Trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH)

Descripción general

El Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad (TDAH) es un trastorno psiquiátrico que durante mucho tiempo ha sido reconocido por tener un impacto en la capacidad de funcionamiento de los niños. Las personas con esta enfermedad muestran tendencias de falta de atención, hiperactividad o impulsividad que son inapropiadas para el desarrollo.

Aunque anteriormente había dos diagnósticos de Condición por Déficit de Atención y Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad, el DSM IV los unificó en un solo trastorno con tres subtipos: principalmente falta de atención, predominantemente hiperactivo o tipo combinado.

Los síntomas suelen aparecer a una edad temprana e incluyen falta de atención, pérdida de concentración, desorganización, problemas para terminar las tareas, olvidos y pérdida de objetos. Para ser diagnosticado como 'TDAH', estos síntomas deben estar presentes antes de los 12 años, durar seis meses e interferir con las actividades de la vida diaria. Esto debe estar presente en varios entornos (es decir, en el hogar y la escuela, o en la escuela y actividades extracurriculares). Puede tener repercusiones graves, como la disminución de los contactos sociales, el aumento de las conductas peligrosas, la pérdida del trabajo y la dificultad para obtener el éxito académico.

El TDAH debe evaluarse en el contexto de la adecuación cultural y de desarrollo de una persona. Se cree que es un trastorno del funcionamiento ejecutivo, principalmente una actividad del lóbulo frontal. Como resultado, las personas con TDAH muestran un deterioro no solo en la atención y el enfoque, sino también en la toma de decisiones y el control emocional. Los niños con TDAH pueden tener dificultades con las conexiones sociales, frustrarse rápidamente y ser impulsivos. Con frecuencia se les llama "alborotadores".

El TDAH no es una condición nueva y ha sido conocido por varios nombres a lo largo de la historia. En la década de 1930, se caracterizó como "mal funcionamiento cerebral mínimo", pero desde entonces se le cambió el nombre a ADD y ADHD, respectivamente. Su incidencia ha aumentado a lo largo del tiempo, con un posible pico en la década de 1950 cuando la educación de los niños se volvió más estandarizada.

Es fundamental detectar y tratar el problema lo antes posible para que los síntomas no permanezcan en la edad adulta y desarrollen trastornos concomitantes adicionales. Los estimulantes y la psicoterapia se usan comúnmente para tratar la enfermedad.

Epidemiología del TDAH

Cuando se diagnostica utilizando los criterios del DSM-IV, se espera que el TDAH afecte a alrededor del 6-7 % de las personas menores de 18 años. Se espera que las tasas en este rango de edad sean de alrededor del 1% al 2% cuando se diagnostica utilizando los criterios de la CIE-10. Los niños de América del Norte tienden a tener una mayor prevalencia de TDAH que los niños de África y Oriente Medio; se cree que esto se debe a diferencias en los procedimientos de diagnóstico más que a una diferencia en la frecuencia subyacente.

Cuando se emplean los mismos procedimientos de diagnóstico, las tasas en diferentes países son comparables. El TDAH se diagnostica casi tres veces más frecuentemente en niños que en niñas. Esto podría deberse a una diferencia real en la tasa subyacente o al hecho de que las mujeres y las niñas con TDAH tienen menos probabilidades de ser diagnosticadas.

Desde la década de 1970, las tasas de diagnóstico y tratamiento han aumentado tanto en el Reino Unido como en los Estados Unidos. Antes de 1970, era poco común que a los niños se les diagnosticara TDAH, pero en la década de 1970, las tasas eran de alrededor del 1%. Se cree que esto está relacionado con los cambios en la forma en que se identifica el trastorno y con qué facilidad las personas están listas para tratarlo con productos farmacéuticos, en lugar de un cambio real en la prevalencia de la afección.

Se espera que los cambios en los criterios de diagnóstico con la introducción del DSM-5 en 2013 aumenten el número de personas diagnosticadas con TDAH, particularmente entre los adultos.

