Odontología con Sedación Consciente de 2 Horas

Sedación consciente (2 horas) 
Descripción general 
La sedación en odontología ha sido un tema polémico debido a preocupaciones sobre su seguridad, particularmente en el sillón dental. Debido a la alta intensidad del dolor, el miedo dental y la ansiedad no solo son comunes en los niños, sino que también son significativamente frecuentes en los adultos. El desafío más difícil es compartir la vía aérea entre el anestesiólogo y el dentista. El objetivo de esta revisión es observar las tendencias recientes en sedación consciente en odontología desde la perspectiva de un anestesiólogo. Proporcionará una descripción general práctica de la farmacocinética, la farmacodinámica y las vías de administración de los fármacos o gases. 
  
¿Qué es la Sedación Consciente en Odontología? 
  
La sedación consciente es un procedimiento en el que la administración de un medicamento o combinación de fármacos produce un estado de depresión del sistema nervioso central (SNC) que permite la administración del tratamiento, pero durante el cual se mantiene la comunicación verbal con el paciente durante toda la sedación. La sedación consciente para procedimientos dentales debería ser posible utilizando medicamentos y métodos con un margen de seguridad que haga improbable la pérdida del conocimiento. El paciente puede continuar manteniendo de forma autónoma una vía aérea permeable mientras está bajo sedación consciente. 

Cuando está bajo los efectos de un medicamento, una persona experimenta una sedación consciente, durante la cual está menos consciente pero, sin embargo, responde a las instrucciones verbales y a los estímulos táctiles ligeros. No hay necesidad de medidas para mantener abiertas las vías respiratorias y la ventilación espontánea es suficiente. Por lo general, la salud cardiovascular se conserva. 

La evaluación de la sedación debe hacerse con cuidado, teniendo en cuenta la vía aérea, el ayuno y el conocimiento de la farmacodinámica y farmacocinética de los medicamentos. Deben estar disponibles herramientas para el manejo de las vías respiratorias, acceso venoso, monitoreo intraoperatorio adecuado y trabajadores debidamente capacitados en la sala de recuperación. 

Hay varias formas de proporcionar sedación consciente, incluidas las vías oral, intramuscular, intravenosa e inhalatoria. 
  
Desafíos en la sedación dental consciente 

Las siguientes son las dificultades con la sedación consciente en odontología: 

• vía aérea compartida entre el anestesiólogo y el dentista 
• Ansiedad y fobias 
• Las enfermedades concurrentes incluyen epilepsia, inestabilidad mental y anomalías cardíacas. 
• Riesgos de arritmia asociados con la estimulación del nervio trigémino durante la cirugía 
• Los niños con amígdalas y adenoides agrandadas son más propensos a desarrollar obstrucción respiratoria. 
• La posibilidad de que el paciente se desmaye desarrolle depresión respiratoria y cardiovascular.
• Síncope vasovagal provocado por la postura dependiente de las piernas en el sillón dental. 

El anestesiólogo debe estar bien equipado para enfrentar y superar todos los problemas antes mencionados. Es necesario realizar un chequeo previo a la salida completo y profundo que incluya una evaluación de las vías respiratorias, el sistema cardiorrespiratorio, cualquier anomalía congénita, historial de medicamentos y alergias.

En caso de una emergencia, la sala de operaciones debe estar completamente equipada con todos los suministros y herramientas de reanimación necesarios. 
  
Indicaciones de Sedación Consciente 

• Ansiedad dental y fobia. 
• Procedimientos dentales largos y traumáticos. 
• La angina, el asma y la epilepsia son algunos problemas de salud que empeoran con el estrés. 
• Niños mayores de 1 año con discapacidad mental. 
• ¿Alguna explicación de por qué la anestesia local no fue efectiva? 
    
  Preparación para la Sedación Consciente

Preparación del paciente 

• Consentimiento para el tratamiento: Todos los pacientes que reciben tratamientos dentales bajo sedación consciente deben proporcionar un permiso informado válido, que debe documentarse por escrito. Cuando se trate de menores, el tutor legal deberá firmar cualquier consentimiento legítimo. 

• Chequeo previo a la sedación: se toma una historia clínica y un examen físico completos del paciente para categorizarlo utilizando el sistema de la Sociedad Estadounidense de Anestesiólogos (ASA). Para la sedación en cirugía dental realizada fuera de un hospital, solo se deben tener en cuenta los pacientes que cumplan con los requisitos de ASA Grado I y II. Solo los pacientes de ASA Grado I deben ser sedados fuera de un entorno hospitalario. Para los pacientes jóvenes, se realiza un examen completo de las vías respiratorias para comprobar si hay hipertrofia adenoamigdalar o cualquier otra anomalía anatómica de las vías respiratorias. Antes de comenzar el procedimiento dental del paciente, se debe consultar al especialista en cuestión para obtener asesoramiento en caso de cualquier condición médica o quirúrgica subyacente.

