio óptico, también conocida como neuropatía óptica, que causa una apariencia distintiva de la cabeza del nervio óptico y una pérdida gradual de la visión. Este patrón de pérdida de visión periférica también se puede utilizar para diferenciarlo de otros tipos de pérdida de visión.

A menos que se detecte evidencia de glaucoma temprano durante un examen ocular regular, el paciente con GPAA con frecuencia es asintomático hasta que el daño del nervio óptico es grave. El glaucoma agudo de ángulo cerrado, por otro lado, puede aparecer inesperadamente y causar un deterioro más rápido de la visión, así como edema corneal, molestias oculares, dolor de cabeza, náuseas y emesis.

El glaucoma secundario se asocia con frecuencia con una lesión ocular previa o una enfermedad, lo que resulta en un aumento de la presión intraocular (PIO) y neuropatía óptica.

Si bien hay glaucomas congénitos, infantiles y en desarrollo, así como una variación juvenil de GPAA, los cuatro tipos de glaucoma descritos anteriormente afectan comúnmente a personas mayores de 40 años. La razón a menudo se asocia con un aumento de la presión intraocular, sin embargo, no se ha establecido un vínculo causal definido. El desarrollo del glaucoma podría tener un componente hereditario. Los emparejamientos de gemelos monocigóticos tuvieron una mayor proporción de concordancia, pero no de pares, lo que sugiere que las variables ambientales afectan el desarrollo de la enfermedad.

El glaucoma actualmente no se puede evitar ni curar, pero su desarrollo se puede controlar para ayudar a prevenir la pérdida adicional de la visión mediante medicamentos, terapia con láser para glaucoma o procedimientos de glaucoma incisional.

Epidemiología del glaucoma

La neuropatía óptica relacionada con el glaucoma afecta a unos 60 millones de personas en todo el mundo. La forma de ángulo abierto es más común entre la población africana. En comparación con otros grupos demográficos, las personas de ascendencia africana tienen hasta 15 veces más probabilidades de quedar ciegas por glaucoma de ángulo abierto. La comunidad inuit tiene la mayor prevalencia de glaucoma de ángulo cerrado, y también se ha demostrado que afecta a una tasa más alta en mujeres que en hombres, así como en individuos de ascendencia asiática, ya que estas poblaciones a menudo tienen una cámara anterior menos profunda.

El glaucoma de ángulo abierto representa el 90% de los casos de glaucoma en los Estados Unidos. El glaucoma de ángulo cerrado representa menos del 10% de los casos de glaucoma en los Estados Unidos, pero hasta la mitad de los casos de glaucoma en otras naciones (particularmente en los países de Asia oriental).

La edad es un factor de riesgo clave en la pérdida continua de células ganglionares de la retina en todo tipo. Otros factores de riesgo para desarrollar glaucoma incluyen antecedentes familiares de glaucoma (madre, padre, hermano, hermana o hijos), afecciones médicas como diabetes, presión arterial alta, enfermedad cardíaca, trauma ocular, diferencias anatómicas como córneas más delgadas, antecedentes de desprendimiento de retina, tumores oculares o inflamación y uso de corticosteroides a largo plazo.

Causas del glaucoma

La hipertensión ocular (presión elevada dentro del ojo) es el factor de riesgo más importante en la mayoría de los glaucomas, sin embargo, en otros grupos, solo la mitad de las personas con glaucoma primario de ángulo abierto tienen presión ocular elevada. La hipertensión ocular, definida como presión intraocular más allá del umbral convencional de 21 mmHg (2,8 kPa) o incluso 24 mmHg (3,2 kPa), no siempre es una enfermedad grave, aunque sí aumenta la posibilidad de desarrollar glaucoma.

Una investigación descubrió una tasa de conversión del 18% dentro de los cinco años, lo que implica que menos de una de cada cinco personas con aumento de la presión intraocular puede tener pérdida del campo visual glaucomatoso durante ese tiempo. Es discutible si todas las personas con presión intraocular aumentada deben ser tratadas por glaucoma; en la actualidad, la mayoría de los oftalmólogos apoyan el tratamiento de individuos con factores de riesgo adicionales.

Dietético:

No hay evidencia concluyente de que los déficits vitamínicos induzcan glaucoma en las personas. Como resultado, tomar vitaminas por vía oral no es una terapia sugerida. La cafeína aumenta la presión intraocular en las personas con glaucoma, pero no tiene ningún efecto en las personas sanas.

