Marcapasos biventricular (estimulación cardíaca) 

Visión general

La insuficiencia cardíaca es una de las principales causas de morbilidad y muerte en todo el mundo, y se asocia con una menor esperanza de vida, una peor calidad de vida y una mayor carga de costos para el sistema de salud. 

La insuficiencia cardíaca puede ser causada por una variedad de factores, pero el más común es la disfunción sistólica ventricular izquierda. En las últimas tres décadas, los avances en la terapia médica de pacientes con insuficiencia cardíaca con menor fracción de eyección han mejorado la supervivencia del paciente, pero la morbilidad por insuficiencia cardíaca y la muerte se han mantenido altas.

Un marcapasos cardíaco (o marcapasos artificial, para distinguirlo del marcapasos natural del corazón) es un dispositivo médico que produce impulsos eléctricos administrados por electrodos para hacer que las cámaras del músculo cardíaco se contraigan y, por lo tanto, bombeen sangre; Al hacerlo, este dispositivo reemplaza y / o regula la función del sistema de conducción eléctrica del corazón.

La función fundamental de un marcapasos es mantener la frecuencia cardíaca estable, ya sea porque el marcapasos natural del corazón es demasiado lento o porque hay un bloqueo en el sistema de conducción eléctrica. Los marcapasos modernos son programables externamente, lo que permite a un cardiólogo, específicamente un electrofisiólogo cardíaco, elegir los mejores modos de estimulación para cada paciente. Los dispositivos modernos son marcapasos de demanda, que estimulan el corazón dependiendo de la demanda dinámica del sistema circulatorio.

Un desfibrilador es una forma de marcapasos que combina las capacidades de marcapasos y desfibrilador en un solo dispositivo implantado, que debe llamarse desfibrilador para mayor claridad. Otros, conocidos como marcapasos biventriculares, utilizan numerosos electrodos para estimular diferentes ubicaciones dentro de las cámaras inferiores del corazón con el fin de mejorar la sincronización de los ventrículos o cámaras inferiores del corazón.

Anatomía y fisiología del seno coronario

Uno de los componentes técnicos más difíciles de la implantación del dispositivo de tratamiento de resincronización cardíaca (TRC) es la colocación óptima de un cable ventricular izquierdo en un afluente del seno coronario. El seno coronario es la vena principal del sistema venoso más grande que fluye en la porción posterior del surco auriculoventricular.

Cuando la gran vena cardíaca se conecta con la vena lateral posterior principal, se produce el seno coronario. La ventricular izquierda inferior y la vena cardíaca intermedia, que drenan la parte posterior del ventrículo izquierdo, son dos afluentes más significativos que entran en el seno coronario. La vena cardíaca media es el mayor afluente del seno coronario, recibiendo comunicaciones de las venas anteriores, así como de las paredes septal e inferior de ambos ventrículos.

Fisiopatología de la disincronía

La disincronía ventricular es un trastorno en el que los ventrículos (las dos cámaras más bajas del corazón) no laten en sincronización. Este trastorno puede hacer que la sangre quede atrapada en el corazón y no circule adecuadamente por todo el cuerpo. Para los pacientes que sufren de disincronía ventricular, hay varias pruebas de diagnóstico y terapias disponibles.

La reducción de la función sistólica del ventrículo izquierdo está relacionada con la activación neurohumoral, lo que resulta en la remodelación y dilatación ventricular. La mayoría de los pacientes con miocardiopatía tienen retrasos en la conducción, como un bloqueo de rama izquierda (LBBB), lo que resulta en disincronía electromecánica. La disincronía contráctil resultante causa variación regional en el trabajo miocárdico, con regiones estimuladas tempranas que tienen una carga más baja y un territorio activado tarde que tiene una carga más alta.

La transferencia de sangre de los sitios de activación temprana a tardía y de regreso a los sitios de activación temprana conduce a una disminución neta en el volumen sistólico expulsado. Este cambio de volumen es sustancialmente más pronunciado cuando las variaciones en la activación muscular entre las zonas de contracción temprana y tardía son mayores.

Por lo tanto, la disincronía electromecánica empeora la morbilidad y la mortalidad en la insuficiencia cardíaca, donde la función subyacente ya está debilitada. La preexcitación biventricular simultánea de CRT restaura la contracción coordinada y, por lo tanto, mejora el rendimiento sistólico neto al aumentar la eyección y el esfuerzo de la cámara.

