Enfermedad pleural
Descripción general
La cavidad torácica es un compartimento delimitado por la columna vertebral, las costillas y el esternón (hueso del pecho), y separado del abdomen por el diafragma. Entre otros órganos vitales, la cavidad torácica alberga el corazón, la aorta torácica, los pulmones y el esófago (vía de deglución). La caja torácica y el diafragma forman la pared de la cavidad torácica.
La pleura, una membrana delgada y brillante que cubre la superficie interior de la caja torácica y se extiende a lo largo de los pulmones, recubre la cavidad torácica. Durante la respiración, la pleura normalmente genera una pequeña cantidad de líquido que actúa como lubricante para los pulmones a medida que se mueven hacia adelante y hacia atrás contra la pared torácica.
La pleura y la cavidad pleural están involucradas en varias enfermedades, cada una con su propio conjunto de orígenes, síntomas y terapias.
Anatomía pleural
El pulmón y la pared torácica interna están separados por dos capas de pleura. La pleura visceral es una sola capa de células mesoteliales que rodea el tejido pulmonar. Reciben sangre de las arterias bronquiales, que irrigan los pulmones. A diferencia de la pleura visceral, la pleura parietal rodea la pared torácica interna e incluye estomas que drenan líquido pleural a los capilares linfáticos en el tejido conjuntivo laxo, que también contiene arterias y nervios sanguíneos sistémicos.
Los linfáticos drenan en sus respectivos ganglios linfáticos regionales a lo largo del esternón o la vértebra, y finalmente drenan en los conductos linfáticos torácico y derecho. Los vasos linfáticos tienen un diámetro de 10 a 12 um, que es lo suficientemente grande como para contener eritrocitos intactos.
El líquido pleural se acumula cuando la ingesta supera la velocidad de eliminación (aumento de la filtración de plasma capilar) o cuando la velocidad de eliminación disminuye (obstrucción del drenaje linfático).
Excepto en el hilio del pulmón, donde son continuos, la cantidad habitual de líquido pleural divide las dos pleuras entre 10 y 20 micrómetros. La pleura parietal tiene tejido conectivo y está inervada por fibras nerviosas sensoriales, pero la pleura visceral carece de tejido conectivo y está inervada por el nervio vago, lo que la hace insensible al dolor.
El nervio frénico inerva la pleura parietal en el área diafragmática central y su afectación puede producir molestias referidas al hombro ipsolateral. Los nervios intercostales de los espacios intercostales apropiados inervan las diversas secciones de la pleura parietal.
La función principal de las membranas pleurales y el líquido pleural es facilitar el movimiento/deslizamiento sin fricción del pulmón en relación con la pared torácica. En la inspiración, el movimiento hacia afuera de la cavidad torácica y la excursión hacia abajo del diafragma generan una presión negativa en el espacio pleural, lo que da como resultado la expansión pulmonar. Crea una presión negativa en comparación con la presión del aire. Este gradiente permite que el aire ambiente entre en los pulmones.
Pleuritis
La pleuresía es un signo de una inflamación de la pleura causante de una enfermedad que causa malestar torácico localizado. La pleuresía puede ocurrir como resultado de una enfermedad pleural primaria o como resultado de una enfermedad sistémica. En el siglo V a. C., Hipócrates definió "pleuritis" como "dolor en el costado, fiebre y escalofríos", seguido de "ortopnea" y taquipnea. La pleuritis se clasificó en tres tipos: "biliosa", "sanguínea" y "seca".
Epidemiología
La epidemiología de la pleuritis o pleuresía está determinada por la causa. Las causas de la pleuresía varían según la región, la demografía, la ocupación, la comorbilidad y otras características del huésped.
Etiología
La inflamación pleural puede surgir como resultado de una serie de trastornos. La pleuresía se desarrolla rápidamente (en cuestión de minutos a horas) en crisis como neumotórax, síndromes coronarios agudos, embolia pulmonar, pericarditis aguda y lesiones de la pared torácica. La taquipnea y la disnea son síntomas comunes de causas agudas e hiperagudas.
