Sarcoma óseo

Visión general

El cáncer de hueso pediátrico primario más frecuente es el osteosarcoma, que surge de células mesenquimales primitivas formadoras de hueso (generadoras de osteoides). Se puede clasificar como primaria (sin patología ósea subyacente) o secundaria (patología subyacente que ha sufrido degeneración / conversión maligna), que representa alrededor del 20% de todos los tumores óseos primarios.

El osteosarcoma se manifiesta de una manera altamente heterogénea, lo que permite subdividirlo en varios subgrupos en función del grado de diferenciación, la ubicación dentro del hueso y la variabilidad histológica. La apariencia de las imágenes, la demografía y la actividad biológica de estos sarcomas son muy variables en comparación con otros tumores óseos.

Las opciones de tratamiento y la supervivencia han mejorado dramáticamente en los últimos años gracias a los incansables esfuerzos de varios especialistas médicos, quirúrgicos y científicos. 

Epidemiología del sarcoma óseo

La distribución por edades del osteosarcoma es bimodal. El pico inicial ocurre entre las edades de 10 y 14 años, coincidiendo con el aumento del crecimiento puberal. Este subtipo representa la gran mayoría de los osteosarcomas primarios. La tasa de incidencia de osteosarcoma en niños de 0 a 14 años es de cuatro casos por millón de personas, independientemente de su origen étnico o género. Para los niños de 0 a 19 años, esta tasa asciende a cinco casos por millón de personas por año.

El siguiente pico notable ocurre en individuos mayores de 65 años, cuando es más probable que la aparición de osteosarcoma sea una neoplasia maligna secundaria causada por la degeneración maligna de la enfermedad de Paget, sitios de infarto óseo, etc. Se ha observado que la edad del paciente se relaciona con la supervivencia; las personas mayores tienen la tasa de supervivencia más baja. Las tasas de mortalidad por osteosarcoma han disminuido continuamente a una tasa de alrededor del 1,3 % cada año. Independientemente del sexo, la tasa de supervivencia global a 5 años es de alrededor del 68 %.

El osteosarcoma es la séptima neoplasia maligna juvenil más prevalente, representando alrededor del 2,4 % de todos los tumores pediátricos. El cáncer más prevalente es la leucemia (30%), seguido de las neoplasias malignas del sistema nervioso central (22,3%), el neuroblastoma (7,3%), el tumor de Wilms (5,6%), el linfoma no Hodgkin (4,5%), el rabdomiosarcoma (3,1%) y el retinoblastoma (2,8%).

Con una tasa de incidencia de 6,8 casos por millón de personas, los negros son el grupo étnico con más probabilidades de verse afectados por el osteosarcoma. Los hispanos ocupan el segundo lugar, con una tasa de incidencia de 6.5 casos por millón de personas. Este cáncer afecta a las personas blancas a una tasa de 4,6 casos por millón de personas cada año.

Anteriormente se ha informado que la incidencia de osteosarcoma es mayor en hombres que en mujeres, con 5,4 casos por millón de hombres y 4 casos por millón de mujeres, respectivamente.

Características fisiopatológicas y radiológicas del osteosarcoma

Los osteosarcomas son más frecuentes en los sitios de crecimiento óseo, posiblemente porque la proliferación hace que las células osteoblásticas en esta ubicación sean más propensas a adquirir mutaciones que podrían conducir a la transformación celular (el gen RB y el gen p53 están comúnmente involucrados).

El tumor puede estar localizado al final de un hueso largo (comúnmente en la metáfisis). Por lo general, afecta el extremo proximal de la tibia o el húmero, o el extremo distal del fémur. En el 60% de los casos, el osteosarcoma afecta la región alrededor de la rodilla, el 15% en la cadera, el 10% en el hombro y el 8% en la mandíbula. Debido a las espículas tumorales de hueso calcificado que se irradian en ángulo recto, el tumor parece sólido, duro e irregular ("abeto", "polilla" o "estallido solar" en la evaluación por rayos X). Estos ángulos rectos se combinan para producir un triángulo de Codman, que es típico, pero no diagnóstico del osteosarcoma. Los tejidos circundantes han sido invadidos.