Indicaciones de uso CRT

El dispositivo de estimulación biventricular (TRC) está indicado en los siguientes pacientes:

1. Es una recomendación de clase I para pacientes con;

• Fracción de eyección del ventrículo izquierdo inferior al 36%.
• Ritmo sinusal con morfología LBBB.
• Duración del QRS de >149ms.
• Síntomas de la New York Heart Association (NYHA) II, III o IV ambulatorio en terapia médica óptima.
• Salud no cardíaca aceptable.

2. Es una recomendación de clase IIa en pacientes con:

• Fracción de eyección del ventrículo izquierdo inferior al 36%.
• Ritmo sinusal con morfología LBBB.
• Duración del QRS de 120 a 149ms.
• Síntomas de la New York Heart Association (NYHA) II, III o IV ambulatorio en terapia médica óptima.
• Salud no cardíaca aceptable.

3. Es una recomendación de clase IIa en pacientes con:

• Fracción de eyección del ventrículo izquierdo inferior al 36%
• Ritmo sinusal con patrón no LBBB.
• Duración del QRS de >149ms.
• New York Heart Association (NYHA) III, o síntomas intravenosos ambulatorios en terapia médica óptima.
• Salud no cardíaca aceptable.

4. Es una recomendación de clase IIa en pacientes con:

• Fracción de eyección del ventrículo izquierdo menor o igual al 35%, en terapia médica óptima
• Fibrilación auricular y requiere estimulación ventricular.
• El control de la frecuencia terminará en una estimulación ventricular del 100%
• Salud no cardíaca aceptable.

5. Es una recomendación de clase IIb en pacientes con:

• Fracción de eyección del ventrículo izquierdo inferior al 36%
• Ritmo sinusal con patrón no LBBB
• Duración del QRS de 120 a 149ms
• New York Heart Association (NYHA) III, o síntomas intravenosos ambulatorios en terapia médica óptima.
• Salud no cardíaca aceptable.

6. Es una recomendación de clase IIb en pacientes con:

• Fracción de eyección del ventrículo izquierdo inferior al 36%, en tratamiento médico óptimo.
• Someterse a la implantación de un dispositivo de estimulación para otras indicaciones
• Se anticipa que tendrá >40% de estimulación ventricular.
• Salud no cardíaca aceptable.

Contraindicación de CRT

En individuos adecuadamente elegidos, no hay contraindicaciones absolutas comprobadas para CRT.

Las contraindicaciones relativas pueden incluir:

• Demencia
• Neoplasia maligna avanzada que requiere cuidados paliativos
• Enfermedad crónica con una esperanza de vida inferior a un año
• Insuficiencia cardíaca aguda descompensada
• Infección activa o sepsis
• Coagulopatía

Equipo utilizado en CRT

Se requiere el siguiente equipo para implantar un dispositivo de estimulación biventricular.

• Laboratorio de cateterismo cardíaco con fluoroscopia y monitores hemodinámicos
• Máquina de ultrasonido (para acceso)
• Agujas y vainas
• Cables de marcapasos y generador
• Programador de dispositivos
• Suturas.

Preparación preoperatoria del paciente elegido

La preparación es similar a otros procedimientos de cateterismo cardíaco.

Los pacientes deben ser examinados minuciosamente para la operación y se les debe dar información detallada sobre los riesgos, beneficios y consecuencias.

Antes de verificar el perfil de coagulación, se realizan análisis de sangre, especialmente si el paciente está tomando anticoagulantes.

Se requiere que el paciente esté en ayunas durante al menos seis horas antes del tratamiento. Las cánulas intravenosas se mantienen en su lugar, y los antibióticos con cobertura antiestafilocócica se administran como medida preventiva contra la infección del implante.

Cuando el paciente llega al laboratorio de cateterismo, el sitio de acceso se limpia con una solución antiséptica y se cubre.

Antes de la operación, se administra sedación intravenosa y se administran medicamentos anestésicos locales en el sitio de la punción venosa y la formación de bolsas.

Técnica de inserción del marcapasos biventricular.

Acceso venoso:

La tecnología de inserción de dispositivos CRT ha avanzado rápidamente desde su creación a principios de la década de 1990. Inicialmente, se empleó un método de toracotomía restringida para el implante de derivación epicárdica, pero los desarrollos en los sistemas de administración de derivación transvenosa del ventrículo izquierdo (VI) han dado como resultado el sistema implantado completamente transvenoso. A pesar de los avances, existen obstáculos técnicos para implantar tres derivaciones (auricular derecha, ventrículo derecho y epicardio del VI) cuando se considera el sitio de abordaje. 