La pleuresía sinneumónica causada por neumonía viral y bacteriana puede desarrollarse potencialmente durante horas o días. Los derrames paraneumónicos ocurren en 20 a 40% de los pacientes con neumonía hospitalizados. Se recomienda la toracocentesis para cualquier derrame de nueva aparición, particularmente aquellos acompañados de neumonía probable. La fiebre mediterránea familiar, la endometriosis torácica y los neumotórax espontáneos repetidos pueden causar pleuritis recurrente.
La pleuresía subaguda o crónica se asocia comúnmente con artritis reumatoide, cáncer o tuberculosis (días a semanas). Los linfomas pleurales, un tumor fibroso único de la pleura, el angiosarcoma de la pleura, el blastoma pleuropulmonar y el sarcoma sinovial son más prevalentes que los tumores pleurales primarios, todos los cuales pueden causar malestar pleurítico. El mesotelioma es un tipo poco común de pleuresía que afecta a hombres mayores de 60 años con antecedentes de exposición ocupacional al asbesto. Produce molestias pleurales persistentes, severas y refractarias.
Historia y Físico
La pleuritis provoca molestias agudas y localizadas en el tórax o en el hombro. Los movimientos respiratorios, como toser, estornudar o el movimiento de la pared torácica/tronco, lo agravan. El dolor puede manifestarse como un dolor sordo, punzante o simplemente como un "ataque". La duración y la frecuencia de los síntomas pueden ayudar a determinar el motivo. La pleuresía, al igual que otras causas de malestar torácico, se diagnostica principalmente mediante una anamnesis y un examen físico.
La agudeza del inicio (p. ej., hiperagudo: embolia pulmonar, neumotórax espontáneo primario e inflamación pleural traumática/neumotórax traumático), la duración y el desarrollo de los síntomas pueden ayudar a reducir el diagnóstico diferencial. Una historia clínica completa puede ayudar a descubrir enfermedades sistémicas subyacentes, como el lupus eritematoso sistémico, la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana y la infección por tuberculosis.
El historial de viajes, el consumo de tabaco/cigarrillos electrónicos, el historial de consumo de alcohol y el historial de consumo de drogas ilícitas (particularmente intravenosas) pueden dar indicaciones sobre la etiología subyacente de la pleuresía. El hemitórax afectado tiene matidez a la percusión, ruidos respiratorios reducidos y resonancia vocal/táctil, lo que distingue el derrame del neumotórax (resonante a la percusión). Se puede detectar un roce pleural en la auscultación durante la inspiración y también se puede sentir, a diferencia del roce pericárdico, que es audible durante la inspiración y la espiración y aún se puede escuchar después de que se han detenido los movimientos respiratorios.
Diagnóstico
Debido a que el dolor torácico es el síntoma más frecuente en la presentación, es del lado izquierdo, por lo que se requiere un examen para detectar un síndrome coronario agudo. Si prevalece la sospecha clínica, se debe considerar una historia detallada, ECG y troponina sérica. Aunque el dolor torácico pleurítico no es un síntoma común de la cardiopatía isquémica, puede ocurrir en la pericarditis aguda y la disección aórtica, las cuales pueden inducir malestar retroesternal localizado o dolor transferido al hombro.
Debido a que el dolor torácico es el síntoma más frecuente en la presentación, es del lado izquierdo, por lo que se requiere un examen para detectar un síndrome coronario agudo. Si prevalece la sospecha clínica, se debe considerar una historia detallada, ECG y troponina sérica. Aunque el dolor torácico pleurítico no es un síntoma común de la cardiopatía isquémica, puede ocurrir en la pericarditis aguda y la disección aórtica, las cuales pueden inducir malestar retroesternal localizado o dolor transferido al hombro.
