Manejo del Síndrome Hepatopulmonar

Síndrome hepatopulmonar 

Descripción general 

La hipoxemia es frecuente en individuos con enfermedad hepática terminal, con una frecuencia de hasta el 45 % de los pacientes debidamente evaluados. Cuando se evalúa a los pacientes que esperan un trasplante de hígado, del 15% al 30% desarrollan síndrome hepatopulmonar. Es un trastorno peligroso que puede ocurrir en cualquier paciente que padezca una enfermedad hepática crónica o aguda. Para evitar la morbilidad y mortalidad severas asociadas con este trastorno, debe reconocerse y tratarse lo antes posible. 

¿Qué es el síndrome hepatopulmonar (SPH)? 

Con base en la autopsia y las observaciones clínicas, el síndrome hepatopulmonar se postuló inicialmente en 1977. Las autopsias revelaron vasculatura pulmonar dilatada en individuos con cirrosis hepática, que se supuso era el origen de algunos de los síntomas pulmonares que se encuentran en pacientes con enfermedad hepática crónica. 

El síndrome hepatopulmonar (SPH) se define como la disminución de la saturación arterial de oxígeno causada por la vasculatura pulmonar dilatada en presencia de enfermedad hepática grave o hipertensión portal.  

Criterios de diagnóstico para HPS   

1. Mientras respira aire ambiental, la presión parcial de oxígeno (PaO2) debe ser de 80 mm Hg, o el gradiente de oxígeno alveolar-arterial (AaO2) debe ser de 15 mm. A-aO2 >20 mm Hg se considera diagnóstico en adultos mayores de 64 años. El paciente debe estar sentado y relajado.
2. La ecocardiografía con contraste positivo o la exploración de perfusión pulmonar radioactiva revelan dilatación vascular pulmonar (porcentaje de cortocircuito cerebral >6%).
3. Hipertensión portal (con o sin cirrosis).

La gravedad del HPS se basa en los niveles de PaO2:   

• Leve - PaO2 ≥ 80 mm Hg con A-aO2 ≥ 15 mm Hg mientras respira aire ambiente 
• Moderada: PaO2 ≥ 60 mm Hg a < 80 mm Hg con A-aO2 ≥ 15 mm Hg mientras respira aire ambiental.   
• Grave: PaO2 ≥ 50 mm Hg a < 60 mm Hg con A-aO2 ≥ 15 mm Hg mientras respira aire ambiente.   
• Muy grave: PaO2 <50 mm Hg con A-aO2 ≥ 15 mm Hg mientras respira aire ambiente o PaO2 <300 mm Hg mientras respira oxígeno al 100 %.

Epidemiología 

Alrededor del 70 % de los pacientes cirróticos que esperan un trasplante de hígado ortotópico (reemplazar el hígado del receptor con el hígado del donante) experimentan disnea, entre el 34 y el 47 % tienen dilataciones vasculares intrapulmonares (IPVD) y entre el 5 y el 32 % tienen HPS. 

El HPS afecta tanto a niños como a adultos, tanto a hombres como a mujeres, ya personas de todos los orígenes étnicos. Aunque se ha informado HPS en personas con hipertensión portal no cirrótica y función hepática sintética normal (p. ej., hiperplasia regenerativa nodular), la cirrosis sigue siendo la causa más común, aunque no se ha encontrado que la etiología ni la gravedad de la cirrosis estén asociadas con la incidencia. o la gravedad del HPS. 

Síndrome hepatopulmonar Causas 

Se desconoce la etiología del HPS, al igual que la razón por la cual algunas personas con enfermedad hepática desarrollan dilataciones vasculares intrapulmonares (IPVD) mientras que otras no. La hipoxemia en HPS es causada en gran medida por los límites en el paso de oxígeno de los pulmones a la circulación (limitación de difusión) y la falta de coincidencia entre el aire y la sangre que se mueve a través de los pulmones (desequilibrio de ventilación-perfusión), los cuales son inducidos por la presencia de IPVD . 

