Neuroplastía Epidural Percutánea

Descripción general

El dolor de espalda afecta a millones de personas y es una de las principales causas de los pacientes que buscan asistencia médica. El dolor de espalda afecta hasta al 80 % de las personas en algún momento de su vida, y la frecuencia del dolor lumbar aumenta entre un 2 % y un 5 % cada año. Además, más del 80% de las personas afectadas reportan episodios recurrentes.

La hernia de disco lumbar (LDH) es una causa común de compresión de la raíz nerviosa lumbar y representa el 4% de todos los casos de dolor lumbar. También se sabe que la compresión de la raíz espinal lumbar ocurre como resultado de la estenosis del canal espinal y el síndrome poslaminectomía.

Es importante considerar la participación de la fibrosis epidural como fuente de estas enfermedades, incluso después de una cirugía lumbar aparentemente exitosa. Antes de considerar una próxima operación, cuando la terapia conservadora y las inyecciones epidurales de esteroides han fallado, la neuroplastia epidural percutánea ha mostrado resultados prometedores en el manejo de síndromes de dolor intenso. La neuroplastia epidural percutánea transforaminal podría ser una opción adecuada para el tratamiento exitoso de la radiculopatía lumbar unilateral asociada o no con dolor axial, especialmente cuando se trata de molestias radiculares lumbares recurrentes iniciadas en niveles lumbares altos.

La terapia conservadora con varios procedimientos de inyección epidural puede ser beneficiosa para las personas con dolor lumbar que no tienen problemas neurológicos.

¿Qué es la neuroplastia epidural percutánea (PEN)?

La neuroplastia epidural percutánea (PEN), también conocida como neurólisis epidural percutánea, adhesiolisis epidural percutánea o procedimiento de Racz, es una intervención de columna mínimamente invasiva que consiste en insertar un catéter directamente en el disco herniado o tejido cicatricial que compromete la raíz nerviosa. PEN se utiliza para la lisis de cicatrices epidurales, la distribución de medicamentos a medida, la instilación ventral de medicamentos y la descompresión neural. Se avanza un catéter hasta el lugar de la adherencia, que se muestra mediante un epidurograma, y se realiza la adhesiolisis.

El enfoque de adhesiolisis incluye lisis mecánica con el catéter, lisis química con hialuronidasa y lisis hidrostática con solución salina y medios de contraste. PEN se ha utilizado para tratar el dolor persistente causado por el síndrome posquirúrgico, en el que se ha desarrollado tejido cicatricial en el espacio epidural.

Se ha utilizado para tratar a personas que padecen dolor lumbar persistente refractario o síndrome de cirugía de espalda fallida. La técnica también puede ser útil en el tratamiento de la estenosis espinal y el dolor radicular causado por una hernia de disco lumbar, según la evidencia.

El propósito de PEN es reducir las adherencias anormales, que podrían obstruir físicamente la administración directa del fármaco alrededor de los nervios, y administrar el medicamento en el lugar deseado. Por lo tanto, en pacientes con molestias persistentes en la parte inferior de la espalda o en las piernas causadas por la LDH, esta cirugía puede resultar en una reducción del dolor y una mejora funcional.

Si un tejido cicatricial aplasta un nervio, es posible que experimente un dolor que va de "moderado" a "lacerante", hormigueo o entumecimiento.

Se inserta un catéter guiado por fluoroscopia en el tejido cicatricial de la columna durante una neuroplastia, que normalmente se realiza el mismo día. A continuación, se inyecta un medicamento a través del catéter para abrir la cicatrización y aliviar la presión sobre el nervio.

El tratamiento inyectable consiste en una enzima combinada con solución salina, un esteroide y un anestésico local. La combinación de enzima y solución salina ayuda en la distribución del esteroide y el anestésico en las células del tejido afectado. El esteroide reduce la inflamación relacionada, mientras que el anestésico local alivia el dolor agudo.