Una radiografía de tórax puede ser útil, aunque puede pasar por alto pequeños nódulos y derrames pleurales loculados o menores. Para un diagnóstico más preciso de neumotórax, embolia pulmonar aguda (con contraste intravenoso) y nódulos/masas pulmonares, puede ser necesaria una tomografía computarizada (TC) de tórax. La afectación de la pleura debe provocar un examen citológico del líquido pleural en busca de células malignas.
Gestión
El tratamiento se determina sobre la causa subyacente. Los síndromes coronarios agudos deben manejarse bajo la supervisión de un cardiólogo experimentado local. Las disecciones aórticas, particularmente las de tipo A (aorta ascendente), deben ser tratadas con urgencia por un cirujano cardiovascular. Si hay un neumotórax, pacientes con neumotórax grande (> 2 cm de la pared torácica al nivel del hilio), inestabilidad hemodinámica, nuevo requerimiento de oxígeno, disnea significativa o aquellos sin una enfermedad pulmonar subyacente conocida (neumotórax espontáneo secundario) o el trauma debe tener evacuación aérea inmediata (neumotórax traumático).
Para los neumotórax espontáneos iniciales hemodinámicamente estables, la aspiración con aguja (no inferior a la toracostomía con tubo) es una opción, al igual que la toracostomía con tubo para neumotórax espontáneo secundario hemodinámicamente inestable, neumotórax traumático o hemoneumotórax.
La embolia pulmonar se puede tratar de varias maneras, incluida la terapia anticoagulante en el hogar, el inicio de la anticoagulación en pacientes hospitalizados, los fármacos fibrinolíticos sistémicos y las terapias fibrinolíticas dirigidas por catéter.
Los determinantes primarios del manejo intrahospitalario versus extrahospitalario son el requerimiento de oxígeno, la intensidad del dolor, los signos de tensión cardíaca derecha en la angiografía pulmonar por TC o el ecocardiograma, el compromiso hemodinámico aparente o inminente a pesar de la reanimación con volumen, las condiciones sociales que pueden impedir el seguimiento inmediato. y condiciones agudas o crónicas comórbidas que pueden justificar la hospitalización.
El tratamiento y análisis del líquido pleural en caso de derrame pleural depende del tamaño del derrame y de las propiedades de imagen. Con base en las características radiográficas, el cultivo y los valores químicos del líquido pleural, se han propuesto clasificaciones de derrame pleural.
- En la placa de decúbito lateral, los derrames pleurales de categoría 1 tienen menos de 10 mm de diámetro. Los derrames pleurales de categoría 1 tienen una probabilidad mínima de mal resultado y no deben tomarse muestras.
- Los derrames pleurales de categoría 2 son mayores de 10 mm de diámetro, pero no cubren más de la mitad del hemitórax. Se recomienda realizar toracocentesis diagnóstica a los derrames pleurales de categorías 2 a 4 y descartar empiema (cultivo negativo, tinción de gram y pH mayor de 7,20). Un derrame de categoría 3 involucra más de la mitad del hemitórax, loculaciones pleurales o engrosamiento de la pleura parietal.
- También se puede usar un pH de 7,20 o una tinción/cultivo de Gram positivo para definir un derrame de categoría 3 (empiema)
- La sustancia purulenta en la toracocentesis define los derrames de categoría 4.
Se sugiere drenaje por toracostomía para derrames en las categorías 3 y 4. El empiema, también conocido como derrames de categoría 4, puede requerir evacuación quirúrgica y decorticación.
Debido a la alta tasa de mortalidad de los derrames pleurales de categoría 3 y 4 (30 %), los procedimientos adicionales para el drenaje completo del líquido pleural contaminado incluyen fibrinolítico intrapleural seguido de drenaje y/o decorticación quirúrgica.
