Tromboflebitis

Descripción general

La producción de un coágulo de sangre en el contexto de una inflamación o daño venoso se denomina trombofilia. Muchas enfermedades intrínsecas, a través de una variedad de síndromes de hipercoagulopatía, pueden predisponer a las personas a la tromboflebitis.

Una respuesta tromboflebítica también puede desencadenarse por situaciones traumáticas. Además, el reflujo sustancial persistente en una vena que ha sido tratada con un agente esclerosante puede provocar flebitis. Más típicamente, la flebitis se desarrolla si las venas perforantes en el área de escleroterapia no se identifican ni se tratan.

Definición de tromboflebitis

La tromboflebitis superficial es una afección inflamatoria de las venas superficiales que a menudo se asocia con trombosis venosa. A menudo afecta a las extremidades inferiores, en particular a la vena safena mayor (60-80 % a 80 %) o a la vena safena menor/corta (10 a 20 %). Sin embargo, puede surgir en diferentes lugares (10% a 20%) y puede ocurrir bilateralmente (5% a 10%)

Históricamente, se pensaba que este proceso bastante frecuente era inofensivo y autolimitado. Recientemente, la tromboflebitis superficial, también conocida como trombosis venosa superficial (TSV), se ha relacionado con varias enfermedades tromboembólicas venosas, en particular la trombosis venosa profunda (TVP) y la embolia pulmonar (EP).

Como resultado, implica más que un diagnóstico clínico y una terapia de apoyo. Las personas afectadas tienen un mayor riesgo de episodios tromboembólicos venosos recurrentes. Las palabras tromboflebitis superficial y trombosis venosa superficial se utilizarán indistintamente en este artículo.

Epidemiología

La prevalencia real de la tromboflebitis superficial sigue siendo desconocida. En Francia, una investigación basada en la comunidad reveló que la incidencia de TVS fue del 0,64 %, mientras que otro estudio basado en la comunidad descubrió que la incidencia era la mitad de la de TVP y equivalente a la EP. Según otra investigación, su frecuencia en la población general es de dos a seis veces mayor que la de la TVP y la EP.

La SVT se encuentra ampliamente en la población de pacientes ambulatorios; típicamente, mujeres, que constituían del 50% al 70% de los pacientes afectados en una investigación; 60 años de edad; un índice de masa corporal superior a 25 kg/m2; y aquellos con venas varicosas.

Las personas con antecedentes de TSV tienen un riesgo de por vida de 4 a 6 veces mayor de sufrir TVP o EP. Mientras que la tasa de mortalidad a los tres meses en personas con TVP o EP es superior al 5 %, es inferior al 1 % en aquellos con TVS. Una posible explicación de la reducción de la mortalidad en los pacientes con TSV es que son más jóvenes y tienen menos comorbilidades relacionadas.

Durante una condición de hipercoagulabilidad, el trombo puede migrar a las venas profundas en la unión safenofemoral, la unión safenopoplítea o desde una vena perforante, lo que resulta en la conexión de SVT con DVT o PE.

Etiología

El riesgo de SVT puede aumentar por una condición de hipercoagulabilidad, inmovilidad prolongada o daño de la pared arterial. La tromboflebitis superficial representa el 5,4 por ciento del riesgo poblacional ajustado de TVP o EP. En ciertas trombofilias hereditarias, SVT ha sido el síntoma de presentación.

Varios estudios han encontrado que ocurre en el 11% al 15% de las personas con deficiencia de proteína C o S y alrededor del 40% de los pacientes con mutación del factor V Leiden. Sin embargo, según otra investigación, estos hallazgos no fueron estadísticamente significativos.

En el embarazo, el riesgo de SVT es similar al de DVT y ocurre con mayor frecuencia en el período posparto. Los factores de riesgo de SVT incluyen edad avanzada, estrógenos exógenos, trastornos autoinmunes o infecciosos, obesidad, traumatismo o cirugía reciente, malignidad actual, antecedentes de enfermedad tromboembólica venosa e insuficiencia respiratoria o cardíaca. Las incidencias anteriores aumentan la probabilidad de ocurrencias futuras. Se cree que las venas varicosas son el factor predisponente clínicamente reconocible más importante para la TSV, ya que están presentes en el 75 % al 88 % de los pacientes.

