Miocardiopatía hipertrófica

Descripción general

La miocardiopatía hipertrófica (MCH) es una afección autosómica dominante que altera la estructura del corazón y afecta su función. La hipertrofia del ventrículo izquierdo produce bloqueo del flujo de salida del ventrículo izquierdo, disfunción diastólica, isquemia miocárdica e insuficiencia mitral. 

Puede provocar fatiga, disnea, malestar torácico, palpitaciones y síncope. La muerte súbita cardíaca es la manifestación más grave y mortal de la MCH y se encuentra con mayor frecuencia en atletas jóvenes.

Definición de miocardiopatía hipertrófica

La miocardiopatía hipertrófica (MCH) es un tipo complicado de enfermedad cardíaca que afecta el músculo cardíaco. Provoca engrosamiento del músculo cardíaco (particularmente en los ventrículos o cámaras inferiores del corazón), rigidez del ventrículo izquierdo, alteraciones de la válvula mitral y cambios celulares.

La MCH es un trastorno hereditario (autosómico dominante) del músculo cardíaco causado por una mutación en los genes de la proteína sarcómera, que codifican partes del mecanismo contráctil del corazón. Se distingue por un aumento en el espesor de la pared del ventrículo izquierdo (hipertrofia), lo que resulta en bloqueo del flujo de salida del ventrículo izquierdo, disfunción diastólica, isquemia miocárdica e insuficiencia mitral.

Epidemiología

Según estudios ecocardiográficos, la incidencia de MCH en la población general en todo el mundo es del 0,2 por ciento (1 de cada 500 personas). Se descubre evidencia morfológica en aproximadamente el 25% de los familiares de primer grado de pacientes con MCH. Se han establecido pruebas genéticas más nuevas que pueden usarse para identificar familiares asintomáticos que comparten la misma mutación del sarcómero.

La MCH es más frecuente en hombres que en mujeres; sin embargo, debido a que la enfermedad es autosómica dominante, la herencia genética no sigue el género. La edad de aparición más típica es en la tercera década de la vida, pero puede ocurrir a cualquier edad, desde bebés hasta ancianos.

La MCH tiene un pico de incidencia bimodal en general. La edad de aparición más típica es en la tercera década de la vida, pero puede ocurrir a cualquier edad, desde bebés hasta ancianos.

En los niños, los casos hereditarios se observan desde el nacimiento (es decir, los bebés que nacen muertos) hasta la edad adulta. En muchas circunstancias, la mayor incidencia se produce en la segunda década de la vida. La incidencia máxima en adultos ocurre en la tercera década de la vida, y la gran mayoría de los casos ocurren entre la tercera y la sexta décadas de la vida.

Etiología 

En aproximadamente el 50% de los casos, la miocardiopatía hipertrófica familiar es una enfermedad de herencia mendeliana autosómica dominante. Se ha descubierto una mutación en el gen de la proteína sarcómera, que codifica los componentes contráctiles del corazón, y se han relacionado seis genes distintos en al menos cuatro cromosomas con la MCH. Se han descubierto más de 50 mutaciones distintas. 

Cinética anormal del calcio

Los datos muestran que la cinética aberrante del calcio miocárdico es la fuente de un agrandamiento cardíaco inapropiado y aspectos específicos de la MCH, especialmente en individuos con problemas funcionales diastólicos. La cinética aberrante del calcio cardíaco y los flujos anormales de calcio causados ​​por un aumento en el número de canales de calcio dan como resultado un aumento en la concentración de calcio intracelular, lo que puede resultar en hipertrofia y desorden celular.

Causas genéticas

En aproximadamente el 50% de los casos, la MCH familiar es una enfermedad de herencia mendeliana autosómica dominante. Las mutaciones espontáneas pueden ser responsables de algunas, si no de todas, las formas esporádicas de la enfermedad. La MCH está vinculada a al menos seis genes distintos en al menos cuatro cromosomas, y hasta ahora se han encontrado más de 50 mutaciones diferentes. La MCH familiar es una enfermedad genéticamente heterogénea, lo que significa que puede ser causada por anomalías genéticas en varios loci.