Las venas subclavia, axilar y cefálica son abordajes venosos comunes. La vena cefálica, seguida de la vena subclavia, es la entrada venosa preferida para la implantación de plomo. El acceso a la vena subclavia o el acceso intratorácico se puede utilizar para obtener acceso a la vena subclavia.

Algunos cirujanos prefieren el acceso combinado a las venas cefálicas y subclavias para facilitar el manejo del catéter y la canulación del seno coronario. Durante la implantación secuencial de derivaciones, este enfoque reduce el contacto con la derivación y la posibilidad de desplazamiento de la derivación. 

Sin embargo, cuando los cables atraviesan los tejidos ligamentosos entre el extremo medial de la clavícula y la primera costilla, existe un peligro sustancial de neumotórax y tractos densamente fibróticos. Además, la fibrosis puede dificultar la extracción percutánea de plomo.

CRT conduce a la implantación:

Se colocan tres cables guía hidrófilos largos en la vena accesible en caso de RRT-D (dispositivos CRT emparejados con desfibrilador) (cefálica o subclavia). Luego se inserta un catéter guía a través de la vaina hasta el seno coronario, seguido de un alambre hidrófilo o catéter desviable para la inserción del cable ventricular izquierdo.

Se puede usar un catéter con punta de balón colocado en el catéter guía para realizar una venografía del seno coronario (CS). La fluoroscopia se utiliza para guiar la colocación de una derivación ventricular izquierda en un afluente apropiado del SC. Finalmente, se implanta el cable auricular derecho (AR). Una vez que los tres cables están en su lugar. La vaina se abre y los cables de AR y RV se suturan al músculo pectoral.

La resincronización exitosa se logra colocando el plomo del VI en un afluente apropiado del CS, idealmente en el tercio proximal al tercio medio del VI, con un efecto negativo si el cable del VI se coloca en el área apical.

Programación CRT:

Para maximizar los beneficios de la resincronización, se requiere un intervalo AV personalizado individualmente. La programación optimizada del intervalo AV sincroniza la contracción auricular y ventricular, aumenta la contribución auricular al llenado diastólico del ventrículo izquierdo y reduce la regurgitación mitral presistólica. La modificación del intervalo VV puede mejorar aún más la sincronización interventricular y la contracción del VI, mientras que la eficacia de la optimización del VV en el resultado de la TRC aún se está debatiendo. Aunque la evidencia de los resultados clínicos no apoya las estrategias no invasivas de optimización del intervalo AV y VV mediante electrocardiografía y ecocardiografía, estos métodos pueden evaluarse.

Se deben considerar precauciones especiales en el paciente elegido.

Inserción:

Se puede instalar un marcapasos mientras el paciente está despierto, usando anestesia local para adormecer la piel con o sin sedación, o mientras el paciente está inconsciente, usando un anestésico general. Los antibióticos se utilizan a menudo para reducir el riesgo de infección. Los marcapasos a menudo se colocan en la parte frontal del pecho, alrededor del hombro izquierdo o derecho. Antes de lavar la piel con un desinfectante como la clorhexidina, la piel se prepara cortando o eliminando cualquier vello por encima del sitio del implante. Se hace una incisión debajo de la clavícula y se forma un espacio o bolsillo debajo de la piel para albergar el generador de marcapasos.

Este bolsillo a menudo se forma ligeramente por encima del músculo pectoral mayor (prepectoral), sin embargo, en ciertas circunstancias, el dispositivo puede colocarse debajo del músculo (submuscular). El cable o cables se insertan en el corazón a través de una vena grande que se guía por imágenes de rayos X (fluoroscopia). Dependiendo del tipo de marcapasos requerido, las puntas de los cables se pueden colocar en el ventrículo derecho, la aurícula derecha o el seno coronario. 

Por lo general, la cirugía tarda entre 30 y 90 minutos en realizarse. La incisión quirúrgica debe mantenerse limpia y seca después de la implantación hasta que sane. Se debe evitar el movimiento excesivo del hombro durante las primeras semanas para disminuir el riesgo de desprender los cables del marcapasos.