¿Qué trata la neuroplastia?

La neuroplastia se utilizó por primera vez para aliviar las molestias en la espalda después de una cirugía de columna. Sus nuevas indicaciones son las siguientes:

• Estenosis espinal
• Fracturas de compresión espinal
• Nervios inflamados o pellizcados
• Discos degenerados, abultados o herniados
• El síndrome de la articulación facetaria es causado por cambios degenerativos en la columna vertebral.
• Inflamación o fibrosis epidural
• Dolor crónico después de una cirugía de cuello o espalda
• Dolor de espalda refractario

Causas y diagnóstico de las adherencias.

Excepto por la compresión directa de estructuras nerviosas debido a una hernia de disco aguda o fracturas de estructuras periféricas debido a accidentes, la activación de mediadores químicos es una fuente clave de dolor en la mayoría de los casos de dolor espinal asociado con cambios degenerativos. Es bastante raro que haya una disparidad entre los resultados reales de las imágenes y los síntomas, y no es raro que el dolor no se resuelva incluso después de eliminar quirúrgicamente la presión física que se considera que es la fuente de la incomodidad.

No está claro si la inflamación intravertebral es el resultado de cambios degenerativos o hernia del disco intervertebral, o si la inflamación anterior es el resultado de cambios degenerativos o hernia del disco intervertebral. Sin embargo, es evidente que los cambios degenerativos ocurren como resultado de múltiples variables, incluida la edad, la carga continua de peso y la predisposición genética individual, y que los cambios degenerativos afectan varias estructuras intravertebrales (en particular, la degeneración del disco intervertebral). Una reacción inflamatoria endógena y una respuesta inflamatoria externa a través de los vasos sanguíneos producen inflamación de las neuronas y tejidos adyacentes.

Debido a que el disco intervertebral está cerca y los vasos sanguíneos y los nervios han crecido, el espacio epidural anterior (espacio epidural ventral) es el lugar más susceptible a la inflamación. Cuando hay inflamación, hay enrojecimiento, hiperemia y edema en los nervios y tejidos circundantes, así como sensibilización de los nervios relacionados con el dolor, lo que provoca molestias. El dolor puede ser generado por la estimulación nerviosa directa por diferentes mediadores inflamatorios o por tirar o apretar las estructuras nerviosas inflamatorias agrandadas en respuesta a los movimientos corporales.

Las adherencias causadas por la fibrosis tisular son el resultado final de la inflamación. Las adherencias iatrogénicas graves son más prevalentes en la hemorragia intratecal epidural asociada con la cirugía espinal o durante la fase de cicatrización de la lesión tisular inducida por la cirugía, en general. Las adherencias se forman como resultado de una reacción inflamatoria y depósito de células fibróticas por el núcleo pulposo derramado en el espacio epidural debido a hernia discal o fuga del componente del núcleo pulposo en combinación con alteraciones degenerativas.

La adhesión tiene un factor de propensión variado según el lugar donde se produzca. Las adherencias son frecuentes en el espacio epidural anterior por lesiones discales como la hernia discal, y en la zona epidural posterior por lesiones discales como la hernia discal. Las adherencias producidas por hernia discal lateral, sobrecrecimiento facetario y estenosis neuroforaminal son frecuentes en el espacio epidural lateral. Como resultado, es fundamental colocar el catéter en la lesión derecha en la parte delantera, trasera y exterior del área epidural para tratar eficazmente las adherencias epidurales con neuroplastia epidural.

La lesión específica se establece mediante pruebas de laboratorio, exámenes radiográficos, electromiografía o pruebas de conducción nerviosa y otros hallazgos de laboratorio después de determinar el segmento vertebral problemático a partir de los síntomas clínicos, signos e historial médico del paciente. La tomografía computarizada (TC) o la resonancia magnética nuclear (RMN) son particularmente útiles para identificar la fibrosis epidural y las adherencias.

