Asma bronquial

Visión general

El asma es una enfermedad crónica común que afecta a aproximadamente 26 millones de personas en los Estados Unidos. Es la enfermedad crónica infantil más común, que afecta a unos 7 millones de niños. El asma tiene una fisiopatología complicada que incluye inflamación de las vías respiratorias, obstrucción intermitente del flujo de aire e hiperrespuesta bronquial.

Definición de asma 

El asma es una enfermedad común con diversos grados de gravedad, que van desde una sibilancia muy leve e infrecuente hasta un cierre agudo de las vías respiratorias potencialmente mortal. Por lo general, se manifiesta en la infancia y se asocia con otros síntomas de atopía como el eczema y la fiebre del heno.

El asma es una enfermedad infantil común que resulta en múltiples hospitalizaciones y un aumento de los costos de atención médica. La característica principal es la hiperreactividad de las vías respiratorias, que puede ser causada por una variedad de factores. El asma tiene una alta tasa de mortalidad si no se trata con prontitud.

Anatomía

Las vías respiratorias de los pulmones están formadas por bronquios cartilaginosos, bronquios membranosos y bronquios de intercambio de gases conocidos como bronquiolos respiratorios y conductos alveolares. Aunque los dos primeros tipos sirven principalmente como espacio muerto anatómico, también contribuyen a la resistencia de las vías respiratorias. Los bronquiolos terminales son las vías respiratorias más pequeñas que no intercambian gases, y miden unos 0,5 mm de diámetro; las vías respiratorias se consideran pequeñas si tienen menos de 2 mm de diámetro.

La estructura de las vías respiratorias consiste en lo siguiente:

• Mucosa, que se compone de células epiteliales que son capaces de producir mucosa especializada y un aparato de transporte
• Membrana basal
• Una matriz de músculo liso que se extiende hasta las entradas alveolares
• Tejido conectivo predominantemente fibrocartilaginoso o de soporte fibroelástico.

Los mastocitos son elementos celulares que desempeñan un papel complejo en la liberación de histamina y otros mediadores. En las etapas tempranas y tardías del asma bronquial, los basófilos, eosinófilos, neutrófilos y macrófagos también son responsables de la liberación extensa de mediadores.

Los receptores de estiramiento e irritantes, así como los nervios motores colinérgicos que inervan el músculo liso y las unidades glandulares, y se encuentran en las vías respiratorias. La contracción del músculo liso en una vía aérea es mayor de lo que se esperaría para su tamaño en el asma bronquial, y la distribución de esta contracción varía.

Epidemiología

El asma es una patología común, que afecta aproximadamente del 15% al 20% de las personas en los países desarrollados y del 2% al 4% en los países menos desarrollados. Es mucho más frecuente en los niños. Independientemente de las pruebas de función pulmonar, hasta el 40% de los niños experimentarán sibilancias en algún momento, que, si son reversibles con agonistas beta-2, se clasifican como asma. El asma está relacionado con el humo del tabaco y las partículas inhaladas, y por lo tanto es más común en las personas que están expuestas a estos contaminantes.

El asma es más frecuente en los niños durante la infancia, con una proporción de hombres a mujeres de 2: 1 hasta la adolescencia, cuando la proporción cambia a 1: 1. Las mujeres tienen una mayor frecuencia de asma después de la pubertad, y los casos de inicio en adultos después de los 40 años son principalmente mujeres. La prevalencia del asma aumenta con la edad debido a la disminución de la capacidad de respuesta de las vías respiratorias y la reducción de los niveles de función pulmonar.

Aproximadamente el 66 por ciento de todos los casos de asma se diagnostican antes de los 18 años. Durante la edad adulta temprana, aproximadamente la mitad de todos los niños con asma ven una reducción en la intensidad o el cese de los síntomas.

