Inmunoterapia específica de alérgenos
La inmunoterapia específica de alérgenos es una terapia potencialmente modificadora de la enfermedad que es útil en el tratamiento de la rinitis/conjuntivitis alérgica, el asma alérgica y la hipersensibilidad a las picaduras de insectos. A pesar de su utilidad demostrada en estos casos, se infrautiliza habitualmente en Canadá.
La decisión de proceder con la inmunoterapia específica para alérgenos debe tomarse caso por caso, teniendo en cuenta los factores individuales del paciente, como el grado en que los síntomas pueden reducirse mediante medidas de evitación y terapia farmacológica, la cantidad y el tipo de medicación necesarios para controlar los síntomas, los efectos adversos del tratamiento farmacológico y las preferencias del paciente.
Debido a que este método de tratamiento implica el peligro de reacciones anafilácticas, solo debe ser recomendado por médicos bien capacitados en el tratamiento de trastornos alérgicos. Además, las inyecciones para el tratamiento subcutáneo deben administrarse bajo supervisión médica en clínicas que estén equipadas para manejar la anafilaxia.
¿Cómo funciona la inmunoterapia específica para alérgenos?
Las alteraciones inmunológicas que se producen durante la inmunoterapia específica con alérgenos son complicadas y no se conocen por completo. La inmunoterapia exitosa, por otro lado, se ha relacionado con un cambio de las respuestas inmunológicas de células T auxiliares tipo 2, que están relacionadas con el desarrollo de enfermedades atópicas, a respuestas inmunitarias Th1.
También está relacionado con la generación de células T reguladoras, que generan la citocina antiinflamatoria interleucina 10, así como otras proteínas, incluido el factor de crecimiento transformante (TGF)-beta.
Se ha demostrado que la interleucina 10 disminuye los anticuerpos de inmunoglobulina E (IgE) específicos de alérgenos, aumenta los anticuerpos de inmunoglobulina G (IgG) (bloqueantes) que desempeñan un papel en las respuestas inmunitarias secundarias y disminuye la producción de citocinas proinflamatorias de los mastocitos, eosinófilos y células T
También se ha demostrado que la inmunoterapia específica para alérgenos disminuye el reclutamiento de mastocitos, basófilos y eosinófilos en la piel, la nariz, los ojos y la mucosa bronquial después de la exposición al alérgeno, así como la liberación de mediadores como la histamina de los basófilos y los mastocitos. . La investigación de los mecanismos de inmunoterapia está actualmente en curso y ayudará a explicar mejor cómo este tipo de terapia ejerce sus beneficios terapéuticos en las enfermedades alérgicas.
Indicaciones para el uso de inmunoterapia específica para alérgenos
Los pacientes con rinitis/conjuntivitis alérgica y/o asma alérgica que tienen anticuerpos IgE específicos contra alérgenos clínicamente relevantes están indicados para la inmunoterapia específica de alérgenos. La técnica principal de prueba para anticuerpos IgE particulares es la prueba de punción cutánea (SPT).
La SPT se puede reemplazar con pruebas de IgE específicas para alérgenos, que ofrecen una estimación in vitro de los niveles de IgE específicos de un paciente contra alérgenos específicos. Por otro lado, se suele pensar que las SPT son más sensibles y rentables que las pruebas de IgE específicas para alérgenos.
Los pacientes con rinitis/conjuntivitis alérgica o asma alérgica que pueden beneficiarse de la inmunoterapia incluyen aquellos que tienen síntomas que no están bien controlados por la terapia farmacológica o las medidas de evitación; requieren altas dosis de medicamentos, múltiples medicamentos o ambos para mantener el control de la enfermedad; experimentar efectos secundarios de medicamentos; o desea evitar el uso a largo plazo de la terapia farmacológica.
Las personas de todas las edades que han tenido respuestas sistémicas a las picaduras de insectos y tienen IgE específica para los alérgenos del veneno pueden considerar la inmunoterapia contra el veneno. A pesar de que la inmunoterapia con veneno generalmente no se sugiere para pacientes que han experimentado reacciones cutáneas o locales a picaduras de insectos, la investigación muestra que disminuye el tamaño y la duración de las principales reacciones locales. Como resultado, podría ser beneficioso en aquellos que han tenido un historial de respuestas regionales importantes frecuentes, inevitables y/o irritantes, así como IgE específica del veneno detectable.