Muchos niños no caucásicos no reciben tratamiento ni medicación como resultado de las diferencias en el tratamiento y la comprensión del TDAH entre las comunidades caucásicas y no caucásicas. Se descubrió que con frecuencia había una brecha entre la comprensión caucásica y no caucásica del TDAH en los Estados Unidos. Esto resultó en una divergencia en la categorización de los síntomas del TDAH y, por lo tanto, en su diagnóstico erróneo. También se demostró que la familia y los instructores no caucásicos comúnmente interpretaban los signos del TDAH como problemas de comportamiento en lugar de una enfermedad mental.

¿Cuáles son las posibles causas subyacentes del TDAH?

La etiología del TDAH está vinculada a una serie de variables, incluido un componente tanto hereditario como ambiental. En términos de trastornos psiquiátricos, es una de las condiciones más hereditarias. Los gemelos monocigóticos tienen una concordancia sustancialmente mayor que los gemelos dicigóticos. Los hermanos tienen el doble de probabilidades que la población general de desarrollar TDAH.

Del mismo modo, las infecciones virales, el tabaquismo durante el embarazo, la insuficiencia nutricional y la exposición fetal al alcohol se han investigado como posibles causas de la afección. No hay hallazgos consistentes en las imágenes cerebrales de personas con TDAH. La cantidad de receptores dopaminérgicos también se ha relacionado con el desarrollo de la enfermedad, con estudios que muestran que los receptores se reducen en los lóbulos frontales de las personas con TDAH. También hay evidencia de que los receptores noradrenérgicos tienen una función en el TDAH.

Fisiopatología del TDAH

El TDAH está relacionado con problemas cognitivos y funcionales relacionados con anomalías cerebrales generalizadas. Las personas que padecen TDAH tienen una circunvolución cingulada anterior y una corteza prefrontal dorsolateral (DLFPC) minúsculas. Se supone que estas alteraciones explican las deficiencias en el comportamiento dirigido a un objetivo.

Además, según lo evaluado por fMRI, la actividad en el área frontoestriatal es menor en estas personas. Es fundamental comprender estos procesos fisiopatológicos para que la medicación pueda dirigirse a ellos. Es fundamental comprender que el TDAH es un diagnóstico clínico. No hay resultados estándar de laboratorio o de imágenes en pacientes con TDAH.

Hallazgos de la historia y el examen físico en personas con TDAH

Es fundamental tener un historial completo del individuo en cuestión para poder diagnosticar correctamente el TDAH. El TDAH se diagnostica en niños según su historial, donde los niños luchan con al menos seis de los nueve síntomas enumerados en el DSM 5.

Los síntomas de falta de atención incluyen: no prestar mucha atención a las tareas, pasar por alto pequeños detalles, apresurarse en las tareas, no parecer escuchar cuando se le habla, dificultad para organizar las cosas, no terminar el trabajo, no le gusta o evita las tareas que requieren un esfuerzo mental sostenido, perder cosas o ser olvidadizo.

Los síntomas de hiperactividad incluyen: estar inquieto, sentirse como si un "motor interno" estuviera siempre funcionando, levantarse de su asiento, treparse a cosas, ser ruidoso, soltar respuestas, hablar en exceso o fuera de turno, tener problemas para esperar su turno, interrumpir o entrometerse. otros. Estos síntomas deben estar presentes en múltiples entornos.

El TDAH afecta el funcionamiento y el crecimiento. Esto puede incluir personas que no trabajan y, a veces, se pasa por alto en este grupo demográfico. Una madre que se queda en casa, por ejemplo, puede tener dificultades para enviar a sus hijos a la escuela a tiempo, organizar su hogar, prestar atención mientras conduce, etc., lo que afecta su funcionamiento y su vida cotidiana, incluso cuando no está en casa. trabajo o escuela. Al establecer un diagnóstico, es fundamental tener esto en cuenta.

¿Cómo se evalúan los niños con TDAH?

El TDAH es una condición clínicamente diagnosticada que no tiene ningún diagnóstico de laboratorio o radiológico en particular. Debido a que las pruebas neuropsicológicas no son tan sensibles para detectar la afección, el trastorno debe diagnosticarse en función de los antecedentes del paciente. El paciente con TDAH a menudo se evalúa utilizando varias escalas de calificación y muchos informantes, que pueden incluir maestros y padres. Un médico debe explorar otras enfermedades que puedan estar causando los síntomas que muestra un niño. No debe diagnosticarse en presencia de síntomas de otra afección, como un episodio psicótico o maníaco.