Fisiopatología

Estados de hipercoagulabilidad

Se pueden evaluar varias condiciones de hipercoagulabilidad primaria y secundaria tomando un historial completo del paciente y revisando los sistemas. Antes de 1993, solo se habían identificado tres factores hipercoagulables hereditarios: antitrombina III, proteína C y proteína S. Actualmente, entre el 60 y el 70 por ciento de los pacientes con trombosis pueden ser diagnosticados con trombofilia hereditaria.

Los expertos clasifican las condiciones de hipercoagulabilidad hereditarias en cinco categorías amplias:

1. defectos cualitativos o cuantitativos de los inhibidores del factor de coagulación,
2. aumento del nivel o función de los factores de coagulación,
3. hiperhomocisteinemia,
4. defectos del sistema fibrinolítico, y
5. alteración de la función plaquetaria.

Las siguientes son las trombofilias hereditarias particulares. La mayoría de estos trastornos hereditarios tienen mutaciones genéticas reconocidas, algunas de las cuales se utilizan para diagnosticar la afección. La deficiencia de proteína C por sí sola está relacionada con más de 160 anomalías genéticas que causan enfermedades. Los siguientes son los defectos cualitativos/cuantitativos de los inhibidores del factor de coagulación:

• Deficiencia de antitrombina
• Deficiencia de proteína C
• Deficiencia de proteína S
• Deficiencia de heparina cofactor II
• Deficiencia del inhibidor de la vía del factor tisular
• Deficiencia de trombomodulina

Los niveles aumentados/función de los factores de coagulación son los siguientes:

• Resistencia a la proteína C activada y factor V Leiden
• Mutación del gen de la protrombina (G20210A)
• Disfibrinogenemia e hiperfibrinogenemia

Los defectos del sistema fibrinolítico son los siguientes:

• plasminógeno
• Activador tisular del plasminógeno
• Inhibidor de la fibrinolisis activable por trombina
• Factor XIII
• Lipoproteína (a)

Las condiciones alteradas de la función plaquetaria son las siguientes:

• Glicoproteína plaquetaria GPIb-IX
• GPIa-IIa
• GPIIb-IIIa

La frecuencia de un síndrome trombótico hereditario en la población general se estima actualmente en uno de cada 2500-5000 personas; entre las personas con antecedentes de trombosis, la prevalencia se eleva al 4%. Los antecedentes de trombosis venosa profunda (TVP) aumentan la posibilidad de una nueva trombosis venosa posoperatoria del 26 % al 68 %, y los antecedentes de TVP y embolia pulmonar (EP) predicen una incidencia de trombosis cercana al 100 %.

Este artículo no entra en más información sobre las condiciones de hipercoagulabilidad. Las condiciones más frecuentes se tratan con más detalle a continuación. Se dirige al lector a una serie de artículos de revisión sobre condiciones de hipercoagulabilidad para obtener más información.

El factor de riesgo genético más frecuente para la trombosis venosa es la resistencia a la proteína C activada (APC). La mayoría de los casos son causados por una mutación puntual en el gen del factor V, que evita que APC se escinda y interrumpa el factor V activo, lo que promueve el crecimiento continuo del coágulo. Esta mutación es heterocigota en alrededor del 3 al 8 por ciento de los individuos blancos, lo que produce un riesgo de trombosis venosa de por vida 5 veces mayor en relación con la población general.

Deficiencia de factor hereditario

Aunque se cree que se requiere daño endotelial para la trombosis sintomática, la trombosis venosa puede ser causada por un déficit en uno de los numerosos factores anticoagulantes. Las deficiencias de antitrombina III, proteína C y proteína S se encuentran en aproximadamente el 5% de los pacientes aparentemente sanos menores de 45 años que son remitidos para un examen de trombosis venosa.

La deficiencia de antitrombina (antitrombina III) afecta a una de cada 2000-5000 personas y es la más protrombótica de las trombofilias hereditarias. La deficiencia de antitrombina adquirida puede surgir como resultado de una enfermedad hepática o del uso de anticonceptivos orales. La antitrombina se une a los factores de coagulación, lo que limita la acción biológica y la trombosis.

Otros componentes importantes de los anticoagulantes incluyen la proteína C y la proteína S, dos proteínas dependientes de la vitamina K. La proteína S funciona como cofactor en la acción de APC sobre los factores Va y VIIIa. Se estima que la frecuencia de la deficiencia de proteína C heterocigota en los Estados Unidos es de un caso en cada 60 a 300 personas sanas.