Seidman y sus colegas fueron los primeros en revelar la base genética de la MCH en 1989. Descubrieron la presencia de un gen de la enfermedad en el brazo largo del cromosoma 14. Más tarde descubrieron que este era el gen que codifica la cadena pesada de miosina cardíaca beta.

La manifestación fenotípica de una mutación específica de un gen determinado varía mucho, al igual que los síntomas clínicos y el grado de hipertrofia mostrado. Las distintas mutaciones están relacionadas con síntomas específicos, el grado de hipertrofia y el pronóstico, con variabilidad fenotípica debida a variaciones del genotipo.

Otras posibles causas

Otras posibles causas de HCM incluyen las siguientes:

• Estimulación simpática anormal: la MCH puede ser causada por una mayor reactividad del corazón a la síntesis excesiva de catecolaminas o una disminución de la absorción neuronal de norepinefrina.
• Arterias coronarias intramurales que están anormalmente engrosadas: no se dilatan adecuadamente, lo que provoca isquemia miocárdica; esto produce fibrosis miocárdica e hipertrofia compensatoria aberrante.
• La isquemia subendocárdica es causada por anomalías en la microcirculación cardíaca que agotan el suministro de energía necesario para el secuestro de calcio durante la diástole; La isquemia subendocárdica provoca una interacción continua de los componentes contráctiles durante la diástole y un aumento de la rigidez diastólica.
• Las anomalías estructurales cardíacas incluyen una forma de tabique catenoide, que provoca agrandamiento y desorden de las células del miocardio.

Fisiopatología

La hipertrofia ventricular provoca un gradiente de presión dinámico a través del tracto de salida del ventrículo izquierdo (TSVI), lo que produce una constricción adicional durante la sístole. Varios procesos postulados impulsan la válvula mitral hacia el tabique durante el ciclo cardíaco: contracción de los músculos papilares, posición aberrante en el tracto de salida y baja presión causada por la sangre expulsada a alta velocidad a través de un tracto de salida más estrecho (efecto Venturi).

Síntomas de miocardiopatía hipertrófica

La disnea es el síntoma más frecuente de la miocardiopatía hipertrófica. Los pacientes también pueden presentar síncope, palpitaciones, angina, ortopnea, disnea paroxística nocturna, desorientación, insuficiencia cardíaca congestiva y muerte cardíaca súbita. Este último es el signo de presentación más peligroso.

A pesar de la existencia de agrandamiento del corazón, las personas con MCH frecuentemente son asintomáticas o tienen síntomas muy leves. Los síntomas más comunes son causados ​​por cuatro condiciones fisiopatológicas básicas: disfunción ventricular diastólica, restricción del flujo de salida del ventrículo izquierdo, desequilibrio en el suministro y la demanda de oxígeno del miocardio y arritmias cardíacas.

Disfunción diastólica

Como resultado de esta expresión fisiopatológica prevalente en la MCH (véase antes), la presión telediastólica del ventrículo izquierdo aumenta, lo que hace que también aumenten las presiones de la aurícula izquierda, de la vena pulmonar y de los capilares pulmonares. El esfuerzo provoca un aumento significativo de la presión diastólica del ventrículo izquierdo, lo que produce disnea de esfuerzo, intolerancia al ejercicio, ortopnea, edema periférico e HFpEF.

Obstrucción del TSVI

En reposo, aproximadamente un tercio de los pacientes con MCH desarrollan TSVI, que se exacerba con el ejercicio. Un tercio tiene obstrucción provocable (ver más adelante), mientras que el otro tercio tiene hipertrofia ventricular izquierda sin bloqueo en reposo que no es provocable. Los pacientes con obstrucción grave suelen tener un aumento de la presión diastólica ventricular y disnea de esfuerzo, y algunos desarrollan insuficiencia cardíaca manifiesta. El síncope por esfuerzo o post-ejercicio puede ser causado por un bloqueo significativo, con o sin arritmia ventricular.

Dolor en el pecho

Los pacientes con MCH con frecuencia sienten malestar torácico isquémico, que puede parecerse o no a una angina de pecho. Este síntoma es causado por un desequilibrio en el suministro y la demanda de oxígeno del miocardio. La hipoperfusión miocárdica se produce como resultado de una disminución del flujo sanguíneo a través de las arterias coronarias intramurales de paredes gruesas antes mencionadas con constricción luminal y aumento de la demanda de oxígeno del miocardio hipertrofiado.