Etiología

El asma es un grupo de trastornos que tienen una amplia gama de características. Una predisposición genética, especialmente antecedentes personales o familiares de atopía, es uno de los factores de riesgo establecidos para el asma (propensión a la alergia, generalmente vista como eczema, fiebre del heno y asma). La exposición al humo del cigarrillo y otros productos químicos inflamatorios o partículas también se ha relacionado con el asma.

La etiología general es compleja y aún no se comprende completamente, particularmente cuando se trata de predecir qué niños con asma pediátrica desarrollarán asma siendo adultos (hasta el 40% de los niños tienen sibilancias, mientras que solo el 1% de los adultos tienen asma), pero se está de acuerdo en que es una patología multifactorial influenciada tanto por la genética como por la exposición ambiental.

Los desencadenantes del asma incluyen:

• Infecciones virales del tracto respiratorio
• Ejercicio
• Enfermedad por reflujo gastroesofágico
• Sinusitis crónica
• Alérgenos ambientales
• Uso de aspirina, betabloqueantes
• Humo de tabaco
• Insectos, plantas, humos químicos
• Obesidad
• Factores emocionales o estrés

Patofisiología

El asma es un trastorno caracterizado por una inflamación aguda y totalmente reversible de las vías respiratorias, que ocurre con frecuencia en respuesta a un estímulo ambiental. El proceso patógeno comienza con la ingesta de un irritante (por ejemplo, aire frío) o alérgeno (por ejemplo, polen), que causa inflamación de las vías respiratorias y un aumento en la producción de moco debido a la hipersensibilidad bronquial. Esto resulta en un aumento considerable de la resistencia de las vías respiratorias, que es más notable durante la espiración.

La obstrucción de las vías respiratorias se produce debido a la combinación de:

• Infiltración de células inflamatorias.
• Hipersecreción de moco con formación de tapones mucosos.
• Contracción del músculo liso.

Estos cambios reversibles pueden volverse irreversibles con el tiempo debido a

• Engrosamiento de la membrana basal, deposición de colágeno y descamación epitelial.
• La remodelación de las vías respiratorias ocurre en enfermedades crónicas con hipertrofia e hiperplasia del músculo liso.

El asma puede volverse más difícil de tratar si no se trata con prontitud porque el desarrollo de moco inhibe que los medicamentos inhalados lleguen a la mucosa. La inflamación también se vuelve más edematosa. Este proceso se resuelve (en teoría, se requiere una resolución completa en el asma, pero esto no se verifica ni se prueba) con agonistas beta-2 (por ejemplo, salbutamol, salmeterol, albuterol) y puede ser ayudado por antagonistas de los receptores muscarínicos (por ejemplo, bromuro de ipratropio), que actúan para reducir la inflamación y relajar la musculatura bronquial, así como la producción de moco.

Hiperrespuesta bronquial

Cuando el volumen tidal se aproxima al volumen del espacio muerto pulmonar, la hiperinflación compensa el bloqueo del flujo de aire, pero esta compensación es limitada, lo que da lugar a una hipotilación alveolar.

Las variaciones desiguales en la resistencia al flujo aéreo, la distribución desigual del aire que la acompaña y los cambios en la circulación causados por el aumento de la presión intraalveolar de la hiperinflación contribuyen a la falta de correspondencia entre ventilación y perfusión. Este desajuste se ve exacerbado por la vasoconstricción causada por la hipoxia alveolar. También se cree que la vasoconstricción es una respuesta adaptativa al desajuste de ventilación/perfusión.

Cuando el desajuste ventilación-perfusión causa hipoxia, el fácil paso del dióxido de carbono a través de las membranas capilares alveolares previene la hipercarbia. En ausencia de retención de dióxido de carbono, las personas con asma en las primeras etapas de un episodio agudo desarrollan hipoxemia. El impulso hipóxico produce hiperventilación, lo que provoca una reducción de la PaCO2. La hipercarbia se evita aumentando la ventilación alveolar en las primeras etapas de una exacerbación aguda.