• Instrucciones de ayuno: El ayuno preoperatorio para la sedación es discutible y no se recomienda para la sedación consciente, según cierta autoridad dental. Se cree que tanto la sedación moderada como la leve mantienen los reflejos de las vías respiratorias. Dónde los reflejos comienzan a fallar no se entiende del todo. No se puede descartar por completo la posibilidad de un exceso de sedación no intencional y la eventual pérdida de los reflejos protectores de las vías respiratorias. 

La pauta de ayuno 2-4-6 es aplicable para procedimientos electivos que requieren sedación consciente (es decir, 2 h para líquidos claros, 4 h para leche materna y 6 h para sólidos). Las ventajas de la terapia y los riesgos del nivel más ligero de sedación efectiva podrían compararse con los procedimientos de emergencia en los que no se puede garantizar el ayuno. El paciente puede beneficiarse de posponer la operación. 
  
Configuración operativa 

La clínica necesita tener herramientas de monitoreo y reanimación, así como personal capacitado, a la mano para manejar cualquier emergencia. 

Monitoreo: las herramientas de monitoreo accesibles y en buen estado de funcionamiento deben incluir un ECG, un oxímetro de pulso, un ETCO2, un NIBP y un desfibrilador. 

Debe haber un carro de parada con todas las herramientas de reanimación y los medicamentos necesarios para revivir a un paciente. 
Después de asegurarse de que haya suficiente suministro de oxígeno, medidores de flujo funcionales y tubos para la administración de oxígeno del paciente, y el tamaño adecuado del equipo para las vías respiratorias, se deben llevar a cabo todos los procedimientos. 
  
Farmacología de fármacos para la sedación consciente 

Antes de administrar cualquier medicamento o anestesia por inhalación, se debe establecer una línea intravenosa (IV) utilizando una cánula IV del tamaño adecuado. A menudo, un medicamento para la ansiedad leve combinado con anestesia local es suficiente para calmar los temores y las ansiedades del paciente. 
  
Óxido nitroso 

Como sedante, se combinan el óxido nitroso (N2O) y el oxígeno. Un gas incoloro llamado N2O se utiliza como anestésico para la inhalación. Es una combinación analgésica/ansiolítico que tiene poco o ningún impacto en el sistema respiratorio, pero deprime el sistema nervioso central y genera diferentes grados de relajación muscular y placer. 

Según estudios recientes, los efectos analgésicos del N2O se desencadenan primero por la producción neuronal de péptidos opioides endógenos, que luego activan los receptores opioides, las vías descendentes GABA y noradrenérgicas y el procesamiento nociceptivo espinal. La estimulación del receptor GABAA a través del sitio de unión de las benzodiazepinas tiene un efecto ansiolítico. Se cree que la inhibición de los receptores de glutamato N-metil-D-aspartato (NMDA), que elimina su efecto excitador sobre el sistema nervioso, es el mecanismo detrás del efecto anestésico. 

El método utiliza una máscara nasal que administra dosis subanestésicas de N2O y oxígeno a través de un equipo especializado. Cuando se interrumpe el flujo de oxígeno, los dispositivos a prueba de fallas de oxígeno incluidos en los sistemas de suministro de N2O/oxígeno detienen el flujo de N2O. El mecanismo de seguridad garantiza que siempre se suministre al menos un 30 % de oxígeno. Debido a que el N2O tiene una concentración alveolar mínima alta y una solubilidad tisular baja, puede actuar rápidamente y recuperarse rápidamente, asegurando una sedación regulada y un pronto retorno a las actividades diarias. Debido a la continua conciencia, capacidad de respuesta y retención de reflejos del paciente, es bastante seguro. Los pacientes con resfriado común, porfiria y EPOC no deben tomar N2O. 
  
sevoflurano 
El sevoflurano es un anestésico de inhalación de éter de baja pungencia, olor no irritante y bajo coeficiente de partición de gases en sangre. Debido a su baja solubilidad, permite un control preciso de la profundidad de la sedación, así como una inducción y recuperación rápidas e indoloras de la sedación. 

Por tanto, para mantener la sedación antes de iniciar una infusión anestésica IV completa como propofol, el sevoflurano sigue siendo un perfecto agente de inducción. 
 