Las adherencias que no representan claramente la fibrosis epidural son difíciles de detectar con CT o MRI. Debido a que la endoscopia epidural penetra el espacio epidural directamente y examina visualmente el estado de inflamación, fibrosis y adherencias de la lesión, puede encontrar y diagnosticar con precisión la lesión sin las limitaciones de la TC o la RM. Además, cuando se emplea un endoscopio epidural, el grado de desprendimiento de adherencias puede monitorearse inmediatamente en tiempo real y el desprendimiento de adherencias puede lograrse físicamente.

¿Quién es candidato a una neuroplastia?

Si no puede someterse a una cirugía o simplemente no desea someterse a una cirugía de columna extensa, es posible que desee investigar la neuroplastia.

Generalmente, la neuroplastia debe evaluarse antes de una cirugía mayor, y cualquier persona que no haya respondido a la terapia conservadora para el dolor de espalda y/o extremidades sería candidata. La medicación o la fisioterapia son ejemplos de terapias conservadoras.

La neuroplastia también puede ser una terapia muy exitosa para las personas que tienen alteraciones de la función nerviosa como resultado de la inflamación e irritación relacionadas con la hernia de disco. Además, puede ayudar a las personas que experimentan molestias en los nervios como resultado de las adherencias epidurales que se forman después de la cirugía de columna.

Pre-examen para Neuroplastía epidural

Se debe realizar una prueba de coagulación sanguínea (PT, aPTT, BT, recuento de plaquetas) para identificar con precisión la condición del paciente a través de un cuestionario, examen físico y examen radiológico, así como para limitar la posibilidad de sangrado epidural durante el tratamiento. Compruebe y prepárese para cualquier enfermedad subyacente que pueda verse afectada por la cirugía. Los pacientes con enfermedad hepática, en particular, deben controlar su propensión al sangrado con una prueba de coagulación de la sangre, y si hay una tendencia al sangrado, debe corregirse antes de realizar el tratamiento.

Además, debido a que el proceso provoca cambios hemodinámicos, si tiene una enfermedad cardiovascular, el sistema cardiovascular actual se detecta con precisión y el estado del paciente se controla continuamente durante o después de la cirugía durante un período de tiempo determinado. Además, si está tomando anticoagulantes, debe suspenderlos antes de tiempo y ejecutar el tratamiento teniendo en cuenta la vida media del medicamento. En pacientes con problemas de coagulación de la sangre, infecciones, presión intracraneal alta, alteración de la ocupación de espacio del sistema nervioso central o enfermedad cerebrovascular, no se recomienda la eliminación de adherencias epidurales.

Procedimiento quirúrgico

La neuroplastia epidural percutánea (PEN) tiene el potencial de ser un enfoque terapéutico efectivo para el dolor lumbar crónico y/o radicular que no ha respondido a las terapias conservadoras convencionales. Se cree que la acción de PEN se debe a la administración de medicamentos dirigidos a la patología en el espacio epidural espinal. El método implica eliminar los obstáculos que impiden que los medicamentos lleguen a las áreas objetivo, como la fibrosis epidural. Como resultado, el propósito de la lisis de la adhesión epidural es romper las barreras mecánicas que evitan que el material inyectado se propague de manera eficiente a las regiones enfermas en el espacio epidural a través del catéter.

Parece que es concebible una acción de lavado adicional, que reduce la concentración local de sustancias químicas proinflamatorias. Aunque la verdadera lisis mecánica de las adherencias posquirúrgicas o los tejidos cicatriciales por PEN parece ser imposible debido a estudios biomecánicos experimentales, las adherencias leves a moderadas pueden romperse con un catéter PEN, lo que permite que los medicamentos lleguen al sitio objetivo a través del nuevo canal creado por el catéter. .

