Espondilopatía

Descripción general

Las espondilopatías son enfermedades vertebrales. Cuando hay inflamación, se denomina espondilitis. La espondiloartropatía, por otro lado, es un trastorno que involucra las articulaciones vertebrales; sin embargo, muchas condiciones involucran tanto espondilopatía como espondiloartropatía. La espondilitis anquilosante y la espondilosis son dos ejemplos. 

Anatomía clínicamente relevante

Hay 24 vértebras en la columna vertebral: siete vértebras cervicales, doce vértebras torácicas y cinco vértebras lumbares. Los ligamentos conectan las vértebras y los discos intervertebrales las dividen. Los discos están compuestos por un núcleo pulposo interno y un anillo fibroso externo, ambos compuestos por anillos de fibrocartílago. 

Los pacientes con espondiloartropatía están predispuestos a la inflamación en las áreas donde los tendones, ligamentos y cápsulas articulares se adhieren al hueso. Estos se denominan entesis. 

La articulación sacroilíaca se compone de dos compartimentos: un componente cartilaginoso y un compartimento fibroso (o ligamentoso) con ligamentos sacroilíacos anterior y posterior muy fuertes. Como resultado, la SIJ es una anfiartrosis con rotación y traslación limitadas. Otra característica distintiva de la articulación sacroilíaca (ASI) es la presencia de dos tipos distintos de cartílago que cubren las dos superficies articulares. Mientras que el cartílago sacro es completamente hialino, el cartílago ilíaco es una combinación de cartílago hialino y fibroso. La articulación sacroilíaca es una entesis articular por sus componentes fibrocartilaginosos. 

¿Qué pruebas se realizan para confirmar el diagnóstico de espondilopatía? 

Las radiografías simples de la columna vertebral se ordenan con frecuencia junto con ciertos análisis de sangre básicos, como la hemoglobina, la tasa de sedimentación globular [VSG] y la PCR. Se realizarían HLA-B27, RA, ASLO, ANA y otros análisis de sangre. Se le puede solicitar que se someta a una resonancia magnética en función de los resultados de estas pruebas, o en presencia de indicaciones o síntomas muy graves. 

Las radiografías simples muestran características esqueléticas, pero la resonancia magnética muestra la médula espinal, las raíces nerviosas y el disco intervertebral entre los dos huesos de la columna. Ambas pruebas son de naturaleza complementaria; hacer uno no implica que no se requiera el otro. Rara vez un médico o especialista en columna vertebral solicita una gammagrafía ósea nuclear. 

Espondiloartropatías seronegativas

Las espondiloartropatías seronegativas son una familia de trastornos articulares que clásicamente incluyen  

• Espondilitis anquilosante (EA), 
• Artritis psoriásica (APs),
• Artritis asociada a la enfermedad inflamatoria intestinal (EII)
• Artritis reactiva (anteriormente síndrome de Reiter; ReA), y
• SpA indiferenciada.  

Los pacientes con espondiloartropatía seronegativa frecuentemente presentan dolor articular inflamatorio que dura más de una hora y mejora con el ejercicio. Los AINE pueden aliviar los síntomas. 

Estas enfermedades ahora se han subdividido en tres nuevas categorías: SpA axial no radiográfica, SpA periférica y SpA de inicio juvenil. Este grupo de enfermedades presenta diversas características clínicas así como similitudes genéticas. 

Espondiloartritis anquilosante

La espondilitis anquilosante (EA) es una enfermedad inflamatoria crónica de la columna axial caracterizada por una variedad de signos y síntomas clínicos. Los síntomas más frecuentes de la afección son el dolor de espalda crónico y la creciente rigidez de la columna. La afección se caracteriza por la afectación de la columna vertebral y las articulaciones sacroilíacas (SI), las articulaciones periféricas, los dedos y las entesis. La EA está relacionada con problemas de movilidad de la columna, irregularidades posturales, molestias en los glúteos, dolor de cadera, artritis periférica, entesitis y dactilitis ("dedos en salchicha"). 