Más del 95% de los pacientes son asintomáticos. Una escasez sustancial de cualquier proteína, por otro lado, podría predisponer a una persona a la TVP. De hecho, el 75% de las personas con homocigosidad para deficiencia de proteína S desarrollan trombosis venosa antes de los 35 años.

Aunque la escasez de factor puede provocar una trombosis venosa, un cambio genético en el factor V que conduce a la resistencia a APC es al menos diez veces más frecuente que otras variaciones. Este cambio genético se observa en alrededor de un tercio de los pacientes con TVP que son remitidos para un examen. Las variables precipitantes de la trombosis, como el embarazo y el uso de anticonceptivos orales, están presentes en el 60% de estos individuos. La resistencia a APC se describe en Condiciones de hipercoagulabilidad al comienzo de la sección Fisiopatología.

Los defectos en el sistema fibrinolítico, especialmente el plasminógeno, afectan hasta al 10% de la población sana. El riesgo de trombosis es bajo cuando las anormalidades ocurren solas. Los niveles anormales de plasminógeno pueden potencialmente predisponer a un individuo a la trombosis en condiciones específicas.

Los anticuerpos antifosfolípidos pueden provocar trombosis venosa y arterial, así como abortos espontáneos recurrentes. Pueden aparecer como una condición trombofílica primaria o como una manifestación secundaria de enfermedades autoinmunes. Los anticoagulantes similares al lupus se observan en el 16-33 por ciento de los pacientes con lupus eritematoso, así como en muchas personas con otras enfermedades autoinmunes. La trombosis puede desarrollarse en el 30-50% de las personas que tienen anticoagulantes similares al lupus circulantes.

Síntomas de la tromboflebitis

Los pacientes con tromboflebitis superficial generalmente tienen una región rojiza, caliente, inflamatoria y sensible por encima de un trayecto venoso superficial. Con frecuencia hay un acorde perceptible. Puede haber algo de edema circundante o prurito acompañante.

La hinchazón significativa de las extremidades se relaciona más típicamente con la TVP y debe atribuirse a la TVS solo después de que se haya descartado la TVP. Los pacientes pueden tener antecedentes de traumatismos previos, como canulación intravenosa o infusión irritante, así como escleroterapia reciente para venas varicosas.

Se requiere un historial médico completo para identificar los factores de riesgo de tromboembolismo venoso. Los pacientes mayores de 40 años que no presentan factores de riesgo adicionales deben ser evaluados para detectar cáncer subyacente. Los pacientes con tromboflebitis migratoria, una afección paraneoplásica bien conocida, deben investigarse más a fondo en busca de malignidad subyacente.

La tromboflebitis migratoria se asocia comúnmente con cánceres pancreáticos u otros cánceres viscerales y se conoce como síndrome de Trousseau. Podría ser el síntoma de presentación en el 5% al 15% de los casos de cáncer de páncreas, especialmente en el cuerpo y la cola.

Diagnóstico

Tradicionalmente, la tromboflebitis superficial se diagnosticaba clínicamente. Sin embargo, debido al creciente reconocimiento de la relación con DVT o PE concurrentes, se recomienda la ecografía compresiva. El examen físico no determina con precisión la cantidad de enfermedad; hasta en un 77% de los casos se ha demostrado que lo subestima.

La ecografía compresiva puede detectar TVP concurrente, evaluar el tamaño del trombo y confirmar el diagnóstico. La investigación Prospective Observational Superficial Thrombophlebitis (POST) examinó la detección dúplex venosa de la parte inferior de la pierna afectada y descubrió que el 23,5 por ciento de los pacientes también tenían TVP.

Más de la mitad de estas TVP no estaban conectadas a la SVT; El 17% afectó la extremidad inferior contralateral, mientras que solo el 1% tuvo una TVP aislada en la pierna contralateral.

Estos datos respaldan el uso de la ecografía para evaluar la TSV con frecuencia. La investigación POST también tuvo como objetivo identificar los resultados acústicos que aumentaron la posibilidad de TVP concomitante. Descubrió que el riesgo aumentaba significativamente si se trataba de una vena perforante, con una razón de probabilidades de 8,1, o si había una TSV a menos de 3 cm de la unión safenofemoral, con una razón de probabilidades de 3,3.

