Glomerulonefritis

Visión general

El término "glomerulonefritis" se refiere a un grupo de trastornos renales definidos por la destrucción inmunomediada de la membrana basal, el mesangio o el endotelio capilar, que resulta en hematuria, proteinuria y azotemia.

Anatomía

La 'nefrona' es la unidad anatómica y funcional del riñón, que consiste en un corpúsculo renal (glomérulo rodeado por una cápsula de Bowman) y un túbulo renal. Un riñón humano maduro incluye aproximadamente 1 millón de nefronas.

La capa glomerular interna está formada por un endotelio fenestrado, que es seguido por una capa hecha de diversas proteínas extracelulares que forman una malla conocida como membrana basal glomerular (GBM). Las células epiteliales viscerales o podocitos, así como las células mesangiales, forman la capa externa. La complicada estructura sirve como base para la filtración continua del volumen plasmático a nivel glomerular.

Definición de glomerulonefritis

La glomerulonefritis es una inflamación de los pequeños filtros (glomérulos) de los riñones. Los glomérulos son células en los riñones que eliminan el exceso de líquido, electrolitos y desechos de la circulación y los excretan en la orina. La glomerulonefritis puede desarrollarse rápidamente (aguda) o gradualmente (crónica).

La glomerulonefritis aguda puede ser causada por una causa renal primaria o una enfermedad secundaria con signos renales. La mayoría de los tipos de glomerulonefritis se consideran enfermedades progresivas que, si no se tratan con prontitud, proceden a la glomerulonefritis crónica (caracterizada por daño glomerular progresivo y fibrosis tubulointersticial que conduce a una tasa de filtración glomerular reducida). Esto resulta en la retención de toxinas urémicas, lo que conduce al desarrollo de enfermedad renal crónica (ERC), enfermedad renal en etapa terminal (ESRD) y los trastornos cardiovasculares que la acompañan.

Epidemiología

La glomerulonefritis (GN) es una causa común de daño renal. Representa del 10% al 15% de todos los casos de enfermedad renal en etapa terminal en los Estados Unidos. En la mayoría de los casos, si la enfermedad no se trata con prontitud, progresa, lo que finalmente conduce a la morbilidad. La glomerulonefritis crónica es la tercera causa más frecuente de enfermedad renal en etapa terminal en los Estados Unidos, después de la diabetes y la hipertensión, representando el 10% de los pacientes en diálisis.

La glomerulonefritis representa del 25% al 30% de todos los casos de insuficiencia renal terminal. Una quinta parte de los pacientes tenían síndrome nefrítico. En la mayoría de los casos, la progresión es rápida y la insuficiencia renal en etapa terminal puede ocurrir dentro de las semanas o meses posteriores a la aparición del síndrome nefrítico agudo.

La nefropatía por IgA se ha identificado como la principal causa de glomerulonefritis en todo el mundo. Sin embargo, en la mayor parte del mundo desarrollado, la prevalencia de glomerulonefritis postestreptocócica ha disminuido. Según los expertos japoneses, la incidencia de glomerulonefritis postinfecciosa alcanzó su punto máximo en la década de 1990. La glomerulonefritis postinfecciosa, que representó casi todos los casos de GN postinfecciosa en la década de 1970, ha disminuido alrededor del 40-50% desde la década de 1990, mientras que la nefritis relacionada con Staphylococcus aureus ha aumentado al 30%, y la glomerulonefritis asociada al virus de la hepatitis C también ha aumentado.

La glomerulonefritis postestreptocócica sigue siendo mucho más común en lugares como el Caribe, África, India, Pakistán, Papúa Nueva Guinea, América del Sur y Malasia. En Port Harcourt, Nigeria, la glomerulonefritis aguda en niños de 3 a 16 años fue de 15,5 casos por año, con una relación hombre-mujer de 1,1:1; la situación no es muy diferente hoy en día. Según un estudio etíope de una clínica regional de diálisis, la glomerulonefritis aguda fue la segunda causa más común de insuficiencia renal aguda que necesita diálisis, representando aproximadamente el 22% de los casos.

