Tumores hipofisario

Descripción general

Los tipos de células de la hipófisis anterior expresan diferentes productos genéticos hormonales. Entre ellas se encuentran ACTH, GH, PRL, TSH, FSH y LH. Los adenomas hipofisarios se distinguen tanto por la proliferación excesiva de uno de estos tipos de células diferenciadas como por niveles anormalmente altos de hipersecreción hormonal específica. En circuitos reguladores estrechamente regulados, las seis hormonas tróficas pituitarias gobiernan la síntesis de la hormona diana respectiva y la función de las glándulas endocrinas. La hipersecreción de adenoma generalmente es causada por un mal funcionamiento en la producción o secreción de hormonas.

Cada uno de estos adenomas específicos de células está relacionado con una masa selar benigna, así como con una condición clínica distinta causada por la hipersecreción de la hormona. Así, los adenomas lactotrofos provocan hiperprolactinemia con características hipogonadales y galactorrea.

Los adenomas corticotropos hipersecretan ACTH, lo que produce síntomas de hipercortisolismo como obesidad central, hipertensión, hiperglucemia, infecciones y trastornos psicológicos. Los adenomas somatotróficos secretan excesivamente GH, lo que produce síntomas de acromegalia como alteraciones acras, artritis, hipertensión, cefalea, edema de tejidos blandos e hiperglucemia. Los adenomas tirotróficos que producen TSH excesiva son extremadamente infrecuentes y pueden estar relacionados con hipertiroidismo moderado y bocio.

Los tumores derivados de células gonadotropas rara vez hipersecretan FSH o LH completa, prefiriendo producir subunidades de glicoproteína o ninguna hormona adicional. Debido a los efectos compresivos del aumento de volumen, estos adenomas frecuentemente se detectan accidentalmente y comúnmente se relacionan con hipogonadismo e insuficiencia hipofisaria.

Definición de adenoma hipofisario

Los adenomas hipofisarios son tumores de la hipófisis anterior. La mayoría de los tumores hipofisarios son de crecimiento lento y no cancerosos. Se clasifican según su tamaño o célula de origen. El adenoma hipofisario se clasifica en tres tipos según su tamaño: microadenoma, macroadenoma y tumores gigantes. Un microadenoma es un tumor de menos de 10 mm de tamaño, mientras que un macroadenoma es un tumor de más de 10 mm de tamaño.

Los tumores hipofisarios que miden más de 40 mm se conocen como tumores hipofisarios gigantes. Hay adenomas hipofisarios funcionales en los que el tipo de célula que los produce induce un aumento en la producción de una o más hormonas de la hipófisis anterior. Los adenomas no funcionales, por otro lado, no liberan hormonas, pero posiblemente compriman las partes circundantes de la hipófisis anterior, lo que provoca déficits hormonales.

Los pacientes con adenoma hipofisario deben ser evaluados por un equipo multidisciplinario que incluya endocrinología, oftalmología y neurocirugía.

Adenomas no funcionales (adenomas de células nulas)

Estos son el tipo de tumor más prevalente. No producen hormonas adicionales. Es posible que no tenga ningún síntoma hasta que el tumor haya alcanzado un tamaño específico. Cuando un tumor crece lo suficiente, puede causar dolores de cabeza y problemas visuales. Las células hipofisarias normales pueden ser aplastadas por tumores hipofisarios grandes. Esto resulta en síntomas causados ​​por la baja producción de hormonas. 

Tumores productores de prolactina (prolactinomas)

Estos tumores benignos también son bastante frecuentes. Producen una cantidad excesiva de prolactina. Si es mujer, los niveles elevados de prolactina pueden hacer que su ciclo menstrual sea errático o posiblemente se detenga. Incluso si no está embarazada ni amamantando, algunos tumores pueden provocar que produzca leche materna. Si eres hombre, es posible que sufras de disfunción eréctil o falta de interés sexual. También es posible que tenga senos más grandes, un recuento bajo de espermatozoides o menos vello en el cuerpo. Es posible que con el tiempo tenga dolores de cabeza y dificultades de visión. 