 
Benzodiazepinas 
Se ha demostrado que las benzodiazepinas como el diazepam y el midazolam son seguras y eficaces para la sedación consciente IV. Sus efectos sedantes y ansiolíticos selectivos, así como su amplio margen de seguridad, contribuyen a su amplio uso en odontología. Se sabe que las benzodiazepinas tienen relajación del músculo esquelético y acción anticonvulsiva además de ansiolisis y amnesia; sin embargo, estos medicamentos no tienen características analgésicas. 

El mecanismo de acción es la apertura del canal de cloruro mediada por GABA. Tienen una alta liposolubilidad, lo que resulta en un rápido inicio de acción. Por lo general, se usan con N2O/oxígeno para la sedación consciente porque el N2O genera efectos analgésicos. 

El midazolam es la benzodiazepina más utilizada. Debido a su alto metabolismo de primer paso, es de acción corta. Se utiliza en odontopediatría para la sedación consciente. Se combina con un vehículo dulce, como un jarabe simple, y se administra por vía oral mediante un vaso para beber o una jeringa sin aguja y se deposita en la región retromolar. El jarabe se puede administrar 20 minutos antes de la cirugía. La dosis para adultos de menos de 25 kg es de 0,3-0,5 mg/kg, pero solo debe administrarse en un entorno hospitalario. Se puede administrar por vía intramuscular, intravenosa, rectal o nasal. Los opioides, la clonidina, los antidepresivos, los antipsicóticos, la eritromicina, los antihistamínicos, el alcohol y los antiepilépticos aumentan sus efectos y deben evitarse o tomarse con precaución. 

Flumazenil, el antagonista particular del receptor de benzodiazepina debe ser uno de los medicamentos de emergencia disponibles para todos los médicos que usan estos tratamientos. Todas las benzodiazepinas son rápidamente revertidas por flumazenil. Sin embargo, está contraindicado en personas que toman benzodiazepinas para las convulsiones o grandes dosis de antidepresivos tricíclicos. 
  
Ketamina 
La ketamina, un derivado de la fenciclidina, es un antagonista del receptor NMDA. Es un fármaco único que brinda anestesia y analgesia completas con preservación de las funciones vitales del tronco encefálico. El término "disociativo" se refiere a un "desprendimiento funcional y neurofisiológico entre los sistemas neocortical y límbico". La disociación, a menudo conocida como "catalepsia", se caracteriza por una falta de respuesta al dolor mientras se mantiene el funcionamiento circulatorio y respiratorio a pesar de la amnesia y la analgesia extremas. Esta condición de aislamiento sensorial similar al trance brinda una combinación única de olvido, somnolencia y analgesia. 

Aunque el nistagmo está muy extendido, con frecuencia los ojos permanecen abiertos. La frecuencia cardíaca y la presión arterial se mantienen constantes y, a menudo, aumentan, probablemente a través de efectos simpaticomiméticos. Con la relajación del músculo liso bronquial y la preservación de la permeabilidad de las vías respiratorias y la respiración, se conservan la capacidad residual funcional y el volumen corriente. El efecto secundario más frecuente de la ketamina es la emergencia, que ocurre en el 5 % al 50 % de los adultos y en el 0 % al 5 % de los niños. Debido a que la ketamina aumenta las secreciones de las glándulas mucosas salivales y traqueobronquiales, es mejor utilizar un sialagogo de hormigas antes de tomarla. El efecto adverso emético de la ketamina, que provoca vómitos en el 10% de los niños, puede reducirse proporcionando atropina, que disminuye el flujo salival. La ventilación con presión positiva con oxígeno al 100 % se puede utilizar para tratar el laringoespasmo, que ocurre en el 0,4 % de los casos. 

Según Green et al., la ketamina se puede administrar por vía intramuscular a una dosis de 3-4 mg/kg o por vía intravenosa a una dosis de 1-2 mg/kg. Sin embargo, debido al riesgo de depresión respiratoria grave, puede ser más seguro tomar una dosis más baja del medicamento para producir niveles aceptables de sedación en los jóvenes. 
  
propofol 
El nombre químico de propofol es 2,6-diisopropilfenol. Debido a que es insoluble en agua, está disponible en una emulsión blanca de aceite en agua para la administración IV de esta sustancia liposoluble. El propofol se oxida fácilmente a quinina, lo que hace que la solución se vuelva amarilla después de unas 6 horas de exposición al aire. El propofol induce la hipnosis al activar el neurotransmisor inhibidor central GABA. La alta lipofilicidad proporciona un inicio temprano de la acción en el cerebro, y la rápida redistribución del compartimento central al periférico da como resultado una rápida compensación de la actividad anestésica. 