• Demografía por edad, género y raza

La nefropatía aguda puede ocurrir a cualquier edad, incluso en la infancia. La glomerulonefritis postestreptocócica afecta con mayor frecuencia a niños de 5 a 15 años. Solo el 10% de los casos involucran a pacientes mayores de 40 años. Los brotes son comunes en jóvenes de 6 a 10 años.

Los hombres se ven más afectados que las mujeres por la glomerulonefritis aguda, con una proporción de hombres a mujeres de 2 a 1. No hay preferencia racial o étnica por la glomerulonefritis postinfecciosa.

Etiología

La clasificación etiológica se puede formar en función de la presentación clínica, que puede variar desde proteinuria grave (>3,5 g/día) y edema que califica para el síndrome nefrótico hasta un síndrome nefrítico con hematuria e hipertensión más pronunciadas pero proteinuria menos pronunciadas.

Glomerulonefritis nefrótica

• Enfermedad de cambio mínimo
• Glomeruloesclerosis focal segmentaria
• Glomerulonefritis membranoproliferativa
• Nefropatía membranosa
• Nefropatía asociada al VIH
• Nefropatía diabética
• Amiloidosis

Glomerulonefritis nefrítica

• Nefropatía por IgA
• Púrpura de Henoch Schonlein (HSP)
• Glomerulonefritis post estreptocócica.
• Enfermedad de la membrana basal antiglomerular
• Glomerulonefritis rápidamente progresiva
• Granulomatosis con poliangeítis
• Granulomatosis eosinofílica con poliangeítis
• Poliarteritis nodosa
• Glomerulonefritis creciente idiopática
• Síndrome de Goodpasture
• Nefritis lúpica
• Infección por hepatitis C

Glomerulonefritis membranoproliferativa (la presentación típica es con síndrome nefrítico agudo, sin embargo, a veces pueden ocurrir características que se asemejan al síndrome nefrótico, adicionalmente)

Fisiopatología

El proceso patogénico básico que sustenta todos estos distintos tipos de glomerulonefritis (GN) está mediado por el sistema inmunitario, con vías humorales y mediadas por células en funcionamiento. En muchas circunstancias, la reacción inflamatoria resultante allana el camino para que ocurran eventos fibróticos.

Los objetivos de daño inmunomediados difieren según el tipo de GN. Por ejemplo, la glomerulonefritis causada por Staphylococcus aureus tiene depósitos de complemento de IgA y C3.

La membrana basal glomerular en sí, o un antígeno atrapado en su interior, es uno de los objetivos, como en la enfermedad post-estreptocócica. Tales interacciones antígeno-anticuerpo pueden ser generalizadas, con glomerulonefritis que aparece como uno de los componentes de la enfermedad, como en el lupus eritematoso sistémico (LES) o la nefropatía por IgA. Las reacciones inmunes mediadas por células, en lugar de las reacciones antígeno-anticuerpo, son las principales culpables de la vasculitis de vasos pequeños. Las células T y los macrófagos se infiltran en los glomérulos, causando lesiones.

Estos eventos iniciadores activan vías inflamatorias comunes, como el sistema del complemento y la cascada de coagulación. La producción de citoquinas proinflamatorias y productos del complemento, a su vez, causa el crecimiento de células glomerulares.

El factor de crecimiento derivado de plaquetas (PDGF) y otras citoquinas también se liberan, lo que resulta en glomeruloesclerosis. Esto ocurre en los casos en que el antígeno está presente durante largos períodos de tiempo, como en la infección por el virus de la hepatitis C. Cuando el antígeno se elimina rápidamente, como en la GN postestreptocócica, es más probable que la inflamación se resuelva.

Cambios estructurales

La proliferación celular aumenta estructuralmente la celularidad del mechón glomerular debido a un exceso de células endoteliales, mesangiales y epiteliales. Hay dos tipos de proliferación:

• Endocapilar - dentro de los mechones capilares glomerulares
• Extracapilary - en el espacio de Bowman incluyendo las células epiteliales

La proliferación extracapilar ocurre cuando las células epiteliales parietales se multiplican, lo que resulta en la producción de medias lunas, que se observa en algunos casos de glomerulonefritis de progresión rápida.