Esta condición puede potencialmente dañar los órganos extraesqueléticos. Los síntomas extraarticulares más prevalentes de la EA son la enfermedad inflamatoria intestinal (hasta un 50 %), la uveítis anterior aguda (25-35 %) y la psoriasis (aproximadamente un 10 %). AS también está relacionado con un mayor riesgo de enfermedad cardiovascular. 

Se ha propuesto que la inflamación sistémica que se observa en la EA es la fuente de este riesgo elevado. Dado que también se relaciona con problemas pulmonares, ya que la reducción de la expansión de la pared torácica y la disminución del movimiento de la columna predisponen a los pacientes a un patrón pulmonar restrictivo. 

Finalmente, AS aumenta el riesgo de fracturas por fragilidad espinal en al menos un factor de dos. Estas personas también tienen más probabilidades de sufrir subluxación atloaxoidea, daño de la médula espinal y, en casos raros, síndrome de cauda equina. 

Causas de la espondilitis anquilosante

La etiología de la espondilitis anquilosante (AS) se desconoce en su mayoría, sin embargo, parece haber un vínculo entre la incidencia de AS y la prevalencia del antígeno leucocitario humano (HLA)-B27 en la misma población. La prevalencia de AS es aproximadamente del 5% al 6% entre aquellos que son HLA-B27 positivos. La prevalencia de HLA-B27 varía según el grupo étnico en los Estados Unidos. HLA-B27 estuvo presente en el 7.5 por ciento de los blancos no hispanos, el 4.6 por ciento de los mexicoamericanos y el 1.1 por ciento de los negros no hispanos. 

Síntomas de la espondilitis anquilosante

Debido a la generalización de la enfermedad y la propensión a la afectación de múltiples órganos y sistemas, las personas con sospecha de espondilitis anquilosante (EA) deben someterse a una evaluación completa de todo el cuerpo. Casi todos los pacientes tendrán molestias en la espalda hasta cierto punto. El tipo característico de dolor de espalda en AS es de naturaleza "inflamatoria". 

El dolor de espalda inflamatorio generalmente exhibe al menos cuatro de las cinco características siguientes:  

• Edad de inicio menor de 40 años,
• Inicio insidioso, 
• Mejora con el ejercicio,
• Sin mejoría con el descanso, y
• Dolor de noche con mejoría al levantarse.  

También son frecuentes la rigidez de la columna, la inmovilidad y las anomalías posturales, en particular la hipercifosis. Como la espondilitis anquilosante puede tener numerosos síntomas musculoesqueléticos axiales y periféricos, así como características extraarticulares, la historia clínica y el examen físico deben abordar todos los sistemas. Se debe realizar un historial médico completo para descartar enfermedades asociadas (p. ej., psoriasis, enfermedad inflamatoria intestinal, uveítis, entre otras). 

Espondilitis anquilosante Diagnóstico

Aunque los resultados de laboratorio en la espondilitis anquilosante (AS) a menudo son vagos, pueden ayudar en el diagnóstico. Aproximadamente del 50 % al 70 % de las personas con AS activo muestran reactivos de fase aguda más altos, como la velocidad de sedimentación globular (VSG) y la proteína C reactiva (PCR). Una ESR y CRP normales, por otro lado, no deberían descartar la enfermedad. 

AS se caracteriza por una multitud de anomalías en las imágenes, en particular las que afectan a la columna vertebral y las articulaciones sacroilíacas. Los cambios radiográficos simples en las articulaciones SI pueden ser bastante leves en las primeras etapas de la EA, pero generalmente se vuelven más visibles durante la primera década. Las anomalías más visibles son las erosiones subcondrales, la esclerosis y la fusión articular, y estas alteraciones radiográficas suelen ser simétricas. 

