La enfermedad de Kawasaki

Descripción general

La enfermedad de Kawasaki (EK) es una vasculitis sistémica pediátrica autolimitada con preferencia por las arterias coronarias. KD afecta principalmente a niños entre las edades de 6 meses y 4 años. Los asiáticos tienen una tasa de incidencia hasta 20 veces mayor que los caucásicos. Se desconoce la causa de la KD. Una hipótesis abierta plausible es que la EK es causada por un patógeno infeccioso que causa una enfermedad autoinmune exclusivamente en personas que son genéticamente susceptibles a ella.

Un niño pequeño con KD a menudo tiene fiebre alta durante cinco o más días que persiste después de la terapia con antibióticos y/o antipiréticos. Los labios están agrietados y secos. Hay lengua de fresa y eritema generalizado de las superficies mucosas orofaríngeas. La linfadenopatía casi a menudo es unilateral y se limita al triángulo cervical anterior.

Los aneurismas coronarios ocurren con mayor frecuencia durante el período de convalecencia (que comienza durante la segunda semana). Debido a que no hay pruebas de laboratorio para KD, el diagnóstico se determina solo en la presencia de una constelación de síntomas clínicos. La ecocardiografía se utiliza para determinar la existencia de dilatación de las arterias coronarias o el desarrollo de aneurismas. La mayoría de las personas con KD aguda pueden beneficiarse de una terapia eficaz, aunque se desconocen los mecanismos de acción precisos.

La aspirina y las inmunoglobulinas intravenosas (IGIV) son tratamientos de primera línea. Para los niños que no responden a este medicamento, existen otras posibilidades, aunque no son tan efectivas. Algunos hospitales intentan salvar a las personas refractarias mediante la administración de dosis intravenosas de metilprednisolona. Otras clínicas utilizan infliximab o una combinación de estos tratamientos.

Definición de la enfermedad de Kawasaki (KD)

La enfermedad de Kawasaki (EK), también conocida como síndrome de ganglios linfáticos mucocutáneos, es una vasculitis aguda de vasos medianos, autolimitada, con preferencia por las arterias coronarias. Es la principal causa de cardiopatía adquirida en los países ricos y está desplazando gradualmente a la cardiopatía reumática en los países en desarrollo.

La enfermedad afecta más comúnmente a niños menores de cinco años. Cuando los signos de la enfermedad de Kawasaki se detectan a tiempo y se tratan, los niños tienden a sentirse mejor en unos pocos días.

Causas de la enfermedad de Kawasaki

Se desconoce la causa de la enfermedad de Kawasaki (KD), sin embargo, podría ser causada por un virus transmitido por el viento o el agua. Sin embargo, en los últimos años, la investigación ha revelado marcadores genéticos específicos. De hecho, los hermanos tienen entre 10 y 20 veces más probabilidades que la población general de padecer la afección.

No hay indicios de que la enfermedad se propague de persona a persona. Múltiples especies de origen bacteriano y viral han sido sospechadas como causa, pero ningún agente ha sido establecido como la causa principal hasta el momento. Sin embargo, la investigación sugiere que más del 40% de los niños con KD dieron positivo para infecciones respiratorias virales.

Fisiopatología

Esta condición es más frecuente en niños menores de cinco años, pero puede ocurrir a cualquier edad, incluidos los adultos. Existe una preponderancia masculina menor (proporción hombre a mujer = 1,5 a 1). Los niños también tienen más probabilidades de morir como resultado de problemas. Es inusual observar la enfermedad de Kawasaki en niños menores de cuatro meses, lo que puede deberse a anticuerpos maternos.

Es más prevalente en niños asiáticos, particularmente niños japoneses, y es menos común en niños caucásicos. La condición también parece ser más frecuente en los meses de invierno y primavera. En los Estados Unidos y Canadá, la incidencia varía de 10 a 20 por 100 000 niños de 5 a 50 años y de 250 por 100 000 en Japón, Taiwán o Corea.