En la microscopía de luz, el engrosamiento de la membrana basal glomerular se muestra como paredes capilares más gruesas. Sin embargo, utilizando microscopía electrónica, esto puede parecer el resultado del engrosamiento de la membrana basal, como la diabetes, o depósitos densos en electrones en el lado epitelial o endotelial de la membrana basal. Los depósitos subendoteliales, subepiteliales, intramembranosos y mesangiales densos en electrones pueden corresponder a una región de deposición de complejo inmune.

El daño irreversible se caracteriza por la hialinización o la esclerosis, que puede ser localizada, difusa, segmentaria o global. Cambios en la función Se han implementado las siguientes modificaciones funcionales:

• Proteinuria
• Hematuria
• Reducción del aclaramiento de creatinina, oliguria o anuria
• Sedimentos de orina activos, como glóbulos rojos y moldes de glóbulos rojos

Esto conduce a la expansión del volumen intravascular, edema e hipertensión sistémica.

Síntomas de la glomerulonefritis

Se debe obtener una historia completa, con el objetivo de identificar alguna razón subyacente, como una enfermedad sistémica o una infección reciente. La mayoría de los pacientes con glomerulonefritis aguda son niños de 2 a 14 años que desarrollan hinchazón periorbitaria e hinchazón de la cara como resultado de una infección postestreptocócica. La orina es frecuentemente negra, espumosa o escasa, y la presión arterial es elevada. La debilidad generalizada, la fiebre, el dolor de estómago y el malestar general son síntomas inespecíficos.

El paciente con glomerulonefritis aguda relacionada con infección estafilocócica tiene más probabilidades de ser un hombre de mediana edad o mayor, a veces con diabetes mellitus. La infección, como neumonía, endocarditis u osteomielitis; o una infección de la piel causada por Staphylococcus aureus resistente a la meticilina, puede causar el inicio. La hematuria se ve con frecuencia.

Se debe recopilar una historia del inicio y la duración de la enfermedad. El inicio de los síntomas es frecuentemente abrupto. Un período latente de hasta tres semanas antes de la aparición clínica es común en la GN postinfecciosa aguda. Sin embargo, el período latente varía; normalmente es de una a dos semanas para los casos que ocurren después de una infección faríngea y de dos a cuatro semanas para los casos que surgen después de una infección postdérmica, como la pioderma. Cuando la nefritis se desarrolla dentro de uno a cuatro días de la infección estreptocócica, generalmente indica daño renal previo.

Es fundamental identificar un agente causal probable. Una fiebre reciente, dolor de garganta, artralgias, hepatitis, reemplazo de válvulas, viajes o uso de drogas intravenosas podrían ser factores. También es fundamental evaluar los resultados del proceso de la enfermedad, como pérdida de apetito, prurito, cansancio, náuseas, hinchazón facial, edema periférico y disnea.

A medida que disminuye la tasa de filtración glomerular (TFG), se desarrollan síntomas como edema e hipertensión, debido a la siguiente retención de sal y agua inducida por la activación del sistema renina-angiotensina-aldosterona.

A) Algunos síntomas ocurren principalmente e incluyen:

• Hipertensión
• Edema (periférico o periorbitario) - inicialmente en las áreas dependientes / áreas con baja tensión tisular
• Sedimentación urinaria anormal
• Hematuria – microscópica o macroscópica
• Oliguria
• Azotemia
• Dificultad para respirar o disnea al hacer esfuerzo
• Dolor de cabeza - secundario a la hipertensión
• Confusión secundaria a hipertensión maligna
• Posible dolor en el flanco

B) O puede haber síntomas específicamente relacionados con una enfermedad sistémica subyacente:

• Tríada de sinusitis, infiltrados pulmonares y nefritis – granulomatosis con poliangeítis
• Náuseas, vómitos, dolor abdominal, púrpura - Henoch-Schönlein púrpura
• Artralgias - lupus eritematoso sistémico (LES)
• Hemoptisis - Síndrome de Goodpasture o glomerulonefritis progresiva idiopática
• Erupciones cutáneas – en vasculitis por hipersensibilidad, LES, crioglobulinemia, púrpura de Henoch-Schönlein