Una secuencia de alteraciones radiográficas simples típicas de la EA puede ocurrir gradualmente a lo largo del curso de la enfermedad. El "cuadrado" de los cuerpos vertebrales, que se observa mejor en una radiografía lateral, es un síntoma temprano. Se caracteriza por la falta de concavidad normal de los bordes anterior y posterior del cuerpo vertebral como resultado de la inflamación y el depósito óseo. En las primeras etapas, las lesiones de Romanus, comúnmente conocidas como el "signo de la esquina brillante", se pueden detectar en esta imagen radiográfica. 

 Estas lesiones se distinguen por pequeñas erosiones y esclerosis reactiva en las esquinas del cuerpo vertebral. La anquilosis (fusión) de las articulaciones facetarias de la columna vertebral, los sindesmofitos y la calcificación del ligamento longitudinal anterior, los ligamentos supraespinosos y los ligamentos interespinosos son anomalías en etapa tardía. 

El "signo de la columna vertebral de bambú", que se refiere a la fusión del cuerpo vertebral por sindesmofitos, es un hallazgo radiográfico distintivo en la etapa tardía de la EA. Las conexiones toracolumbares o lumbosacras están comúnmente involucradas en una columna de bambú. Esta fusión espinal predispone al paciente a aumentar la rigidez de la espalda. 

Si bien la radiografía convencional es la modalidad de imagen más utilizada en la EA, es posible que se requiera una resonancia magnética para detectar anomalías más sutiles, como alteraciones de los lípidos o cambios inflamatorios. En las imágenes de recuperación de inversión tau corta (STIR) y potenciadas en T2 con supresión de grasa, las lesiones inflamatorias de la articulación sacroilíaca activa se presentan como edema de la médula ósea (BME). Cabe mencionar que la presencia de BME en la RM se puede encontrar hasta en el 23% de los pacientes con dolor de espalda mecánico y en el 7% de las personas sanas. 

Manejo de la espondilitis anquilosante

Los objetivos del tratamiento deben incluir la reducción del dolor y la rigidez, la preservación de la movilidad axial de la columna y la capacidad funcional, y la prevención de problemas en la columna. El ejercicio regular, el entrenamiento de la postura y la fisioterapia son ejemplos de terapias no farmacológicas. Los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos diarios a largo plazo se utilizan como tratamiento farmacéutico de primera línea (AINE). Si los AINE son ineficaces, pueden complementarse o reemplazarse con inhibidores del factor de necrosis tumoral (TNF-I) como adalimumab, infliximab o etanercept. 

La respuesta a los AINE debe evaluarse de cuatro a seis semanas después de iniciarlos, y los TNF-I deben evaluarse doce semanas después de iniciarlos. Aunque no se recomiendan los glucocorticoides sistémicos, se pueden probar las inyecciones locales de esteroides. La derivación a especialistas puede ser necesaria según el cuadro clínico del paciente, las probables consecuencias y los síntomas extraarticulares de la enfermedad. Los reumatólogos pueden ayudar con el diagnóstico oficial, la terapia y el control, mientras que los dermatólogos, oftalmólogos y gastroenterólogos pueden ayudar con los síntomas de la EA no musculoesqueléticos. 

Espondilosis cervical

La espondilosis es una palabra general para varios tipos de deterioro de la columna relacionado con la edad. Las vértebras son los huesos de la columna vertebral. Hay tres articulaciones entre cada par de vértebras. Un disco intervertebral es una articulación ubicada en la parte frontal de la columna vertebral. 

La espondilosis cervical es una palabra que hace referencia a una variedad de alteraciones degenerativas progresivas que afectan a todos los componentes de la columna cervical. Es un proceso normal de envejecimiento que afecta a la mayoría de las personas durante su quinta década de vida. Los síntomas de la espondilosis cervical incluyen malestar y rigidez en el cuello, que pueden ir acompañados de síntomas radiculares cuando se comprimen las estructuras neurales. 

Las molestias en el cuello son una queja frecuente y ocupan el segundo lugar después del dolor lumbar en términos de prevalencia. Dada la alta carga de enfermedad, la discapacidad grave y los gastos económicos, los profesionales de la salud deben detectar la espondilosis cervical sintomática y administrar terapias rentables y basadas en la evidencia.