Además de la prueba de IgE específica para el veneno, los pacientes que son candidatos para la inmunoterapia con veneno deben medir su triptasa sérica basal, ya que se ha demostrado que un nivel elevado de esta serina proteinasa es un factor de riesgo importante para reacciones graves antes, durante y después de la inmunoterapia.
Las respuestas sistémicas severas al veneno de Hymenoptera (la familia de insectos que incluye abejas y avispas) son poco comunes, pero pueden ser letales. El objetivo de la inmunoterapia con veneno es disminuir la gravedad de las respuestas alérgicas y el riesgo de muerte, así como mejorar la calidad de vida del paciente al permitirle trabajar o jugar al aire libre sin temor a tener una reacción alérgica significativa.
Contraindicación del uso de inmunoterapia específica para alérgenos
La inmunoterapia específica de alérgenos no se recomienda para personas que tienen problemas médicos que aumentan el riesgo de morir a causa de respuestas sistémicas relacionadas con el tratamiento, como asma grave o mal controlada o enfermedad cardiovascular importante (p. ej., angina inestable, infarto de miocardio reciente, arritmia significativa, e hipertensión no controlada)
El uso de bloqueadores beta se ha relacionado con una anafilaxia más grave y resistente al tratamiento. Como resultado, el uso de bloqueadores beta es una contraindicación absoluta para la inmunoterapia con alérgenos y una contraindicación relativa para la inmunoterapia con veneno.
La inmunoterapia con veneno se puede investigar en pacientes con hipersensibilidad a las picaduras de insectos potencialmente mortales, incluso si están tomando bloqueadores beta, porque el peligro de una picadura de insecto mortal es significativamente mayor que la posibilidad de una reacción sistémica relacionada con la inmunoterapia.
Además, los medicamentos ACE se han relacionado con un mayor riesgo de respuestas graves a la inmunoterapia con veneno, así como a las picaduras, aunque este hallazgo no es consistente. Como resultado, las personas que reciben inmunoterapia por inhalación podrían considerar la interrupción de los inhibidores de la ECA.
Tipos de inmunoterapia específica para alérgenos
Subcutáneo:
La inmunoterapia subcutánea (SCIT), comúnmente conocida como vacunas contra la alergia, es la vía tradicional de administración y consiste en inyecciones de extractos de alérgenos administradas por un médico experto. Los regímenes de inmunoterapia subcutánea generalmente implican inyecciones semanales durante una fase de acumulación, seguidas de inyecciones mensuales durante una fase de mantenimiento que dura de 3 a 5 años.
Durante la fase de acumulación, el paciente recibe inyecciones con concentraciones crecientes de alérgenos una o dos veces por semana. La duración de la fase de acumulación varía según la frecuencia con la que se administren las inyecciones, pero generalmente dura de tres a seis meses.
Después de alcanzar la dosis efectiva, comienza la fase de mantenimiento, que varía según la respuesta del individuo a la fase de acumulación. Cuando se tiene en cuenta la edad de una persona, el tipo de alérgeno y el grado de alergia, existe una gran probabilidad de que la inmunoterapia subcutánea con alérgenos ofrezca mejores respuestas clínicas e inmunológicas que la inmunoterapia sublingual con alérgenos. No hay cambios significativos en la calidad de vida en comparación con la inmunoterapia con alérgenos sublingual.
Es probable, aunque extremadamente improbable (1 en 2,5 millones), que las personas que reciben inmunoterapia subcutánea con alérgenos tengan una reacción anafiláctica mortal. Los efectos secundarios de la inmunoterapia subcutánea contra la alergia varían mucho según el extracto alergénico utilizado y el régimen de inmunoterapia con alérgenos utilizado.
La técnica del "grupo" incluye dar múltiples dosis consecutivamente en un solo día. El enfoque "tradicional" requiere aumentar progresivamente la dosis durante aproximadamente 15 semanas y el enfoque "rápido" implica la administración de dosis incrementales a intervalos de 15 a 60 minutos durante 1 a 3 días.
Es difícil realizar una evaluación de riesgo adecuada sobre el uso de inmunoterapia subcutánea con alérgenos en comparación con otras formas de administración de inmunoterapia con alérgenos debido a la variabilidad de los programas de inmunoterapia y se requiere investigación adicional.