Tumores productores de ACTH

La glándula suprarrenal es estimulada por la ACTH (hormona adrenocorticotrópica) para producir hormonas que alteran el metabolismo. Estos se conocen como glucocorticoides. Alivian el enrojecimiento y la hinchazón (inflamación) en todo el cuerpo. También suprimen su sistema inmunológico. La enfermedad de Cushing puede ser causada por un exceso de ACTH. La grasa se acumula en la cara, el cuello, la espalda, el abdomen y el pecho como resultado de este trastorno. Tus brazos y piernas también se adelgazarán. Las estrías moradas y la presión arterial alta son otras posibilidades. Estos tumores también pueden causar deterioro óseo. 

Tumores productores de hormona del crecimiento

Estos tumores producen una cantidad excesiva de hormona del crecimiento. Demasiada hormona del crecimiento acelera el desarrollo de prácticamente todos los huesos en los jóvenes. Cuando esto sucede, la condición se conoce como gigantismo. El gigantismo puede manifestarse como una altura excesiva (más de 7 pies), crecimiento rápido, molestias en las articulaciones y transpiración excesiva. La acromegalia es un trastorno causado por tener demasiada hormona del crecimiento en adultos.

Epidemiología

Los adenomas hipofisarios generalmente se descubren por casualidad en modalidades de imágenes obtenidas por otros motivos. Dada la naturaleza insidiosa de los adenomas hipofisarios, su menor tamaño y su diagnóstico accidental, es difícil estimar la frecuencia de los adenomas hipofisarios en la población general. Los datos radiológicos y de autopsia se utilizan para inferir la prevalencia prevista de adenomas hipofisarios.

La prevalencia varía según el estudio y la fuente de información. Según un metanálisis, se encontraron adenomas hipofisarios en el 16,7 por ciento de las autopsias, el 14,4 por ciento de las autopsias y el 22,5 por ciento de las pruebas radiológicas. Durante muchos años se han realizado varios estudios poblacionales de diversas ubicaciones geográficas para caracterizar la epidemiología de los adenomas hipofisarios. La investigación islandesa más citada encontró una frecuencia de 115 por 100.000 personas.

Etiología

La etiología del adenoma hipofisario es incierta. La mayoría de los adenomas hipofisarios son esporádicos. En una investigación islandesa de 410 adenomas hipofisarios, el 43 por ciento eran adenomas no funcionales, el 40 por ciento secretaban prolactina, el 11 por ciento secretaban hormona del crecimiento (GH) y el 6 por ciento secretaban hormona adrenocorticotrópica (ACTH).

El adenoma hipofisario rara vez se caracteriza por una mutación genética. Los adenomas hipofisarios en familias representan el 5% de todos los tumores hipofisarios. Las mutaciones en los siguientes genes se han relacionado con la formación de adenomas hipofisarios.

MEN1 (neoplasia endocrina múltiple): MEN1 es un gen supresor de tumores. La mutación de pérdida de función de este gen hace que crezcan tumores en las glándulas paratiroides, páncreas y pituitaria.

Neoplasia endocrina múltiple tipo 4 (MEN4): la MEN 4 es causada por una mutación en el gen inhibidor de la quinasa 1 B dependiente de ciclina (CDKN1B) y los síntomas incluyen tumores hipofisarios, hiperparatiroidismo, tumores neuroendocrinos testiculares y tumores neuroendocrinos cervicales.

Adenomas hipofisarios aislados familiares (FIPA): la mutación de la proteína que interactúa con el receptor de hidrocarburos arilo (AIP) se observa en alrededor del 15% de todos los FIPA en la adolescencia o la edad adulta temprana. Estos tumores suelen ser agresivos y con frecuencia liberan hormona del crecimiento, lo que provoca acromegalia.

Historia y Física

La apariencia del adenoma hipofisario está determinada por el tamaño del tumor y el estado funcional. El microadenoma hipofisario se descubre frecuentemente por casualidad en una resonancia magnética de la cabeza. A menos que el tumor sea hormonalmente activo, los pacientes son asintomáticos.

El macroadenoma hipofisario se manifiesta como un tumor con probable déficit o exceso hormonal. La apoplejía hipofisaria se caracteriza por un sangrado repentino en un adenoma hipofisario. Es bastante raro. Se manifiesta como un efecto de masa, con síntomas como dolores de cabeza bruscos y problemas de visión, además de escasez de hormonas.