Origen étnico:

Debido a sus profundidades de cámara anterior más pequeñas, muchas personas de herencia asiática oriental están predispuestas a desarrollar glaucoma de ángulo cerrado, y la mayoría de los casos de glaucoma en esta comunidad implican algún tipo de cierre de ángulo. En Canadá y Groenlandia, se ha demostrado que las poblaciones inuit tienen una mayor incidencia de glaucoma que las blancas.

Genética:

El glaucoma está relacionado con una serie de anomalías oculares congénitas/ genéticas raras. El fracaso de la atrofia gestacional normal del tercer trimestre del canal hialoide y la túnica vasculosa lentis ocasionalmente se relaciona con anomalías adicionales.

Otras causas:

Otras causas de glaucoma, conocido como "glaucoma secundario", incluyen el uso a largo plazo de esteroides (glaucoma inducido por esteroides), afecciones que restringen severamente el flujo sanguíneo al ojo, como la retinopatía diabética grave y la oclusión de la vena central de la retina (glaucoma neovascular), el trauma ocular (glaucoma de ángulo recesión) y la inflamación de la capa media de la estructura ocular vascular pigmentada (uveítis).

Clasificaciones del glaucoma

Glaucoma primario:

• Glaucoma primario de ángulo cerrado:

Se produce por contacto entre el iris y la malla trabecular, lo que obstruye la salida del humor acuoso del ojo. Este contacto entre el iris y la malla trabecular (MT) puede comprometer gradualmente la función de la malla hasta que ya no pueda mantenerse al día con la producción acuosa y la presión aumente. El contacto prolongado entre el iris y la MT da como resultado la producción de sinequias en más de la mitad de todos los casos (efectivamente "cicatrices").

Estos impiden permanentemente la salida acuosa. La presión puede acumularse rápidamente en el ojo en circunstancias raras, produciendo molestias y enrojecimiento (sintomático o el llamado cierre de ángulo "agudo"). En este caso, la vista puede volverse borrosa y los halos alrededor de las luces brillantes pueden ser visibles. Los dolores de cabeza y vómitos son posibles síntomas.

• Glaucoma primario de ángulo abierto:

Ocurre cuando el nervio óptico está dañado, lo que resulta en una pérdida gradual del campo de visión. Esto está relacionado con el aumento de la presión intraocular. Aunque no todas las personas con glaucoma primario de ángulo abierto han elevado la presión ocular por encima de lo normal, se ha demostrado que una mayor disminución de la presión ocular detiene el desarrollo incluso en estas situaciones.

El aumento de la presión se genera por un bloqueo en la malla trabecular. Debido a que los canales pequeños están obstruidos, la presión se acumula en el ojo, lo que resulta en una pérdida de visión sutil y progresiva. La visión periférica se ve afectada inicialmente, pero si no se aborda, la vista completa desaparecerá.

Glaucoma del desarrollo:

• Glaucoma congénito primario
• Glaucoma infantil
• Glaucoma asociado a enfermedades hereditarias o familiares

Glaucoma secundario:

• Glaucoma inflamatorio:

1. Uveítis de todo tipo.
2. Iridociclitis heterocrómica de Fuchs.

• Glaucoma facogénico:

1. Glaucoma de ángulo cerrado con catarata madura.
2. Glaucoma facoanafiláctico secundario a la rotura de la cápsula del cristalino.
3. Glaucoma facolítico debido a la obstrucción de la malla trabecular.
4. Subluxación de la lente.

• Glaucoma secundario a hemorragia intraocular:

1. Hipema
2. Glaucoma hemolítico, también conocido como glaucoma eritroclástico

• Glaucoma traumático:

1. Glaucoma de recesión angular: Recesión traumática en el ángulo de la cámara anterior.
2. Glaucoma postquirúrgico.
3. Bloque pupilar afáquico.
4. Glaucoma de bloqueo ciliar.

Glaucoma inducido por fármacos:

• Glaucoma inducido por corticosteroides
• Glaucoma de alfa-quimotripsina. Hipertensión ocular postoperatoria por el uso de alfa quimotripsina.