La vida media de eliminación es de 2 a 24 horas. El mayor impacto hemodinámico es una reducción de la presión arterial y de la frecuencia cardiaca. Los sedantes tienen poco o ningún efecto sobre el sistema respiratorio. 

Apfel et al. investigó seis estrategias para la prevención de náuseas y vómitos postoperatorios (NVPO) y descubrió que el uso de propofol disminuyó el riesgo de NVPO en un 19 %. Los niveles de sedantes no son analgésicos y muchos pacientes sufren molestias durante la inyección. Para evitar molestias al administrar propofol a través de una vena antecubital en lugar de una vena de la mano, la mezcla de lidocaína es un método simple y eficiente. Para evitar la lucha por establecer el acceso intravenoso antes de que el bebé se duerma, se utilizan fármacos anestésicos volátiles para inducir la anestesia. El propofol se administra comúnmente a una dosis de 1 mg/kg de peso corporal con sevoflurano, seguida de una dosis de mantenimiento que oscila entre 0,3 y 4 mg/kg/h. 
  
Opioides 

A excepción de la ketamina, ninguno de los medicamentos enumerados anteriormente tiene propiedades analgésicas. Como resultado, los analgésicos opioides deben complementarse. El fentanilo es un opioide de acción corta que es de 60 a 80 veces más potente que la morfina y produce analgesia y somnolencia rápidamente. La actividad tiene una duración de 30-60 minutos. El fentanilo se puede administrar por vía intravenosa, transdérmica, nasal u oral. Los jóvenes prefieren una estrategia de entrega de "piruleta" a cualquier otro método. Como medicamento lipofílico, el fentanilo es absorbido por la mucosa bucal, procesado en el hígado y excretado en la orina. La dosis recomendada es de 1 g/kg IV, que puede repetirse en incrementos de 1 g/kg si es necesario. Los efectos adversos comunes incluyen estreñimiento, náuseas y vómitos. La infusión IV rápida está relacionada con depresión respiratoria dependiente de la dosis, así como con bradicardia y rigidez de la pared torácica. 
  
Sufentanilo 
El sufentanilo es un analgésico opioide sintético que es de 5 a 10 veces más potente que el fentanilo y 500 veces más potente que la morfina. Tiene vidas medias más cortas en distribución y eliminación. Para la cirugía ambulatoria, el sufentanilo IV proporciona una anestesia comparable a la del isoflurano o el fentanilo. La recuperación es rápida y no se requiere analgesia postoperatoria. Sin embargo, en comparación con el midazolam, tiene menos distensibilidad de la pared torácica, una mayor incidencia de náuseas y vómitos y un tiempo de alta más prolongado, lo que lo convierte en una opción poco atractiva para la premedicación. 
  
¿Hay algún efecto secundario?

Los siguientes son algunos efectos adversos frecuentes de la sedación consciente que pueden persistir durante algunas horas después del procedimiento: 

• Somnolencia 
• Sensación de pesadez o lentitud 
• Pérdida de memoria de lo ocurrido durante la operación (amnesia) 
• reacciones lentas 
• La presión arterial es demasiado baja 
• Dolor de cabeza y náuseas 

¿Cómo es la recuperación? 
La recuperación de la sedación consciente es bastante rápida. 

Esto es lo que puede esperar: 

• Es posible que deba permanecer en el procedimiento o en la sala de operaciones hasta una hora, si no más. Por lo general, su médico o dentista controlará su frecuencia cardíaca, respiración y presión arterial hasta que vuelvan a la normalidad. 
• Trae a un familiar o amigo que pueda llevarte o recogerte. Después de que algunos tipos de sedación, como el óxido nitroso, desaparezcan, debería poder conducir. Este no es siempre el caso con otras variedades. 
• Algunos efectos adversos pueden persistir durante todo el día. Somnolencia, dolores de cabeza, náuseas y pereza son algunos de los síntomas. 
• Tómese un día libre del trabajo y evite la actividad física extenuante hasta que desaparezcan los efectos negativos. Esto es especialmente importante si desea realizar trabajos manuales que requieran precisión o manejar máquinas pesadas. 
    
  Conclusión 
  La sedación consciente es un tratamiento que se usa para tratar las fobias dentales y no debe usarse en lugar de un anestésico local apropiado o un manejo conductual competente. La vía de administración y el medicamento deben determinarse para cada paciente individual. No se puede exagerar la necesidad de empleados debidamente educados en un área bien equipada con instrumentos de vigilancia, así como una evaluación rigurosa de la depredación. Al usar la sedación en un contexto dental, es importante ser consciente de sus restricciones.