1. Síntomas de Mass Effect:

• Discapacidad visual: la discapacidad visual se observa en alrededor del 40% al 60% de los pacientes. La extensión supraselar del adenoma hipofisario comprime el quiasma óptico, lo que produce anomalías en el campo visual. El patrón más común es la deficiencia bitemporal, seguida de fallas homónimas. La diplopía puede ser el resultado de la afectación del nervio oculomotor y los cánceres invasivos también pueden afectar el cuarto, quinto y sexto nervio craneal.
• Dolor de cabeza:  El dolor de cabeza es un síntoma frecuente del adenoma hipofisario, sin embargo es un síntoma inespecífico.
• Deficiencia hormonal:  los pacientes con macroadenoma hipofisario pueden tener uno o más déficits hormonales de la hipófisis anterior.

La amenorrea en las mujeres y la disfunción eréctil en los hombres son síntomas de insuficiencia de gonadotropinas. Los adultos con deficiencia de hormona del crecimiento (GH) experimentan cansancio y aumento de peso. El aumento de peso, el cansancio, la sensibilidad al frío y el estreñimiento son indicios de insuficiencia de la hormona estimulante de la tiroides (TSH).

La fatiga, artralgia, pérdida de peso, presión arterial baja, mareos, náuseas, vómitos y malestar estomacal son síntomas de insuficiencia de la hormona corticotrópica suprarrenal (ACTH). 

2. Adenomas funcionales o secretores. La presentación clínica depende de la hormona secretada como se describe a continuación:

• Adenoma secretor de prolactina:  el aumento de los niveles de prolactina reduce los niveles de gonadotropinas, lo que provoca infertilidad, disminución de la libido y osteoporosis en ambos sexos. Las mujeres se quejan de amenorrea y galactorrea, mientras que los hombres se quejan de disfunción eréctil y ginecomastia.
• Adenoma secretor de GH (acromegalia):  entre los síntomas se encuentran dolores de cabeza, problemas de visión, aumento del tamaño del anillo o del zapato, artritis, dolor del túnel carpiano y transpiración excesiva. Las características clínicas de los pacientes incluyen rasgos faciales toscos, protuberancias frontales, nariz agrandada, prognatismo, lengua agrandada y marcas en la piel. En el momento del diagnóstico, pueden estar presentes otras comorbilidades como hipertensión, miocardiopatía, apnea obstructiva del sueño y numerosos pólipos colónicos.
• Adenoma secretor de ACTH (enfermedad de Cushing):  los síntomas son aumento de peso, debilidad física, problemas emocionales, aparición de moretones con facilidad y fracturas múltiples. Las características clínicas son cara redonda, plétora facial, grasa supraclavicular, equimosis y estrías moradas en el abdomen y las axilas.
• Adenoma secretor de TSH:  palpitaciones, arritmias y pérdida de peso se encuentran entre los síntomas que experimentan los pacientes. Es posible que presenten temblores y bocio en el examen.

Diagnóstico de tumores hipofisarios.

La mayoría de los adenomas hipofisarios se descubren por casualidad durante una tomografía computarizada normal. Se requiere una resonancia magnética con gadolinio para distinguir una masa de un aneurisma y evaluar si hay sangrado en la masa. También es necesario realizar pruebas de hipopituitarismo y comprobar si hay hipersecreción.

Incluso en individuos asintomáticos, las guías de práctica clínica de la Endocrine Society recomiendan un examen bioquímico completo. Como parte de este examen, se miden prolactina, TSH, T4 libre, hormona estimulante del folículo (FSH), IGF-1, GH, ACTH, estradiol, testosterona, BMP y cortisol en ayunas temprano en la mañana.

