Hiperlipidemia (hipercolesteremia)
Descripción general
Cuando se trata de colesterol, es fundamental comprender sus cifras. La hiperlipidemia se caracteriza por un exceso de lípidos (o grasas) en la sangre, como el colesterol y los triglicéridos. Estas grasas pueden penetrar las paredes de las arterias y aumentar las posibilidades de desarrollar aterosclerosis (endurecimiento de las arterias), lo que puede provocar un derrame cerebral, un ataque cardíaco y la necesidad de una amputación. Si fuma, o si tiene o desarrolla diabetes, presión arterial alta o insuficiencia renal, su riesgo de aterosclerosis aumenta.
¿Qué es la hiperlipidemia?
La hiperlipidemia es un término utilizado para describir un grupo de enfermedades hereditarias y adquiridas caracterizadas por niveles elevados de lípidos en el cuerpo humano. La hiperlipidemia está muy extendida, particularmente en el hemisferio occidental, pero también a nivel mundial.
Una definición más objetiva de hiperlipidemia incluiría LDL, colesterol total, niveles de triglicéridos o niveles de lipoproteínas superiores al percentil 90 en comparación con la población general, o un nivel de HDL inferior al percentil 10 en contraste con la población general. Los niveles de colesterol, lipoproteínas, quilomicrones, VLDL, LDL, apolipoproteínas y HDL son todos ejemplos de lípidos.
Una amplia gama de ensayos e investigaciones han demostrado repetidamente que los niveles altos de colesterol LDL aumentan el riesgo de que una persona desarrolle placas ateroscleróticas y la consiguiente enfermedad vascular. En marcado contraste, el colesterol de lipoproteínas de alta densidad (HDL) ayuda a regular los niveles de colesterol, reduciendo así el riesgo de enfermedad vascular aterosclerótica.
El objetivo de colesterol LDL de cada paciente depende de su riesgo cardiovascular total, y el tratamiento médico debe personalizarse para cada paciente de forma individual. "Prevención primaria" se refiere al manejo de factores de riesgo como la hiperlipidemia para reducir el riesgo de enfermedad cardiovascular aterosclerótica. La justificación para disminuir el colesterol LDL surge de una amplia evidencia epidemiológica que muestra una asociación positiva y continua entre los niveles de colesterol LDL, los eventos cardiovasculares y la muerte del paciente.
Epidemiología
En la actualidad, más de tres millones de personas en Estados Unidos y Europa padecen hiperlipidemia, y el número está aumentando rápidamente. La hiperlipidemia suele ser una enfermedad crónica y progresiva que requiere ajustes nutricionales y en el estilo de vida, así como el uso de fármacos hipolipemiantes adicionales.
Los pacientes con enfermedad arterial coronaria (EAC) prematura, definida como EAC que ocurre en hombres antes de los 55 a 60 años y en mujeres antes de los 65 años, tenían el mayor nivel de hiperlipidemia. En las circunstancias mencionadas anteriormente, la incidencia de hiperlipidemia es de alrededor del 75 al 85 por ciento, en comparación con aproximadamente el 40 al 48 por ciento en una población de control de edad comparable sin presencia de enfermedad arterial coronaria temprana.
Más del 50% de los estadounidenses tienen niveles más altos de LDL y se estima que sólo el 35% de esos individuos controlan adecuadamente sus niveles altos de LDL, lo que indica una afección que no se trata adecuadamente. En comparación con las tasas de Europa y Estados Unidos, parece que las naciones con tasas generales más bajas de obesidad y consumo de grasas saturadas tenían una menor prevalencia de hiperlipidemia y eventual enfermedad de las arterias coronarias.
Si un niño tiene bajo peso o es obeso a la edad de dos años, puede desarrollar hiperlipidemia pediátrica secundaria (no genética).
Causas de la hiperlipidemia.
La hiperlipidemia se clasifica en dos tipos: hiperlipidemia primaria (heredada) e hiperlipidemia secundaria (adquirida). La hiperlipidemia primaria es causada por una variedad de trastornos genéticos que un paciente puede heredar al nacer, mientras que la hiperlipidemia secundaria es causada por una etiología subyacente diferente, como una dieta poco saludable, medicamentos (amiodarona, glucocorticoides), hipotiroidismo, diabetes no controlada y/o un régimen de estilo de vida deficiente.