La retención de dióxido de carbono se desarrolla cuando el bloqueo se agrava y el desajuste ventilación-perfusión aumenta. La alcalosis respiratoria está causada por la hiperventilación en las primeras fases de un episodio agudo. Más tarde, la acidosis metabólica está causada por el aumento del trabajo respiratorio, el aumento de la demanda de oxígeno y el aumento del gasto cardíaco. La insuficiencia respiratoria causa acidosis respiratoria debido a la retención de dióxido de carbono cuando la ventilación alveolar disminuye. 

Síntomas del asma bronquial

Los pacientes generalmente describirán una sibilancia o tos que se ha agravado por alergias, esfuerzo o un resfriado. Con frecuencia hay fluctuación diurna, con síntomas más fuertes por la noche. Otros tipos de atopia, como el eccema y la fiebre del heno, pueden ser mencionados por el paciente. Con las exacerbaciones agudas, puede haber algunas molestias moderadas en el pecho. Muchos asmáticos experimentan ataques nocturnos de tos, pero parecen estar bien durante el día.

Un ligero temblor en las manos y taquicardia moderada puede ocurrir durante una exacerbación aguda debido a la administración de salbutamol. Los pacientes exhibirán cierta dificultad para respirar y con frecuencia se sentarán hacia adelante para expandir sus vías respiratorias. Se observará una sibilancia bilateral y espiratoria en la auscultación. El tórax puede estar silencioso en el asma potencialmente mortal porque el aire no puede entrar o salir de los pulmones, y puede haber indicadores de hipoxia sistémica.

Los niños que están a punto de sufrir un paro pueden parecer somnolientos, insensibles, cianóticos y desorientados. Es posible que no haya sibilancias ni bradicardia, lo que sugiere un cansancio muscular respiratorio significativo.

Un tipo de asma que es potencialmente mortal no responde a los esteroides sistémicos o a la nebulización de agonistas beta 2. Es fundamental detectarlo a tiempo, ya que podría resultar en una alta tasa de mortalidad. En la investigación, revela las siguientes características:

• Flujo espiratorio máximo inferior al 33% de la mejor marca personal
• Saturación de oxígeno inferior al 92%.
• Presión parcial de dióxido de carbono normal
• Tórax silencioso
• Cianosis
• Esfuerzo respiratorio débil
• Bradicardia
• Arritmias
• Hipotensión
• Confusión, coma
• Agotamiento

En el asma casi mortal, aumenta la presión parcial de dióxido de carbono o es necesaria la ventilación mecánica con aumento de las presiones de inflado.

Diagnóstico

Junto a la cama

La pulsioximetría puede utilizarse para determinar la intensidad de un episodio de asma o para vigilar su empeoramiento. Debido a la reserva fisiológica de muchos pacientes, un descenso de la pO2 en la pulsioximetría es un descubrimiento tardío, que sugiere que se trata de un paciente en estado crítico o en fase de parada.

Las mediciones de flujo máximo también se pueden usar para evaluar el asma y siempre deben compararse con un nomograma, así como con la función basal normal del paciente en particular. La gravedad de los episodios agudos de asma está relacionada con una medición del flujo máximo, que se informa como un porcentaje del flujo máximo proyectado.

Laboratorio

Si el paciente recibe una dosis grande o se repite salbutamol, se debe tomar urea y electrolitos (función renal), ya que uno de los efectos adversos del salbutamol es que hace que el potasio se transfiera al espacio intracelular de forma transitoria, lo que puede producir hipopotasemia iatrogénica transitoria. La eosinofilia está muy extendida, sin embargo, no está asociada con el asma. Investigaciones recientes sugieren que los niveles de eosinófilos del esputo pueden ayudar a guiar el tratamiento. Además, algunas personas pueden tener un aumento en la IgE sérica.

La hipoxemia y la acidosis respiratoria pueden revelarse mediante un análisis de gases en sangre arterial. La periostina puede ser un marcador de asma, según la investigación, aunque se desconoce su relevancia clínica. Un ECG mostrará taquicardia sinusal, que podría ser causada por asma, albuterol o teofilina.