Al usar el DSM 5, el TDAH se puede clasificar en tres categorías de la siguiente manera:

1. Predominantemente inatento:

En niños, 6 o más de los siguientes síntomas, y 5 o más en adultos, excluyendo circunstancias en las que estos síntomas se explican mejor por otra condición médica o mental:

• Con frecuencia pasa por alto los detalles o comete errores por descuido.
• A menudo tiene dificultad para concentrarse en una tarea o actividad de juego.
• A menudo parece no estar escuchando cuando se le habla, incluso cuando no hay una distracción obvia.
• Frecuentemente no termina de seguir las instrucciones, fallando en completar las tareas.
• A menudo tiene dificultades para organizar tareas y actividades, cumplir con los plazos y mantener las pertenencias en orden.
• Con frecuencia es reacio a participar en tareas que requieren una atención sostenida.
• Con frecuencia pierde artículos, incluidos los necesarios para las tareas.
• Con frecuencia se distrae fácilmente con cosas irrelevantes, incluidos los pensamientos de adultos y adolescentes.
• A menudo se olvida de las actividades diarias, o se olvida mientras las completa.

2.  Predominantemente impulsivo o hiperactivo:

6 o más de los siguientes síntomas en niños, y 5 o más en adultos, excluyendo los casos en que estos síntomas se explican mejor por otra condición mentalo física:

• A menudo está inquieto o retorciéndose en el asiento.
• Con frecuencia tiene problemas para quedarse quieto durante la cena, la tarea, en el trabajo, etc.
• Con frecuencia corre alrededor en situaciones inapropiadas. En adultos y adolescentes, esto puede presentarse como inquietud.
• A menudo no puede participar tranquilamente en actividades de ocio o juegos.
• Frecuentemente parece estar en constante movimiento o incómodo cuando no está en movimiento.
• A menudo habla demasiado.
• A menudo responde una pregunta antes de que termine o termina las oraciones de las personas.
• A menudo tiene dificultades para esperar su turno, lo que incluye esperar en las filas.
• Con frecuencia interrumpe o se entromete, incluso en las conversaciones o actividades de los demás, o usando las cosas de las personas sin preguntar.

3.  Combinación de lo anterior:

• Cumplir con los criterios para el TDAH inatento e hiperactivo-impulsivo.

Tratamiento del TDAH

El TDAH normalmente se controla con terapia o medicamentos, ya sea solos o en combinación. Si bien la terapia puede mejorar los resultados a largo plazo, no elimina por completo los efectos desfavorables. Los estimulantes, la atomoxetina, los agonistas de los receptores adrenérgicos alfa-2 y los antidepresivos se encuentran entre los medicamentos utilizados.

Una cantidad sustancial de refuerzo positivo aumenta el rendimiento de la tarea en personas que tienen dificultad para concentrarse en las recompensas a largo plazo. Los medicamentos para el TDAH también aumentan la perseverancia y el desempeño de tareas de los niños.

terapias conductuales

Hay pruebas sólidas que respaldan el uso de la terapia conductual en el tratamiento del TDAH. Son la terapia de primera línea para pacientes con síntomas leves o niños menores de seis años. Algunas de las terapias psicológicas empleadas son aportes psicoeducativos, terapia conductual, terapia cognitiva conductual, psicoterapia interpersonal, terapia familiar, tratamientos escolares, capacitación en habilidades sociales, intervención conductual entre pares, capacitación en organización y capacitación en manejo de padres.

Aunque se ha utilizado la neurorretroalimentación, no se sabe si es efectiva. La capacitación de los padres puede ayudar con una variedad de problemas de comportamiento, incluida la conducta de oposición y de incumplimiento.

Existe una investigación mínima de alta calidad sobre la efectividad de la terapia familiar para el TDAH, pero los datos disponibles sugieren que es comparable a la atención comunitaria y mejor que el placebo. Los grupos de apoyo específicos para el TDAH pueden brindar conocimientos y ayudar a las familias a lidiar con el TDAH.