Los trastornos del metabolismo de las lipoproteínas son frecuentemente hereditarios, lo que hace que los antecedentes familiares del paciente sean aún más significativos. En un estudio, por ejemplo, alrededor del 54% de las personas con antecedentes de enfermedad arterial coronaria temprana tenían una enfermedad genética subyacente. La mayoría de las personas tienen un patrón de herencia poligénico para la hiperlipidemia, y los síntomas del trastorno están determinados principalmente por variables secundarias como la obesidad (central), el consumo de grasas saturadas y el contenido de colesterol de la dieta de una persona.
El colesterol es el material graso circulante más frecuente implicado en el proceso aterogénico. Tiene dos orígenes: las fuentes exógenas oscilan entre 300 y 700 mg por día, como resultado de un consumo excesivo de lípidos dietéticos, particularmente de origen animal; Las fuentes endógenas oscilan entre 800 y 1200 mg por día, resultantes de la acción del hígado.
La diabetes, la insuficiencia renal crónica, el síndrome nefrótico, el hipotiroidismo, el envejecimiento y el sedentarismo son causas comunes de hipercolesterolemia y/o aumento de los triglicéridos, además del alto consumo de grasas animales. Otras razones iatrogénicas incluyen el uso de ciertos medicamentos, como diuréticos tiazídicos, betabloqueantes, anticonceptivos de estrógeno-progestina y antirretrovirales.
Las dislipidemias genéticas, más infrecuentes, son la causa de alteraciones en la tasa de lípidos en sangre de alrededor del 60% y son frecuentemente responsables de enfermedades cardiovasculares a edades tempranas.
Fisiopatología
La hiperlipidemia, es decir, el LDL alto (hipercolesterolemia), es uno de los factores de riesgo más comunes para la progresión de la aterosclerosis y la posterior enfermedad vascular. Simplemente se describe como un aumento de las concentraciones de lípidos o grasas en la sangre. El daño endotelial, la hiperlipidemia, las variables inflamatorias e inmunológicas, la erosión o rotura de la placa, la hipertensión y el tabaquismo son factores que contribuyen a la formación de aterosclerosis.
La aterosclerosis suele ser asintomática hasta que la estenosis de la placa alcanza del 70 al 80% del ancho del vaso. La aterosclerosis se desarrolla como resultado de un daño endotelial subyacente, que parece ser causado por el agotamiento del óxido nítrico dentro del endotelio. Este procedimiento provoca un aumento de la inflamación justo alrededor del sitio de mal funcionamiento, lo que permite que los lípidos se acumulen dentro de la capa más interna de la pared del endotelio.
Luego, los macrófagos consumen los lípidos, lo que da como resultado la formación de "células espumosas". La acumulación de colesterol dentro de las "células espumosas" provoca un mal funcionamiento mitocondrial, apoptosis y, finalmente, necrosis de los tejidos subyacentes. Las células del músculo liso encierran el paquete de "células espumosas" o desechos, lo que da como resultado la formación de una placa fibrótica que impide que se eliminen los lípidos subyacentes (desechos).
El factor tisular, junto con una mayor actividad plaquetaria, se considera el principal activador de la coagulación, lo que aumenta el riesgo de rotura de la placa y trombosis. Las placas ateroscleróticas se desarrollan mediante dos mecanismos separados: una acumulación gradual y crónica de placa que conduce a estenosis luminal con el tiempo, versus un comienzo abrupto de bloqueo luminal rápido debido a la ruptura de la placa y la trombosis. Ambos métodos son capaces de crear una enfermedad clínicamente grave, que un médico debe tratar lo antes posible.
La hiperlipidemia de la mayoría de los pacientes es de naturaleza poligénica y la presentación del trastorno se ve muy afectada por factores como la obesidad (central), el consumo de grasas saturadas y el contenido de colesterol de la dieta de una persona. Otro proceso incluye altas cantidades de lipoproteínas "apo B-100" en la sangre, que pueden contribuir a la enfermedad aterosclerótica incluso si el paciente no tiene otros factores de riesgo. El riesgo de una persona de desarrollar hiperlipidemia y enfermedad cardiovascular frecuentemente está influenciado por una combinación de variables hereditarias y ambientales.