La presencia de osteoide (formación ósea) dentro del tumor es una característica microscópica característica distintiva del osteosarcoma. Las células tumorales son muy pleomórficas (anaplásicas), con muchas mitosis inusuales. Estas células crean hueso tumoral osteoide, que se caracteriza por trabéculas irregulares (amorfas, eosinofílicas/rosadas) con o sin calcificación del núcleo (hematoxilinofílicas/azules, granulares).

La matriz osteoide contiene células tumorales. El tumor se puede caracterizar en función de las características de las células tumorales (ya sea que se parezcan a células óseas, células de cartílago o células de fibroblastos). Las células grandes multinucleadas similares a los osteoclastos se pueden ver en los osteosarcomas. 

¿Cuáles son las causas del sarcoma óseo?

Varias organizaciones de investigación están estudiando las células madre del cáncer y su capacidad para producir tumores, así como los genes y proteínas que inducen fenotipos distintos:

• La radioterapia para afecciones no relacionadas puede ser una causa rara.
• Un pequeño cromosoma marcador supernumerario o un cromosoma de bastón gigante está presente en las células tumorales de la SG de bajo grado, incluida la SG central de bajo grado y la SG paraóstea, portan varios genes potencialmente procancerosos, y se cree que contribuyen al desarrollo de estas SG.
• Los casos familiares en los que la deleción del cromosoma 13q14 inactiva el gen del retinoblastoma se asocian con un alto riesgo de desarrollo de osteosarcoma.
• Las displasias óseas, incluida la enfermedad ósea de Paget, la displasia fibrosa, la encondromatosis y las exostosis múltiples hereditarias, aumentan el riesgo de osteosarcoma.
• El síndrome de Li-Fraumeni (mutación TP53 de la línea germinal) es un factor predisponente para el desarrollo de osteosarcoma.
• El síndrome de Rothmund-Thomson (es decir, asociación autosómica recesiva de defectos óseos congénitos, displasias del cabello y la piel, hipogonadismo y cataratas) se asocia con un mayor riesgo de esta enfermedad.
• Grandes dosis de Sr-90, apodado buscador de huesos, aumenta el riesgo de cáncer de hueso y leucemia en animales y se presume que lo hace en personas.

No existe un vínculo convincente entre la fluoración del agua y el cáncer o las muertes por cáncer, tanto en general como especialmente para el cáncer de hueso y el osteosarcoma. Una serie de estudios revelaron que el contenido de fluoruro en el agua no tenía relación con el osteosarcoma. Los puntos de vista sobre el vínculo entre la exposición al fluoruro y el osteosarcoma se derivan de una investigación de 1990 del Programa Nacional de Toxicología de los Estados Unidos, que encontró evidencia no concluyente de un vínculo entre el fluoruro y el osteosarcoma en los hombres.

En realidad, el fluoruro está naturalmente presente en las fuentes de agua, pero muchas comunidades han optado por agregar fluoruro adicional hasta el punto en que puede minimizar la caries dental. El fluoruro también es conocido por su potencial para estimular la producción de hueso nuevo. Sin embargo, estudios adicionales indican que el agua fluorada no representa ningún riesgo de osteosarcoma en humanos. La mayoría de la investigación consistió en rastrear el número de casos de pacientes con osteosarcoma en ciertas localidades con concentraciones variables de fluoruro en el agua potable.

Como consecuencia, las concentraciones medias de fluoruro en las muestras óseas de pacientes con osteosarcoma y controles tumorales no son sustancialmente diferentes. Se ha demostrado que las concentraciones de fluoruro en los huesos, así como las exposiciones al fluoruro en pacientes con osteosarcoma, no son diferentes de las personas sanas. 

Signos y síntomas del sarcoma óseo

Los síntomas del osteosarcoma pueden ser persistentes durante un largo período, tal vez semanas o meses, antes de que los pacientes busquen atención médica. El síntoma de presentación más frecuente es el dolor óseo, que empeora con el ejercicio. Los padres con frecuencia están ansiosos de que su hijo se haya torcido un tobillo, desarrollado artritis o esté experimentando dolores de crecimiento. Un historial de lesión musculoesquelética traumática puede o no estar presente.

A excepción de la variedad telangiectática del osteosarcoma, que está relacionada con fracturas patológicas, las fracturas patológicas no son una característica común del osteosarcoma. Como resultado de la incomodidad, puede caminar con una cojera. Dependiendo del tamaño y la ubicación del tumor, se puede o no registrar una hinchazón o bulto. Los síntomas sistémicos, como los que se encuentran en el linfoma (fiebre, sudores nocturnos, etc.), son bastante poco comunes.