Pronóstico
El pronóstico de la pleuresía y el malestar torácico pleurítico está determinado por la etiología y la eficacia del tratamiento. Si no se tratan, los síndromes coronarios agudos, la disección aórtica, el neumotórax y la embolia pulmonar tienen una tasa significativa de morbilidad y mortalidad. Si no se tratan o se tratan de manera ineficaz, los derrames pleurales de categoría 3 y 4 (también conocidos como derrame paraneumónico complejo o empiema) tienen un riesgo significativo de muerte (30 %) y morbilidad.
Aunque la pleuritis lúpica no tiene una alta tasa de mortalidad, sí tiene una morbilidad grave. La pleuritis lúpica afecta al 43 por ciento de las personas con lupus eritematoso sistémico en alguna etapa de la progresión de la enfermedad. La enfermedad pleural maligna tiene un pronóstico relativamente sombrío, con un estudio que tiene una mediana de supervivencia de 13 meses después del diagnóstico.
Derrame pleural
El derrame pleural es la acumulación de líquido en la cavidad pleural, que se encuentra entre la pleura parietal y visceral. Puede surgir por sí solo o como consecuencia de otras enfermedades del parénquima, como infecciones, cáncer o enfermedades inflamatorias. Una de las principales causas de morbilidad y mortalidad pulmonar es el derrame pleural.
Toda persona sana tiene una pequeña cantidad de líquido pleural, que lubrica la zona y permite regular los movimientos pulmonares durante la respiración. Este delicado equilibrio de líquidos se mantiene mediante la presión oncótica e hidrostática, así como el drenaje linfático; las interrupciones en cualquiera de estos sistemas pueden provocar la acumulación de líquido pleural.
Epidemiología
El derrame pleural es la enfermedad pleural más prevalente y afecta a 1,5 millones de personas en los Estados Unidos cada año. Los derrames pleurales pueden ser causados por una variedad de enfermedades, incluidas enfermedades pulmonares como la neumonía y la exposición al amianto, enfermedades sistémicas como el lupus y la artritis reumatoide, o la manifestación pleural de enfermedades que afectan a otros órganos como la insuficiencia cardíaca congestiva, la pancreatitis o enfermedades locales a la pleura tales como infecciones pleurales y mesotelioma.
Etiología
Según los criterios de Light modificados, el líquido pleural se clasifica como trasudado o exudado. Si se cumple al menos una de las condiciones, el líquido pleural se denomina derrame exudativo.
- Proporción de proteínas en líquido pleural/proteínas en suero superior a 0,5
- Proporción de lactato deshidrogenasa (LDH) en líquido pleural/LDH en suero de más de 0,6
- La LDH del líquido pleural es más de dos tercios de los límites superiores del valor normal de laboratorio para la LDH sérica.
Las condiciones que afectan las presiones hidrostáticas u oncóticas en el espacio pleural, como la insuficiencia cardíaca izquierda congestiva, el síndrome nefrótico, la cirrosis hepática, la hipoalbuminemia que conduce a la desnutrición y el comienzo de la diálisis peritoneal, son causas comunes de trasudados.
Los exudados son comúnmente causados por infecciones pulmonares como neumonía o tuberculosis, cáncer, trastornos inflamatorios como pancreatitis, lupus, artritis reumatoide, síndrome post-lesión cardíaca, quilotórax (debido a obstrucción linfática), hemotórax (sangre en el espacio pleural) y Derrame pleural benigno de asbesto.
Una embolia pulmonar, que puede ser exudado o trasudado, inducida por fármacos (p. ej., metotrexato, amiodarona, fenitoína, dasatinib, generalmente exudado), posterior a la radioterapia (exudado), ruptura esofágica (exudado) y síndrome de hiperestimulación ovárica son algunos de las causas menos comunes de derrame pleural (exudado).
Historia y Físico
Según el grado de deterioro de la excursión torácica, un paciente con derrame pleural puede estar asintomático o presentar disnea de esfuerzo. La pleuresía es una inflamación pleural activa que provoca molestias intensas, graves y localizadas al respirar o toser. Cuando se forma un derrame, las molestias pueden disminuir, dando la impresión de que la salud del paciente ha mejorado. La incomodidad constante también es una característica definitoria de enfermedades malignas como el mesotelioma. El paciente también puede experimentar tos, fiebre y síntomas sistémicos dependiendo del origen del derrame.