La prueba del dímero D es solo marginalmente útil para identificar SVT. Es variable en SVT y no se puede utilizar para diferenciar SVT aislado de DVT. Los expertos no están de acuerdo sobre si los individuos con tromboflebitis superficial severa sin una causa obvia deben ser evaluados para trombofilia, considerando que la hipercoagulabilidad está relacionada con la TSV. Sin embargo, aún no se han realizado estudios definitivos que establezcan un vínculo entre la hipercoagulabilidad y la TSV.

Como se indicó anteriormente, la tromboflebitis migratoria debe investigarse en busca de neoplasia visceral. Los pacientes mayores de 40 años que experimentan su primer episodio de tromboflebitis deben ser examinados para detectar una neoplasia maligna subyacente. La enfermedad de Mondor se define como una tromboflebitis superficial de las venas mamarias superficiales.

Gestión

A pesar de varias investigaciones, todavía hay desacuerdo sobre la mejor terapia para la tromboflebitis superficial.

Se han propuesto múltiples técnicas para controlar los síntomas, reducir la extensión del trombo y reducir el riesgo de EP en la tromboflebitis superficial de bajo riesgo. Las trombosis de bajo riesgo son aquellas que no están relacionadas con la existencia de otros trastornos tromboembólicos o con una propensión a ellos. Los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos, el calor y los anticoagulantes se consideran apropiados en estos casos.

Pacientes que tienen una TSV en la extremidad inferior de al menos 5 cm de largo, TSV proximal a la rodilla, especialmente dentro de los 10 cm de la unión safenofemoral, síntomas graves, afectación de la vena safena mayor, TSV previa/enfermedad tromboembólica venosa, malignidad activa, o una cirugía reciente tienen un mayor riesgo. Según un estudio Cochrane de 2018, estas personas deben recibir 2,5 mg de fondaparinux por vía subcutánea durante 45 días.

Se discutieron las terapias tópicas y quirúrgicas, sin embargo, se observó que la evidencia sobre estos tratamientos y su impacto en la enfermedad tromboembólica venosa es insuficiente, por lo que se necesita más investigación en este momento. Abogó por una mayor investigación sobre el uso de medicamentos antiinflamatorios no esteroideos y heparinas de bajo peso molecular.

Se han explorado múltiples medicamentos para el tratamiento de personas que desarrollan tromboflebitis superficial como resultado de una infusión. Según un análisis Cochrane de 2015, no existe un consejo de consenso sobre la seguridad, la dosis necesaria o la duración de la terapia para las terapias tópicas, los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos o la anticoagulación sistémica.

Las medias de compresión se pueden usar con o sin otros tratamientos en el Reino Unido; sin embargo, actualmente no existe una recomendación a favor o en contra de su uso en los Estados Unidos de América.

• Los antibióticos son útiles solo con una infección clara.

El enfoque final del tratamiento del síndrome de Trousseau es extirpar el cáncer subyacente. Sin embargo, considerando que varios mecanismos contribuyen a la formación del trombo, la heparina es la terapia sugerida. Se han utilizado heparinas de bajo peso molecular, sin embargo, se ha demostrado que algunas son menos eficaces que la heparina; por lo tanto, se necesita más investigación.

Fondaparinux también se ha estudiado, sin embargo, se demostró que es menos eficaz que la heparina y su valor justifica una investigación adicional. Un estudio de caso sobre el tema sugirió comenzar con heparina y luego pasar a los anticoagulantes orales, pero no especificó qué agente o programa de dosis usar.

La enfermedad de Mondor, que se trata por separado, a menudo es autolimitada y benigna y se resuelve en cuatro a ocho semanas. Si es causado por vasculitis, cáncer o una condición de hipercoagulabilidad, la terapia se dirige a la causa subyacente.

Pronóstico

La etiología subyacente influye en el pronóstico de la tromboflebitis superficial. Por lo general, es beneficioso en la TSV de bajo riesgo, aunque existe un claro peligro de enfermedad recurrente. Con una terapia eficaz, el pronóstico general también es excelente en pacientes con TSV de alto riesgo. El pronóstico de los pacientes con TSV causada por un tumor subyacente está determinado por el mecanismo causal.

Complicaciones

Si se trata a tiempo, tanto la TSV como la TVP tienen un pronóstico favorable. Un plan de tratamiento adecuado debe resultar en una resolución rápida. Después de la resolución de la condición aguda, se deben considerar los siguientes métodos de tratamiento de venas varicosas: flebectomía ambulatoria, ligadura y extirpación, ablación endovenosa por radiofrecuencia y ablación endovenosa con láser.