Glaucoma de origen misceláneo:

• Asociado con tumores intraoculares
• Asociado a desprendimientos de retina
• Secundario a quemaduras químicas graves del ojo
• Asociado con atrofia esencial del iris

Glaucoma neovascular:

Una forma rara de glaucoma que es difícil o prácticamente imposible de curar y que con frecuencia es causada por la retinopatía diabética proliferativa (RDP) o la obstrucción de la vena central de la retina (OVCR). Otros trastornos que causan isquemia de la retina o del cuerpo ciliar también pueden causarla. Las personas con flujo sanguíneo insuficiente al ojo son especialmente vulnerables a esta afección.

El glaucoma neovascular se desarrolla cuando se forman nuevos vasos anormales en el ángulo del ojo, obstruyendo el drenaje. Las personas que sufren de esta enfermedad comienzan a perder progresivamente la visión. La afección puede surgir repentinamente a veces, especialmente después de la cirugía de cataratas.

Glaucoma tóxico:

Es glaucoma de ángulo abierto con un gran aumento inexplicable de la presión intraocular causado por una etiología desconocida. La presión intraocular puede alcanzar ocasionalmente los 80 mmHg (11 kPa). Se distingue por la inflamación del cuerpo ciliar y el edema trabecular extenso, que a veces puede extenderse al canal de Schlemm. La existencia de una cámara anterior profunda y limpia, así como la ausencia de mala dirección acuosa, distingue esta condición del glaucoma maligno. Además, el aspecto corneal es menos borroso. Después de la descomposición neurorretiniana, la agudeza visual puede deteriorarse.

Diagnóstico del glaucoma

Un examen fundoscópico, pruebas de campo visual, tonometría, tomografía de coherencia óptica y gonioscopia se utilizan para evaluar a los pacientes. Otras pruebas útiles incluyen agudeza visual para determinar si la visión está deteriorada o no, paquimetría para evaluar el grosor de la córnea y exploraciones de retina para monitorear los cambios progresivos en la capa de fibras nerviosas de la retina.

El glaucoma se diagnostica en función de las modalidades de prueba mencionadas anteriormente y los signos clínicos distintivos de neuropatía óptica progresiva o anomalías del campo visual. No existe una prueba estándar de oro para el diagnóstico de glaucoma. Para establecer un diagnóstico preciso y la estadificación del glaucoma, los proveedores deben detectar la apariencia típica del nervio óptico, los factores de riesgo y combinar los hallazgos de las pruebas auxiliares.

Actualmente, la Academia Americana de Oftalmología aconseja exámenes oculares exhaustivos de rutina para las personas con factores de riesgo de glaucoma de forma individual, teniendo en cuenta la edad, los factores de riesgo, la raza y los antecedentes familiares.

Defectos visuales en el glaucoma

El daño a la capa de fibra nerviosa de la retina (CFNR) causa anomalías en el campo visual en el glaucoma. El glaucoma primario de ángulo abierto es la causa más común de defectos de campo. Se pueden notar muchos patrones distintos en el campo visual debido a la arquitectura única de la CFNR. La mayoría de las alteraciones glaucomatosas tempranas son evidentes en el campo visual central, principalmente en la región de Bjerrum, a 10-20° de la fijación.

Los siguientes son los defectos comunes del campo glaucomatoso:

• Depresión generalizada: En las primeras etapas del glaucoma y muchos otros trastornos, los pacientes experimentan depresión generalizada. La contracción de isópteros causa una restricción leve de los campos de visión central y periférico, que se clasifica como depresión generalizada. Cuando todos los isópteros muestran una depresión idéntica al mismo punto, esto se conoce como una contracción del campo visual. Los escotomas paracentrales relativos son lugares donde el paciente no puede ver objetivos más pequeños y oscuros. Se pueden ver objetivos que son más grandes y brillantes. El glaucoma de tensión normal (GTN) se caracteriza por pequeñas depresiones paracentrales, principalmente superonasales. La catarata también puede causar una depresión generalizada de todo el campo.
• Exposición del punto ciego: "La exposición del punto ciego" significa la exclusión del punto ciego del campo central debido a la curva hacia adentro del límite exterior del campo central de 30°. Es solo un cambio temprano del campo visual inespecífico, sin mucho valor diagnóstico en el glaucoma.
• Escotoma paracentral en forma de ala pequeña: El escotoma paracentral en forma de ala pequeña dentro del área de Bjerrum es el defecto de campo clínicamente significativo más temprano observado en el glaucoma. También puede estar asociado con pasos nasales. El escotoma se puede ver por encima o por debajo del punto ciego.
• Escotoma en forma de hoz de Siedel: El escotoma paracentral se une con el punto ciego para formar el signo de Seidel.
• Escotoma arqueado anular o doble: Dos escotomas arqueados se unen para formar un escotoma arqueado anillo o doble. Este defecto se observa en etapas avanzadas del glaucoma.
• Paso nasal central de Roenne: Se crea cuando dos escotomas arqueados corren en arcos diferentes para formar un defecto en ángulo recto. Esto también se observa en etapas avanzadas del glaucoma.
• Defectos de campo periférico: Los defectos del campo periférico pueden ocurrir en etapas tempranas o tardías del glaucoma. Los pasos nasales periféricos de Roenne ocurren debido a la contracción del isóptero periférico.
• Visión tubular: Debido a que las fibras maculares son las más resistentes al daño glaucomatoso, la visión central permanece intacta hasta que la enfermedad progresa a las etapas terminales. La visión tubular, también conocida como visión de túnel, se caracteriza por la pérdida de la visión periférica mientras se conserva la visión central, lo que resulta en un campo de visión circular restringido similar a un túnel. Se puede notar en las últimas etapas del glaucoma. Otra enfermedad que produce visión tubular es la retinosis pigmentaria.
• Isla temporal de la visión: También se observa en las etapas finales del glaucoma. Las islas temporales se encuentran fuera del campo visual central de 24 a 30 °, por lo que puede no ser visible con las mediciones estándar del campo central realizadas en el glaucoma.

¿Es curable el glaucoma?

El tratamiento del glaucoma se adapta al tipo específico y la gravedad de la enfermedad. Sin embargo, en este momento, no existe un tratamiento que restaure ninguna de las pérdidas visuales que ya han ocurrido; solo puede ayudar a evitar más daños y pérdida de la visión. Las pruebas de campo visual y el mapeo de la pérdida de visión son herramientas útiles para rastrear el desarrollo de enfermedades.

Los medicamentos para reducir la presión ocular generalmente se usan para tratar el glaucoma de ángulo abierto al principio. Los análogos de prostaglandinas, los betabloqueantes, los inhibidores de la anhidrasa carbónica, un agonista alfa-2, los medicamentos mióticos y, más recientemente, los inhibidores de la rho-quinasa y los productos farmacéuticos de donantes de óxido nítrico se encuentran entre los tipos de medicamentos.

En ciertas circunstancias, la trabeculoplastia con láser se emplea como la principal opción terapéutica. Si la terapia medicinal es ineficaz, se pueden emplear tratamientos como la trabeculoplastia con láser, la trabeculectomía, la inserción de una válvula de drenaje/derivación de tubo o el tratamiento con láser en el cuerpo ciliar para minimizar la producción acuosa para mejorar el control de la PIO.

La CGMI (cirugía de glaucoma mínimamente invasiva) es otra opción emergente para aquellos con glaucoma leve-moderado. La CGMI ofrece un mejor perfil de seguridad general que la trabeculectomía tradicional y las derivaciones tubulares, un período de recuperación más rápido y se ha demostrado que es exitoso para la reducción de la PIO al rango de adolescentes medios-altos. La CGMI también ha demostrado en estudios minimizar la cantidad de medicamentos para la presión arterial necesarios para mantener los niveles objetivo de PIO.

El glaucoma de tensión normal se puede tratar con medicamentos para reducir la presión intraocular, así como con cualquier otro trastorno médico subyacente. Los análogos de prostaglandinas, los agonistas alfa-2, los inhibidores de la anhidrasa carbónica y los mióticos son ejemplos de medicamentos.

Los betabloqueantes son polémicos debido a las preocupaciones de la reducción de la perfusión de la cabeza del nervio óptico, particularmente a la luz del posible empeoramiento del nadir temprano en la mañana en la presión arterial. Si el tratamiento medicinal falla, se puede usar la trabeculoplastia con láser o la cirugía de filtración si la pérdida de la visión continúa avanzando. Se demostró que los pacientes con glaucoma de tensión normal reducen o estabilizan su pérdida de campo después de una caída del 30% en la PIO en la investigación colaborativa de glaucoma de tensión normal.