Causas de la espondilosis cervical  

La degradación relacionada con la edad del disco intervertebral y los componentes de la columna cervical es el principal factor de riesgo y contribuye a la prevalencia de la espondilosis cervical. Las alteraciones degenerativas en los tejidos circundantes, como las articulaciones uncovertebrales, las articulaciones facetarias, el ligamento longitudinal posterior (PLL) y el ligamento amarillo, contribuyen al estrechamiento del canal espinal y los agujeros intervertebrales. Como resultado, la médula espinal, la vasculatura y las raíces nerviosas pueden comprimirse, dando lugar a los tres síndromes clínicos asociados con la espondilosis cervical: dolor de cuello axial, mielopatía cervical y radiculopatía cervical. 

Un trauma espinal significativo, un canal vertebral congénitamente pequeño, parálisis cerebral distónica que afecta los músculos cervicales y ciertas actividades deportivas como el rugby, el fútbol y la equitación pueden contribuir a un proceso acelerado de la enfermedad y una espondilosis cervical de aparición temprana. 

Fisiopatología de la espondilosis cervical

La espondilosis cervical es causada por una cascada degenerativa que da como resultado anomalías biomecánicas en la columna cervical, que se manifiestan como una compresión secundaria de los sistemas neuronal y vascular. Cuando aumenta la relación queratina-condroitina, la matriz de proteoglicanos se altera, lo que resulta en una pérdida de agua, proteínas y mucopolisacáridos dentro del disco intervertebral. 

El núcleo pulposo pierde flexibilidad a medida que se contrae y se vuelve más fibroso como resultado de la desecación del disco. A medida que el núcleo pulposo pierde su capacidad para soportar de manera eficiente las cargas de soporte de peso, comienza a herniarse a través de las fibras del anillo fibroso, lo que contribuye a la pérdida de altura del disco, la laxitud de los ligamentos, el pandeo y la compresión de la columna cervical. Las fibras anulares se dañan estructuralmente cada vez más bajo las presiones de compresión a medida que el disco se deshidrata más, lo que produce cambios importantes en la distribución de la carga a lo largo de la columna cervical. 

Como resultado, se invierte la lordosis cervical habitual. El anillo y las fibras de Sharpey se desprenden de los márgenes del cuerpo vertebral a medida que avanza la cifosis, lo que da como resultado una producción de hueso reactivo. Estos espolones óseos, también conocidos como osteofitos, pueden crecer a lo largo de los bordes ventral o dorsal de la columna cervical y pueden sobresalir hacia el canal espinal y los agujeros intervertebrales. 

Además, la alteración del equilibrio de carga a lo largo de la columna vertebral provoca un aumento de las tensiones axiales en las articulaciones uncovertebrales y facetarias, lo que provoca hipertrofia o agrandamiento de las articulaciones y acelera la producción de espolones óseos en el agujero neural circundante. Estas alteraciones degenerativas dan como resultado una pérdida de lordosis y movilidad cervical, así como un estrechamiento del canal raquídeo. 

Síntomas de la espondilosis cervical

El momento del dolor, la radiación del dolor, las variables agravantes y los eventos desencadenantes deben abordarse en el historial del paciente. La espondilosis cervical sintomática a menudo se manifiesta como uno o más de los tres síntomas clínicos básicos que se enumeran a continuación:

Dolor de cuello axial 

• Los pacientes con frecuencia se quejan de rigidez y dolor en la columna cervical, que empeora en posición vertical y mejora con el reposo en cama cuando se elimina la tensión en el cuello.
• Se sabe que el movimiento del cuello, en particular la hiperextensión y la flexión lateral, agravan las molestias.
• Los pacientes con trastornos de la columna cervical superior e inferior pueden tener dolor que se irradia hacia la parte posterior de la oreja o el occipucio en lugar de dolor que se irradia hacia el trapecio superior o los músculos periescapulares.
• En ocasiones, los pacientes pueden presentar síntomas inusuales de angina cervical, como molestias en la mandíbula o dolor en el pecho.