Síntomas de la enfermedad de Kawasaki

Estos jóvenes tendrán fiebre y malestar inespecífico durante muchos días. Un examen físico con frecuencia revelará uno o más de los criterios de diagnóstico mencionados a continuación. Es fundamental obtener una historia completa, ya que el cumplimiento de cualquiera de los criterios de diagnóstico en cualquier momento de la enfermedad contribuye al diagnóstico de la enfermedad de Kawasaki, incluso si no están presentes en el momento del examen. El proceso de la enfermedad se divide en tres etapas: aguda, subaguda y convaleciente.

La fase aguda se caracteriza por la aparición repentina de fiebre alta que dura de 1 a 2 semanas, pero que puede durar hasta 3 a 4 semanas si se ignora. La conjuntivitis y la miocarditis se desarrollan durante la fase aguda de la erupción. Cuando la fiebre desaparece, comienza la fase subaguda y dura hasta las semanas 4 a 6 del curso de la enfermedad.

En el paciente se producirá descamación de las manos, trombocitosis y formación de aneurismas de las arterias coronarias. La fase de convalecencia comienza cuando cesan los indicios clínicos de la enfermedad, lo que suele ocurrir dentro de los 3 meses posteriores al inicio de la enfermedad. Todavía se pueden ver anomalías cardíacas en este momento, sin embargo, los nuevos aneurismas después de 8 semanas de enfermedad son poco comunes.

Una variedad de manifestaciones menos comunes incluyen:

• Dolor abdominal,
• Vómitos o diarrea en el 20% de los casos;
• Hepatitis;
• Parotiditis;
• intususcepción;
• Dolor en las articulaciones en el 15-50% de los casos, especialmente en las articulaciones más grandes que soportan peso;
• Dolor de cabeza,
• Irritabilidad,
• Convulsión,
• meningitis aséptica;
• Rinorrea y
• Tos en 20-30% de los casos;
• aneurismas aórticos; insuficiencia valvular;

La American Heart Association (AHA) emitió los criterios para establecer un diagnóstico en 2014. Sin embargo, es crucial tener en cuenta que los niños que no cumplen con todos los criterios pero muestran anomalías cardíacas en la ecocardiografía son diagnosticados con KD. El paciente debe haber tenido fiebre durante cinco días o más, con al menos cuatro de los siguientes requisitos cumplidos (ya sea todos a la vez o durante un período de días):

• La inyección conjuntival bulbar bilateral sin exudado es indolora.
• Lengua de fresa, boca y faringe eritematosas, o labios rojos y agrietados
• Exantema polimorfo (morbiliforme, maculopapular o escarlatiniforme)
• Hinchazón de manos y pies con eritema de palmas y plantas
• Linfadenopatía del cuello uterino (más de 1,5 cm de diámetro)

Los pacientes a menudo tienen un exantema eritematoso macular generalizado en parches en el tronco y las extremidades que surge dentro de los 5 días posteriores a la fiebre y se parece a un exantema viral o una erupción por fármacos, pero sin prurito. Los pacientes con KD a menudo también tendrán descamación de la piel en la región periungueal, que comienza alrededor de 2 a 3 semanas después del comienzo de la fiebre.

Diagnóstico

La enfermedad de Kawasaki se diagnostica clínicamente. El síntoma más común es la fiebre, que solo responde levemente a los antipiréticos y con frecuencia persiste por encima de los 38,5 grados centígrados. Una inyección conjuntival también puede causar fotofobia y se asocia con uveítis en alrededor del 65 por ciento de los pacientes. Todos estos síntomas aparecen de forma consecutiva, indicando la presencia de EK por encima de otros procesos patológicos en el diferencial. La EK completa debe diagnosticarse durante la fase aguda de la enfermedad.