Las baterías de un generador de marcapasos normalmente duran de 5 a 10 años. Cuando las baterías llegan al final de su vida útil, el generador se cambia en un proceso que suele ser menos invasivo que la implantación de un nuevo implante. Hacer una incisión para extraer el dispositivo existente, desconectar los cables del dispositivo antiguo y conectarlos a un nuevo generador, volver a insertar el nuevo dispositivo y sellar la piel son pasos en el proceso de reemplazo.

Chequeo periódico del marcapasos:

Después de implantar el marcapasos, se prueba regularmente para verificar que esté operativo y funcionando correctamente. El dispositivo puede ser examinado con la frecuencia necesaria, dependiendo de la frecuencia establecida por el siguiente médico. Los chequeos de rutina con marcapasos generalmente se realizan en el consultorio cada seis meses, sin embargo, esto puede variar según el estado del paciente / dispositivo y la disponibilidad de monitoreo remoto. 

Los dispositivos de marcapasos más nuevos también pueden ser sondeados de forma remota, y el paciente proporciona datos de marcapasos a través de un transmisor en el hogar vinculado a su red celular regional.

En el momento del seguimiento en el consultorio, el dispositivo será interrogado para realizar pruebas de diagnóstico. Estas pruebas incluyen:

• Detección: La capacidad del dispositivo para evaluar la actividad cardíaca intrínseca.
• Impedancia:  Una prueba para determinar la integridad del lead. Los aumentos grandes y / o rápidos en la impedancia pueden indicar una fractura de plomo, mientras que las caídas grandes y / o repentinas en la impedancia pueden indicar una ruptura del aislamiento del plomo.
• Amplitud umbral:  La cantidad más pequeña de energía (generalmente medida en centésimas de voltio) necesaria para controlar el ritmo de la aurícula o ventrículo vinculado al plomo.
• Duración del umbral:  La cantidad de tiempo requerida para que el dispositivo marque el ritmo de la aurícula o ventrículo vinculado a la derivación a la amplitud predeterminada.
• Porcentaje de estimulación: La proporción de tiempo que el marcapasos ha estado marcando activamente desde el interrogatorio anterior del dispositivo define qué tan dependiente es el paciente del dispositivo.
• Duración estimada de la batería a la velocidad actual: Debido a que los marcapasos actuales son "bajo demanda", lo que significa que solo aceleran cuando es necesario, la vida útil del dispositivo está determinada por la frecuencia con la que se usa. Otros elementos que influyen en la vida útil del dispositivo incluyen la salida programada y los algoritmos (características) que consumen más corriente de la batería.
• Cualquier evento almacenado desde el último seguimiento:  Específicamente, arritmias como la fibrilación auricular. Estos a menudo se guardan de acuerdo con criterios particulares establecidos por el médico y únicos para el paciente. Algunos dispositivos pueden mostrar electrogramas intracardíacos desde el comienzo del evento, así como el evento en sí. Esto es extremadamente útil para determinar la causa raíz de una ocurrencia y hacer los ajustes de programación necesarios.

Campos magnéticos, resonancias magnéticas y otros problemas de estilo de vida:

Después de implantar un marcapasos, el estilo de vida del paciente generalmente no se altera significativamente. Los deportes y actividades de contacto completo que utilizan potentes campos magnéticos son ejemplos de actividades arriesgadas.

Es posible que sea necesario cambiar algunas actividades diarias para el paciente con marcapasos. La correa para el hombro del cinturón de seguridad de un automóvil, por ejemplo, puede ser dolorosa si cae sobre el sitio de inserción del marcapasos. Las mujeres no podrán usar sostenes durante un período de tiempo después del procedimiento y es posible que se les solicite que usen sostenes con correas anchas para los hombros en el futuro.

Si el paciente desea participar en cualquier deporte o actividad física, se puede usar protección específica para el marcapasos para evitar lesiones físicas o daños en los cables del marcapasos.

Debe evitarse cualquier actividad que utilice potentes campos electromagnéticos. Esto puede implicar tareas como la soldadura por arco con tipos particulares de equipos o el mantenimiento de equipos grandes que generan campos magnéticos potentes (como una máquina de resonancia magnética).

Apagar el marcapasos:

Un panel de The Heart Rhythm Society, un grupo profesional ubicado en Washington, DC, determinó que era legal y ético cumplir con las solicitudes para desactivar los dispositivos cardíacos implantados hechas por pacientes o aquellos con poder legal para tomar decisiones por los pacientes. Los abogados creen que la posición legal es comparable a la extracción de un tubo de alimentación, aunque actualmente no existe un precedente legal en los Estados Unidos de América con marcapasos.