Radiculopatía cervical 

• Según la(s) raíz(es) nerviosa(s) implicada(s), los síntomas radiculares pueden manifestarse como molestias unilaterales o bilaterales en el cuello, dolor en el brazo, dolor en la escápula, parestesia y debilidad en el brazo o la mano.
• La inclinación de la cabeza hacia el lado afectado o la hiperextensión y la flexión lateral hacia el lado afectado agravan el dolor.

Mielopatía cervical 

• Suele comenzar lentamente, con o sin molestias en el cuello (frecuentemente ausentes)
• Primero pueden surgir debilidad y torpeza en las manos, lo que conduce a una incapacidad para realizar tareas que requieren coordinación motora fina (p. ej., abotonarse una camisa, atarse los cordones de los zapatos, recoger objetos pequeños)
• Ha habido varios casos de inestabilidad en la marcha y caídas inexplicables.
• Los síntomas urinarios (como la incontinencia) son poco frecuentes y suelen aparecer tarde en la progresión de la enfermedad.

Debido a la creciente molestia axial del cuello con el movimiento de la columna cervical, al principio el paciente puede parecer inmóvil y rígido en la cabeza y el cuello. Son comunes las áreas dolorosas "de activación" en los músculos trapecios superiores, los músculos paraespinales cervicales y/o los músculos periescapulares. 

Un signo de Lhermitte positivo son sensaciones similares a descargas eléctricas que se extienden por la columna vertebral y hacia las extremidades con la flexión cervical, lo cual es problemático para la mielopatía espondilótica cervical (CSM). El signo de Hoffman, que se provoca moviendo la falange distal del dedo medio del paciente y detectando la flexión refleja del pulgar y/o el dedo índice, es un signo más específico de CSM. 

Diagnóstico de espondilosis cervical

En ausencia de síntomas de "bandera roja", las radiografías simples son una primera investigación de imagen adecuada para las molestias en el cuello y las extremidades superiores. Sin embargo, las alteraciones degenerativas por imagen frecuentemente no se corresponden con la prevalencia de molestias en el cuello. El desarrollo de osteofitos, el estrechamiento del espacio discal, la esclerosis de la placa terminal, las alteraciones degenerativas de las articulaciones uncovertebrales y facetarias y los tejidos blandos calcificados/osificados son hallazgos radiográficos comunes. 

Las vistas AP, lateral y oblicua de la columna vertebral son suficientes para evaluar la estenosis foraminal, la alineación sagital y el tamaño del canal espinal. Si la inestabilidad de los ligamentos es un problema, también se deben considerar las vistas de flexión y extensión. 

• Imágenes por resonancia magnética (IRM) 

La resonancia magnética es el método de imagen preferido para evaluar estructuras cerebrales y tejidos blandos. Permite una buena visión de toda la columna cervical evitando el uso de radiación en el paciente. Las incisiones sagitales y axiales pueden ayudar a evaluar el nivel de compresión del nervio y la médula y resaltar las alteraciones subyacentes que la causan (p. ej., discos herniados, espolones óseos, hipertrofia de los ligamentos amarillos o artropatía de las articulaciones facetarias). 

• Tomografía computarizada (TC) 

La TC es más sensible que la radiografía simple para evaluar la estenosis foraminal intervertebral en presencia de hipertrofia facetaria o no covertebral porque ofrece una mejor delimitación de las estructuras óseas. Sin embargo, es menos sensible que la resonancia magnética para evaluar los tejidos blandos y la compresión de la raíz nerviosa. 

• Mielograma por TC 

La TC es particularmente beneficiosa cuando se combina con la inyección de contraste intratecal (mielografía) para evaluar mejor el sitio y la extensión de la compresión neurológica. Es más intrusivo que una resonancia magnética, sin embargo, puede valer la pena considerarlo en personas que están contraindicadas para la resonancia magnética (p. ej., marcapasos) o tienen un artefacto de hardware. 