Imágenes

Una radiografía de tórax es un examen útil, especialmente si el paciente tiene antecedentes de riesgo de infección o cuerpo extraño. Los pacientes con síntomas persistentes que no responden al tratamiento reciben una tomografía computarizada de tórax.

Pruebas especiales

La espirometría es el enfoque diagnóstico preferido, revelando un patrón obstructivo que se alivia parcial o totalmente con salbutamol. Para establecer la gravedad de la enfermedad, se debe realizar una espirometría antes de la terapia. Una menor proporción de FEV1 a FVC indica obstrucción de las vías respiratorias, que puede revertirse con terapia. La prueba de reversibilidad se realiza administrando agonistas beta 2 de acción corta por inhalación  al paciente, seguidos de una prueba de espirometría repetida.

Si el VEF1 mejora en un 12% o 200 ml con respecto a la cifra anterior, indica reversibilidad y es diagnóstico para el asma bronquial. La medición del flujo espiratorio máximo ahora es común y permite documentar la respuesta de la terapia. El hecho de que esta prueba dependa del esfuerzo es una de sus limitaciones.

En algunos individuos puede ser necesaria una prueba de metacolina/histamina para evaluar si existe hiperreactividad de las vías respiratorias. Sólo el personal capacitado debe realizar este examen. La espirometría de ejercicio puede ayudar a identificar a los pacientes que sufren broncoconstricción inducida por el ejercicio.

Asma inducida por el ejercicio

El asma inducida por el ejercicio (AIE) o la broncoconstricción inducida por el ejercicio (BIE) es una variación del asma definida como una afección en la que la actividad física excesiva causa broncoconstricción aguda en aquellos que ya tienen un alto nivel de respuesta de las vías respiratorias. Se observa con mayor frecuencia en personas con asma (broncoconstricción inducida por el ejercicio en personas asmáticas), aunque también se puede observar en personas con atopía, rinitis alérgica o fibrosis quística, así como en personas sanas, muchas de las cuales son atletas de élite o de clima frío.

La broncoconstricción inducida por la actividad con frecuencia se diagnostica erróneamente, y el asma subyacente puede ser asintomática en hasta el 50% de los pacientes incluso durante el ejercicio.

La fisiopatología de la broncoconstricción inducida por el ejercicio sigue siendo discutible. La pérdida de agua de las vías respiratorias, la pérdida de calor de las vías respiratorias o una combinación de las dos pueden ser responsables de la afección. La vía aérea superior está destinada a mantener el 100% de humedad en el aire inspirado y una temperatura corporal de 37 ° C (98.6 ° F). La nariz es incapaz de acondicionar el aumento del volumen de aire necesario para la actividad, especialmente en los atletas que respiran a través de la boca.

La broncoconstricción ocurre a los pocos minutos después de completar el ejercicio debido al calor aberrante y los flujos de agua en el árbol bronquial. Las investigaciones de lavado broncoalveolar no han revelado un aumento en los mediadores inflamatorios. En la mayoría de los casos, estos individuos tienen una fase refractaria durante la cual un segundo estímulo de ejercicio no provoca una broncoconstricción considerable.

Los factores que contribuyen a los síntomas de broncoconstricción inducidos por el ejercicio (tanto en personas con asma como en atletas) incluyen los siguientes:

• Exposición al aire frío o seco
• Contaminantes ambientales (por ejemplo, azufre, ozono)
• Nivel de hiperreactividad bronquial
• Cronicidad del asma y control sintomático
• Duración e intensidad del ejercicio
• Exposición a alérgenos en individuos atópicos
• Infección respiratoria coexistente

Manejo del asma

Medidas conservadoras

Calmar al paciente para que se relaje, trasladar a la persona al exterior o alejarla de la fuente probable de alérgenos y refrescarla son medidas que deben tomarse. A veces se hace que se quite la ropa y se lave la cara y la boca para eliminar las alergias, pero esto no está respaldado por la investigación. La gestión del entorno es fundamental si se quieren evitar los episodios recurrentes. Evitar los alérgenos puede mejorar notablemente la calidad de vida. Esto incluye mantenerse alejado de los cigarrillos, los ácaros del polvo, los animales y el polen. 