Los síntomas respiratorios son poco comunes, pero cuando ocurren, sugieren una afectación pulmonar grave. Los síntomas adicionales son poco comunes ya que las metástasis en otros lugares son extremadamente poco comunes.

Los hallazgos del examen físico generalmente se centran en la ubicación del tumor primario y pueden incluir:

• Una masa palpable puede ser sensible y cálida con o sin una pulsación o moretón suprayacente, aunque estos signos son inespecíficos.
• Afectación articular con disminución del rango de movimiento.
• Linfadenopatía local o regional (inusual).
• Hallazgos respiratorios con formas metastásicas.

¿Cómo se diagnostica el osteosarcoma?

Directrices 2020 de la Red Nacional Integral del Cáncer para la evaluación inicial del osteosarcoma (versión 1.2020):

Historia clínica y examen físico

Análisis de laboratorio de los niveles de lactato deshidrogenasa (LDH) y fosfatasa alcalina (ALP): 

En el primer estudio, se evalúan marcadores bioquímicos como la fosfatasa alcalina sérica (ALP) y las lactato deshidrogenasas (LDH) porque dan evidencia para el diagnóstico y el pronóstico. Debido al aumento de la actividad osteoblástica asociada con el osteosarcoma, los niveles de ALP serán elevados. Los niveles extremadamente altos se han asociado a una gran carga tumoral y a menudo se consideran una indicación de mal pronóstico. También es fundamental evaluar los niveles de biomarcadores más adelante en el proceso de tratamiento, ya que los niveles pueden disminuir con una terapia exitosa o aumentar con una enfermedad residual o una recaída.

Diagnóstico por imágenes del sitio del tumor primario:

• Radiografías: Si bien la resonancia magnética es el estándar de oro para diagnosticar el osteosarcoma, las radiografías suelen ser el primer estudio adquirido cuando se encuentra una posible masa ósea durante un examen físico. Una radiografía convencional de osteosarcoma puede mostrar las siguientes características: destrucción ósea medular y cortical, corteza permeativa o devorada por polillas, configuración de "Sunburst" (debido a periostitis agresiva), configuración de "triángulo de Codman" (debido a la elevación del periostio lejos del hueso), lesión ósea "esponjosa" o "similar a una nube" mal definida, masa de tejidos blandos, calcificación del osteoide.
• Imágenes por resonancia magnética: después de identificar una lesión sospechosa en una radiografía, la resonancia magnética puede ser necesaria para una caracterización adicional. La resonancia magnética es una herramienta indispensable para definir la extensión de un tumor dentro y fuera del hueso. La totalidad del hueso involucrado, así como una articulación por encima y una articulación por debajo del tumor, deben incluirse en el estudio para que no se pierdan las lesiones de "salto". 

La resonancia magnética puede delinear con precisión y precisión el grado de tumor en los tejidos blandos adyacentes, la afectación articular, si el tumor cruza o no la fisis, la proximidad al haz neurovascular más cercano. Casi todos los aspectos del tratamiento se pueden evaluar con resonancia magnética, desde la evaluación prequirúrgica para la resección conservadora de las extremidades hasta el grado de respuesta a la quimioterapia en forma de necrosis tumoral, contracción y mejora de la capsulación. Las secuencias tradicionales adquiridas en la resonancia magnética del osteosarcoma pueden demostrar lo siguiente:

Imágenes ponderadas T1

1. Componente de tejido blando no osificado: intensidad de señal intermedia
2. Componentes osteoides: baja intensidad de señal
3. Edema peritumoral: intensidad de señal intermedia
4. Focos dispersos de hemorragia: intensidad de señal variable basada en la cronicidad

Imágenes ponderadas T2

1. Componente de tejido blando no osificado: alta intensidad de señal
2. Componentes osteoides: baja intensidad de señal
3. Edema peritumoral: alta intensidad de la señal

• Tomografía computarizada (TC): La TC generalmente se usa para ayudar con la planificación de la biopsia y la estadificación de la enfermedad. A menos que la lesión ósea en cuestión sea principalmente lítica, la TC puede no aumentar considerablemente la evaluación directa del tumor después de la radiografía y la resonancia magnética. Pequeñas cantidades de material mineralizado pueden ser indetectables en película lisa y resonancia magnética en caso de lesiones líticas. La TC del tórax, por otro lado, es la modalidad de elección para evaluar las metástasis.