Los exámenes físicos de los pacientes son con frecuencia ordinarios, aunque pueden aparecer con una tríada de edema, hipertensión y oliguria. El proveedor debe buscar los siguientes indicadores de líquido adicional en el cuerpo:

• Edema periorbital y/o periférico
• Presión arterial alta
• Crepitaciones inspiratorias finas debido al edema pulmonar
• Presión venosa yugular elevada
• Ascitis y derrame pleural

Otros signos a tener en cuenta incluyen los siguientes:

• Erupción vasculítica (como con la púrpura de Henoch-Schönlein o nefritis lúpica)
• Palidez
• Plenitud o sensibilidad en el ángulo renal
• Examen neurológico anormal o alteración del sensorio
• Artritis

Diagnóstico

Las siguientes investigaciones guían no sólo en la determinación de la causa potencial, sino también en la evaluación del alcance del daño: 

Sangre

• Hemograma completo : una disminución del hematocrito puede sugerir un tipo dilucional de anemia. En el contexto de una causa infecciosa, la pleocitosis puede ser evidente.
• Electrolitos séricos : los niveles de potasio pueden elevarse en pacientes con insuficiencia renal grave.
• Pruebas de función renal: los niveles de BUN y creatinina se elevan, lo que demuestra un grado de insuficiencia renal. La tasa de filtración glomerular (TFG) puede ser baja.
• Pruebas de función hepática : pueden apuntar hacia la etiología subyacente.
• Inmunoglobulinas
• Proteína C reactiva (PCR)
• Electroforesis
• Complemento (niveles C3, C4) - La diferenciación puede permitir al proveedor reducir las disparidades. La crioglobulinemia, el lupus eritematoso sistémico, la endocarditis infecciosa (bacteriana) y la nefritis por derivación tienen niveles bajos de complemento. También se pueden tener en cuenta ciertos trastornos renales, como la GN membranoproliferativa o la GN postestreptocócica. Los niveles normales del complemento indican un absceso, poliarteritis nodosa, púrpura de Henoch-Schönlein, síndrome de Goodpasture, GN progresiva rápida idiopática, enfermedad compleja inmunológica y nefropatía por inmunoglobulina G o inmunoglobulina A. Los autoanticuerpos antifactor B pueden ayudar a identificar GN postestreptocócica de nueva aparición a partir de glomerulonefritis C3 hipocomplementémica en individuos con nefritis de nueva aparición y niveles bajos de C3, según Chauvet et al.
• Autoanticuerpos [ANA, ANCA, anti-ds-DNA, anti-membrana basal glomerular (GBM)] para superar la colagenopatía como la causa subyacente de GN.
• Hemocultivo : cuando hay fiebre, inmunosupresión, uso indebido de drogas intravenosas, catéteres permanentes o derivaciones, se recomienda un hemocultivo.
• Título de antiestreptolisina O (ASOT) - En el 60-80% de los casos, crece. El aumento tarda de una a tres semanas en comenzar, alcanza su punto máximo en tres a cinco semanas y luego regresa a la línea de base en seis meses. No tiene relación con el grado, la duración o el pronóstico de la enfermedad renal.
• Serología de la hepatitis

Orina

Con los glóbulos rojos y los moldes de glóbulos rojos, la orina suele ser negra y tiene una gravedad específica superior a 1.020. La excreción urinaria de proteínas y el aclaramiento de creatinina durante 24 horas pueden ser útiles para determinar el grado de insuficiencia renal y proteinuria. Los siguientes parámetros son frecuentemente útiles:

• Microscopía, cultivo y sensibilidad
• Proteína de Bence-Jones
• Albúmina: creatinina/proteína: creatinina
• Elencos RBC

Imagenológico

• Radiografía de tórax (ayuda a ver si hay evidencia de hemorragia pulmonar, si la hay)
• Ecografía renal (ayuda a evaluar el tamaño y la anatomía de la biopsia)

Biopsia renal

El examen de las lesiones glomerulares a través de una biopsia renal proporciona el diagnóstico de glomerulonefritis respondiendo a las siguientes consultas:

• Proporción aproximada de glomérulos involucrados (focal vs. difuso)
• Participación aproximada de cada glomérulo (segmentario vs. global)
• Presencia de hipercelularidad
• Cualquier esclerosis evidente
• Cualquier depósito en inmunohistología 
• Presencia de inflamación tubulointersticial, atrofia o fibrosis
• Patología evidente relacionada con los vasos

Además de determinar la etiología, la biopsia también ayuda a determinar la gravedad de la afección. También puede indicar lesiones adicionales que están conectadas al GN.