• Prolactina:Los niveles de prolactina frecuentemente están relacionados con el tamaño del adenoma. Debido al "efecto tallo" en el macroadenoma o en los tratamientos, los niveles séricos de prolactina en el microadenoma son inferiores a 200 ng/ml. Un nivel de prolactina en sangre superior a 200 ng/ml indica la presencia de un macroadenoma secretor de prolactina. El embarazo, la lactancia, la estimulación del pezón, las lesiones de la pared torácica, el hipotiroidismo, la insuficiencia renal y algunos fármacos, como los antipsicóticos, antidepresivos, opiáceos y antieméticos, provocan un aumento de la prolactina. La macroprolactina es la forma inactiva de prolactina, comúnmente conocida como "prolactina grande". Para evitar tratamientos médicos innecesarios, es fundamental diagnosticar la macroprolactina. El suero se precipita con polietilenglicol para diagnosticar macroprolactina (PEG). La detección de prolactina libre superior al 60% indica prolactinoma.
• IGF-1/GH: Los niveles séricos de IGF-1 se utilizan para detectar acromegalia e insuficiencia de GH. Los niveles de IGF-1 y GH pueden verse afectados por afecciones como diabetes mal controlada, desnutrición, sepsis, hipotiroidismo e insuficiencia hepática y renal. En personas con acromegalia, el nivel de GH en sangre se puede determinar después de una prueba de provocación de glucosa oral con 75 g si no se encuentra que el nivel de IGF-1 sea alto o no concluyente. La acromegalia se confirma por un nivel de GH no suprimido de más de 1 ng/dl en presencia de hiperglucemia. Los adultos con déficit aislado de GH deben ser evaluados más a fondo mediante pruebas de provocación, como la prueba de hipoglucemia inducida por insulina, la prueba de estimulación con glucagón o la prueba de estimulación con macimorelina, recientemente diseñada.
• Cortisol: los niveles de cortisol en ayunas temprano en la mañana se pueden utilizar para detectar insuficiencia del eje hipotalámico-pituitario-suprarrenal (HPA). Un nivel de cortisol matutino de más de 14 mcg/dl indica un eje HPA saludable. Si los niveles de cortisol matutinos son ambiguos o bajos, el médico debe solicitar una prueba de estimulación con cosintropina. Los niveles de cortisol medidos al azar son ineficaces para detectar pacientes con exceso de cortisol.

Las pruebas de detección de la enfermedad de Cushing incluyen cortisol salival nocturno (alrededor de la medianoche), cortisol libre en orina de 24 horas y una prueba de supresión con dexametasona (DST). Si se realiza correctamente, la prueba de cortisol salival nocturna tiene una sensibilidad y especificidad de más del 90%. La DST implica medir los niveles de cortisol temprano en la mañana después de ingerir 1 mg de dexametasona desde las 11:00 p. m. hasta la medianoche. La hipercortisolemia está indicada por un nivel de cortisol de 1,8 mcg/dl o más.

El cortisol libre en orina requiere una precisión en la recolección de orina de 24 horas. La interpretación de la prueba de detección de exceso de cortisol debe hacerse con precaución porque varias variables, como los esteroides exógenos, la depresión, el consumo excesivo de alcohol y los anticonceptivos orales, pueden afectar los niveles de cortisol.

Una vez verificada bioquímicamente la hipercortisolemia, el siguiente paso es determinar la causa mediante pruebas de ACTH. Un adenoma corticotropo está indicado por hipercortisolemia y aumento de ACTH. Los adenomas productores de ACTH suelen ser pequeños y una resonancia magnética de la cabeza puede ser normal hasta en el 50% de los pacientes. En el caso de una resonancia magnética de la cabeza normal o un microadenoma hipofisario de tamaño menor a 0,6 cm, se recomienda tomar una muestra del seno petroso inferior (IPSS) para distinguir entre Cushing ectópico e hipofisario.

IPSS es una operación invasiva en la que se colocan catéteres bilateralmente en los senos petrosos. Los niveles de ACTH se miden antes y después de la estimulación de la hormona liberadora de corticotropina (CRH). Un aumento triple en los niveles de ACTH implica una fuente pituitaria.

• TSH/T4 libre: un nivel bajo de T4 libre combinado con un nivel normal o bajo de TSH indica hipotiroidismo secundario (central). El adenoma productor de TSH se presentará con niveles altos de T4 y T3, así como TSH anormalmente normal o elevada.
• Los niveles bajos de estradiol o testosterona junto con niveles normales o bajos de LH/FSH implican hipogonadismo hipogonadotrópico. Si una mujer toma anticonceptivos orales, no es posible comprender adecuadamente sus hormonas sexuales. Los niveles de FSH en mujeres posmenopáusicas aumentarán biológicamente.

Tratamientos para los tumores de pituitaria

Los adenomas hipofisarios requieren una estrecha colaboración entre un endocrinólogo y un neurocirujano para establecer una estrategia "individualizada y centrada en el paciente".