Los exámenes físicos pueden ser engañosos. Habría plenitud de los espacios intercostales y matidez a la percusión en ese lado en caso de derrame significativo. La auscultación mostró una reducción de los sonidos respiratorios, así como una reducción del frémito táctil y vocal. El lado superior del derrame tiene la egofonía más marcada.
Debido a que el derrame pleural puede ser causado por una variedad de enfermedades, la historia y el examen físico deben incluir un énfasis en la fuente pulmonar o sistémica subyacente del derrame. En la insuficiencia cardíaca congestiva (CHF), busque distensión venosa yugular, S3 y edema del pie; en la cirrosis que conduce a hidrotórax hepático, busque ascitis y otros síntomas de enfermedad hepática.
Diagnóstico de derrame
Para confirmar la existencia de derrame, las radiografías de tórax son importantes. Los resultados del derrame difieren dependiendo de la cantidad de derrame. Se necesita un mínimo de 200 ml de líquido para obliterar el ángulo costofrénico, a menudo conocido como el signo del menisco de un derrame pleural, en una vista posteroanterior (PA) vertical. Esta indicación, sin embargo, se puede identificar en una vista lateral con 50 ml de líquido.
La ecografía de tórax es más sensible y útil para diagnosticar derrames pleurales y también ayuda en la planificación de la toracocentesis. Para diagnosticar la etiología del líquido pleural en adultos, todos los derrames unilaterales requieren toracocentesis. También se sabe que esto ayuda a aliviar los síntomas del paciente y acelera la recuperación.
La disparidad se reduce determinando si el líquido es un exudado o un trasudado. Los criterios de Light, por otro lado, deben leerse clínicamente porque diagnostican erróneamente el 20% de los trasudados como exudativos. Un paciente que ha tenido diuresis persistente por insuficiencia cardiaca, por ejemplo, puede elevar el nivel de proteína en el líquido pleural y clasificarse como exudado.
El pH del líquido, la proteína, la albúmina y la LDH del líquido, la glucosa del líquido, los triglicéridos del líquido, el recuento diferencial de células del líquido, la tinción y el cultivo de Gram del líquido y la citología del líquido son pruebas comunes del líquido pleural que se utilizan para diagnosticar la etiología. Los exudados se distinguen por un aumento de proteínas, un aumento de LDH y una reducción de glucosa.
Los niveles de LDH en el líquido pleural pueden ser más de 1000 U/L en TB, linfoma y empiema. Un pH bajo (por debajo de 7,2) implica un derrame pleural complicado en el contexto de una neumonía y casi invariablemente requiere la colocación de un tubo torácico para el drenaje. El pH bajo también puede ser causado por una ruptura esofágica o artritis reumatoide.
Los recuentos de células líquidas en los trasudados demuestran que predominan las células mesoteliales. Los recuentos de células en derrames paraneumónicos, pleuritis lúpica y pancreatitis aguda están dominados por neutrófilos. Las neoplasias malignas, el linfoma, la tuberculosis, la sarcoide, el derrame pleural reumatoide crónico y las neoplasias malignas son algunas de las causas de los derrames con predominio de linfocitos. La eosinofilia en el derrame pleural es poco común y ocurre con mayor frecuencia en presencia de aire (neumotórax), sangre (hemotórax), una enfermedad parasitaria o un derrame inducido por fármacos.
