Gammagrafía de perfusión miocárdica

La enfermedad coronaria (CHD) es una de las principales causas de muerte y morbilidad en Europa, y su tratamiento consume un porcentaje significativo de los recursos sanitarios nacionales. Las nuevas tecnologías de imágenes han aumentado los gastos inmediatos de investigación, pero también tienen el potencial de reducir los costos generales debido a su mayor precisión diagnóstica y pronóstica. Esto permite una selección terapéutica más informada, que puede dar como resultado un mejor resultado clínico.

La gammagrafía de perfusión miocárdica (MPS) es una tecnología de imagen bien establecida que ya se utiliza en el tratamiento de la enfermedad de las arterias coronarias (EAC) y es recomendada por varias organizaciones profesionales. Sus usos más importantes son el diagnóstico de la enfermedad arterial coronaria, el pronóstico, la selección de revascularización y la evaluación de síndromes coronarios agudos (SCA), y es especialmente útil en ciertos subgrupos de pacientes.

Principios básicos

El único método generalmente disponible para la evaluación directa de la perfusión miocárdica es la gammagrafía de perfusión miocárdica (MPS). En situaciones de estrés máximo, se inyectan por vía intravenosa dosis modestas de un marcador radiactivo, seguido de imágenes del corazón con cámara gamma. Los tres trazadores disponibles comercialmente son talio-201 y dos trazadores marcados con tecnecio (sestamibi y tetrofosmina). Los tres se diseminan por todo el miocardio en proporción al flujo regional y no hay evidencia de que un agente sea superior a los demás en términos de perfusión. Los trazadores marcados con tecnecio permiten la adquisición de señales de perfusión activadas por ECG y la evaluación de la perfusión y la función en un solo estudio.

Exploraciones de perfusión miocárdica

MPS se estableció en la década de 1970 y se ha utilizado en cardiología clínica con mayor frecuencia desde la década de 1980. La tomografía por emisión de fotón único (SPET), el estrés farmacológico y las imágenes controladas por ECG son algunos de los avances tecnológicos que han impulsado este crecimiento reciente.

El procedimiento incluye inyectar pequeñas cantidades de un marcador radiactivo en las venas, generalmente durante una fase de estrés cardiovascular. El cloruro de talio-201 (talio), el tecnecio-99m 2-metoxi-isobutil-isonitrilo (MIBI) y el tecnecio-99m 1,2-bis[bis(2-etoxietil)fosfina]etano (tetrofosmina) son los tres disponibles comercialmente. trazadores. Debido a que los miocitos cardíacos los eliminan con tanta rapidez, su distribución miocárdica inicial refleja una combinación de distribución y perfusión de miocitos. La viabilidad y la perfusión del miocardio se pueden medir de forma independiente comparando fotografías tomadas después de inyecciones de marcador en estrés y en reposo (o después de la redistribución del talio).

Los pacientes que no pueden alcanzar el estrés cardiovascular máximo en una cinta rodante pueden ser investigados utilizando estrés farmacológico, que utiliza un vasodilatador como la adenosina o un agonista beta simpático como la dobutamina. Este es un aspecto especialmente significativo de la técnica que es aplicable a entre un tercio y la mitad de los pacientes.

El enfoque de imágenes recomendado es SPET, que implica rotar la cámara alrededor del paciente durante 10 a 20 minutos y reconstruir la serie resultante de imágenes de proyección plana en una pila tridimensional de cortes tomográficos en el miocardio. Para producir una evaluación semicuantitativa de la captación regional del marcador, las tomografías se muestran en una escala de colores y una comparación con bases de datos de apariencia normal proporciona una evaluación objetiva de la presencia, profundidad y grado de anomalías. Aunque las imágenes de estrés y de reposo suelen tener una diferencia de 3 a 4 horas, el tiempo total de contacto con el paciente para el estrés, la inyección y la adquisición de imágenes es de aproximadamente 45 minutos.

