Insuficiencia respiratoria crónica

Descripción general

El sistema respiratorio es un aspecto importante de la salud humana, ya que ayuda con la absorción y distribución de oxígeno por todo el cuerpo. El sistema respiratorio se compone de una variedad de tejidos y órganos. Los pulmones sirven como punto focal del sistema respiratorio. Hay varias circunstancias en las que los bebés pueden tener insuficiencia respiratoria. En estos casos, el menor requiere un trato cauteloso para evitar daños irreversibles o consecuencias mortales.

La insuficiencia respiratoria crónica en niños puede abordarse, con frecuencia mediante una combinación de mecanismos y técnicas. Un diagnóstico temprano de tales problemas podría resultar en un mejor pronóstico. Los padres deben recibir instrucciones sobre los signos que deben buscar y cuándo deben llevar a su bebé a un médico para una evaluación. Analizamos la insuficiencia respiratoria crónica en niños, los signos que pueden indicar la afección y los tratamientos actuales.

¿Qué es la insuficiencia respiratoria crónica?

La insuficiencia respiratoria pediátrica ocurre cuando la tasa de intercambio de gases entre el ambiente y la sangre es insuficiente para satisfacer las demandas metabólicas del organismo. La insuficiencia respiratoria aguda sigue siendo una de las principales causas de morbilidad y muerte en los niños. La insuficiencia respiratoria es una causa común de paro cardíaco en los niños.

Los pulmones de los niños con insuficiencia respiratoria crónica son incapaces de extraer una cantidad adecuada de oxígeno cada vez que el pequeño respira. Es vital entender que la insuficiencia respiratoria puede ser aguda o crónica. En casos graves de la enfermedad, con frecuencia se la considera una emergencia que requiere tratamiento médico inmediato.

Cuando a un paciente pediátrico se le diagnostica insuficiencia respiratoria crónica, indica que el joven tiene una condición a largo plazo. Esto necesita terapia con el tiempo para que los síntomas mejoren. Ciertas consecuencias pueden surgir si los síntomas no se diagnostican y la dolencia no se aborda en una etapa temprana. Según una investigación, no reconocer la insuficiencia respiratoria en los niños es una de las causas principales del paro cardiopulmonar, que puede ser una consecuencia potencialmente mortal.

Es crucial comprender que la insuficiencia respiratoria no solo se relaciona con la entrada de oxígeno en la circulación. Cada respiración extrae oxígeno del aire que respira el joven. Al mismo tiempo, el dióxido de carbono se evacua de los pulmones durante la exhalación. En ciertas situaciones, los pulmones del niño no pueden eliminar adecuadamente el dióxido de carbono almacenado. También hay circunstancias en las que existen ambas posibilidades.

Causas de la insuficiencia respiratoria

Los siguientes son los compartimentos anatómicos que separan las causas más prevalentes de insuficiencia respiratoria en la población pediátrica.

Las causas adquiridas de las vías respiratorias extratorácicas incluyen las siguientes:

• Infecciones (p. ej., absceso retrofaríngeo, angina de Ludwig, laringotraqueobronquitis, traqueítis bacteriana, absceso periamigdalino)
• Traumatismo (p. ej., crup posterior a la extubación, quemaduras térmicas, aspiración de cuerpo extraño)
• Otros (p. ej., amígdalas hipertróficas y adenoides)

Las causas congénitas de las vías respiratorias extratorácicas incluyen las siguientes:

• Estenosis subglótica
• Red subglótica o quiste
• laringomalacia
• traqueomalacia
• anillo vascular
• higroma quístico
• anomalías craneofaciales

Las vías respiratorias intratorácicas y las causas pulmonares incluyen las siguientes:

• Síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA)
• Asma
• Aspiración
• Bronquiolitis
• Broncomalacia
• Anomalías valvulares del lado izquierdo
• contusión pulmonar
• A punto de ahogarse
• Neumonía
• Edema pulmonar
• Embolia pulmonar
• Septicemia

Las causas de la bomba respiratoria incluyen las siguientes:

• eventración del diafragma
• Hernia de diafragma
• Cofre mayal
• Cifoescoliosis
• Distrofia muscular de Duchenne
• Síndorme de Guillain-Barré
• botulismo infantil
• Miastenia gravis
• Traumatismo de la médula espinal
• Atrofia muscular espinal (AME)

Las causas del control central incluyen las siguientes:

• infección del SNC
• Sobredosis de droga
• Apnea del sueño
• Ataque
• Lesión cerebral traumática

Fisiopatología

La insuficiencia respiratoria puede deberse a un mal funcionamiento de cualquiera de los componentes del sistema respiratorio, incluidas las vías respiratorias, los alvéolos, el sistema nervioso central (SNC), el sistema nervioso periférico, los músculos respiratorios y la pared torácica. Los pacientes con hipoperfusión por shock cardiogénico, hipovolémico o séptico sufren con frecuencia insuficiencia respiratoria.

La ventilación espontánea máxima que se puede mantener sin desarrollar agotamiento de los músculos respiratorios se conoce como capacidad de ventilación. La ventilación minuto espontánea que da como resultado una PaCO2 constante se conoce como demanda de ventilación.

Normalmente, la capacidad de ventilación supera con creces la demanda de ventilación. La insuficiencia respiratoria puede ocurrir como resultado de una disminución en la capacidad ventilatoria o un aumento en la demanda ventilatoria (o ambos). Un trastorno patológico que afecte a cualquiera de los componentes funcionales del sistema respiratorio y su controlador puede reducir la capacidad de ventilación. La demanda ventilatoria aumenta por un aumento en la ventilación por minuto y/o el trabajo respiratorio.

Fisiología respiratoria

El acto de la respiración involucra los siguientes tres procesos:

• Transferencia de oxígeno a través del alvéolo.
• Transporte de oxígeno a los tejidos.
• Eliminación de dióxido de carbono de la sangre al alvéolo y luego al medio ambiente.

Cualquiera de estos procesos puede fallar y provocar insuficiencia respiratoria. Comprender el intercambio de gases pulmonares es fundamental para comprender la base fisiopatológica de la insuficiencia respiratoria aguda.

El intercambio de gases

La respiración tiene lugar predominantemente en las unidades alveolocapilares de los pulmones, donde el oxígeno y el dióxido de carbono se intercambian entre el gas alveolar y la sangre. Después de difundirse en la circulación, las moléculas de oxígeno se unen a la hemoglobina de manera reversible. Cada molécula de hemoglobina tiene cuatro sitios para combinarse con el oxígeno molecular; 1 g de hemoglobina puede mezclarse con un máximo de 1,36 ml de oxígeno.

La cantidad de oxígeno mezclado con hemoglobina está determinada por el nivel de PaO2 en sangre. Esta conexión, conocida como curva de disociación de hemoglobina de oxígeno, no es lineal, sino que tiene una forma sigmoidea con una pendiente pronunciada entre PaO2s de 10 y 50 mmHg y una parte plana en PaO2s de 70 mmHg.

El dióxido de carbono se transporta en 3 formas principales:

1. En solución simple,
2. como bicarbonato y
3. combinado con proteína de hemoglobina como un compuesto carbamino.

El flujo sanguíneo y la ventilación coincidirían con precisión durante el intercambio de gases ideal, lo que daría como resultado que no hubiera un gradiente de tensión de oxígeno alveolar-arterial (PO2). Sin embargo, incluso en pulmones normales, no todos los alvéolos están completamente ventilados y perfundidos. Algunos alvéolos están subventilados para una perfusión dada, mientras que otros están sobreventilados. De manera similar, cuando se trata de ventilación alveolar reconocida, algunas unidades están subperfundidas mientras que otras están sobreperfundidas.