Imágenes nucleares:

• Tomografía por emisión de positrones: Las imágenes PET son un tipo de imágenes de medicina nuclear que detectan lesiones altamente metabólicas. Es una herramienta vital para evaluar el tamaño del tumor y detectar anomalías sutiles si se identifica una masa sospechosa en la primera imagen de diagnóstico. La PET es útil más adelante en el curso de terapia para detectar la recurrencia.
• Gammagrafía ósea con radionúclidos: La gammagrafía ósea con metilendifosfonato de tecnecio 99 (Tc99 MDP) es una modalidad de imagen eficaz y fácilmente disponible para detectar metástasis óseas. Es una alternativa menos costosa pero menos específica a las imágenes PET.

Biopsia de osteosarcoma:

Se requiere una biopsia cuando el examen físico, el análisis de laboratorio y el diagnóstico por imágenes establecen la existencia de una lesión compatible con osteosarcoma. Para minimizar la recurrencia debido a la probable siembra de este tracto con células cancerosas, el tratamiento quirúrgico final debe implicar la escisión del tracto de biopsia, que debe tatuarse para una fácil identificación. El cirujano que realiza la biopsia idealmente debe ser la misma persona que realiza la resección, para que esté familiarizado con el curso y el alcance de la biopsia.

Debido a su alta tasa de precisión, tradicionalmente se pensaba que un enfoque abierto para la biopsia era la mejor alternativa. En los últimos años, sin embargo, la investigación ha encontrado que una técnica abierta se asocia con un mayor riesgo de problemas como infección, mala cicatrización de heridas y siembra de células tumorales de la ubicación.

Como resultado, la biopsia de núcleo ha reemplazado en gran medida la técnica abierta convencional, no solo por el menor peligro de contaminación de las células tumorales del lecho quirúrgico, sino también debido a que el costo es menor y el tiempo de recuperación más corto. Es especialmente importante para los pacientes que tienen la posibilidad de cirugías conservadoras de extremidades, en las que se debe ahorrar la mayor cantidad de tejido local posible de la manera más segura posible.

Es importante destacar que investigaciones recientes han demostrado que la aspiración con aguja fina es ineficaz para la biopsia, ya que no proporciona una muestra de tejido suficiente para un diagnóstico confiable. Después de la biopsia, los patólogos deben estudiar muestras de tejido en formato fresco o congelado para un diagnóstico concluyente, clasificación y subtipificación histológica, todo lo cual influirá en el enfoque del tratamiento médico y quirúrgico. 

Tratamiento del osteosarcoma

El tratamiento de elección para el osteosarcoma es una escisión quirúrgica radical total en bloque del tumor. Aunque alrededor del 90% de los pacientes pueden someterse a una cirugía de rescate de extremidades, problemas como infección, aflojamiento y no unión de prótesis, o recurrencia local del tumor pueden necesitar cirugía adicional o amputación.

La mifamurtida se administra a un paciente después de la cirugía para extirpar un tumor, y se usa con quimioterapia para destruir cualquier célula cancerosa residual, lo que reduce la probabilidad de recurrencia. Además, cuando se ha extirpado el tumor, la plastia de rotación es una posibilidad.

Los pacientes con osteosarcoma se benefician de la experiencia de un oncólogo médico y un oncólogo ortopédico que tienen experiencia en el tratamiento de sarcomas. El estándar de atención actual es la quimioterapia neoadyuvante (quimioterapia administrada antes de la cirugía), seguida de la resección quirúrgica. La proporción de necrosis de células tumorales (muerte celular) encontrada en el tumor después de la cirugía indica el pronóstico y también informa al oncólogo sobre si el régimen de quimioterapia debe cambiarse después de la cirugía.

Cuando es posible, la cirugía ortopédica de rescate de extremidades (o amputación en algunos casos) se combina con una combinación de dosis altas de metotrexato con rescate de leucovorina, cisplatino intraarterial, adriamicina, ifosfamida con mesna, BCD (bleomicina, ciclofosfamida, dactinomicina), etopósido y tripéptido de muramilo. La rotaciónplastia es una opción. Si la tasa de necrosis es baja, la ifosfamida se puede administrar como terapia adyuvante.