Los asmáticos obesos que pierden peso tienen un mejor control. La inmunoterapia con alérgenos sigue siendo discutible. Los ensayos a gran escala no han encontrado ningún efecto sustancial, y el método es extremadamente costoso. Los pacientes con asma de moderada a grave que tienen una prueba cutánea positiva deben recibir tratamiento con anticuerpos monoclonales. El medicamento puede reducir los niveles de IgE, lo que reduce la producción de histamina. Sin embargo, las inyecciones son caras.

La termoplastia bronquial es un procedimiento relativamente reciente para suministrar energía térmica a la pared de las vías respiratorias y reducir la constricción. Varios estudios han demostrado que puede minimizar las visitas a la sala de emergencias y los días escolares perdidos.

Médico

Los broncodilatadores como los agonistas beta-2 y los antagonistas muscarínicos (bromuro de salbutamol e ipratropio, respectivamente) y los antiinflamatorios como los esteroides inhalados se usan en la terapia médica (generalmente beclometasona, pero los esteroides a través de cualquier ruta serán útiles).

El manejo del asma crónica consta de cinco fases; la terapia se inicia en función de la gravedad y posteriormente se intensifica o desescala en función de la respuesta al tratamiento. 

• Paso 1:  Según sea necesario, se utiliza una dosis baja de corticosteroides inhalados y formoterol como controlador.
• Paso 2:  Los controles recomendados son corticosteroides inhalados en dosis bajas diarias combinados con agonistas beta 2 de acción corta según sea necesario.
• Paso 3:  Los corticosteroides inhalados en dosis bajas y los agonistas beta 2 de acción prolongada, así como los agonistas beta 2 de acción corta necesarios, son los controladores recomendados.
• Paso 4:  El controlador preferido es un corticosteroide inhalado de dosis media y un agonista beta 2 de acción prolongada, con agonistas beta 2 de acción corta utilizados según sea necesario.
• Paso 5:  Corticosteroide inhalado en una dosis alta y un agonista beta 2 de acción prolongada, así como un antagonista muscarínico / anti-IgE de acción prolongada.

Indicaciones para la admisión

Si un paciente ha recibido tres dosis de un broncodilatador inhalado y aún no responde, se deben considerar las siguientes variables al ingresar al paciente:

• La gravedad de la obstrucción del flujo de aire
• Duración del asma
• Respuesta a los medicamentos
• Adecuación del apoyo a domicilio
• Cualquier enfermedad mental

La inhalación de oxígeno de alto flujo, los esteroides sistémicos, las nebulizaciones consecutivas con agonistas beta 2 de acción corta y los antagonistas muscarínicos de acción corta, y el sulfato de magnesio intravenoso se usan para tratar a pacientes con asma potencialmente mortal. La participación temprana de la consulta del equipo de cuidados intensivos ayuda a reducir la mortalidad. La intubación temprana y la respiración mecánica son necesarias en casos con asma casi fatal.

Quirúrgico

No hay aportes quirúrgicos en el tratamiento del asma típica.

Otros/Largo Plazo

La pérdida de peso, el abandono del hábito de fumar, el cambio ocupacional y el autocontrol son importantes para prevenir la progresión de la enfermedad y reducir el número de ataques agudos.

Diagnóstico diferencial

Una respuesta anafiláctica es el diferenciador clave para un episodio de asma potencialmente mortal. El paciente también puede presentar edema orofacial, una erupción cutánea y picazón en este escenario. El salbutamol y los esteroides tendrán un efecto limitado en el paciente, pero la adrenalina inyectable es el medicamento que salva vidas requerido para manejar a estas personas.