Insuficiencia respiratoria hipoxémica

El desajuste V/Q y el shunt son los procesos fisiopatológicos que explican la hipoxemia que se observa en una amplia gama de trastornos. Estos dos métodos hacen que se expanda el gradiente de PO2 alveolo-arterial, que generalmente es menor de 15 mm Hg. Se pueden distinguir evaluando la respuesta a la suplementación con oxígeno o estimando la fracción de derivación después de inhalar oxígeno al 100%. Estos dos procesos coexisten en la mayoría de los individuos con insuficiencia respiratoria hipoxémica.

desajuste V/Q

La causa más frecuente de hipoxemia es un desajuste V/Q. En presencia de una enfermedad, las unidades alveolares pueden oscilar entre V/Q bajo y V/Q alto. Las unidades de bajo V/Q contribuyen a la hipoxemia y la hipercapnia, mientras que las unidades de alto V/Q desperdician la ventilación pero tienen poco efecto sobre el intercambio de gases a menos que la anomalía sea grave.

Una relación V/Q baja puede deberse a una reducción de la ventilación debido a una enfermedad pulmonar intersticial o de las vías respiratorias oa una perfusión excesiva en el contexto de una ventilación normal. La perfusión excesiva puede ocurrir en caso de embolia pulmonar, cuando la sangre se redirige desde áreas de los pulmones con restricción del flujo sanguíneo debido a la embolia a unidades ventiladas regularmente.

La administración de oxígeno al 100 por ciento elimina todas las unidades de bajo V/Q, lo que da como resultado la corrección de la hipoxemia. La hipoxia mejora la respiración por minuto a través de la activación de quimiorreceptores, aunque tiene poco efecto sobre la PaCO2.

Derivación

La derivación se describe como la continuación de la hipoxemia mientras se inhala oxígeno al 100%. La sangre desoxigenada (sangre venosa mixta) se salta los alvéolos ventilados y se mezcla con sangre oxigenada que ya pasó por los alvéolos ventilados, lo que da como resultado una disminución del contenido de sangre arterial.

Debido a las circulaciones bronquial y tebesiana, que representan el 2-3% de la derivación, existe una derivación anatómica en los pulmones normales. Un cortocircuito normal de derecha a izquierda en el pulmón puede deberse a una comunicación interauricular, una comunicación interventricular, un conducto arterioso permeable o una malformación arteriovenosa.

La derivación como causa de hipoxemia se observa con mayor frecuencia en neumonía, atelectasia y edema pulmonar grave de origen cardíaco o no cardíaco. A menos que la derivación sea grande (> 60%), no suele surgir hipercapnia. En comparación con el desajuste V/Q, la hipoxemia causada por la derivación es más difícil de tratar con suministro de oxígeno.

Insuficiencia respiratoria hipercápnica

La hipoventilación es una causa rara de insuficiencia respiratoria que resulta principalmente de la depresión del SNC causada por medicamentos o enfermedades neuromusculares que afectan los músculos respiratorios. La hipercapnia y la hipoxemia son síntomas de hipoventilación. La existencia de un gradiente de PO2 alveolo-arterial normal distingue la hipoventilación de otros tipos de hipoxemia.

Síntomas de insuficiencia respiratoria crónica en pediatría

Cuando los pacientes pediátricos adquieren insuficiencia respiratoria crónica, tienden a surgir ciertos síntomas. Estas indicaciones deben ser bien entendidas por los padres. Cuando esto ocurre, los padres deben hablar con un médico que pueda realizar un examen físico al niño. Esto garantiza que el problema se detecte en una etapa temprana, lo que puede mejorar significativamente las perspectivas de tratamiento.

Las dificultades respiratorias son uno de los síntomas más prevalentes que pueden enfrentar los pacientes pediátricos con insuficiencia respiratoria crónica. Se puede notar que los bebés respiran rápido además de la dificultad para respirar. Además, los niños pequeños y los niños con la enfermedad pueden quejarse de dolores de cabeza además de problemas respiratorios.

Un dolor de cabeza, por ejemplo, puede ser difícil de notar en un bebé. Sin embargo, los padres deben estar atentos a problemas como los labios o la piel azules. En determinadas circunstancias, las uñas pueden tener una tonalidad azul. La somnolencia excesiva es otro indicador, ya que el joven puede sentirse agotado todo el tiempo debido a la falta de oxígeno que ingresa a su cuerpo.

Las convulsiones pueden ocurrir en el joven en circunstancias extremas. También ha habido casos en los que un niño pediátrico entra en coma como resultado de una insuficiencia respiratoria prolongada. Esto es más común en situaciones extremas en las que el cuerpo del niño se queda sin oxígeno y entra en el sistema de circulación sanguínea.