Como resultado, los esfuerzos para determinar la etiología del HPS se han concentrado en las IPVD que sustentan la hipoxemia del HPS. Las autopsias de pacientes con HPS revelaron que los capilares de los pulmones están sustancialmente hinchados (dilatados). Estos agrandamientos pueden ser causados por una producción excesiva o una depuración deficiente del hígado de sustancias químicas que relajan los vasos sanguíneos

(vasodilatadores), o por una producción reducida o falta de sensibilidad a una sustancia química típicamente producida por un hígado sano que induce la contracción de los vasos sanguíneos (vasoconstrictor). 

Aunque se desconoce el origen de este "factor hepático" subyacente, es evidente que el óxido nítrico (NO) ha surgido como una causa clave de la dilatación de los vasos sanguíneos a nivel de los vasos sanguíneos pulmonares (vasodilatación). Inflamación inducida por bacterias y desechos bacterianos que escapan del intestino a la circulación sanguínea en pacientes cirróticos (translocación bacteriana intestinal), lo que induce el reclutamiento de células llamadas macrófagos a las arterias sanguíneas pulmonares, donde crean y liberan NO. Además, las ratas con HPS tienen un aumento en la síntesis de una molécula llamada endotelina-1 en el hígado, que induce la generación y liberación local de NO en los pulmones. 

A medida que crece nuestra comprensión de las causas del HPS, queda claro que estos cambios en el tamaño de los vasos sanguíneos pulmonares mediados por el NO probablemente culminen en una alteración más crónica en la estructura de los propios vasos sanguíneos, conocida como remodelación vascular. Esto puede deberse a un desequilibrio de las sustancias liberadas por el hígado que estimulan e inhiben la formación de células de los vasos sanguíneos pulmonares (células endoteliales), que aún no se ha descubierto.  

Fisiopatología 

Se supone que la causa fundamental del SHP es la dilatación vascular pulmonar causada por un desequilibrio entre vasodilatadores y vasoconstrictores. Se desconoce el proceso particular de vasodilatación y se están realizando varias investigaciones para comprender el mecanismo. Debido al aumento de la síntesis hepática de endotelina 1 (ET1) y endotelina B pulmonar (ETB) en respuesta al estrés, se produce la activación de la sintetasa de óxido nítrico endotelial pulmonar (eNOS) en los pulmones. El óxido nítrico (NO), un potente vasodilatador, se produce en respuesta a la activación de eNOS. 

En personas con enfermedad hepática, la translocación de bacterias intestinales y la endotoxemia provocan una acumulación significativa de macrófagos y monocitos en los pulmones. En las arterias pulmonares, estos macrófagos producen el factor de necrosis tumoral alfa (TNF-alfa), que activa la óxido nítrico sintasa inducible (iNOS). La activación de iNOS también provoca una mayor generación de óxido nítrico (NO). 

El crecimiento bacteriano y el aumento de NO producen un aumento en los niveles de hemooxigenasa. La hemooxigenasa degrada el hemo, lo que da como resultado una mayor generación de monóxido de carbono (CO). Dado que el NO y el CO son potentes vasodilatadores, su mayor síntesis es fundamental en la vasodilatación pulmonar. Además, los macrófagos y los monocitos, así como el TNF alfa, activan el factor de crecimiento del endotelio vascular (VEGF), lo que da como resultado una angiogénesis mejorada en la vasculatura pulmonar.  

La vasodilatación y la angiogénesis dan como resultado la creación de derivaciones arteriovenosas (AV) dentro de la vasculatura pulmonar, lo que provoca un desajuste entre ventilación y perfusión. En HPS, los capilares pulmonares se agrandan hasta 15-500 mm, en comparación con un diámetro típico de 8-15 mm. 

La vasculatura pulmonar se dilata, lo que da como resultado un tiempo de tránsito más corto para las células sanguíneas y un gran volumen de sangre que se mueve sin intercambio de gases. Debido a que parte de la sangre puede fluir a través de derivaciones AV sin llegar a los alvéolos, el intercambio de gases no se produce en estas células sanguíneas. También se ha observado un aumento del grosor de la pared de los capilares pulmonares, lo que provoca una disminución de la difusión de gas.    