Sublingual:
La inmunoterapia sublingual consiste en colocar gotas de extracto de alérgeno o una tableta debajo de la lengua, que luego se absorben a través del revestimiento de la boca. Se ha demostrado que la inmunoterapia sublingual es útil en el tratamiento de la rinoconjuntivitis y los síntomas del asma. Sin embargo, la eficacia varía según el tipo de alérgeno.
La mayor evidencia de la eficacia de la inmunoterapia sublingual proviene de ensayos que utilizaron alérgenos de pasto o alérgenos de ácaros para tratar los síntomas de la rinitis alérgica; la evidencia revela sólo una leve mejoría.
La inmunoterapia sublingual se usa para tratar la rinitis alérgica, que comúnmente es causada por alergias estacionales, y normalmente se administra en una serie de dosis durante un período de 12 semanas. Es más efectivo cuando se administra 12 semanas antes del comienzo de la temporada de polen. Un médico administra la dosis inicial para verificar si hay respuestas inusuales o anafilaxia. Las dosis subsiguientes pueden administrarse en casa, lo que hace que esta sea una opción más práctica que la inmunoterapia subcutánea.
Si bien ha habido una variedad de efectos secundarios asociados con la inmunoterapia sublingual, los efectos adversos significativos son extremadamente raros (aproximadamente 1,4/100 000 dosis) y no se han documentado muertes. Se ha informado anafilaxia en un número modesto de casos. La mayoría de los efectos adversos son locales y normalmente desaparecen al cabo de unos días.
Incluyen hinchazón de boca, lengua y labios, dolor de garganta, náuseas, dolor de estómago, vómitos, diarrea, acidez estomacal y edema uvular. No está claro si existen factores de riesgo que puedan aumentar la susceptibilidad de una persona a estas consecuencias adversas.
La inmunoterapia sublingual parece ser más tolerada y genera menos efectos adversos que la inmunoterapia subcutánea. La inmunoterapia sublingual no se ha investigado a fondo en personas con inmunodeficiencia persistente o enfermedades autoinmunes.
Oral:
La inmunoterapia oral es un tratamiento que incluye alimentar a una persona alérgica con dosis crecientes de un alérgeno alimentario en un intento de elevar el umbral que provoca una respuesta. A largo plazo, varios participantes de la investigación requirieron ingerir el alérgeno de forma regular para mantener la insensibilidad a los alimentos o sufrieron respuestas alérgicas moderadas. Además, la inmunoterapia oral se ha relacionado con una mayor probabilidad de que las personas requieran epinefrina.
transdérmico:
La inmunoterapia transdérmica utiliza la supresión inducida por la piel mediante la administración epicutánea de un antígeno para elevar el umbral que provoca una respuesta.
Consideraciones especiales con respecto a la inmunoterapia específica para alérgenos
Aunque no existe una restricción de edad superior o inferior definida para comenzar la inmunoterapia específica con alérgenos, debe usarse con precaución en niños menores de seis años y ancianos. La inmunoterapia es efectiva y frecuentemente bien tolerada en niños. Los niños menores de seis años, por otro lado, pueden tener problemas para cooperar con el régimen de inmunoterapia y las inyecciones.
Como resultado, los médicos deben sopesar los riesgos y beneficios de la terapia en esta población de pacientes. Los riesgos frente a los beneficios de la inmunoterapia también deben evaluarse en los ancianos, ya que estos pacientes con frecuencia tienen trastornos médicos concomitantes que pueden aumentar la probabilidad de tener eventos adversos relacionados con la inmunoterapia.
Debe prestarse especial atención al uso de inmunoterapia específica para alérgenos en mujeres embarazadas, así como en pacientes que padecen cáncer o inmunodeficiencia/trastornos autoinmunes. La inmunoterapia generalmente no se inicia en mujeres embarazadas; sin embargo, se puede continuar en mujeres que lo estaban tomando antes de quedar embarazadas. Finalmente, algunos médicos dudan en manipular el sistema inmunológico en pacientes que tienen trastornos autoinmunes, síndromes de inmunodeficiencia o cáncer. Sin embargo, una vez que se han evaluado los riesgos y beneficios del tratamiento, no hay evidencia clara de que la inmunoterapia específica con alérgenos sea realmente dañina para estos pacientes.