El cierre de ángulo es una emergencia médica que debe manejarse como tal. Esto se debe al hecho de que las presiones pueden ser lo suficientemente altas como para producir glaucoma, lesión del nervio isquémico u oclusión vascular de la retina. Los pacientes pueden tomar medicamentos para aliviar la presión ocular lo antes posible, pero generalmente requieren una operación con láser conocida como iridotomía periférica con láser. Este láser hace un pequeño agujero en el iris para aliviar el bloqueo pupilar, haciendo que el gradiente de presión entre las cámaras posterior y anterior se normalice y resuelva la bomba del iris y abra el ángulo de drenaje de la cámara anterior.

La iridoplastia con láser y, menos típicamente, la pupiloplastia con láser se pueden utilizar para aplanar el iris periférico. Debido a que el cuerpo ciliar puede sufrir daño isquémico durante un ataque y haber disminuido la producción durante unas semanas, es importante hacerse una gonioscopia de seguimiento para asegurarse de que el ángulo se ha reabierto y comentar el porcentaje del ángulo con sinequia anterior periférica de los ataques subagudos agudos o previos.

Después de que la crisis aguda ha pasado, los individuos corren un alto riesgo de tener un ataque en el ojo contralateral y deben ser evaluados para la gonioscopia y, si es estrecha, la iridotomía preventiva en el ojo opuesto.

El glaucoma secundario debe tratarse por la causa subyacente del glaucoma, con medicamentos para reducir la presión intraocular que tal vez se agreguen dependiendo de la razón subyacente.

Pronóstico del glaucoma

El glaucoma es una afección grave que, si no se trata, puede provocar una pérdida visual irreversible. Cuanto mayor sea la presión, mayor será la probabilidad de daño al nervio óptico. Sin embargo, con la terapia, la mayoría de las personas tienen un pronóstico justo. Las presiones intraoculares bajas pueden detener el curso de esta afección al prevenir la pérdida adicional del campo visual.

Conclusión

El glaucoma es un grupo de enfermedades oculares que causan daño al nervio óptico o la retina, lo que resulta en pérdida visual. La forma más frecuente es el glaucoma de ángulo abierto (gran angular, crónico simple), en el que el ángulo de drenaje del líquido dentro del ojo permanece abierto, mientras que el glaucoma de ángulo cerrado (ángulo estrecho, congestivo agudo) y el glaucoma de tensión normal son menos prevalentes.

No hay molestias con el glaucoma de ángulo abierto, ya que crece lentamente con el tiempo. La visión periférica puede comenzar a deteriorarse primero, seguida de la visión central, lo que eventualmente conduce a la ceguera si no se trata. El glaucoma de ángulo cerrado puede manifestarse de forma gradual o abrupta. Molestias oculares graves, visión borrosa, una pupila con dilatación media, enrojecimiento del ojo y náuseas pueden acompañar el inicio abrupto. Una vez que el glaucoma ha causado pérdida de visión, es irreversible. Los ojos afectados por glaucoma se conocen como glaucomatosos.

Los factores de riesgo de glaucoma incluyen la edad creciente, la presión intraocular alta, los antecedentes familiares de glaucoma y el uso de tratamiento con esteroides. Un número de 21 mmHg o 2,8 kPa sobre la presión atmosférica (760 mmHg) se utiliza comúnmente para las presiones oculares, con presiones más altas que representan un peligro mayor. Sin embargo, algunas personas pueden tener presión ocular alta durante años sin experimentar ninguna lesión.

La lesión del nervio óptico puede ocurrir con la presión normal, lo que se conoce como glaucoma de tensión normal. Se cree que el escape tardío del humor acuoso a través de la malla trabecular es el mecanismo del glaucoma de ángulo abierto, mientras que el iris previene la malla trabecular en el glaucoma de ángulo cerrado. Se utiliza un examen ocular dilatado para hacer un diagnóstico. El nervio óptico con frecuencia exhibe un grado desmesurado de ventosas.

Es posible detener o detener la progresión de la enfermedad con medicamentos, terapia con láser o cirugía si se aborda temprano. El propósito de estas terapias es reducir la presión ocular. Hay varios tipos de medicamentos para el glaucoma disponibles. Las terapias con láser para el glaucoma de ángulo abierto y de ángulo cerrado pueden ser beneficiosas. En aquellos que no reaccionan adecuadamente a los tratamientos alternativos, se puede emplear una variedad de operaciones de glaucoma. El tratamiento del glaucoma de ángulo cerrado es una emergencia médica.