•  Manejo de la espondilosis cervical 

La gravedad de las indicaciones y síntomas de un paciente determina el método de tratamiento para la espondilosis cervical. Los objetivos del tratamiento en ausencia de síntomas de "bandera roja" o mielopatía sustancial son aliviar el dolor, mejorar la capacidad funcional en las tareas diarias y prevenir daños duraderos en los sistemas neuronales. La espondilosis cervical sintomática debe tratarse por etapas, comenzando con un tratamiento no quirúrgico. 

• No quirúrgico 

Un curso de fisioterapia de cuatro a seis semanas, que incluye ejercicios isométricos y de resistencia para fortalecer los músculos del cuello y la parte superior de la espalda, es la base del tratamiento no quirúrgico. 

Para el control del dolor, se pueden administrar medicamentos farmacológicos como medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINE), esteroides orales, relajantes musculares, anticonvulsivos y antidepresivos. Para el dolor de cuello axial refractario, se pueden usar analgésicos opioides, aunque no se recomiendan como tratamiento de primera línea o a largo plazo debido a los probables efectos secundarios. 

Para el alivio sintomático, se deben considerar los dispositivos médicos duraderos. El uso de un collarín cervical suave durante un período corto de tiempo puede aliviar ocasionalmente las molestias y los espasmos agudos del cuello. El uso de una almohada cervical por la noche puede ayudar a disminuir las molestias en el cuello al mantener la lordosis cervical normal, lo que mejoraría la distribución de las tensiones biomecánicas entre los discos, lo que permitiría una mejor calidad del sueño. 

Quirúrgico

Los pacientes con mielopatía cervical grave o que empeora, así como aquellos con molestias axiales crónicas en el cuello o radiculopatía cervical después del fracaso de las terapias no quirúrgicas, deben considerar la cirugía quirúrgica. Estas personas también deben tener una condición patológica que sea visible en los exámenes de neuroimagen y corresponda a sus síntomas clínicos. La estrategia quirúrgica está determinada por la condición clínica, así como por el(los) sitio(s) de la patología. 

La técnica anterior consiste en realizar una discectomía o corpectomía cervical, seguida de una fusión con un autoinjerto, un aloinjerto o un disco intervertebral artificial. Aunque se pueden utilizar placas anteriores, jaulas metálicas y espaciadores sintéticos en combinación con trasplantes óseos para lograr tasas de fusión iguales, aún se desconocen los efectos a largo plazo. 

Se prefiere un abordaje anterior en pacientes con malestar radicular debido a una hernia de disco central o bilateral, pero un abordaje anterior o posterior es una opción para una lesión de disco lateral. La discectomía y fusión cervical anterior (ACDF) se utilizan para tratar pacientes con mielopatía y compresión patológica hasta tres niveles o cuando se pierde la lordosis cervical. 

La discectomía parcial, la laminotomía-foraminotomía, la laminoplastia y la laminectomía forman parte del abordaje posterior. En individuos con estenosis foraminal causada por desarrollo de espolón óseo y/o hernia de disco lateral, la foraminotomía sola es suficiente. La laminectomía o laminoplastia es una opción clínica para personas que requieren descompresión en cuatro o más niveles o que ya tienen una columna anterior fusionada. 

Una lordosis cervical preservada es necesaria para un abordaje posterior porque permite que la médula espinal se reubique dorsalmente después de la descompresión. Los pacientes con cifosis cervical flexible requerirán un aparato cervical más posterior para ayudar a restaurar la lordosis normal y optimizar el desplazamiento posterior de la médula espinal. 

Conclusión

Las espondiloartropatías son una categoría de artritis inflamatorias que comparten factores genéticos predisponentes así como características clínicas. La espondilitis anquilosante, la artritis reactiva (incluido el síndrome de Reiter), la artritis psoriásica, la espondiloartropatía asociada con la enfermedad inflamatoria intestinal y la espondiloartropatía indiferenciada son los tipos más comunes de espondiloartropatía. La espondilosis es una palabra que se usa para caracterizar la osteoartritis de la columna, pero también se usa para indicar cualquier tipo de degeneración de la columna.