Muchos trastornos sistémicos pueden producir problemas de dislipidemia y aterosclerosis al activar una subcapa inflamatoria con valores clínicos o subclínicos. A continuación se muestran varios ejemplos:
- Soriasis
- enfermedad de Crohn
- Enfermedad inflamatoria intestinal
- Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
- Depresión
- Dolor crónico
- Alopecia areata pediátrica
- Enfermedad renal crónica
Síntomas de hiperlipidemia
Los pacientes con hiperlipidemia subyacente suelen ser asintomáticos, por lo que es fundamental recopilar una historia clínica detallada y completa. Es fundamental obtener una comprensión profunda de los antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular, hiperlipidemia y/o hipercolesterolemia familiar de cada paciente; sus hábitos de dieta y ejercicio; consumo de tabaco, alcohol o drogas; la presencia de enfermedad de las arterias coronarias; factores de riesgo o antecedentes de CAD; y/o síntomas de enfermedad arterial periférica o angina.
Un examen físico enfocado, además de adquirir una historia clínica completa, es bastante crucial. Las lecturas precisas de la presión arterial, la observación de la piel del paciente en busca de xantomas, la escucha de soplos carotídeos y femorales en busca de evidencia de estenosis, la escucha de un ruido cardíaco S4 y la palpación de pulsos periféricos intactos en las cuatro extremidades son hallazgos rápidos y simples del examen físico que pueden ayudar. diagnosticas hiperlipidemia.
En individuos hipercolesterolémicos, palpe todos los pulsos y escuche si hay soplos carotídeos y femorales. Además, si el paciente tiene menos de 50 años, inspeccione de cerca el xantoma tendinoso (tendón de Aquiles y tendones extensores en el dorso de la mano), xantelasma y arco senilis. Se recomienda una evaluación detallada del corazón para detectar estenosis aórtica supravalvular debido al depósito de ateroma en individuos con probable hipercolesterolemia familiar.
Diagnóstico de hiperlipidemia.
Varios expertos han creado estándares de detección de lípidos, que incluyen el "perfil lipídico" para evaluar los niveles de colesterol y triglicéridos. Las pautas varían en términos de cuándo los médicos de atención primaria deben comenzar a detectar hiperlipidemia y con qué frecuencia deben hacerlo. En general, el examen periódico de lípidos debe comenzar cuando un hombre cumple 35 años (suponiendo que no existan otros factores de riesgo cardiovascular) o cuando una mujer alcanza los 25 años (si el paciente tiene otros factores de riesgo cardiovascular).
La detección de lípidos cada cinco años es adecuada para pacientes de bajo riesgo, y está indicada una detección más regular a medida que aumenta el riesgo cardiovascular del paciente.
Como se indicó anteriormente, la prueba de laboratorio más importante que se debe realizar es un perfil lipídico en ayunas, que incluye LDL, HDL, triglicéridos y colesterol total. Para una prueba más completa, se pueden agregar las proporciones v-LDL, colesterol total:HDL y LDL:HDL. Es importante abstenerse de comer o beber cualquier otra cosa que no sea agua durante 9 a 12 horas para evitar sesgar los resultados del panel de lípidos (principalmente los niveles de triglicéridos).
Antes de comenzar a tomar una estatina para niveles altos de LDL, es fundamental realizar pruebas de función hepática para verificar que no haya daño hepático previo, ya que las estatinas podrían empeorar este problema. Se requiere un nivel de Hgb A1c para detectar diabetes mellitus por razones de estratificación del riesgo, y siempre se deben examinar los niveles de presión arterial para verificar que el paciente no tenga hipertensión subyacente.
También se debe realizar una prueba de TSH para descartar cualquier problema subyacente de tiroides y se debe realizar una prueba de orina simple para detectar albuminuria. Estas pruebas son esenciales para la estratificación del riesgo de su paciente con el fin de estimar adecuadamente los posibles peligros frente a las ventajas de iniciar una terapia farmacológica en un paciente hiperlipidémico.
Tratamiento para la hiperlipidemia
La elección de tratar los niveles elevados de colesterol LDL se basa en la evaluación del riesgo cardiovascular total realizada por el médico de cabecera del paciente, que debe abordarse minuciosamente con el paciente. En general, la reducción absoluta del riesgo asociada con la medicación hipolipemiante para la hiperlipidemia es menor que en individuos con enfermedad cardiovascular subyacente establecida.
Sólo las terapias para el aumento del colesterol LDL han demostrado ser clínicamente beneficiosas en personas sin un diagnóstico conocido de enfermedad cardiovascular. No existe evidencia clínica de que el tratamiento de la hipertrigliceridemia o los niveles bajos de colesterol HDL sea beneficioso.