En los Estados Unidos, se cree que un paciente tiene derecho a rechazar o abandonar el tratamiento, incluso un marcapasos que lo mantiene vivo. Los médicos tienen el derecho de negarse a apagarlo, pero el panel de HRS les aconseja enviar al paciente a un médico que lo hará. Algunos pacientes piensan que las enfermedades debilitantes y sin esperanza, como las causadas por accidentes cerebrovasculares graves o demencia en etapa tardía, pueden causar tanto dolor que preferirían no tener medidas de apoyo, como dispositivos cardíacos, implantados.

Posibles complicaciones asociadas con la TRC

Las principales complicaciones asociadas con la implantación del dispositivo CRT incluyen:

• Hemorragia en el lugar de acceso y hematoma de bolsa: En estudios clínicos, se ha observado que la incidencia de hemorragia en el sitio de acceso y hematoma de bolsa es de hasta el 2,5 %. Sin embargo, debido a que los estudios sólo informaron hematomas que requirieron atención, la prevalencia real de hematomas de bolsillo en la práctica clínica ordinaria puede ser mayor. El hematoma de bolsillo y la reintervención temprana para la hemorragia de bolsillo están relacionados con un aumento en la infección del dispositivo.
• Desalojo de plomo:  En los ensayos de TRC, la tasa de desplazamiento del plomo varió de 2,9 a 10%. La incidencia de desplazamiento de la derivación del ventrículo izquierdo es mayor que la de las derivaciones de la aurícula derecha y del ventrículo derecho.
• Infección:  Es uno de los problemas más difíciles asociados con la TRC y otros dispositivos cardíacos implantados. Se ha informado que la incidencia de infección relacionada con el dispositivo para la implantación de TRC es tan alta como 3.3 por ciento. El sexo masculino, la infección anterior relacionada con el dispositivo y la reimplantación se han relacionado con un mayor riesgo de infección relacionada con el dispositivo.
• Neumotórax: Es una complicación poco común que se ha documentado en hasta el 0,66 por ciento de los implantes de dispositivos de estimulación cardíaca. Se ha registrado una mayor incidencia de neumotórax con acceso subclavio, enfermedad pulmonar obstructiva crónica y edad avanzada (>80 años) en el momento de la implantación. Para evitar este problema, el procedimiento de corte de venas cefálicas debe utilizarse siempre que sea posible.
• Perforación/disección del seno coronario: La disección venosa coronaria es una consecuencia poco común pero bien conocida de la inserción de la derivación ventricular izquierda después de la instalación del dispositivo de terapia de resincronización cardíaca. Se ha observado que aumenta la estancia hospitalaria post-procedimiento hasta en un 0,28 %.

Conclusión

La insuficiencia cardíaca es una de las principales causas de morbilidad y muerte a nivel mundial, y se asocia con una menor esperanza de vida, una peor calidad de vida y una mayor carga de costos para el sistema de salud. La insuficiencia cardíaca puede ser causada por una variedad de factores, pero la causa más común es la disfunción sistólica ventricular izquierda.

La mayoría de los pacientes con miocardiopatía tienen retrasos en la conducción, como un bloqueo de rama izquierda (LBBB), que causa disincronía electromecánica. La disincronía contráctil resultante causa una variación regional significativa en el trabajo miocárdico, con regiones activadas tempranas que tienen menor carga y territorios de activación tardía que tienen mayor plomo.

Estos pacientes se benefician del uso de un dispositivo de tratamiento de resincronización cardíaca (TRC). Además del efecto de supervivencia, la TRC mejora la clase funcional, las calificaciones de calidad de vida, los parámetros fisiológicos como el EVO máximo y las hospitalizaciones en pacientes con insuficiencia cardíaca grave.

La implantación de CRT es un proceso complicado que requiere habilidades y competencia operativas, así como una cuidadosa selección y preparación del paciente. Como resultado, se requiere un sistema para garantizar que se completen todos los componentes de la atención al paciente. En la atención previa al procedimiento, la evaluación debe realizarse para confirmar que el paciente cumple con los criterios prescritos para la operación, además de abordar los riesgos y ventajas de la cirugía con el paciente y la familia. El procedimiento estéril adecuado es fundamental para lograr mejores resultados en términos de infección relacionada con el dispositivo.