Arritmias

Entre los síntomas clínicos más comunes se encuentran las palpitaciones, el presíncope y el síncope, que generalmente son causados ​​por taquicardias ventriculares repetidas no sostenidas. Los latidos ectópicos supraventriculares y ventriculares son bastante comunes y la taquicardia ventricular no sostenida (TVNS) se encuentra en entre el 20 y el 30% de los individuos. La TVNS es un factor de riesgo clave para la ECF porque dichos episodios pueden derivar en fibrilación ventricular, que es la causa más común de ECF.

El bloqueo grave del TSVI también puede provocar síncope. Los procesos que provocan las arritmias ventriculares en la MCH no están claros. Los procesos potenciales incluyen remodelación ventricular debido a hipertrofia cardíaca, fibrosis intersticial, isquemia miocárdica y desorden de miocitos.

La fibrilación auricular afecta a alrededor de una cuarta parte de las personas con MCH con bloqueo del TSVI, con una incidencia anual del 2 al 3%. Esta arritmia se tolera mal porque la falta de contribución auricular al llenado ventricular, junto con la frecuencia ventricular alta, produce elevaciones posteriores de la presión diastólica del ventrículo izquierdo y síntomas de insuficiencia cardíaca. También es un factor de riesgo importante de accidente cerebrovascular tromboembólico.

El tamaño y la función de la aurícula izquierda, así como el bloqueo del TSVI, son factores de riesgo clave para la fibrilación auricular. No se han identificado los mecanismos subyacentes a la fibrilación auricular en la MCH. Las posibles causas incluyen expansión y tensión auricular inducida por disfunción diastólica, fibrosis auricular, expresión de proteínas mutantes y expresión genética alterada.

Los hallazgos físicos pueden incluir lo siguiente:

• Doble impulso apical o triple impulso apical (menos común)
• Primer ruido cardíaco normal; el segundo ruido cardíaco suele estar dividido, pero paradójicamente está dividido en algunos pacientes con gradientes de flujo de salida severos; El galope S3 es común en niños pero significa insuficiencia cardíaca congestiva descompensada en adultos; S4 se escucha con frecuencia
• Pulso venoso yugular que revela una onda a prominente.
• Pulso arterial carotideo doble
• Impulso precordial apical que se desplaza lateralmente y suele ser anormalmente fuerte y agrandado
• Soplo sistólico en crescendo-decrescendo de eyección
• Soplo holosistólico en el ápex y axila de la insuficiencia mitral
• Un soplo diastólico decrescendo de insuficiencia aórtica (10% de los pacientes)

Un soplo de eyección sistólico se presenta de las siguientes maneras: disminución de la intensidad al aumentar la precarga (cuclillas) o poscarga (agarre), aumento de la intensidad al disminuir la precarga (maniobra de Valsalva, de pie) y cualquier reducción de la poscarga (administración de vasodilatador).

Diagnóstico

Todos los pacientes deben tener una historia cardíaca y un examen físico completos. En todos los pacientes se debe realizar un electrocardiograma (ECG) e imágenes cardíacas para identificar la hipertrofia ventricular izquierda.  

• ECG: la prueba diagnóstica más precisa Alteraciones localizadas o extensas de la repolarización, ondas Q significativas en derivaciones inferior (II, III y aVF) y lateral (I, aVL y V4-V6), hipertrofia auricular izquierda o biauricular, desviación del eje hacia la izquierda , y se ven ondas T profundamente invertidas. La presencia de hipertrofia ventricular izquierda (HVI) y agrandamiento de la aurícula derecha sugiere fuertemente MCH.
• Ecocardiograma transtorácico (ETT): se demuestran la morfología cardíaca, la función sistólica y diastólica, la existencia y gravedad de cualquier gradiente del TSVI y el grado de insuficiencia mitral.
• Monitorización ECG ambulatoria: Debe realizarse durante 24 a 48 horas en todos los pacientes diagnosticados de MCH para evaluación de riesgo de arritmias ventriculares y muerte súbita.
• Pruebas de esfuerzo con ejercicio: para la estratificación del riesgo y la evaluación del gradiente del tracto de salida del VI (TSVI). El ejercicio de estrés es el método preferido.