Tratamiento de adenomas no funcionantes

La resección transesfenoidal se recomienda en pacientes con macroadenomas y los siguientes escenarios:

• Déficit de campo visual debido a tumor. 
• Otras anomalías visuales como oftalmoplejía. 
• Compresión de los nervios ópticos o quiasma en las imágenes.
• Apoplejía hipofisaria con alteración visual.
• Pérdida de función endocrina.
• Crecimiento significativo del tumor hipofisario con el tiempo

La mayoría de los pacientes ven una mejora en sus problemas visuales y anomalías hormonales después de la cirugía. La radioterapia es una opción para las personas que tienen un tumor residual persistente o recurrente.

Es necesario un seguimiento endocrino anual en los adenomas no funcionales que no requieren atención quirúrgica para monitorear la progresión del tumor y el desarrollo de hipopituitarismo. Se realiza una resonancia magnética de la cabeza una vez cada tres años durante los primeros tres años y, posteriormente, con menos frecuencia si el paciente está estable.

Tratamiento de tumores funcionales individuales

Adenoma secretor de prolactina

El objetivo de la terapia es restaurar la función gonadal y reducir el tamaño del tumor. En personas con microadenoma asintomático, la observación con monitorización periódica de los niveles de prolactina puede ser una opción.

Terapia medica

Los agonistas de la dopamina (DA) son la terapia de primera línea para los tumores que secretan prolactina. La cabergolina y la bromocriptina son los únicos DA a los que se puede acceder actualmente. La cabergolina tiene una eficacia superior al 90% para reducir el crecimiento tumoral y regular los niveles de prolactina. Los mareos debidos a la hipotensión postural, los problemas valvulares del corazón y el desarrollo de conductas obsesivas o trastornos del estado de ánimo son todos efectos secundarios de la DA.

Si una resonancia magnética de la cabeza no revelaba un tumor visible después de dos años de terapia, se podría suspender la DA. En estos individuos, los niveles séricos de prolactina deben controlarse periódicamente, ya que existe la posibilidad de que regresen o crezcan después de dejar la DA.

Cirugía

La cirugía transesfenoidal se reserva con frecuencia para tumores secretores de prolactina que son resistentes al tratamiento médico, personas que tienen reacciones adversas a los agonistas de la dopamina y pacientes que desean quedar embarazadas y tienen tumores de más de un centímetro de tamaño.

Radioterapia

La radioterapia rara vez se utiliza en situaciones con prolactinomas agresivos donde la cirugía y el tratamiento farmacológico no han logrado limitar el crecimiento del adenoma.

Adenoma secretor de GH 

El objetivo es reducir los niveles de la hormona del crecimiento a menos de 1 ug/l y al mismo tiempo aumentar los niveles de IGF-1 a niveles normales ajustados por edad.

Cirugía 

El tratamiento de primera línea para los tumores secretores de GH es la cirugía transesfenoidal. La normalización del IGF-1 se logra en entre el 80 y el 90 por ciento de los pacientes con microadenomas y entre el 40 y el 60 por ciento de los pacientes con macroadenomas en manos de un cirujano experto.

Terapia medica

Los pacientes con niveles persistentemente elevados de IGF-1 y GH tres meses después de la cirugía, o candidatos no quirúrgicos con tumores invasivos, son examinados para recibir tratamiento médico. El tratamiento de primera línea para la acromegalia son los análogos de la somatostatina (SSA). Los SSA que ahora están disponibles incluyen octreotida, lanreotida y pasireotida.

Los lodos y cálculos de la vesícula biliar, los calambres abdominales, los gases, la diarrea y la calvicie son todos efectos secundarios del SSA. La pasireotida puede causar hiperglucemia en entre el 50 y el 70% de las personas. La DA, al igual que la cabergolina, también se usa para tratar niveles ligeramente elevados de IGF-1 después de una cirugía o como tratamiento adyuvante junto con SSA. Si el nivel de GH permanece elevado, se puede administrar pegvisomant, un bloqueador de los receptores de GH, solo o junto con SSA para tratar la acromegalia.

Radioterapia

La radioterapia se puede utilizar como adyuvante después de la cirugía en personas con niveles elevados de IGF-1, pero pasarán varios años antes de que sea beneficiosa.

Adenoma secretor de ACTH

El objetivo de la terapia es reducir los niveles de cortisol rápidamente y al mismo tiempo reducir las complicaciones y la muerte.