Según un gran registro de pacientes italianos, la TVP induce edema (79,8 %), malestar (74,6 %) y eritema (26,1 %). Si no se trata, también puede estar relacionado con el desarrollo de una EP potencialmente mortal. Del mismo modo, la tromboflebitis superficial no es algo que deba tomarse a la ligera. Si no se trata, la inflamación y el coágulo pueden extenderse al sistema venoso profundo a través de las venas perforantes. Esta prolongación puede dar lugar a una lesión valvular y quizás a una embolia pulmonar.

La progresión de SVT a DVT puede ocurrir en hasta el 15% de los individuos. Sorprendentemente, a pesar de la terapia, el 10 % de las TSV recurren, se extienden o progresan a TVP. La TVS en presencia de un factor de riesgo trombótico adquirido aumenta la probabilidad de TV en una proporción de diez a cien. Una mayor probabilidad de recurrencia está relacionada con la tromboflebitis superficial.

Se dice que la TVP coincidente con la TSV es más frecuente en las personas que no tienen venas varicosas que en las que sí las tienen (60 % frente a 20 %). Como resultado, las personas con TSV están predispuestas a la TVP debido a otras variables intrínsecas.

En un estudio de 145 individuos, el 23 por ciento de las extremidades afectadas exhibieron extensión proximal hacia la unión safenofemoral debido a tromboflebitis superficial (SFJ). Se identificó EP en 7 (33,3 por ciento) de 21 personas con tromboflebitis de la vena safena mayor (GSV) por encima de la rodilla. Se observaron venas varicosas en 17 de los 21 individuos. Solo uno de los siete participantes en esta investigación tenía signos clínicos indicativos de EP. En un estudio de 78 individuos, la incidencia de TVP fue del 25 % (32 %) de aquellos con TVS debajo de la rodilla.

Conclusión

La tromboflebitis se define como la inflamación trombótica de una vena superficial previamente sana, mientras que la varicoflebitis se describe como la inflamación relacionada con la varicosidad. Esta última parece ser la causa más común de oclusiones venosas trombóticas. A diferencia de la trombosis venosa, que es causada por la afectación trombótica de las venas profundas, la tromboflebitis normalmente cura sin complicaciones, y ni la tromboflebitis ni la varicoflebitis se relacionan con el riesgo de embolia pulmonar.

La manifestación clínica de la tromboflebitis es una vena superficial sensible y endurecida que puede ser muy dolorosa en presencia de inflamación. Las extremidades inferiores son las más comúnmente implicadas. La celulitis bacteriana y la linfangitis son dos diagnósticos diferenciales a tener en cuenta. La causa de la tromboflebitis, que es poco frecuente en ausencia de factores precipitantes, puede ser una lesión mecánica como un acodamiento de la vena o un traumatismo en la pared de la vena, así como otras enfermedades primarias como afecciones autoinmunes, endangiitis obliterante o malignidad; en particular, con localización en el área de la grupa, aparición concomitante en varias regiones o flebitis extendida. La flebitis se relaciona ocasionalmente con la tuberculosis y la sífilis.

Yatrogénicamente, la tromboflebitis puede producirse por la aplicación incorrecta de compuestos químicos que causan lesión de la pared venosa, así como por catéteres o cánulas permanentes. Esta condición puede conducir a sepsis y embolia pulmonar. La varicoflebitis, por otro lado, representa alrededor del 90% de todos los casos de flebitis y es una consecuencia tardía común de las varicosidades en el sistema venoso superficial.

Dada la prevalencia de la enfermedad tromboembólica venosa concurrente y el riesgo de progresión, es fundamental que los miembros del equipo de atención médica sepan que la tromboflebitis superficial ya no se considera una afección benigna. Como resultado, si las personas que no son proveedores notan tales señales, pueden llamar la atención de los proveedores sobre el problema. Para evaluar la enfermedad tromboembólica venosa concurrente, los proveedores deben tener un umbral bajo para realizar ecografías tanto en las extremidades afectadas como en las contralaterales.

También es fundamental que el equipo interprofesional de atención de la salud, que incluye médicos, enfermeros, profesionales de nivel medio y farmacéuticos, reconozca que la tromboflebitis migratoria requiere una evaluación en equipo porque es una presentación rara de neoplasia visceral maligna y requiere un esfuerzo de equipo coordinado para tratar al paciente para obtener los mejores resultados.