La ausencia de infarto o estenosis coronaria clínicamente significativa se demuestra por la captación miocárdica homogénea del marcador, que refleja miocardio y perfusión normales. Un defecto reversible (un déficit en las imágenes de estrés que vuelve a la normalidad en las imágenes de reposo) muestra un defecto de perfusión inducible y suele corresponder a una estenosis coronaria sustancial. Un defecto fijo en las imágenes tanto en estrés como en reposo sugiere un área donde se ha perdido miocardio viable, como después de un infarto de miocardio . La técnica es útil para diagnosticar la enfermedad coronaria, clasificar su gravedad, que está relacionada con el pronóstico, y evaluar la función cardíaca global y regional mediante imágenes en movimiento activadas por ECG, ya que el sitio, la extensión y la profundidad de estos defectos se evalúan fácilmente.

Indicaciones de la gammagrafía de perfusión miocárdica

Se ha demostrado que la SPECT es más rentable que cualquier otro método de diagnóstico y más precisa que el ECG de esfuerzo en el diagnóstico de isquemia miocárdica en pacientes que presentan angina aguda y estable (dolor en el pecho). En el caso de la enfermedad de Kawasaki, las indicaciones especiales incluyen determinar la relevancia hemodinámica de arterias coronarias anormales, puentes musculares y aneurismas coronarios.

Se pueden observar las arterias sanguíneas bloqueadas y la masa de miocardio infartado y viable, así como anomalías inferiores y posteriores y pequeños parches de infarto.

Se ha demostrado que la SPECT es una herramienta poderosa para predecir la probabilidad de futuros eventos cardíacos en pacientes con enfermedad arterial coronaria establecida.

Después de un infarto de miocardio, las imágenes de estrés en SPECT pueden ayudar a establecer el grado de isquemia inducible o miocardio viable que responde a la revascularización en una distribución determinada de la arteria coronaria.

Contraindicaciones de la gammagrafía de perfusión miocárdica

Las siguientes son contraindicaciones absolutas para el ejercicio dinámico:

• Se puede considerar el ejercicio de estrés 1 a 3 días después del dolor torácico en pacientes con síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST (NSTEMI) o angina inestable , dependiendo del riesgo clínicamente determinado. Infarto de miocardio (IM) con elevación del segmento ST en los últimos cuatro días.
• Historia reciente de arritmias potencialmente mortales.
• Estenosis del tronco de la arteria coronaria izquierda que probablemente sea hemodinámicamente grave.
• Disfunción ventricular izquierda con molestias en reposo; historia de arritmias fatales ; Obstrucción grave del tracto de salida del ventrículo izquierdo, dinámica o fija, (estenosis aórtica y miocardiopatía hipertrófica obstructiva).
• Hipertensión grave (presión arterial sistólica superior a 220 mm Hg y/o presión arterial diastólica superior a 120 mm Hg).
• Embolia pulmonar reciente , tromboflebitis,  trombosis venosa profunda ; y endocarditis activa, miocarditis o pericarditis .

Las siguientes son algunas contraindicaciones relativas del ejercicio dinámico:

• BRI, bloqueo bifascicular y latidos ventriculares estimulados (porque el ejercicio dinámico produce anomalías de perfusión del tabique y las paredes adyacentes en ausencia de enfermedad coronaria obstructiva).
• Incapacidad o falta de deseo de realizar ejercicios dinámicos.
• No se logró una carga de trabajo aceptable (85% de la frecuencia cardíaca máxima esperada) durante un ECG de esfuerzo reciente.