Procedimientos

Los trastornos glomerulares secundarios asociados con una enfermedad sistémica generalmente desaparecen cuando se trata la causa primaria. La glomerulonefritis primaria se trata con atención de apoyo, así como con tratamiento modificador de la enfermedad. El resultado está determinado principalmente por la intervención oportuna, que, si no se realiza, puede dar lugar a una secuencia progresiva de eventos que hace que la glomerulonefritis progrese a enfermedad renal crónica (aumentando el riesgo de desarrollo concurrente de enfermedad cardiovascular), y la secuencia finalmente culmina en enfermedad renal en etapa terminal (ESRD).

El tratamiento de la glomerulonefritis sigue ampliamente dos modalidades.

A) El manejo específico gira en torno a la inmunosupresión, que a su vez se rige por factores como:

• Diagnóstico histológico
• Gravedad de la enfermedad
• Progresión de la enfermedad
• Comorbilidades 

Las opciones disponibles incluyen: 

• Dosis altas de corticosteroides
• Rituximab (un anticuerpo monoclonal que causa la lisis de los linfocitos B)
• Los agentes citotóxicos (por ejemplo, ciclofosfamida, junto con glucocorticoides son de valor en casos graves de glomerulonefritis postestreptocócica)
• Recambio plasmático (nefritis proliferativa glomerular, glomerulonefritis pauci-inmune – utilizado temporalmente hasta que la quimioterapia surta efecto)

B) Con la progresión a la cronicidad, el manejo general se realiza en las líneas de la enfermedad renal crónica:

1. Mediante el monitoreo de las pruebas de función renal (RPT), la albúmina sérica y la tasa de excreción de proteínas en la orina.
2. Al disminuir la presión arterial y bloquear el eje renina-angiotensina, los diuréticos de asa realizan dos funciones: eliminación del exceso de líquido y corrección de la hipertensión.
3. Se pueden administrar vasodilatadores (p. ej., nitroprusiato, nifedipino) en pacientes con hipertensión grave/refractaria con/sin encefalopatía.
4. Al abordar las comorbilidades de la progresión de la enfermedad crónica, como anemia, anomalías minerales óseas, acidosis, enfermedad cardiovascular y piernas / calambres inquietos.
5. Asesoramiento dietético adecuado.
6. Si es necesario, preparación para la terapia de reemplazo renal (TRR).

Diagnóstico diferencial

Los siguientes son algunos diferenciales importantes a considerar al hacer el diagnóstico de glomerulonefritis:

• Lesión renal aguda
• Glomerulonefritis creciente
• Glomerulonefritis proliferativa difusa
• Glomerulonefritis focal segmentaria
• Glomerulonefritis asociada con infección no estreptocócica
• Síndrome de Goodpasture
• Nefritis lúpica
• Glomerulonefritis membranoproliferativa
• Glomerulonefritis postestreptocócica
• Glomerulonefritis rápidamente progresiva

Los siguientes síndromes renales con frecuencia imitan las primeras etapas de la GN aguda:

• Hematuria idiopática
• GN crónica con exacerbación aguda
• Púrpura anafilactoide con nefritis
• Nefritis familiar