A pesar de la eficacia del tratamiento para el osteosarcoma, tiene una de las tasas de supervivencia al cáncer pediátrico más bajas. La tasa de supervivencia a 10 años mejor documentada es del 92%; el tratamiento utilizado es un régimen intraarterial intensivo que adapta la terapia en función de la respuesta arteriográfica. En ciertos estudios, la supervivencia libre de eventos a tres años varía del 50 al 75 por ciento, mientras que la supervivencia a cinco años varía del 60 al 85 por ciento. En general, el 65-70% de los pacientes tratados hace cinco años todavía viven hoy. Estas son tasas de supervivencia típicas que varían sustancialmente según la tasa de necrosis individual.

Filgrastim y pegfilgrastim mejoran los niveles de glóbulos blancos y neutrófilos. La anemia se puede tratar con transfusiones de sangre y epoetina alfa. El estudio computacional de un panel de líneas celulares de osteosarcoma reveló nuevos objetivos de tratamiento comunes y específicos (proteómicos y genéticos) en el osteosarcoma, mientras que los fenotipos revelaron una mayor relevancia para los microambientes tumorales. 

Pronóstico del osteosarcoma

El pronóstico se divide en tres grupos:

Estadio I: el osteosarcoma es raro e incluye osteosarcoma parosteal u osteosarcoma central de bajo grado. Tiene un excelente pronóstico (>90%) con resección amplia.

Etapa II: El pronóstico está determinado por la ubicación del tumor (tibia proximal, fémur, pelvis, etc.), el tamaño de la masa tumoral y el grado de necrosis causada por la quimioterapia neoadyuvante. Otras características patológicas, como el grado de p-glicoproteína, si el tumor es cxcr4-positivo, o Her2-positivo, también son esenciales, ya que están relacionados con metástasis pulmonares a distancia.

Los pacientes con osteosarcoma metastásico tienen un mejor pronóstico cuando tienen más tiempo para hacer metástasis (más de 12 meses a 4 meses), menos metástasis y son resecables. Es preferible tener menos metástasis en lugar de una latencia más larga a la metástasis. Aquellos que han sido tratados durante un período de tiempo más largo (más de 24 meses) y tienen menos nódulos (dos o menos) tienen el mejor pronóstico, con una tasa de supervivencia a dos años después de metástasis del 50%, una tasa de supervivencia a cinco años del 40% y una tasa de supervivencia a 10 años del 20%. El pronóstico es peor si las metástasis son tanto locales como regionales.

Etapa III: La resecabilidad del tumor principal y los nódulos pulmonares, el grado de necrosis del tumor subyacente y quizás el número de metástasis determinan el pronóstico del osteosarcoma con metástasis pulmonares. La tasa de supervivencia global es de alrededor del 30%.

Un número desconocido de muertes por cáncer juvenil son causadas por neoplasias malignas de los huesos y las articulaciones. Las tasas de mortalidad por osteosarcoma han estado disminuyendo a una tasa de aproximadamente 1.3% cada año.

Conclusión

Los tumores óseos malignos se caracterizan como primarios (que surgen de células óseas o de cartílago anormales) o secundarios (que surgen de células normales de hueso o cartílago) (metástasis óseas de otros tumores). Las células cancerosas en estos tumores se asemejan a los primeros tipos de células óseas, que normalmente ayudan en la formación de nuevo tejido óseo, pero el tejido óseo en un osteosarcoma es más débil que el de los huesos normales. 

La mayoría de los osteosarcomas ocurren en niños, adolescentes y adultos jóvenes. Aunque los adolescentes son el grupo de edad más afectado, el osteosarcoma puede ocurrir a cualquier edad.

Los osteosarcomas son los tumores óseos primarios más frecuentes. Este tumor difiere en términos de ubicación primaria, características radiológicas y la edad del paciente en la que a menudo surge. El dolor que se intensifica por la noche o con ejercicio físico es frecuente, y generalmente se acompaña de edema.

La quimioterapia, el tratamiento de radiación y/o la escisión quirúrgica final pueden ser necesarios según el tipo y el estadio del tumor. Los tumores óseos también pueden desarrollarse como resultado de metástasis de otras neoplasias malignas primarias. Las metástasis se encuentran más típicamente en la columna vertebral y la pelvis y generalmente son causadas por cáncer de pulmón, mama o próstata.

El tratamiento se centra en el cáncer subyacente, así como en el manejo del dolor y la prevención de fracturas debido a metástasis.