El entrenamiento en habilidades sociales, la modificación del comportamiento y la medicación pueden tener algunos impactos positivos limitados en las relaciones con los compañeros. El establecimiento de conexiones con compañeros no desviados es el elemento más esencial para disminuir eventuales dificultades psicológicas, como depresión grave, delincuencia, fracaso escolar y trastornos por consumo de sustancias.

medicamentos

• estimulantes:

La terapia farmacológica más efectiva son los medicamentos estimulantes. Alivian los síntomas en el 80 por ciento de las personas, pero el alivio no es duradero si se suspende el medicamento. Según maestros y padres, el metilfenidato parece aliviar los síntomas. Los estimulantes también pueden reducir la incidencia de accidentes no intencionados en jóvenes con TDAH.

De acuerdo con los estudios de imágenes por resonancia magnética, la terapia a largo plazo con anfetamina o metilfenidato reduce las anomalías en la estructura y el funcionamiento del cerebro que se observan en los pacientes con TDAH. Un estudio de 2018 descubrió que el metilfenidato tenía el mayor beneficio a corto plazo en los jóvenes, mientras que las anfetaminas tenían el mejor beneficio a largo plazo en los adultos.

Los efectos a largo plazo de los medicamentos para el TDAH aún no se han identificado por completo; sin embargo, los estimulantes suelen ser útiles y seguros para niños y adolescentes hasta por dos años. Sin embargo, existen ciertos inconvenientes y contraindicaciones para su uso. La psicosis y la manía estimulantes son extremadamente poco comunes a niveles terapéuticos y ocurren en solo alrededor del 0.1 por ciento de las personas dentro de las primeras semanas de iniciar la medicación con anfetaminas.

El abuso crónico severo de estimulantes durante meses o años podría inducir estos síntomas; sin embargo, se ha demostrado que el tratamiento antipsicótico alivia eficazmente los síntomas de la psicosis anfetamínica aguda.

Los pacientes de terapia a largo plazo deben ser monitoreados regularmente. Hay evidencia de que la terapia con estimulantes para niños y adolescentes debe suspenderse regularmente para monitorear la necesidad continua de medicamentos, prevenir posibles retrasos en el crecimiento y disminuir la tolerancia. El abuso a largo plazo de drogas estimulantes en dosis por encima del rango terapéutico para la terapia del TDAH se ha relacionado con la adicción y la dependencia.

El TDAH no tratado, por otro lado, está relacionado con un mayor riesgo de trastornos por consumo de drogas y problemas de conducta. El uso de estimulantes parece disminuir o no tener ningún efecto sobre estos riesgos. Debido a los efectos negativos del TDAH no tratado, varias pautas han concluido que los riesgos de no tratar el TDAH grave son mayores que los peligros de la medicación, independientemente de la edad.

• No estimulantes:

Hay una serie de medicamentos no estimulantes, como la viloxazina, la atomoxetina, el bupropión, la guanfacina y la clonidina, que pueden usarse como alternativas o agregarse a la terapia estimulante. No hay buenos estudios que comparen los diversos medicamentos; sin embargo, parecen más o menos iguales con respecto a los efectos secundarios.

Para los niños, los estimulantes parecen mejorar el rendimiento académico mientras que la atomoxetina no lo hace. La atomoxetina, debido a su falta de riesgo de adicción, puede ser preferida en aquellos que están en riesgo de uso recreativo o compulsivo de estimulantes. La evidencia respalda su capacidad para mejorar los síntomas en comparación con el placebo. Hay poca evidencia sobre los efectos de la medicación en los comportamientos sociales. Los antipsicóticos también se pueden usar para tratar la agresión en el TDAH.

Otros métodos de tratamiento

La actividad física regular, en particular el ejercicio aeróbico, es un tratamiento complementario eficaz para el TDAH tanto en niños como en adultos, especialmente cuando se toma con medicamentos estimulantes (aunque actualmente no se conoce la mejor intensidad y tipo de ejercicio aeróbico para mejorar los síntomas).

En una investigación, se descubrió, por ejemplo, que la enseñanza de la natación mejora la cognición, la coordinación y la salud mental en niños con TDAH. Se ha demostrado que el ejercicio aeróbico regular aumenta el funcionamiento ejecutivo (incluida la atención, el control inhibitorio y la planificación, entre otros dominios cognitivos) en pacientes con TDAH, así como una velocidad de procesamiento de la información y una memoria más rápidas.