Debido a la vasodilatación pulmonar, las derivaciones AV y la disminución de la difusión, existe un desajuste entre la ventilación y la perfusión, lo que da lugar a un gradiente alveolo-arterial elevado e hipoxemia. La vasodilatación pulmonar es particularmente notable en las bases pulmonares, lo que explica síntomas como platipnea y ortodesoxia asociados con el SPH. 

Se han basado dos tipos de HPS en la ubicación de los vasos pulmonares dilatados.    

1. HPS tipo I : dilatación de las arterias a nivel precapilar cerca de las unidades de intercambio de gases de los pulmones. En este tipo de HPS, el O2 suplementario aumenta la PaO2.
2. HPS tipo II : la dilatación de arterias más grandes provoca derivaciones arteriovenosas que se alejan de las unidades de intercambio de gases de los pulmones. El oxígeno suplementario es ineficaz.

Síntomas del Síndrome Hepatopulmonar 

La gran mayoría de los pacientes con HPS (82 %) llegan primero con síntomas de su enfermedad hepática, mientras que una minoría (18 %) informa primero con problemas pulmonares. El síntoma más prevalente es una dificultad para respirar (disnea) que crece insidiosamente en reposo o durante el esfuerzo, que se observa en el 95 por ciento de los pacientes y que a menudo se desarrolla después de años de enfermedad hepática. 

Sin embargo, debido a la gran incidencia y al carácter frecuentemente complejo de la disnea en los pacientes cirróticos, esta queja se ignora fácilmente y los pacientes con HPS sufren síntomas respiratorios durante un promedio de 4,8 años antes del diagnóstico. La disnea y la hipoxemia empeoran con el tiempo en la gran mayoría de los individuos. Además, a pesar de la función hepática constante, esta disminución gradual ocurre con frecuencia. 

La platipnea es un síntoma más específico caracterizado por disnea en la posición erguida que mejora al estar acostado (posición supina)7. Esto, a su vez, coincide con el hallazgo objetivo de la ortodesoxia, definida como una pérdida de 4 mmHg en la PaO2 o 5% en la saturación después de cambiar de la posición supina a la de pie, que ocurre hasta en el 88 por ciento de los pacientes con SHP. 

Otras manifestaciones clínicas de HPS incluyen: 

• Araña angiomata (pequeños vasos sanguíneos dilatados agrupados muy cerca de la superficie de la piel. 
• Clubbing de dedos de las manos o de los pies 
•  Cianosis: coloración azul anormal de la piel o las membranas mucosas causada por una saturación de oxígeno insuficiente en los tejidos cerca de la superficie de la piel.

Es crucial resaltar que las radiografías de tórax y las tomografías computarizadas torácicas con frecuencia no tienen nada de especial en el SPH; la ausencia de anormalidades radiográficas no descarta HPS. 

También debe destacarse que HPS no se limita a pacientes con insuficiencia hepática grave; de hecho, muchos pacientes con HPS de leve a grave tienen una función hepática similarmente intacta. 

Síndrome Hepatopulmonar Diagnóstico 

El primer paso en la detección de HPS es usar un oxímetro de pulso para determinar la PaO2. Una PaO2 de 70 mm Hg y una saturación de O2 del 96 por ciento indican una pantalla positiva. Si la prueba es positiva, el paciente debe someterse a una prueba de gases en sangre arterial (ABG) para evaluar la PaO2 y la A-aO2. 

El estándar de oro para identificar la dilatación vascular pulmonar es la ecocardiografía con contraste con solución salina agitada. La solución salina normal se agita para producir microburbujas de más de 10 micrómetros de diámetro. Se inyecta solución salina normal en una vena periférica del brazo y se realiza una ecocardiografía transtorácica (ETT) simultánea. Las microburbujas a menudo se retienen en la circulación pulmonar y son absorbidas por los alvéolos. 