Cirugía

La terapia de primera línea para la enfermedad de Cushing es la cirugía transesfenoidal. En manos de un cirujano experto, el primer procedimiento y los siguientes tienen una tasa de curación del 70% al 90%.

Terapia medica

DA (cabergolina) y SSA (pasireotida, pasireotida LAR) son medicamentos hipofisarios que reducen la producción de ACTH. El ketoconazol, la metirapona, el mitotano y el etomidato reducen la síntesis de cortisol en la glándula suprarrenal. El ketoconazol puede causar daño hepático y prolongación del intervalo QT. La metirapona tiene una eficacia del 50 al 60% para reducir los niveles de cortisol.

El mitotano es un medicamento adrenolítico que se usa con mayor frecuencia en personas con carcinoma adrenocortical. En pacientes críticamente enfermos con hipercortisolemia grave, el etomidato se administra por vía intravenosa como puente a otras medidas terapéuticas. La mifepristona, un bloqueador de los receptores de glucocorticoides, se puede utilizar en algunas personas con hipercortisolemia y diabetes.

Adrenalectomía bilateral 

La suprarrenalectomía bilateral  puede conducir a una cura inmediata de la hipercortisolemia con la consiguiente insuficiencia suprarrenal que requiere tratamiento de por vida. El síndrome de Nelson, que es un agrandamiento radiológico del tumor hipofisario, puede ocurrir en el 50 % de los pacientes después de la adrenalectomía.

Radioterapia

La radioterapia se utiliza como complemento de la cirugía y los tratamientos medicinales.

Adenoma secretor de TSH

La cirugía transesfenoidal es la opción de tratamiento inicial preferida, con tasas de curación que oscilan entre el 50% y el 90%. Para evitar una tormenta tiroidea, es fundamental tratar el hipertiroidismo antes de la cirugía. El tratamiento con medicamentos antitiroideos, como el metimazol o el SSA, se utiliza para lograr el eutiroidismo prequirúrgico. Los pacientes que no se curan con cirugía pueden ser tratados con SSA solo o junto con radioterapia para reducir los niveles de TSH y el crecimiento del tumor.

Diagnóstico diferencial

El diagnóstico diferencial incluye otras masas selares como:

• quiste aracnoideo
• Trombosis de la arteria basilar
• Glioma del tronco encefálico
• Síndrome del seno cavernoso
• Trombosis venosa cerebral
• Craneofaringioma
• quiste dermoide
• Ependimoma
• Glioblastoma multiforme
• Carcinomatosis leptomeníngea
• Astrocitoma de bajo grado
• meningioma
• Linfoma primario del SNC
• Quiste de hendidura de Rathke
• meningitis tuberculosa

Pronóstico

El pronóstico de los adenomas hipofisarios está determinado por si son funcionales o no. Si los adenomas y prolactinomas no funcionantes se tratan rápidamente con cirugía y/o tratamiento farmacológico, tienen un gran pronóstico. Los adenomas que funcionan, como la enfermedad de Cushing y la acromegalia, están relacionados con una serie de comorbilidades y consecuencias adicionales. Hay un aumento de la mortalidad, particularmente en personas con enfermedad de Cushing, cuando se retrasa el tratamiento médico o quirúrgico.

Conclusión 

Un tumor pituitario es un crecimiento que se produce en la glándula pituitaria. La glándula pituitaria es una glándula pequeña ubicada en el cerebro. Se puede encontrar detrás de la parte posterior de la nariz. Produce hormonas que influyen en muchas otras glándulas y procesos del cuerpo. La mayoría de los tumores hipofisarios no son malignos (benignos). No son contagiosos a otras regiones de su cuerpo. Sin embargo, pueden hacer que la glándula pituitaria produzca muy pocas o demasiadas hormonas, provocando dificultades en el cuerpo.

Los tumores hipofisarios que producen un exceso de hormonas impulsarán a otras glándulas a producir un exceso de hormonas. Esto dará como resultado síntomas asociados con cada una de las diversas hormonas. Muchos tumores hipofisarios también ejercen presión sobre los nervios ópticos cercanos. Esto puede provocar problemas de visión.

La mayoría de los tumores hipofisarios no producen síntomas. Como resultado, no reciben un diagnóstico. Alternativamente, se descubren sólo durante un examen normal de imágenes del cerebro. Alrededor del 25% de las personas pueden desarrollar tumores hipofisarios menores sin darse cuenta.