Los cambios en la dieta y el estilo de vida son los enfoques terapéuticos principales, con la adición de medicamentos hipolipemiantes según sea necesario. Los pacientes con hiperlipidemia leve y bajo riesgo de ASCVD (menos del 7,5 por ciento de riesgo a 10 años) deben seguir una dieta baja en grasas y carbohidratos y realizar ejercicio físico de moderado a vigoroso (recomendado 30 minutos por día, 5 a 6 días por semana).
La AHA recomienda reducir el consumo de grasas saturadas a aproximadamente el 5% de las calorías diarias y minimizar el consumo total de grasas transsaturadas tanto como sea posible. Se ha demostrado que dejar de fumar, reducir la presión arterial y perder peso reducen el riesgo de enfermedad vascular. Los pacientes con riesgo de ASCVD de moderado a alto (más del 7,5 por ciento de riesgo a 10 años) deben recibir estatinas para reducir los lípidos.
El metanálisis más completo de estudios de prevención primaria en pacientes con hiperlipidemia reveló un beneficio en la mortalidad por todas las causas y que reducir el colesterol LDL es beneficioso para reducir los eventos cardiovasculares, en particular el riesgo de infarto de miocardio.
Para la gran mayoría de los pacientes, desde el riesgo bajo hasta el riesgo alto, existe un beneficio claro y demostrado de la medicación con estatinas, y si no existieran efectos secundarios y restricciones presupuestarias, a prácticamente todos los pacientes se les recomendaría el tratamiento con estatinas. Como resultado, los efectos adversos y los gastos de estos medicamentos deben sopesarse con el posible beneficio para el paciente en particular al tomar la receta.
En la mayoría de los estudios clínicos, si el médico y el paciente acuerdan comenzar el tratamiento médico con estatinas, la reducción total del riesgo de eventos cardiovasculares suele ser de entre un 20 y un 30 por ciento. Los estudios a los que se hace referencia a menudo y en los que se basan la mayoría de las directrices incluyeron pravastatina 40 mg, lovastatina 20 a 40 mg, atorvastatina 10 mg y rosuvastatina 10 mg, por lo que las recomendaciones típicas son tomar una de estas estatinas.
Siempre se recomienda un seguimiento estrecho de los pacientes que inician tratamiento con estatinas hipolipemiantes. La gran mayoría de las ventajas de la medicación con estatinas se derivan de la dosis moderada, y la adición de una terapia de alta intensidad proporciona un beneficio significativamente menor. Por otra parte, la ventaja del tratamiento de alta intensidad sigue siendo clínicamente considerable y debe considerarse en todos los pacientes de alto riesgo.
Si un paciente desarrolla alergia o intolerancia a una estatina, se recomienda reducir la dosis o que el paciente cambie por completo a un medicamento hipolipemiante diferente. Evolocumab (inhibidor de PCSK9) redujo los niveles de colesterol LDL considerablemente más que ezetimiba en personas que habían experimentado intolerancias a las estatinas relacionadas con los músculos. Sin embargo, ambos fármacos son alternativas viables de terapia secundaria.
Diagnóstico diferencial
Al examinar a un paciente para detectar hiperlipidemia, los médicos de diagnóstico deben compilar una lista completa de diferenciales. Siempre se deben considerar las enfermedades primarias, como la hipercolesterolemia familiar, la hiperlipidemia familiar mixta y la disbetalipoproteinemia.
Al identificar a un paciente con hiperlipidemia, también se deben considerar los siguientes procesos patológicos secundarios: enfermedad hepática obstructiva o bloqueo biliar, hipotiroidismo, síndrome nefrótico, insuficiencia renal crónica, anorexia, obesidad, síndrome metabólico y diabetes. Para limitar el diferencial y determinar el diagnóstico preciso, se debe adquirir una historia clínica detallada y un examen físico con laboratorios extensos.
Dieta para la hiperlipidemia.
La modificación de los componentes nutricionales, la ingesta de determinados alimentos, el uso de aditivos y suplementos alimentarios y los principales enfoques dietéticos son variables dietéticas que influyen en los niveles de lípidos. Los suplementos de arroz de levadura roja tienen efectos comparables a las estatinas y algunas personas los toleran mejor. Se ha demostrado que el ejercicio aeróbico regular reduce los niveles de colesterol, especialmente cuando se realiza durante al menos 120 minutos por semana. Dado que el asesoramiento médico breve tiene poco efecto en pacientes no seleccionados, los esfuerzos deben centrarse en pacientes que estén motivados y preparados para realizar cambios en su estilo de vida.