Las siguientes son contraindicaciones absolutas al estrés vasodilatador:

• El síndrome coronario agudo que ocurrió recientemente es una contraindicación. El estrés con vasodilatadores se puede evaluar entre 1 y 3 días después de que se haya controlado el malestar torácico, según el riesgo clínico.
• Hipotensión (presión arterial sistólica inferior a 90 mmHg), broncoconstricción grave sospechada o reconocida, bloqueo auriculoventricular (AV) de segundo y tercer grado en ausencia de un marcapasos que funcione, síndrome del seno enfermo en ausencia de un marcapasos que funcione, ingesta de xantina en las 12 horas anteriores o el uso de dipiridamol en las 24 horas anteriores son todas contraindicaciones.

Las siguientes son algunas de las contraindicaciones relativas del estrés vasodilatador: 

• Bradicardia inferior a 40 latidos por minuto: los ejercicios dinámicos iniciales suelen aumentar la frecuencia lo suficiente como para permitir que comience la infusión.
• Isquemia reciente o infarto del cerebro.
• Hipopotasemia, bloqueo de rama izquierda, bloqueo bifascicular y ritmo estimulado, por la misma causa que para el ejercicio dinámico (contraindicaciones del estrés con dobutamina).

Preparación para la gammagrafía de perfusión miocárdica

• No hay necesidad de ayunar. El día del examen se recomiendan comidas ligeras.
• Si el examen es por la tarde, se debe consumir un almuerzo ligero y de fácil digestión dos horas antes del examen.
• Durante al menos 12 horas antes del examen, evite alimentos y bebidas que contengan cafeína (p. ej., café, chocolates, mate, té negro, té verde, Coca-Cola, guaraná, pastel de chocolate, caramelos de café, etc.), el uso de medicamentos y bebidas alcohólicas.
• Al ducharte, frota cuidadosamente el pecho con jabón y evita utilizar cualquier tipo de crema hidratante. Si es necesario, los médicos realizarán una tricotomía (depilación) en el pecho de los hombres para mejorar la colocación de los electrodos. No recomiendan usar sujetador con elementos metálicos si eres mujer.
• Llevar a la evaluación ropa deportiva, shorts o shorts, zapatillas o zapatos con suela de goma y toalla facial. Para realizar la prueba de esfuerzo físico se requiere esta ropa. Los médicos también recomiendan el uso de un top para realizar la prueba, tanto física como farmacológica, en las mujeres.
• El día anterior, evite la actividad física de moderada a vigorosa.
• Los pacientes que hayan experimentado dolor en el pecho o dificultad para respirar el día anterior deben evitar esta prueba.
• 2 horas antes del examen, dejar de fumar .
• Se deben quitar ganchos, medallas, prótesis, sujetadores con piezas de metal, monedas, electrodos y otras cosas metálicas y densas en la parte superior del pecho.
• Es fundamental descansar lo suficiente la noche anterior.
• Llevar los resultados de exámenes cardíacos recientes, incluyendo cateterismo, prueba de esfuerzo y ecocardiografía , así como análisis de sangre (colesterol con sus fracciones y triglicéridos).
• El día anterior deberás confirmar tu presencia.
• El examen tiene una duración media de entre 4 a 6 horas, aunque se recomienda planificar todo el día para ello.
• Algunos medicamentos deben suspenderse antes del examen; Consulte a su médico para obtener más detalles.
• Informe siempre a su médico los nombres de todos los medicamentos que esté tomando y no debe suspender ningún medicamento recetado sin su consejo.
• Se sugiere que el paciente traiga sus recetas habituales para tomar después de la prueba (incluso aquellas que hayan sido suspendidas).
• Esta prueba no se sugiere para mujeres embarazadas o amamantando.

Estudios de perfusión miocárdica

Técnica de estrés

El ejercicio dinámico máximo o el estrés farmacológico utilizando alguno de los fármacos vasodilatadores (adenosina o dipiridamol) o dobutamina, un betaagonista, son las dos opciones para el estrés. La mayoría de los pacientes sometidos a estrés farmacológico son tratados con vasodilatadores; La dobutamina suele reservarse para pacientes con asma que no pueden tomar adenosina o dipiridamol: 

• El ejercicio dinámico máximo posible es fisiológico y proporciona información hemodinámica de pronóstico importante.
• El estrés farmacológico es más eficiente, necesita menos cooperación del paciente y es especialmente efectivo en pacientes con tolerancia limitada al ejercicio o que ya tienen datos de ECG de esfuerzo. 