Eficacia de la inmunoterapia específica para alérgenos
Rinitis alérgica:
La inmunoterapia con alérgenos es un tratamiento eficaz para la rinitis/conjuntivitis alérgica, especialmente en personas que tienen rinitis alérgica intermitente (estacional) inducida por pólenes como el de árboles, hierba y ambrosía.
También se ha demostrado que es beneficioso en el tratamiento de la rinitis alérgica causada por ácaros del polvo doméstico, Alternaria, cucarachas, gatos y caspa de perro. Incluso cuando los pacientes son resistentes a la terapia farmacológica tradicional, sus síntomas mejoran con frecuencia.
La evidencia muestra que al menos tres años de inmunoterapia específica para alérgenos brinda beneficios en personas con rinitis alérgica que pueden durar varios años después de suspender la terapia. La mayoría de los alergólogos en Canadá consideran suspender la inmunoterapia después de 5 años de tratamiento aceptable.
Investigaciones recientes han demostrado que solo dos años de inmunoterapia, ya sea por vía subcutánea o sublingual, son insuficientes para lograr resultados a largo plazo. La inmunoterapia puede reducir potencialmente el riesgo de desarrollar asma en el futuro en niños con rinitis alérgica.
Asma:
Se ha demostrado que la inmunoterapia es útil en el tratamiento del asma alérgica causada por la hierba, la ambrosía, los ácaros del polvo doméstico, la caspa de perros y gatos y Alternaria. Una revisión Cochrane de 88 estudios controlados aleatorios sobre el uso de inmunoterapia específica de alérgenos en el tratamiento del asma mostró su eficacia para reducir los síntomas del asma y el uso de medicamentos, así como para mejorar la hiperreactividad de las vías respiratorias.
La inmunoterapia sublingual, que actualmente está autorizada en Canadá para las alergias a la hierba y la ambrosía, así como para la rinitis alérgica inducida por los ácaros del polvo doméstico, ha mostrado resultados similares. La evidencia también muestra que la inmunoterapia específica para alérgenos puede ayudar a las personas atópicas a evitar el desarrollo de asma.
En un ensayo de niños con alergias al polen de hierba y/o abedul, solo el 26 % de los que recibieron inmunoterapia desarrollaron asma tres años más tarde, en comparación con el 45 % de los que no recibieron inmunoterapia.
Además, la inmunoterapia específica para alérgenos puede retrasar la progresión del asma establecida en los niños. Una investigación publicada en la década de 1960 descubrió que el 70 % de los niños tratados ya no tenían asma 4 años después de terminar la inmunoterapia, en comparación con el 19 % de los individuos de control no tratados, y que estos efectos se mantuvieron hasta la edad de 16 años. Actualmente no hay evidencia de que la inmunoterapia altere la progresión del asma existente en adultos.
Dermatitis atópica:
Cuando la dermatitis atópica está relacionada con la sensibilidad a los aeroalérgenos, existe cierta evidencia de que la inmunoterapia puede ser beneficiosa. Un metanálisis de ocho ensayos que incluyeron a 385 participantes descubrió que la inmunoterapia específica para alérgenos tuvo un efecto favorable sustancial sobre la dermatitis atópica. Como resultado, se puede explorar la inmunoterapia para las personas con dermatitis atópica que son alérgicas a los aeroalérgenos.
Selección de pacientes antes de la inmunoterapia específica para alérgenos
Los factores individuales del paciente, como el grado en que los síntomas pueden reducirse mediante medidas de evitación y terapia farmacológica, la cantidad y el tipo de medicación necesaria para controlar los síntomas y los efectos adversos del tratamiento farmacológico, deben tenerse en cuenta al decidir proceder con la inmunoterapia específica para alérgenos. .
Los pacientes elegidos para inmunoterapia deben ser cooperativos y obedientes. Las personas con antecedentes de incumplimiento o que son mental o físicamente incapaces de comunicarse claramente con su médico tratante pueden ser malos candidatos para la inmunoterapia. La incapacidad para comunicarse adecuadamente con el médico dificulta que el paciente revele signos y síntomas que sugieran respuestas sistémicas.