Algunos pacientes también pueden requerir lo siguiente:

• Cateterismo cardíaco: determina la hemodinámica cardíaca, el grado de bloqueo del flujo de salida del ventrículo izquierdo y la arquitectura de la arteria coronaria.
• Estudios electrofisiológicos: Determinar el origen de las arritmias.

Otras modalidades de imágenes que pueden ser útiles incluyen las siguientes:

• Radiografía de tórax
• Imágenes de radionúclidos
• Imágenes por resonancia magnética cardíaca: particularmente útil cuando la ecocardiografía es cuestionable, particularmente con hipertrofia apical.

Los hallazgos electrocardiográficos pueden incluir lo siguiente:

• Anomalías de las ondas ST-T y HVI (común)
• Desviación del eje (derecha o izquierda)
• Anomalías de la conducción (prolongación de PR, bloqueo de rama)
• Bradicardia sinusal con ritmo auricular ectópico
• Agrandamiento auricular
• Onda Q atípica y pronunciada en las derivaciones precordial anterior y lateral de las extremidades, un intervalo PR corto con QRS indicativo de preexcitación, fibrilación auricular (mal pronóstico) y una anomalía de la onda P (todos poco comunes)

Las siguientes modalidades de diagnóstico también pueden ser útiles:

• Cateterismo cardíaco (para determinar el grado de obstrucción del flujo de salida, la hemodinámica cardíaca, la anatomía y características diastólicas del ventrículo izquierdo y la anatomía coronaria)   
• Estudios electrofisiológicos

Tratamiento de la miocardiopatía hipertrófica

Debido a que no se han realizado estudios aleatorios importantes, los métodos de tratamiento para la MCH se basan en datos de observación y experiencia clínica. El tratamiento de primera línea para el HCH sintomático es la terapia farmacológica. Los medicamentos inotrópicos negativos, como los betabloqueantes, los bloqueadores de los canales de calcio no dihidropiridínicos (verapamilo) y la disopiramida, son los mejores tratamientos de primera línea. 

• Los diuréticos se pueden administrar a personas con sobrecarga de volumen que no tienen bloqueo del TSVI ni síntomas de insuficiencia cardíaca refractaria. El agotamiento del volumen reduce el volumen sistólico y empeora el gradiente del TSVI. Esto puede provocar hipotensión, mareos y síncope.
• Las opciones no farmacológicas incluyen miomectomía quirúrgica y ablación septal con alcohol (si la clase NYHA III/IV persiste después de un tratamiento médico apropiado o síncope debido a deterioro hemodinámico por bloqueo del TSVI, con un gradiente del TSVI superior a 50 mmHg)
• La ablación septal con alcohol alivia los síntomas, aumenta la capacidad de ejercicio y puede mejorar la supervivencia a largo plazo al reducir el bloqueo del TSVI.

Las opciones terapéuticas quirúrgicas incluyen las siguientes:

• Un trasplante de corazón no es la primera opción de tratamiento y generalmente se recomienda sólo en pacientes en los que todos los tratamientos médicos y quirúrgicos han fracasado.
• Miomectomía ventricular izquierda
• Reemplazo de válvula mitral
• Implante de marcapasos permanente
• La colocación de un desfibrilador automático implantable es una opción en pacientes con fibrilación ventricular que no desean un tratamiento médico de por vida.

Diagnóstico diferencial

• Estenosis aórtica
• corazón de atleta
• Amilosis
• Genética de la enfermedad de Fabry
• Enfermedad por almacenamiento de glucógeno
• Enfermedad cardíaca hipertensiva
• Enfermedad por almacenamiento de mucopolisacáridos
• Hipertrofia ventricular derecha
• Miocardiopatía restrictiva
• sarcoidosis

Pronóstico

Se ha informado que las tasas de mortalidad anual en personas con miocardiopatía hipertrófica (MCH) oscilan entre menos del 1% y el 3-6%, y los estudios indican que han mejorado mucho en los últimos 40 años.