Otros diagnósticos posibles incluyen disfunción del cordón de la voz, obstrucción traqueal o bronquial causada por una sustancia o tumor extraño, insuficiencia cardíaca, reflujo gástrico, sinusitis crónica y enfermedad pulmonar obstructiva crónica.

Estadificación

El asma crónica generalmente se clasifica de la siguiente manera:

• Intermitente
• Persistente leve
• Persistencia moderado
• Persistente severo

El asma aguda se clasifica de la siguiente manera: 

• Asma aguda grave
• Asma potencialmente mortal
• Asma casi mortal

Pronóstico

Se ha encontrado que la mortalidad por asma es tan alta como 0,86 muertes por cada 100.000 personas en varios países. Se informó que las tasas de mortalidad por asma en los Estados Unidos eran de una por cada 100.000  personas en 2009. La muerte está relacionada principalmente con la función pulmonar, con un aumento de 8 veces en pacientes en el cuartil más bajo, aunque el fracaso del tratamiento del asma también se ha asociado con la mortalidad, particularmente en los jóvenes.

Otros factores de riesgo para la muerte incluyen tener más de 40 años, fumar más de 20 paquetes-año, tener eosinofilia en sangre, tener un volumen espiratorio forzado en un segundo (FEV1) del 40-69 por ciento anticipado y ser más reversible.

Se estima que el asma causa 100 millones de días de actividad limitada en el trabajo y en la escuela. El asma causa aproximadamente 500.000 hospitalizaciones cada año. Cada año, se estima que 1,7 millones de personas (47,8 por ciento de las cuales son menores de 18 años) requieren tratamiento en la sala de emergencias. Se estimó que los gastos anuales para la salud y la pérdida de productividad debido al asma alcanzaron los $20,7 billones en 2010.

A finales de la adolescencia o principios de la edad adulta, aproximadamente la mitad de los niños con asma tendrán síntomas reducidos y requerirán menos terapia. En un ensayo de 900 niños con asma, el 6% no requirió terapia después de un año, mientras que el 39% requirió solo tratamiento esporádico.

Las alteraciones a largo plazo ocurren en pacientes con asma mal manejada (es decir, con remodelación de las vías respiratorias). Esto puede resultar en síntomas persistentes, así como un fuerte componente irreversible de su condición. Muchas personas que desarrollan asma a una edad más tardía tienen síntomas persistentes.

Conclusión 

El asma mata a una de cada 100.000 personas en numerosas naciones, incluidos los Estados Unidos. Cuanto menor sea la función pulmonar, mayor será el riesgo de muerte. Además, la mortalidad se ha relacionado con un tratamiento deficiente y una falta de adherencia a los medicamentos, especialmente en los jóvenes. El tabaquismo y el uso de sustancias ilegales son dos variables más que aumentan las posibilidades de mortalidad.

Según una revisión sistemática de la literatura realizada por Coffman et al, los programas escolares de educación sobre el asma mejoraron el conocimiento del asma, la autoeficacia y los comportamientos de autocuidado en niños de 4 a 17 años, pero los programas tuvieron menos efecto sobre la calidad de vida, los días de síntomas, las noches con síntomas y las ausencias escolares.

El asma también hace que se pierdan millones de días escolares y laborales. Cerca de 2 millones de asmáticos requieren atención frecuente en la sala de emergencias solo en los Estados Unidos, lo que aumenta los gastos de atención médica.

A pesar del hecho de que el asma es una condición curable, las malas elecciones de estilo de vida y la falta de atención pueden resultar en la remodelación de las vías respiratorias, lo que conduce a síntomas persistentes que son onerosos. Debido a que no existe un tratamiento para la enfermedad, debe ser monitoreado por el resto de la vida. Se recomienda un enfoque interdisciplinario para obtener los mejores resultados.