Casi todos los pacientes, salvo una pequeña proporción, pueden sufrir estrés utilizando una de estas estrategias, siendo la hipotensión extrema (presión arterial sistólica de 90 mmHg) el mayor problema.

Se ha demostrado que la cafeína reduce la respuesta al estrés vasodilatador, por lo que los pacientes sometidos a pruebas de estrés farmacológico deben evitar la cafeína durante al menos 12 horas antes del tratamiento. El dipiridamol (persantin) debe suspenderse durante 12 horas, ya que puede provocar una reacción exagerada al estrés vasodilatador. Normalmente se pueden utilizar otros fármacos cardioactivos sin pausa.

Adquisición de Imágenes 

En el transcurso de 10 a 20 minutos, se escanea a los pacientes en posición supina con los brazos levantados sobre la cabeza mientras la cámara se mueve alrededor de su pecho. Para evitar la atenuación en las proyecciones laterales y acercar la cámara lo más posible a la pared torácica, se deben levantar los brazos. Las imágenes se toman de tres a cuatro horas después de que se haya ejercitado el corazón. Si bien la investigación puede tardar muchas horas en completarse, el tiempo total de contacto con el paciente para estrés, inyección e imágenes es de menos de una hora. Como evaluación semicuantitativa de la ingesta regional de trazadores, se exhiben imágenes reconstruidas utilizando una escala de colores.

Resultados de la gammagrafía de perfusión miocárdica

Los siguientes son los resultados de MPS:

• La falta de estenosis coronaria sustancial se indica por la captación miocárdica homogénea del marcador, lo que indica una perfusión normal.
• Un defecto reversible (un defecto de la imagen de estrés que se normaliza en las imágenes en reposo) implica un defecto de perfusión inducible y generalmente se correlaciona con una estenosis coronaria funcionalmente significativa.
• Un defecto fijo en las imágenes tanto en estrés como en reposo suele sugerir una región de infarto.
• Las anomalías anteroseptales se asocian comúnmente con enfermedad de la arteria descendente anterior izquierda.
• La enfermedad circunfleja izquierda se diagnostica por anomalías de la pared lateral.

Gammagrafía de perfusión miocárdica en la enfermedad de las arterias coronarias

En personas con malestar torácico estable y tolerancia limitada al ejercicio, así como en mujeres y en aquellas con un ECG en reposo irregular, la MPS está indicada como primera prueba. 

Muchos centros, por otro lado, utilizan un enfoque de investigación por etapas, con el ECG de esfuerzo como primera prueba y la MPS, con sus mayores costos y carga de radiación asociada, reservada para personas con un riesgo moderado de enfermedad coronaria después de una prueba de esfuerzo.

Según un análisis conjunto de 79 ensayos (>8000 pacientes), la sensibilidad y especificidad promedio para MPS son del 86% y 75%, respectivamente. Sin embargo, MPS ofrece mucho más que un simple diagnóstico. Debido a su potencial para predecir eventos coronarios futuros, puede utilizarse como guardián de la angiografía coronaria y al mismo tiempo impulsar la necesidad de una eventual revascularización, un método rentable y seguro en términos de resultado clínico.

Pronóstico de la gammagrafía de perfusión miocárdica

Para predecir eventos cardíacos, la MPS tiene un alto valor predictivo negativo. Los pacientes con un estudio de perfusión normal tienen un riesgo de sufrir eventos coronarios mayores inferior al 1% anual, lo que es similar a la incidencia en la población general sin signos de enfermedad coronaria. En ausencia de síntomas persistentes, se puede posponer una evaluación adicional, esté o no presente la enfermedad coronaria modesta. Por otro lado, los pacientes con MPS de moderada a significativamente anormal tuvieron una tasa promedio alta de eventos (6% por año) y probablemente se beneficiarían de una angiografía coronaria. Los siguientes son los factores más esenciales para estimar la probabilidad de eventos futuros:

• La gravedad y el grado de isquemia inducible.
• Captación de talio en los pulmones.
• Dilatación ventricular provocada por el estrés.
• Fracción de eyección del ventrículo izquierdo.