Pronóstico

Entre las enfermedades del espectro nefrítico

• Los niños con glomerulonefritis postestreptocócica tienen probabilidades de recuperarse, mientras que los adultos tienen más probabilidades de desarrollar glomerulonefritis (RPGN) rápidamente progresiva y enfermedad renal crónica (ERC).
• La nefropatía por IgA puede dar lugar a uno de tres resultados: remisión clínica espontánea en un tercio de los pacientes, enfermedad renal terminal (ERT) en el 20 al 40% de los pacientes y hematuria microscópica persistente en los pacientes restantes.
• Si la hematuria es pequeña y la proteinuria es modesta, la púrpura de Henoch Schonlein (HSP) con frecuencia resulta en la recuperación. Las personas con síndrome nefrótico son más propensas a desarrollar ERC y, eventualmente, ESRD. La presencia de síntomas nefróticos y nefríticos al mismo tiempo implica un pronóstico muy desfavorable.
• La GN inmune a Pauci generalmente se resuelve por sí sola con una terapia rápida y rigurosa (75 por ciento de los casos). Sin embargo, si no se trata, tiene un pronóstico extremadamente terrible. A pesar del tratamiento, la glomerulonefritis proliferativa por membrana eventualmente conduce a la enfermedad renal en etapa terminal (ESRD). Además, incluso después de un trasplante de riñón, la tasa de recurrencia es significativa.

Entre las enfermedades del espectro nefrótico

• La enfermedad de cambio mínimo rara vez se desarrolla a enfermedad renal en etapa terminal (ESRD)
• La terapia conservadora ayuda a aproximadamente un tercio de las personas con nefropatía membranosa que tienen proteinuria subnefrótica. En situaciones de proteinuria severa, también se ha observado remisión espontánea. Sin embargo, en otros con síntomas del síndrome nefrótico, la remisión puede tardar hasta 6 meses si no se recibe suficiente tratamiento.
• El tratamiento adecuado retrasa la progresión de la nefropatía asociada al VIH, pero si la afección progresa a ESRD, es posible que se requiera un trasplante de riñón.
• La amiloidosis amiloide de cadena ligera (AL) progresa a ESRD en 2 a 3 años, pero la amiloidosis amiloide A (AA) se puede curar detectando y controlando la enfermedad subyacente.

Complicaciones

La glomerulonefritis puede causar daño renal agudo (IRA) o insuficiencia renal crónica progresiva. La IRA es ocasionalmente el primer síntoma de glomerulonefritis de rápido desarrollo con desarrollo de media luna. Otros trastornos en los que la IRA se asocia con glomerulonefritis incluyen vasculitis y síndrome de Goodpasture. La mayoría de los casos, sin embargo, procederían a glomerulonefritis crónica y, finalmente, a ERC y ESRD, lo que requeriría diálisis.

Conclusión 

La palabra "glomerulonefritis" se refiere a un grupo de enfermedades renales marcadas por la destrucción inmunomediada de la membrana basal, el mesangio o el endotelio capilar, lo que resulta en hematuria, proteinuria y azotemia.

En la mayoría de los casos, la condición progresa, y los pacientes con frecuencia tienen comorbilidades vinculadas, por lo tanto, la participación de varias disciplinas y la comunicación interprofesional es crítica. Si bien un nefrólogo casi siempre está involucrado en el tratamiento de pacientes con glomerulonefritis, no se puede subestimar la importancia de un médico, dado que los pacientes con frecuencia tienen otras enfermedades al mismo tiempo. Los pacientes que se presentan a los departamentos ambulatorios con proteinuria, hematuria o ambos requerirán una evaluación adicional.

Después de los primeros estudios de laboratorio y radiográficos, se puede requerir una biopsia de riñón para hacer un diagnóstico. Esto requiere un esfuerzo de colaboración que combine histopatólogos, inmunólogos, radiólogos y, en ciertos casos, cirujanos. Las enfermeras tienen un papel crucial en la prestación de la atención adecuada, así como en la educación del paciente y la familia.

Los pacientes con enfermedades crónicas requieren evaluaciones regulares de la función renal, por lo tanto, establecer una relación con un médico de la comunidad local es fundamental. Aquellos con una función renal significativamente reducida requieren diálisis de forma regular, por lo tanto, es fundamental comprometerse con la unidad de diálisis. En general, se recomienda una consulta rápida con especialistas para mejorar los resultados, y la comunicación interprofesional oportuna es fundamental para garantizar una atención médica de calidad.