Criterios diagnósticos de la enfermedad de Kawasaki

Fiebre durante > 5 días y:

• Conjuntivitis sin exudado
• Erupción
• Edema o eritema de manos o pies, seguido de descamación y cambios en las uñas
• Adenopatía, a menudo unilateral, ganglio cervical > 1,5 cm
• Eritema de mucosas, fisuras o formación de costras en labios o lengua de fresa
• Fiebre durante > 5 días
• Enantema de mucosas
• conjuntivitis bulbar
• Erupción, eritematosa, polimorfa
• Compromiso de órganos internos: coronaria, abdominal, neumonitis, hepatitis, orquitis
• Cambios en las extremidades, edema inicial, eritema, descamación, cambios en las uñas

En niños con fiebre de cinco días y dos o tres de los criterios clave, se debe considerar la enfermedad de Kawasaki incompleta. Es más frecuente en niños mayores y recién nacidos más pequeños. Como resultado, si un niño menor de 6 meses tiene fiebre prolongada que dura más de 7 días, se debe realizar una ecocardiografía para descartar EK. Para estas personas, la AHA ha desarrollado un protocolo que incluye pruebas de laboratorio y ecocardiografía para hacer el diagnóstico.

Si el nivel de proteína C reactiva (PCR) es de 30 mg/l y la velocidad de sedimentación globular (VSG) es de 40 mm/h, entonces controle al paciente diariamente; si la fiebre desaparece y la piel se pela, hágase una ecocardiografía y trate cualquier aneurisma que encuentre. Si la CRP es superior a 30 mg/l y/o la VSG es superior a 40 mm/h, se debe realizar una ecocardiografía. Deben estar presentes más de tres de los siguientes para cumplir con los criterios de KD parcial, comenzar la terapia y someterse a un ecocardiograma:

• Hemoglobina baja para la edad
• Conteo de glóbulos blancos (WBC)> 15,000 / mm
• Recuento de plaquetas > 450.000/mm
• Albúmina sérica < 3,0 g/dl
• Alanina aminotransferasa elevada
• WBC en orina > 10/campo de alta potencia

A excepción de la ecocardiografía, no se requieren procedimientos de diagnóstico por imágenes o de laboratorio adicionales después de un diagnóstico clínico de KD. Algunas investigaciones, sin embargo, pueden ser beneficiosas en caso de enfermedad parcial para ayudar a limitar el diagnóstico cuando no se cumplen todos los criterios clínicos. Conteo sanguíneo completo (CBC), panel metabólico, ESR, CRP y análisis de orina son todas las pruebas sugeridas.

La fase aguda de la enfermedad se caracteriza por anemia normocítica leve a moderada, mientras que la fase subaguda se caracteriza por trombocitosis. La trombocitopenia puede estar presente en la fase aguda con menos frecuencia, pero predice un mayor riesgo de aneurisma de la arteria coronaria (CAA) y puede estar relacionada con púrpura trombocitopénica inmune (PTI), coagulación intravascular diseminada (CID) o degradación de inmunoglobulinas.

La hipoalbuminemia es posible y se asocia con un curso de la enfermedad más grave y prolongado. La obstrucción hepática puede producir hiperbilirrubinemia y aumento de las enzimas hepáticas, lo que puede provocar ictericia obstructiva e hidropesía de la vesícula biliar.

Los niveles de los reactivos de fase aguda aumentan casi invariablemente. En personas menores de 3 meses, los niveles de péptido natriurético de tipo B (Pro-BNP) parecen estar asociados con un mayor riesgo de desarrollar aneurisma de la arteria coronaria y resistencia a la inmunoglobulina intravenosa (IGIV). El análisis de orina revelará piuria estéril, que no estará presente si la muestra se obtuvo mediante aspiración vesical.

Para descartar un aneurisma de la arteria coronaria, se debe realizar una ecocardiografía durante la fase aguda de la afección (CAA). Las arterias más típicamente impactadas son la descendente anterior izquierda proximal y la coronaria derecha. Los aneurismas fusiformes, saculares, ectásicos y de segmentación son posibles. Los aneurismas fusiformes, diminutos y distales son más propensos a la regresión.