Las calificaciones de padres y maestros sobre los resultados conductuales y socioemocionales en respuesta al ejercicio aeróbico regular incluyen: función general mejorada, disminución de los síntomas del TDAH, mejora de la autoestima, disminución de la ansiedad y la depresión, menos quejas somáticas, mejora del comportamiento académico y en el aula y mejora social. comportamiento. Hacer ejercicio mientras se toman medicamentos estimulantes mejora el efecto del fármaco estimulante sobre la función ejecutiva. Se cree que estos beneficios a corto plazo del ejercicio están mediados por un aumento de la dopamina sináptica y la norepinefrina en el cerebro.

La Academia Estadounidense de Pediatría, el Instituto Nacional para la Excelencia en la Salud y la Atención o la Agencia para la Investigación y la Calidad de la Atención Médica no sugieren modificaciones dietéticas a partir de 2019. Según un metanálisis de 2013, la suplementación con ácidos grasos libres o el consumo reducido de alimentos artificiales el colorante alimentario mejora los síntomas en menos de un tercio de los niños con TDAH. Estas ventajas pueden estar restringidas a niños con alergias dietéticas o aquellos que toman medicamentos para el TDAH al mismo tiempo.

La deficiencia crónica de hierro, magnesio y yodo puede tener una influencia perjudicial en los síntomas del TDAH. Existe alguna evidencia de que los niveles reducidos de zinc en los tejidos pueden estar relacionados con el TDAH. No se recomienda la suplementación con zinc como terapia para el TDAH en ausencia de una deficiencia comprobada de zinc (que es poco común fuera de los países empobrecidos). Cuando se usa con anfetamina para el tratamiento del TDAH, la suplementación con zinc puede reducir la dosis efectiva más baja de anfetamina.

¿El TDAH tiene un buen resultado?

En alrededor del 30 al 50 % de los casos, el TDAH continúa durante la edad adulta. Es probable que los afectados adquieran técnicas de afrontamiento a medida que envejecen, compensando un poco sus síntomas anteriores. Los niños con TDAH tienen más probabilidades de sufrir lesiones no deseadas. Se ha encontrado que la medicación tiene efectos sobre el deterioro funcional y la calidad de vida (p. ej., reducción del riesgo de accidentes) en varios dominios. Las tasas de tabaquismo entre las personas con TDAH son alrededor de un 40% más altas que en la población general.

Conclusión

El trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) es una afección del comportamiento y del neurodesarrollo caracterizada por falta de atención, hiperactividad e impulsividad generalizadas, debilitantes y, por lo demás, inapropiadas para la edad. Algunas personas con TDAH tienen problemas para controlar sus emociones o tienen problemas de funciones ejecutivas.

Los síntomas deben estar presentes durante más de seis meses y crear problemas en al menos dos situaciones para ser diagnosticados (como la escuela, el hogar, el trabajo o las actividades recreativas). Los problemas para prestar atención en la infancia pueden conducir a un bajo rendimiento académico.

También está relacionado con otras enfermedades mentales y problemas de abuso de sustancias. A pesar de que causa daño, especialmente en la sociedad moderna, muchas personas con TDAH exhiben una atención sostenida por las cosas que encuentran atractivas o gratificantes, una condición conocida como hiperenfoque.

En la gran mayoría de los casos, la razón o causas particulares siguen siendo desconocidas. Se cree que los factores genéticos representan alrededor del 75% del riesgo. Las toxinas y las infecciones durante el embarazo, así como el deterioro del cerebro, son peligros ambientales potenciales. No parece estar relacionado con la crianza o el estilo disciplinario. Afecta a alrededor del 5 al 7 % de los niños cuando se diagnostica con los criterios del DSM-IV y al 1 al 2 % de los niños cuando se diagnostica con los criterios de la CIE-10.

Las pautas de manejo del TDAH difieren según el país, pero a menudo incluyen una combinación de medicamentos, terapia y modificaciones en el estilo de vida. La directriz británica enfatiza los cambios ambientales y la educación sobre el TDAH para individuos y cuidadores como la primera línea de defensa. Si los síntomas continúan, se puede considerar la capacitación de los padres, la medicación o la psicoterapia (en particular, la terapia cognitiva conductual) apropiada para la edad.