Parece que es concebible una acción de lavado adicional, que reduce la concentración local de sustancias químicas proinflamatorias. Aunque la verdadera lisis mecánica de las adherencias posquirúrgicas o los tejidos cicatriciales por PEN parece ser imposible debido a estudios biomecánicos experimentales, las adherencias leves a moderadas pueden romperse con un catéter PEN, lo que permite que los medicamentos lleguen al sitio objetivo a través del nuevo canal creado por el catéter.

Después de la epidurografía y la confirmación de la ubicación adecuada de la aguja, se empuja un catéter Racz a través de la aguja RK hasta la región de la deficiencia o enfermedad de llenado, según lo confirmado por resonancia magnética. A continuación, se realizó la adhesiolisis y finalmente se colocó el catéter en la zona epidural lateral y ventral.

Se administraron al menos 3 mL de medio de contraste una vez colocado correctamente el catéter. Si no se observaba llenado subaracnoideo, intravascular u otro extraepidural, y si se observaba suficiente llenado en las áreas objetivo, se administraban 6 ml de ropivacaína al 0,2 % sin conservantes que contenía 1500 unidades de hialuronidasa y 4 ml de fosfato sódico de betametasona. Una hora después de la cirugía, se administraron 6 mL de solución de cloruro de sodio al 8% durante 30 minutos en el área de recuperación mientras se realizaba el seguimiento.

Cuando todos los parámetros fueron satisfactorios, se retiraron la vía intravenosa y el catéter epidural y se dio de alta al paciente. La cita de seguimiento inicial se fijó para dos semanas después del tratamiento. Durante estas dos semanas, todos los pacientes recibieron dosis similares de medicamentos antiinflamatorios no esteroideos y relajantes musculares para aliviar el dolor relacionado con el procedimiento.

Monitoreo intraoperatorio del paciente

La técnica suele realizarse bajo anestesia local. Sin embargo, incluso con una dosis moderada de medicamentos ansiolíticos, algunos pacientes, particularmente los ancianos, pueden tener una sedación excesiva o depresión respiratoria y, en algunas circunstancias, agitación aguda. Si esto ocurre, el descubrimiento puede retrasarse, por lo que se deben evitar los medicamentos contra la ansiedad tanto como sea posible.

La monitorización del paciente para la saturación percutánea de oxígeno, la presión arterial y el pulso debe realizarse como mínimo, y la monitorización del ECG debe realizarse en pacientes con enfermedades cardiovasculares preexistentes o en aquellos que se espera que experimenten cambios rápidos en su sistema cardiovascular como resultado de el procedimiento. El personal médico, el equipo y los productos farmacéuticos capaces de realizar la reanimación de emergencia deben estar disponibles en caso de colapso cardiovascular, y el equipo de anestesia general debe estar disponible en caso de anestesia espinal total, que puede ocurrir si los medicamentos se administran accidentalmente por vía intratecal.

¿Cuánto tiempo lleva la recuperación de la neuroplastia?

A diferencia de una cirugía mayor de columna, podrá volver a casa el mismo día del tratamiento y retomar su trabajo y/o su rutina habitual al día siguiente de la Neuroplastía.

Por lo general, el alivio del dolor de espalda desaparecerá de inmediato o disminuirá durante unas pocas semanas después del tratamiento. A medida que desaparezca el efecto de la anestesia, es posible que tenga algo de dolor. El alivio puede no llegar de inmediato en algunas personas, pero puede llegar más tarde cuando el paciente realiza el hilo dental neural.

El hilo dental neural, a menudo conocido como "flossing nervioso", comprende actividades destinadas a movilizar los nervios y reducir las molestias causadas por los nervios comprimidos o inflamados. Los ejercicios ayudan a aumentar el rango de movimiento, reduciendo la incomodidad y previniendo lesiones nerviosas. Los ejercicios también pueden ayudar con la flexibilidad y la fuerza.

El estiramiento mecánico de la raíz nerviosa mediante actividades de hilo dental neural debe repetirse dos o tres veces al día durante varios meses para maximizar el impacto hidrodinámico de la inyección y evitar la recurrencia del atrapamiento. Se pueden recomendar medicamentos después del tratamiento para reducir y prevenir la irritación de los nervios.