También se deben evaluar otras áreas del corazón en busca de evidencia de dilatación de la raíz aórtica, contractilidad reducida, disfunción valvular y derrame. El ultrasonido, por otro lado, está limitado por la habilidad del operador y tiene problemas para analizar las porciones media y distal de las venas. Como resultado, la CTA de las arterias coronarias se está volviendo más popular ya que puede identificar y cuantificar con precisión las lesiones, particularmente aquellas en las porciones media y distal de los vasos.

Sin embargo, se deben sopesar los peligros y beneficios de la exposición a la radiación en la población pediátrica. Además, la TC tiene limitaciones para evaluar la luz de las arterias con calcificación. Algunos investigadores están empleando actualmente la TC de haz de electrones para detectar calcificaciones de las arterias coronarias como predictor de futuros eventos coronarios.

Si la exposición a la radiación es un problema, la angiografía por resonancia magnética (ARM) es otro método que es más sensible para las lesiones diminutas y la hiperplasia de la íntima. La electrocardiografía (ECG) puede revelar un intervalo PR prolongado, ondas Q profundas, bajo voltaje, cambios ST-T y arritmias indicativas de lesión miocárdica y problemas de repolarización.

Gestión

El tratamiento para la enfermedad de Kawasaki intenta reducir la probabilidad de que se desarrolle un aneurisma de la arteria coronaria (CAA), que ocurre de dos a cuatro semanas después del inicio de la enfermedad, al reducir la inflamación de la arteria coronaria. También es necesario un tratamiento de apoyo. Los pacientes deben recibir dosis altas de IVIG de 2 g/kg, así como aspirina en dosis altas (80 mg/kg/día a 100 mg/kg/día) hasta que no hayan tenido fiebre durante al menos 48 horas.

En ese momento, se debe continuar con AAS, pero la dosis debe reducirse a 3 mg/kg-5 mg/kg y mantenerse hasta que no haya signos de anomalías cardíacas, que debe ser alrededor de 6 a 8 semanas desde el comienzo de la enfermedad. Aunque se cree que el AAS modifica la actividad plaquetaria al reducir la inflamación y evitar la trombosis, no hay evidencia de que realmente inhiba el desarrollo de CAA.

Debido a la hipoalbuminemia, el breve tiempo de transición estomacal y la rápida depuración renal, que provoca efectos tóxicos en dosis más bajas, ha surgido una nueva preocupación acerca de la administración de AAS en la fase aguda de la afección. También vale la pena señalar que los niños tienen más probabilidades de desarrollar el síndrome de Reye si contraen influenza o varicela mientras toman AAS, por lo tanto, los niños deben recibir la vacuna contra la influenza pero no la vacuna contra la varicela mientras usan AAS. El clopidogrel o el dipiridamol se pueden usar como sustitutos de la alergia al ASA o para evitar el síndrome de Reye temporalmente durante la influenza o la varicela.

Si el paciente continúa febril de 36 a 48 horas después de la dosis inicial de IVIG, se debe repetir la dosis. Para evitar posibles problemas cardíacos, la IVIG debe iniciarse dentro de los 7 a 10 días posteriores al comienzo de la fiebre. Existe evidencia de que los niveles de IgG previos a la IVIG se correlacionan con la susceptibilidad al tratamiento, así como con los resultados cardíacos.

Ha habido cierta preocupación con respecto a la IVIG en dosis altas (4 g/kg frente a 2 g/kg) que causa anemia hemolítica, siendo los pacientes con KD total que eran resistentes a la IVIG y los tipos de sangre distintos de O los más sensibles. Infliximab a 5 mg/kg o ciclofosfamida son dos posibilidades más de IVIG. Tenga en cuenta que la IVIG puede provocar respuestas a la infusión y que es posible que se requiera un tratamiento previo o la disponibilidad de medicamentos de reanimación. Además, tenga en cuenta que la IVIG podría provocar una inmunización ineficaz, por lo que es posible que sea necesario retrasar las vacunas de rutina (como la MMR).