Insuficiencia respiratoria Diagnóstico

La insuficiencia respiratoria puede tener una serie de síntomas clínicos. Sin embargo, estos son vagos y puede existir una insuficiencia respiratoria grave sin signos o síntomas evidentes. Esto subraya la importancia de analizar los gases en sangre arterial en todos los pacientes gravemente enfermos o en los que se sospecha que tienen insuficiencia respiratoria.

La insuficiencia respiratoria crónica se diagnostica reconociendo los síntomas que indican esta enfermedad. Si los padres notan síntomas de la afección en su bebé, deben buscar atención médica. El médico examinará físicamente al bebé y usará un estetoscopio para escuchar sus pulmones y su corazón. Esto ayudará al médico a descubrir cualquier anomalía y evaluar si los pulmones del niño funcionan normalmente o no.

Se requiere radiografía de tórax. La ecocardiografía no se realiza regularmente, aunque puede ser beneficiosa en casos raros. Si es posible, las pruebas de función pulmonar (PFT) pueden ser informativas; sin embargo, son más efectivas para determinar el potencial de recuperación. Se debe realizar una electrocardiografía (ECG) para descartar una causa cardiovascular de insuficiencia respiratoria; también puede revelar arritmias causadas por hipoxemia o acidosis severas. El cateterismo cardíaco del lado derecho es discutible.

• Estudios de laboratorio

Una vez que se sospecha insuficiencia respiratoria clínica, se debe realizar un estudio de gases en sangre arterial para confirmar el diagnóstico y distinguir entre las versiones aguda y crónica. Esto ayuda a determinar el grado de insuficiencia respiratoria y orientar la terapia.

Un conteo completo de células sanguíneas (CBC) puede mostrar anemia, lo que puede provocar hipoxia tisular, mientras que la policitemia puede mostrar insuficiencia respiratoria hipoxémica persistente.

Un panel químico puede ser útil para evaluar y manejar a un paciente que experimenta insuficiencia respiratoria. Las anomalías en la función renal y hepática pueden dar una idea de la etiología de la insuficiencia respiratoria o advertir al médico sobre las consecuencias de la insuficiencia respiratoria. Los desequilibrios de electrolitos, como el potasio, el magnesio y el fosfato, pueden exacerbar la insuficiencia respiratoria y la función de otros órganos.

En un paciente con insuficiencia respiratoria, la medición de la creatina quinasa en sangre con fraccionamiento y troponina I ayuda a descartar un infarto de miocardio reciente. Un nivel alto de creatina quinasa combinado con un nivel normal de troponina I puede sugerir miositis, que ocasionalmente puede provocar insuficiencia respiratoria.

Los niveles séricos de hormona estimulante de la tiroides (TSH) deben evaluarse en insuficiencia respiratoria hipercápnica persistente para descartar hipotiroidismo, una causa posiblemente reversible de insuficiencia respiratoria.

• Radiografía

Debido a que típicamente revela la etiología de la insuficiencia respiratoria, la radiografía de tórax es crucial en la evaluación de la insuficiencia respiratoria. Sin embargo, a veces es difícil distinguir entre edema pulmonar cardiogénico y no cardiogénico. El aumento del tamaño del corazón, la redistribución vascular, el manguito peribronquial, los derrames pleurales, las líneas septales y la distribución de la infiltración perihiliar en alas de murciélago apuntan a edema hidrostático; la ausencia de estas características apunta al síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA).