Según una investigación de 2006, las tasas de muerte súbita documentadas durante los diez años anteriores fueron más bajas que las estadísticas publicadas anteriormente (mediana del 1,0 por ciento). No obstante, la MCH se asocia con un riesgo sustancial de muerte y morbilidad.

Un estudio de 46 personas indicó que aquellos con bloqueo medioventricular tenían un mayor riesgo de desarrollo de aneurisma apical, síntomas y mortalidad relacionada con la MCH en comparación con aquellos sin él; el mayor riesgo de síntomas y muerte fue comparable al identificado en pacientes con obstrucción del flujo de salida del VI.

La mayoría de los pacientes con MCH son asintomáticos. Desafortunadamente, en tales casos, la indicación clínica inicial de la afección puede ser muerte súbita, más comúnmente debido a taquicardia ventricular o fibrilación. Los pacientes más jóvenes, en particular los niños, mueren a un ritmo sustancialmente mayor. Los niños tienen una hipertrofia ventricular sustancialmente mayor y son mucho más sintomáticos en las primeras etapas del curso de la enfermedad, probablemente debido a la presencia de más genotipos malignos en etapas más tempranas de la vida.

En la población pediátrica, las mutaciones más benignas no causan fenotipo ni síntomas clínicos o ecocardiográficos. La muerte suele ser abrupta e inesperada, y frecuentemente está relacionada con la práctica de deportes o ejercicios extenuantes. El diagnóstico temprano es fundamental para prescribir un grado adecuado de ejercicio seguro.

La evaluación de familiares de primer grado puede ayudar a detectar más familiares afectados antes de que se presenten síntomas importantes o una muerte abrupta.

En los pacientes pueden aparecer arritmias como fibrilación auricular, aleteo auricular, ectopia ventricular, taquicardia ventricular y fibrilación ventricular. Estos pacientes se encuentran entre los más vulnerables a la fibrilación ventricular y ofrecen opciones de tratamiento complejas para reducir el riesgo.

Los pacientes tienen un riesgo significativo de insuficiencia cardíaca recurrente como resultado de insuficiencia mitral y disfunción diastólica grave. Si no se trata, la MCH es un trastorno degenerativo que aumenta con el tiempo, al igual que el gradiente en todo el tracto de salida del VI. Hasta las últimas etapas de la enfermedad, la función sistólica suele conservarse adecuadamente. La angina es poco común en niños pero prevalece en adultos. El síncope y el presíncope están muy extendidos y pueden identificar a quienes tienen un alto riesgo de morir repentinamente.

Conclusión 

La miocardiopatía hipertrófica (MCH) es una afección hereditaria caracterizada por hipertrofia ventricular izquierda inexplicable y un ventrículo izquierdo no dilatado con fracción de eyección conservada o en aumento. La hipertrofia más extrema afecta al tabique interventricular basal y suele ser asimétrica. Un tercio de los individuos tiene bloqueo del tracto de salida del ventrículo izquierdo en reposo y otro tercio puede ser inducido.

El agrandamiento y el desorden de los miocitos, así como la fibrosis intersticial, son características histológicas de la MCH. La hipertrofia comúnmente se relaciona con la disfunción diastólica del ventrículo izquierdo. La MCH tiene un curso muy benigno en la gran mayoría de los individuos.

Los pacientes con miocardiopatía hipertrófica son diagnosticados y tratados por un equipo interprofesional que incluye un cardiólogo, un cirujano cardíaco, un electrofisiólogo, un internista, un proveedor de atención primaria y una enfermera especializada. La enfermedad se puede tratar de diversas formas. Algunas personas pueden beneficiarse de la cirugía además del tratamiento farmacológico.

Entre las alternativas quirúrgicas se encuentran el reemplazo de la válvula mitral, la miomectomía del ventrículo izquierdo, la instalación de marcapasos o AICD o el trasplante de corazón. Los resultados de estos pacientes son favorables siempre que cumplan con la terapia. Desafortunadamente, muchas personas continúan desarrollando arritmias auriculares y ventriculares incluso después del tratamiento. La muerte súbita puede ser el signo inicial para las personas que no reciben tratamiento.