Los corticosteroides, además de IVIG y AAS, se han recomendado como parte del primer tratamiento debido a los resultados de un menor riesgo de desarrollar problemas cardíacos. Sin embargo, los hallazgos del estudio no han sido concluyentes. No ha habido evidencia de que los corticosteroides sean peligrosos, y pueden usarse como una alternativa de tratamiento a discreción del médico tratante.

Por sus propiedades inmunomoduladoras, algunos han propuesto estatinas para la EK; sin embargo, no hay suficiente investigación en este momento para sugerir su uso; la teoría es que su capacidad para atacar la disfunción endotelial los haría útiles durante la fase aguda para ayudar a prevenir y/o modificar los cambios en los vasos.

Además, existe alguna evidencia de que los ARB y las estatinas tienen un impacto aditivo en la prevención de la enfermedad aterosclerótica. Se ha demostrado que el tratamiento con intercambio de plasma es beneficioso para reducir la aparición de aneurisma de la arteria coronaria en pacientes que no responden a la IVIG; sin embargo, esto solo se ha estudiado en series de casos limitadas y estudios clínicos no controlados y actualmente no se recomienda.

Los pacientes con déficits de perfusión sustanciales causados por un aneurisma pueden requerir cirugía de injerto de derivación de la arteria coronaria, que debe considerarse en niños con isquemia reversible o pacientes con infartos de miocardio repetidos. La intervención percutánea falla con frecuencia debido a la gravedad de la enfermedad y la constricción sustancial de las arterias, lo que pone al paciente en mayor riesgo de desarrollar un nuevo aneurisma o perforación.

La terapia a largo plazo comienza después de que la enfermedad aguda ha remitido, lo que suele ser de 5 a 6 semanas después del comienzo de la fiebre; esto suele ser cuando la afectación de la arteria coronaria alcanza su mayor intensidad. La frecuencia de los seguimientos, el tratamiento y la repetición de imágenes está determinada por la gravedad de la dolencia del paciente.

La actividad plaquetaria se mantiene alta durante 3 meses a un año después del inicio de la enfermedad, y los pacientes deben recibir medicamentos antiplaquetarios en dosis bajas durante 3 meses. El objetivo general de la terapia a largo plazo es evitar la isquemia y el infarto de miocardio. Se ha documentado la remisión completa de las lesiones de las arterias coronarias en más del 50 % de los pacientes 1 a 2 años después del inicio de la enfermedad, y parece depender del tamaño de la lesión original.

Pronóstico

La gravedad de la enfermedad cardíaca determina el pronóstico. Además, los niños diagnosticados entre las edades de 6 meses y 9 años tienen un mejor pronóstico que los diagnosticados más jóvenes o mayores, posiblemente porque se identifican temprano después de presentar los síntomas típicos.

La recurrencia es rara, sin embargo, es más frecuente en niños más pequeños que tienen problemas cardíacos por la enfermedad durante el episodio original. Todas las muertes relacionadas con KD son principalmente consecuencia de problemas cardíacos y generalmente ocurren entre 15 y 45 días después de que comienza la fiebre.

Complicaciones

La condición puede causar aneurismas, insuficiencia cardíaca, IM, miocarditis, valvulitis, pericarditis con derrame pericárdico y ruptura de la arteria coronaria, lo que resulta en hemopericardio y muerte súbita. Los problemas cardíacos en fase aguda afectan alrededor del 9% de los individuos, mientras que las secuelas cardíacas afectan aproximadamente al 3%. Los pacientes con la enfermedad de Kawasaki suelen tener infartos de miocardio cuando duermen o descansan, lo que indica un origen de vasoespasmo coronario.