Se pueden realizar ciertas pruebas médicas para ayudar en el diagnóstico de insuficiencia respiratoria persistente en pacientes pediátricos. Antes de iniciar un plan de tratamiento, el médico puede realizar estas pruebas. Los resultados de las pruebas le darán al médico una imagen más precisa de la enfermedad, incluida su gravedad. Una vez que el médico determina la gravedad del problema, puede diseñar un enfoque de tratamiento que producirá resultados más eficientes. La mayoría de los niños con la enfermedad sobreviven, sin embargo, los problemas subyacentes revelados en el diagnóstico pueden tener un papel en el resultado. Entre las otras investigaciones están:

• La información de un catéter en la arteria pulmonar o ecocardiografía también puede ser valiosa para determinar el estado del volumen, la función ventricular, el gasto cardíaco y la existencia y gravedad de la hipertensión pulmonar.
• Una prueba de lipasa sérica puede ayudar a descartar pancreatitis.
• Para descartar una embolia pulmonar, puede ser necesaria una tomografía computarizada de tórax en espiral con una angiografía por tomografía computarizada. Si el motivo no se puede diagnosticar de otra manera, considere una broncoscopia.
• En un paciente con hipoxia y una reducción inexplicable de la hemoglobina, los macrófagos cargados de hemosiderina del lavado broncoalveolar implican una hemorragia alveolar generalizada.
• Un alto número de macrófagos cargados de lípidos indica aspiración persistente. La presencia de un número sustancial de eosinófilos en muestras de lavado broncoalveolar distingue la neumonía eosinofílica aguda idiopática del ARDS.

Gestión

La estrategia de tratamiento lanzada por el profesional de la salud debe abordar los problemas subyacentes. Sin embargo, es vital resaltar que las medidas de tratamiento también son necesarias para lograr un alivio más inmediato de los síntomas del niño. Varias opciones de tratamiento pueden mejorar el transporte de oxígeno a los tejidos del cuerpo del paciente. En algunos casos, se puede administrar un agonista beta. Este medicamento está destinado a ayudar en la corrección de las causas subyacentes que contribuyen a la insuficiencia respiratoria persistente. Además de un agonista beta, algunos médicos pueden administrar corticosteroides al joven.

La ventilación mecánica se incluye comúnmente en estos regímenes de terapia. Este método ayuda a llevar más oxígeno a los pulmones del niño. El objetivo es ofrecer a los pulmones una mayor concentración de oxígeno, lo que puede ayudar a aumentar la cantidad de este material gaseoso que ingresa al sistema circulatorio sanguíneo. Por lo tanto, se recomienda el uso frecuente de equipos de ventilación mecánica durante la etapa de terapia. Esto puede minimizar la posibilidad de que el niño tenga problemas respiratorios graves u otras consecuencias. Además, la ventilación mecánica puede ayudar al niño a respirar mejor, mejorando su calidad de vida, mientras que la etiología subyacente de la insuficiencia respiratoria crónica se aborda a lo largo del programa de terapia.

Monitoreo y seguimiento de enfermedades

La mayoría de los pacientes tienen una historia bastante tradicional, con hipoxemia severa seguida de un requerimiento prolongado de ventilación mecánica, pero el curso de cada fase y el desarrollo general de la enfermedad es diverso.

La fase aguda o exudativa se caracteriza por la aparición repentina de insuficiencia respiratoria con hipoxemia resistente al tratamiento con oxígeno suplementario. Esto puede continuar desde unas pocas horas hasta una semana y es seguido por la fase subaguda o proliferativa, que se caracteriza por hipoxia crónica y el desarrollo de hipercapnia. Algunos pacientes pasan a una fase fibrótica, lo que complica su curso clínico con barotrauma, infección nosocomial o el desarrollo de Falla del Sistema de Múltiples Órganos (MOSF). La fase de recuperación se distingue por la resolución progresiva de la hipoxemia y una mejor distensibilidad pulmonar. Aproximadamente un tercio de los pacientes con ARDS mueren como resultado de la afección. Los sobrevivientes a largo plazo pueden tener problemas modestos de la función pulmonar, pero por lo general son asintomáticos a menos que pasen a la fase fibrótica.

Conclusión

La insuficiencia respiratoria crónica en la infancia puede ser mortal si no se ofrece un tratamiento eficaz con prontitud. Este trastorno tiene un impacto negativo en el suministro de oxígeno de los pulmones al sistema de circulación sanguínea. Debido a la función vital que desempeña el oxígeno en el cuerpo, pueden producirse daños en los tejidos y otros problemas. Como resultado, la enfermedad se considera una preocupación a largo plazo que debe ser vigilada de cerca tanto por los padres como por los expertos en atención médica.