Sin embargo, en presencia de dilatación pulmonar y shunts AV, las microburbujas evitan la captura pulmonar y alcanzan la cámara auricular izquierda del corazón, donde pueden ser observadas por ETT. Las microburbujas que aparecen en las aurículas izquierdas durante los ciclos cardíacos cuarto y sexto sugieren vasodilatación pulmonar. Si se forman microburbujas en el lado izquierdo del corazón antes del tercer ciclo cardíaco, esto indica una derivación intracardíaca. 

Los ecocardiogramas transesofágicos son más precisos que los ecocardiogramas transtorácicos para detectar dilatación pulmonar y cortocircuito intracardíaco. Sin embargo, debido a las várices esofágicas en muchos individuos cirróticos e hipertensos portales, esta prueba es más intrusiva y riesgosa. 

Otro diagnóstico para la dilatación vascular pulmonar es la exploración de perfusión pulmonar radiactiva. Sin embargo, no es tan sensible como la ecocardiografía con contraste. Esta prueba no puede diferenciar entre derivación intrapulmonar e intracardíaca. Podría ayudar a determinar si HPS está causando hipoxemia en personas con enfermedad pulmonar asociada. La vena periférica se inyecta con agregados de albúmina radiomarcados de aproximadamente 20 micrómetros de diámetro. 

Las partículas de este tamaño normalmente están confinadas en la microvasculatura pulmonar y la gammagrafía muestra una absorción prácticamente total en los pulmones. Cuando hay un cortocircuito intrapulmonar significativo, algo de albúmina fluye a través de la vasculatura pulmonar hacia la circulación sistémica. La gammagrafía se puede utilizar para detectar la captación en órganos distintos del pulmón, lo que permite calcular la fracción de derivación. Una fracción de derivación cerebral superior al 6% se considera significativa. 

La angiografía pulmonar se puede utilizar para detectar y diferenciar HPS tipo I y tipo II. Sin embargo, debido a que es una prueba más costosa e intrusiva, no es la técnica de diagnóstico recomendada. También es menos sensible que la ecocardiografía realzada con contraste salino agitado. 

Una radiografía de tórax puede ser normal o revelar aumento de las opacidades nodulares bibasales y dilatación pulmonar. Ayuda en la exclusión de enfermedades pulmonares coexistentes. 

Las tomografías computarizadas de tórax pueden revelar vasos dilatados más grandes; sin embargo, normalmente se realizan para descartar patología pulmonar. La capacidad de difusión del monóxido de carbono puede verse reducida en las pruebas de función pulmonar (DLCO). 

Manejo del Síndrome Hepatopulmonar 

• Terapias medicas  

Actualmente no existe un tratamiento médico reconocido para HPS. El ajo, la pentoxifilina, el micofenolato de mofetilo, la aspirina, el azul de metileno, el óxido nítrico inhalado, los inhibidores del óxido nítrico y la somatostatina se han explorado como terapias medicinales. Sin embargo, ninguno de ellos ha mostrado un beneficio claro y ninguno ha sido autorizado por la FDA. 

Los pacientes con hipoxemia grave deben recibir oxigenoterapia. Por lo general, se proporciona hasta que se pueda emprender una terapia más permanente, como un trasplante de hígado. La mejora de la tolerancia al ejercicio y la calidad de vida resultan del aumento de la oxigenación y la disminución de la hipoxemia. 

Derivación portosistémica intrahepática transyugular (TIPS) : el uso de TIPS no tiene pruebas suficientes y los efectos clínicos pueden variar. Los TIPS pueden exacerbar la condición circulatoria hipercinética al aumentar la vasodilatación intrapulmonar, la derivación y la hipoxemia. TIPS también conlleva el riesgo de descompensación hepática y encefalopatía. 

Embolización con espiral arterial pulmonar: su aplicación es limitada ya que solo se puede emplear en circunstancias específicas con comunicaciones AV sustanciales.  

Trasplante de hígado

El trasplante de hígado es la única terapia comprobada que se ha encontrado que mejora la supervivencia a largo plazo en pacientes con HPS. En 6 a 12 meses, mejora la hipoxia. Según la investigación, los niveles de PaO2 y A-aO2 regresan rápidamente después del trasplante, generalmente dentro de los seis meses. Las derivaciones intrapulmonares también se revierten, pero pueden demorar más de seis meses. En ciertos casos, también se ha demostrado que DLCO mejora. 