Se ha observado inflamación del miocardio en el 50 al 70 % de los pacientes durante la fase aguda de la enfermedad, lo que genera preocupación sobre las implicaciones a largo plazo de la KD en la función cardíaca. La insuficiencia mitral y la insuficiencia aórtica se han documentado en una proporción limitada de niños con KD. Los CAA afectarán alrededor del 15 al 25 por ciento de los jóvenes no tratados. Varias variables contribuyen a un mayor riesgo de aneurismas de las arterias coronarias, entre ellas:

• Fiebre >8 días (factor de riesgo más importante)
• Reaparición de la fiebre después de un período de 48 horas sin fiebre
• Hombre (3 veces más probabilidades de desarrollar aneurismas gigantes)
• cardiomegalia
• <1 año de edad
• Ascendencia asiática o isleña del Pacífico
• etnia hispana
• Niveles más bajos de IgG
• Aumento de los niveles de pro-BNP
• Aumento de los niveles de TNF-alfa
• Trombocitopenia en la presentación inicial
• Diagnóstico incompleto de la enfermedad de Kawasaki

Los aneurismas se definen como diámetros de los vasos de más de 3 mm en niños menores de 5 años y de más de 4 mm en niños mayores de 5 años. Se ha demostrado que los problemas cardíacos más adelante en la vida son más probables en personas con CAA mayores de 6,0 mm. Los aneurismas gigantes (>8,0 mm) tienen más probabilidades de ocluirse debido a un trombo durante el primer año, lo que resulta en un IM.

Habrá un engrosamiento sustancial de la arteria en individuos cuyos aneurismas desaparecen, lo que aumenta el riesgo de enfermedad aterosclerótica coronaria temprana. No hubo indicios de un aneurisma residual en un estudio de personas que experimentaron un infarto de miocardio más adelante en la vida después de haber tenido un aneurisma de la arteria coronaria cuando eran niños debido a KD. Sin embargo, el hecho de que un aneurisma se disuelva no significa que se elimine el peligro de problemas cardíacos más adelante en la vida.

Conclusión

Aunque la enfermedad de Kawasaki es una enfermedad poco común, es mejor tratarla con un equipo interprofesional debido a sus devastadoras consecuencias sobre las arterias coronarias. Cuando se sospecha que un niño tiene la enfermedad de Kawasaki, se le debe derivar a un cardiólogo lo antes posible.

Se debe consultar a un cardiólogo para decidir los exámenes de ecocardiografía iniciales y posteriores, la terapia de anticoagulación, si se requiere una angiografía de la arteria coronaria y para el seguimiento y control a largo plazo. Además, se debe considerar un experto en enfermedades infecciosas, un reumatólogo o un dermatólogo.

El tratamiento de la enfermedad de Kawasaki incluye el uso de infliximab, etanercept y anakinra. Se observó que infliximab reduce los marcadores inflamatorios (TNF) y regula a la baja los macrófagos en pacientes con KD resistente a IVIG, y los pacientes tuvieron una resolución más rápida de la fiebre pero resultados cardíacos idénticos.

Después de la terapia, el pronóstico a corto plazo es favorable, pero el pronóstico a largo plazo es incierto debido a la gran cantidad de niños que se pierden durante el seguimiento.

También se realizó un experimento de investigación que comparó la IVIG sola con la IVIG más infliximab para el primer tratamiento de niños con KD. Se demostró que los niños que recibieron la terapia combinada eran menos resistentes al tratamiento, tenían una duración más corta de la fiebre y los ingresos hospitalarios, y tenían menos dilatación de la arteria coronaria.

Además, sus anomalías de laboratorio revirtieron a valores normales en un período de tiempo más corto. Sin embargo, no hubo diferencia entre los dos grupos en la incidencia real de aneurismas coronarios. La terapia de intercambio de plasma también se ha examinado como una terapia viable para las personas que son resistentes al tratamiento con IVIG, y se ha mostrado prometedora al mejorar y/o resolver las anomalías cardíacas durante el seguimiento.