En general, los marcadores de disfunción ventricular izquierda indican muerte cardíaca, mientras que la isquemia inducible predice síndromes coronarios agudos. Incluso después del examen clínico, el ECG de esfuerzo y la angiografía coronaria, la MPS proporciona un valor pronóstico incremental.

Gammagrafía de perfusión miocárdica después de la angiografía

En un subconjunto de personas, la MPS se utiliza para guiar el tratamiento después de la angiografía coronaria. Por ejemplo, podría haber una estenosis coronaria moderadamente grave con síntomas atípicos, un espasmo en la punta del catéter podría causar confusión en la interpretación o un vaso podría ser difícil de visualizar en su totalidad. MPS se puede utilizar para guiar la intervención percutánea o quirúrgica en enfermedades de múltiples vasos.

Gammagrafía de perfusión miocárdica e intervención coronaria

El reciente desarrollo de MPS sincronizada con ECG permite obtener información sobre la perfusión y la función miocárdica a partir de una sola prueba, lo que convierte a la MPS en una técnica útil para estratificar el riesgo de los pacientes antes de una cirugía mayor no cardíaca. La MPS puede determinar la necesidad de revascularización en individuos con disfunción ventricular izquierda isquémica mediante la evaluación de la presencia y gravedad de la isquemia inducible, así como del miocardio viable pero latente. En personas con angina recurrente, la MPS también se puede utilizar para evaluar el éxito de las intervenciones coronarias y detectar isquemia inducible. Si la situación clínica lo permite, suspenda la MPS hasta aproximadamente dos meses después de la intervención percutánea, ya que las anomalías de la perfusión pueden tardar más en resolverse incluso después de una intervención exitosa (por causas desconocidas).

Actividad de gammagrafía de perfusión miocárdica

A pesar de la abrumadora evidencia de que la MPS debe integrarse regularmente en las estrategias diagnósticas y terapéuticas, algunos centros todavía la emplean con poca frecuencia. Algunas posibilidades son la falta de conocimiento de las instrucciones publicadas, un servicio local deficiente o largos tiempos de espera locales. Los tres desafíos se han abordado en iniciativas recientes:

• La evidencia de MPS se ha detallado en varios artículos.
• Se han creado pautas de procedimiento para ayudar a los centros con los fundamentos de la prestación de servicios.
• Los requisitos de informes de MPS se han mejorado con la ayuda de material didáctico.

Para los centros que pretendan iniciar o desarrollar un servicio de cardiología nuclear, se encuentra disponible información publicada sobre los aspectos clínicos y comerciales de la puesta en marcha del servicio.

Conclusión

En los problemas cardíacos, la exploración de perfusión miocárdica es importante para tomar decisiones diagnósticas y terapéuticas. Se trata de una serie de pruebas de imágenes no invasivas que los médicos pueden utilizar para evaluar el flujo sanguíneo a partes del corazón. Obtener datos sobre la perfusión miocárdica y la captación de metabolitos es importante para seleccionar el mejor tratamiento o intervención médica para mejorar la salud cardíaca. Estas pruebas son útiles por una variedad de razones de diagnóstico y pronóstico en una variedad de entornos clínicos, incluida la evaluación de los síntomas de angina, la exclusión del síndrome coronario agudo como la razón principal del dolor en el pecho, la evaluación de los resultados terapéuticos después de las intervenciones y la determinación de si el músculo cardíaco está dañado. viable o cicatrizado.