Se recomienda que los pacientes con enfermedad hepática crónica que tienen un modelo de enfermedad hepática en etapa terminal (MELD) de 15 o más se sometan a un examen de trasplante de hígado. A los pacientes con HPS se les agregan puntos de excepción a su puntaje MELD, lo que les permite avanzar en la lista de espera para un trasplante de hígado. Se sugiere que las personas se sometan a un trasplante de hígado antes de desarrollar una enfermedad grave. 

Se encontró que la tasa de supervivencia de 5 años después del trasplante de hígado en pacientes con HPS es de alrededor del 76 por ciento, que es comparable a los pacientes sin HPS. Después del trasplante de hígado, el 80 % de todos los pacientes con HPS tuvieron una remisión completa, con una tasa de mortalidad del 16 % en el grupo general y del 30 % en el grupo de HPS grave después de 3 meses. Algunas investigaciones encontraron que los pacientes con PaO2 50 mmHg solo o con un porcentaje de derivación MAA del 20% tenían una peor probabilidad de supervivencia. 

Otros estudios, sin embargo, no encontraron diferencias significativas en la supervivencia entre individuos con HPS y sin HPS. no hay correlación entre los niveles de PaO2 en el momento del diagnóstico y las tasas de supervivencia postrasplante. Una PaO2 previa al trasplante de 50 mmHg y una gammagrafía pulmonar con captación cerebral del 20 % o más son indicadores de muerte prematura posteriores al trasplante. 

Los pacientes con HPS avanzado (PaO2 60 mmHg) son elegibles para los puntos de excepción MELD, que mejoran la prioridad del trasplante. Un estudio reciente evaluó los datos de la era MELD de EE. UU. y descubrió que el método actual de distribución de puntos de excepción de HPS MELD brinda un beneficio de supervivencia para los pacientes en lista de espera con HPS en comparación con aquellos sin excepción de HPS.  

Pronóstico 

Aquellos con HPS tienen un aumento de dos veces en la mortalidad en comparación con los pacientes con cirrosis que no tienen HPS. Se vincula con una menor calidad de vida y un menor estado funcional. El promedio de vida de un paciente con HPS (10,5 meses) es mucho menor que el de las personas con enfermedad hepática crónica que no tienen HPS (40,8 meses). La probabilidad de muerte aumenta con la gravedad de la enfermedad, y las personas con enfermedades muy graves tienen un mal pronóstico. En pacientes con HPS grave, la supervivencia posterior al trasplante también disminuye un poco. 

Complicaciones 

HPS es una enfermedad mortal que acorta drásticamente la vida de un paciente que sufre de enfermedad hepática. La mayoría de las personas experimentarán un aumento de la vasodilatación y un empeoramiento de la hipoxemia. Debido a que ahora no hay otra terapia médica disponible, la muerte sin un trasplante de hígado es inevitable. 

Después de un trasplante de hígado, del 80 al 85 por ciento de los pacientes tendrán una mejor oxigenación y menos derivaciones AV. Ciertos pacientes, sin embargo, pueden tener complicaciones. 

1. Síndrome hepatopulmonar refractario: después del trasplante de hígado, algunas personas no logran mejorar su oxigenación o sufren HPS recurrente.
2. La hipoxemia grave posterior al trasplante es la incapacidad de mantener la saturación de oxígeno por encima del 85 %, incluso con oxígeno al 100 %. 
3. La hipertensión portopulmonar postrasplante es una complicación rara.

Conclusión  

El síndrome hepatopulmonar es causado por la producción de pequeñas dilataciones arteriovenosas intrapulmonares en individuos con enfermedad hepática crónica, más comúnmente cuando hay hipertensión portal. El mecanismo es incierto, pero se cree que es causado por una producción hepática aumentada o una depuración hepática deficiente de los vasodilatadores. Debido a que los pacientes tienen un gasto cardíaco más alto debido a la vasodilatación sistémica, las dilataciones vasculares promueven la sobreperfusión en relación con la ventilación, lo que produce hipoxemia.