Hipersensibilidad al veneno:
Es fundamental evaluar la evolución natural de la alergia al veneno antes de proceder con la inmunoterapia con veneno. Aquellos que han tenido síntomas sistémicos después de una picadura tienen muchas más probabilidades de tener reacciones sistémicas graves en futuras picaduras que los pacientes que acaban de tener reacciones locales. La frecuencia de las reacciones sistémicas a las picaduras oscila entre el 4 y el 10 % en personas con antecedentes de reacciones locales significativas y entre el 25 y el 75 % en quienes habían experimentado previamente una reacción sistémica.
Los niños, así como las personas con antecedentes de respuestas más leves, tienen un menor riesgo de reacciones sistémicas recurrentes.
También es vital pensar en el empleo y las características regionales que podrían aumentar la posibilidad de futuras picaduras. Las picaduras de abeja, por ejemplo, son mucho más frecuentes entre los apicultores, sus familias y sus vecinos. Ciertos trabajos, como panaderos, tenderos y trabajadores al aire libre, tienen más probabilidades de ser picados por una chaqueta amarilla.
Rinitis alérgica:
Los pacientes con rinitis alérgica que no pueden dormir debido a los síntomas o cuyos síntomas interfieren con el desempeño laboral o escolar a pesar de los medicamentos y las estrategias para evitar los alérgenos son candidatos ideales para la inmunoterapia.
Aquellos que tienen efectos secundarios adversos por la terapia farmacológica, como hemorragias nasales por los esteroides intranasales o somnolencia excesiva por los antihistamínicos, así como aquellos que encuentran inconveniente o ineficaz la farmacoterapia, pueden ser buenos candidatos para la inmunoterapia.
Asma:
Al igual que con la rinitis alérgica y la alergia al veneno, la inmunoterapia específica para alérgenos debe evaluarse caso por caso en el asma. Puede usarse antes de un ensayo de terapia con corticosteroides inhalados (ICS) enpacientes con asma alérgica muy leve y rinitis alérgica concurrente, así como una terapia complementaria en personas que ya están recibiendo ICS.
Si los síntomas del asma se controlan con inhaladores combinados, ICS/antagonistas de los receptores de leucotrienos (LTRA) y/u omalizumab, se puede considerar la inmunoterapia específica para alérgenos. Para reducir la probabilidad de respuestas graves, se deben controlar los síntomas del asma y el volumen espiratorio forzado en 1 segundo (FEV1) debe ser superior al 70 % esperado en el momento en que se administra la inmunoterapia.
¿Es segura la inmunoterapia específica para alérgenos?
Cuando se utiliza en individuos adecuadamente elegidos, la inmunoterapia subcutánea específica para alérgenos suele ser segura y bien tolerada. Sin embargo, tanto las respuestas locales como las sistémicas son posibles. Las respuestas locales, como enrojecimiento o picazón en el lugar de la inyección, generalmente se pueden tratar con compresas frías o corticosteroides tópicos, o con antihistamínicos orales. Las respuestas sistémicas ocurren en alrededor del 1% al 4% de las personas que reciben inmunoterapia con alérgenos por vía subcutánea y pueden variar de leves a graves.
La anafilaxia es la respuesta más severa. Las respuestas anafilácticas fatales son extremadamente raras y ocurren en aproximadamente una de cada ocho millones de dosis de inmunoterapia administradas.
La anafilaxia causa una variedad de signos y síntomas que afectan la piel, el tracto gastrointestinal, respiratorio y el sistema cardiovascular. Estos efectos suelen aparecer dentro de los 30 minutos de haber recibido el tratamiento de inmunoterapia.
De hecho, la mayoría de las muertes reportadas (73%) ocurrieron dentro de los 30 minutos posteriores a la inyección. Es crucial tener en cuenta que los signos y síntomas de la anafilaxia son inesperados y pueden diferir de una persona a otra.
Conclusión
Aunque se desconoce cómo funciona este tipo de terapia, se ha relacionado con un cambio de respuestas inmunitarias Th2 a Th1, así como con la generación de células T reguladoras que disminuyen la respuesta inmunitaria a alérgenos específicos.
La inmunoterapia específica para alérgenos es altamente segura cuando se administra en individuos adecuadamente seleccionados. Este tipo de medicamento, sin embargo, tiene el riesgo de respuestas anafilácticas y solo debe ser recomendado por médicos con mucha experiencia en el manejo de alergias. Además, la inmunoterapia solo debe ser administrada por médicos capacitados para tratar la anafilaxia potencialmente mortal.