La presencia de organismos por tinción de Gram o cultivo conduce al diagnóstico de empiema y requiere la inserción de un tubo torácico para el drenaje de pus. La presencia de células malignas en el líquido pleural debe determinarse mediante citología. La sensibilidad de la citología del líquido pleural en presencia de derrame maligno es de alrededor del 60% en la toracocentesis inicial, y el rendimiento mejora con los intentos posteriores, alcanzando el 95% con tres muestras en días sucesivos. Si se sospecha mucho de un derrame maligno y la citología es negativa, se puede realizar una toracoscopia médica con biopsia pleural después de dos o tres toracocentesis para confirmar el diagnóstico.
Otras pruebas que se pueden realizar en el líquido pleural para determinar la etiología incluyen la adenosina desaminasa (ADA), que cuando se eleva sugiere TB en lugares donde la tuberculosis es prevalente. La presencia de amilasa en el líquido pleural es indicativa de ruptura esofágica. En caso de insuficiencia cardíaca, se puede detectar un nivel elevado de NT-proBNP en el líquido pleural. Un quilotórax está indicado por la presencia de más de 110 mg/dL de triglicéridos en el líquido pleural. El líquido pleural normalmente es de color pajizo, pero si es blanco lechoso, se sospecha un quilotórax. Se puede diagnosticar un hemotórax si el hematocrito del líquido pleural es mayor de 0,5 veces el del hematocrito sérico.
Una radiografía de tórax puede demostrar un desplazamiento del mediastino hacia la cavidad torácica contralateral. Si el bronquio está obstruido, la tráquea también puede desplazarse hacia el lado ipsolateral. Una tomografía computarizada puede ayudar a determinar la causa de un problema, como una neoplasia maligna.
Gestión
Una vez que se ha reconocido la etiología del derrame pleural, se debe abordar la causa subyacente. El drenaje con tubo torácico, combinado con antibióticos, suele ser necesario en situaciones de derrames paraneumónicos complicados o empiema (pH del líquido pleural inferior a 7,2 o presencia de organismos). Los drenajes de pequeño calibre funcionan tan bien como los drenajes de gran calibre para este propósito.
Si los antibióticos adecuados y el drenaje suficiente no son efectivos, es posible que se requiera decorticación o desbridamiento toracoscópico. Se pueden utilizar fibrinolíticos intrapleurales y la instilación de ADNasa para mejorar el drenaje en pacientes que no responden al tratamiento antibiótico adecuado y que no son candidatos quirúrgicos.
Si un paciente tiene derrame pleural maligno, pero no experimenta síntomas, no siempre es necesario el drenaje a menos que se sospeche una infección subyacente. La pleurodesis (donde el espacio pleural se oblitera física o químicamente mediante la introducción de irritantes en el espacio pleural) y la implantación de un catéter pleural tunelizado son alternativas para el manejo de los derrames pleurales malignos que requieren un drenaje regular.
Los derrames quilosos se tratan inicialmente de forma conservadora, pero la mayoría requiere cirugía.
No se recomienda eliminar más de 1500 ml de líquido en un solo intento, ya que esto podría provocar un edema pulmonar por reexpansión. Después de la toracocentesis, se requiere una radiografía de tórax para evaluar los restos de líquido y la existencia de un neumotórax.
Conclusión
Las enfermedades pleurales son dolencias que afectan el tejido que bordea el interior de la cavidad torácica y cubre el exterior de los pulmones. La pleura es el tejido y el espacio pleural es el estrecho espacio entre sus dos capas. El área pleural está llena de una pequeña cantidad de líquido, y cuando inhala y exhala, este líquido ayuda a que las capas pleurales se deslicen suavemente una contra la otra. Las enfermedades pleurales se clasifican en tres grupos según sus causas: pleuresía, derrame pleural y neumotórax. La pleuresía se define como la inflamación de la pleura. El derrame pleural y el neumotórax ocurren cuando se acumula líquido, pus, sangre, aire u otros gases en el espacio pleural como resultado de una infección, afección médica o lesión torácica.
Las molestias en el pecho, la dificultad para respirar y la tos son síntomas frecuentes de todas las formas de enfermedades pleurales, aunque la terapia difiere según la naturaleza y la gravedad del trastorno.