Pronóstico
La hiperlipidemia suele ser un proceso patológico que dura toda la vida, aunque suele ser relativamente controlable. Si la hiperlipidemia no se trata, la afección progresa y puede provocar procesos vasculares subyacentes graves, que pueden ser mortales. La exposición continua y prolongada a niveles elevados de lípidos en sangre en la edad adulta temprana aumenta el riesgo posterior de la persona de sufrir enfermedad coronaria de una manera dependiente de la dosis.
Los adultos que están expuestos continuamente a elevaciones moderadas o graves de los niveles de colesterol no HDL tienen un mayor riesgo de desarrollar enfermedad coronaria y se beneficiarían de modalidades de tratamiento médico agresivas, como la terapia con estatinas de alta intensidad, además de cambios en la dieta y el estilo de vida.
Durante un período de 20 años, las personas que recibieron estatinas durante cinco años tuvieron mayores tasas de supervivencia y una reducción clínicamente significativa de las enfermedades cardiovasculares. Esta evidencia respalda los hallazgos de múltiples investigaciones y ensayos previos que muestran una reducción considerable en el riesgo cardiovascular cuando las estatinas se usan de manera efectiva y se utiliza un enfoque de tratamiento proactivo.
Complicaciones de la hiperlipidemia
Las complicaciones de la hiperlipidemia no tratada o no tratada incluyen todo tipo de enfermedades vasculares, que pueden ser mortales. La enfermedad de las arterias coronarias, la enfermedad de las arterias periféricas, los accidentes cerebrovasculares, los aneurismas, la diabetes tipo II, la presión arterial excesiva e incluso la mortalidad son ejemplos.
Algunos de los riesgos de las estatinas son miopatía, daño renal, artralgia, dolores en las extremidades, náuseas, mialgia, aumento de las enzimas hepáticas/hepatotoxicidad, diarrea y rabdomiolisis. Hasta entre el 5% y el 20% de las personas que toman estatinas tienen intolerancia muscular. Se debe probar una dosis más baja de estatina, así como cambiar a otro medicamento hipolipemiante como ezetimiba o evolocumab.
Conclusión
La hiperlipidemia se define como cantidades inusualmente altas de lípidos (grasas, colesterol o triglicéridos) o lipoproteínas en la sangre. La palabra hiperlipidemia se refiere al hallazgo de laboratorio, así como a un término general para cualquiera de las diferentes enfermedades adquiridas o hereditarias que se originan en ese hallazgo. La hiperlipidemia es un subconjunto de la dislipidemia y también un subconjunto de la hipercolesterolemia. La hiperlipidemia es generalmente una afección crónica que requiere una terapia continua para mantener bajo control los niveles de lípidos en sangre.
El tratamiento de la hiperlipidemia está evolucionando a medida que comprendemos mejor la fisiopatología subyacente y mejoramos las intervenciones medicinales anteriores. Esta página proporcionará una descripción general de la historia, el diagnóstico y las pautas de tratamiento más recientes de la hiperlipidemia.
Se ha demostrado que el ejercicio aeróbico aumenta los niveles de la proteína colesterol HDL, que tiene una acción antiaterogénica: el HDL transporta el colesterol desde las paredes de las arterias y los tejidos periféricos al hígado, y el mismo HDL tiene una acción antioxidante y antiinflamatoria. capacidad que induce la liberación de óxido nítrico (compuesto vasodilatador). Según estimaciones, añadir 10 minutos de actividad física al ejercicio diario mejora la concentración de HDL en 1,4 mg/dl, y un programa de entrenamiento adecuado puede aumentar el colesterol HDL en un 4,6 por ciento en promedio.
Todos los pacientes hiperlipidémicos deben comprender cómo la afección afecta a sus órganos y los peligros para la salud que puede causar. Siempre se debe considerar una dieta saludable, dejar de fumar y cambios en el estilo de vida. Si se requiere terapia farmacéutica, se deben discutir los riesgos y ventajas de cada medicamento antes de comenzar. Tanto el médico de atención primaria como el farmacéutico tienen la responsabilidad de educar al paciente sobre la adherencia al tratamiento, los efectos secundarios, las interacciones y los riesgos y beneficios generales de los medicamentos administrados.