En general, la neuroplastia debe realizarse antes de tratamientos más invasivos como la cirugía o la estimulación de la médula espinal o de los nervios periféricos. Según algunos estudios, el alivio del dolor con neuroplastia puede durar dos años o más. En general, la neuroplastia es una herramienta en la caja de herramientas de un experto en columna vertebral, pero puede ser la herramienta ideal para el trabajo para usted.

Complicaciones de la neuroplastia epidural

La neuroplastia epidural percutánea (lisis de adherencias epidurales, inyección de solución salina hipertónica por vía epidural) es un método de intervención utilizado para tratar el dolor causado por problemas de la columna. Se ha demostrado que la neuroplastia epidural es útil para eliminar el tejido fibroso del espacio epidural por una variedad de causas; sin embargo, el tratamiento no está exento de riesgo de consecuencias catastróficas.

La neuroplastia solo se exploró en personas que habían probado y fracasado terapias conservadoras para el dolor lumbar y cervical. Entre las complicaciones reconocidas se encuentran:

• Doblado de la punta de la aguja introductora,
• Cizallamiento/desgarro del catéter,
• Colocación incorrecta del catéter,
• Obstrucción involuntaria del catéter o de la punta del catéter,
• Migración del catéter
• Hipotensión
• Depresion respiratoria
• Incontinencia urinaria y/o fecal
• vacilación urinaria
• Disfunción sexual
• parestesia
• Absceso epidural y
• meningitis

Una de las consecuencias más graves de la meningitis bacteriana es la vasculopatía cerebral. Las arterias grandes cerca de la base del cerebro, las arterias medianas, las arterias piales e intraparenquimatosas diminutas y las venas sinusales y corticales pueden verse afectadas.

Los cambios en el flujo sanguíneo cerebral en los principales capilares cerca de la base del cerebro se han demostrado previamente mediante ultrasonografía en pacientes con meningitis bacteriana. Streptococcus pneumonia, Neisseria meningitides, Haemophilus influenza, Staphylococcus aureus y otras infecciones se han relacionado con el infarto cerebral. Sin embargo, aún se desconoce el proceso preciso de la oclusión vascular.

La mayoría de las lesiones isquémicas probablemente se explican por vasculitis a distancia y disminución del riego sanguíneo cerebral. La oclusión de las principales arterias cerebrales se ha relacionado tanto con el vasoespasmo como con la trombosis. Las lesiones isquémicas suelen dañar la corteza cerebral, pero rara vez se afecta el cerebelo. La meningitis bacteriana con consecuencias cerebrovasculares tiene un pronóstico sombrío. La isquemia cerebral puede resultar en un mal resultado debido a la lesión cerebral focal directa y la presión intracraneal elevada causada por el edema citotóxico.

Conclusión

El dolor lumbar crónico, asociado o no al dolor radicular, es un grave problema de salud que afecta a la mayoría de la población en algún momento de su vida. Las consecuencias sociales, laborales y psicológicas son significativas, particularmente entre los adultos en edad productiva. Se ha demostrado que PEN tiene una alta eficacia clínica cuando se usa para tratar el dolor de espalda persistente que ha sido resistente a otras técnicas de tratamiento conservador. De hecho, la cirugía ha superado no solo a la fisioterapia sino también a las inyecciones epidurales caudales de esteroides en el tratamiento del dolor persistente en la parte inferior de la espalda y las piernas.

La cantidad de estenosis espinal no influye en la eficacia de la neuroplastia. La neuroplastia se puede realizar en la columna lumbar, torácica y cervical, así como por vía caudal, transforaminal e interlaminar. Los ejercicios posoperatorios en el hogar son un componente esencial del proceso. A los pacientes con dolor crónico de espalda y/o extremidades se les debe ofrecer una neuroplastia antes de la cirugía.