Anuloplastia láser endoscópica percutánea (PELA)

Descripción general

Los pacientes con dolor lumbar persistente que no responden a la terapia conservadora tienen una influencia significativa en sus actividades económicas, psicológicas y sociales. La terapia conservadora, los tratamientos locales, la cirugía microscópica y la cirugía de fusión son alternativas para el dolor lumbar persistente que ha durado más de 6 meses.

El kit de endoscopia espinal asistida por láser (LASE) se utilizó para la descompresión intradiscal percutánea para evaporar y reducir el núcleo posterior y central con el fin de aliviar las molestias radiculares y en las piernas causadas por la hernia de disco confinada. LASE se utiliza para coagular directamente el tejido de granulación del disco inflamatorio asociado con desgarros anulares en la anuloplastia láser endoscópica percutánea (PELA), un método revolucionario mínimamente invasivo. El pequeño diámetro del endoscopio, que incluye un láser YAG, irrigación e iluminación, así como el abordaje posterolateral extremo hacia el anillo posterior, permiten poca lesión al tejido nuclear normal.

Los efectos clínicos de PELA se estudiaron en personas con dolor lumbar discogénico (DLBP) causado por un disco degenerativo desgarrado por el anillo o una hernia discal confinada.

Dolor lumbar discogénico (LBP)

Se cree que el dolor lumbar discogénico (LBP) causado por una alteración del disco interno representa alrededor del 40% de los pacientes con dolor lumbar crónico. La rotura del disco interno se distingue por el deterioro de la matriz en el núcleo pulposo y la formación de fisuras radiales y circunferenciales en el anillo fibroso. Se cree que el dolor es causado por una combinación de un aumento de la tensión mecánica en el anillo posterior y la irritación química de los nociceptores por mediadores inflamatorios en los desgarros del anillo fibroso .

El dolor está mediado por nociceptores que se encuentran en el tercio externo del anillo, así como por nociceptores que se desarrollan en fisuras. Aunque la intolerancia a sentarse, un agarre en extensión, dificultad para levantar objetos o la incapacidad de mantener la misma postura a veces se asocian con el dolor lumbar discogénico, ninguna característica clínica es diagnóstica de la afección y sus características son difíciles de distinguir de las del dolor que se origina en la zona lumbar. articulaciones cigapofisarias o la articulación sacroilíaca. Ciertos hallazgos de resonancia magnética , como lesiones de Modic o una zona de alta intensidad, se asocian con que el disco dañado sea la causa del dolor; sin embargo, estas anomalías ocurren solo en una minoría de personas con dolor lumbar.

Ciertas fuentes recomiendan la discografía de provocación como la técnica de diagnóstico definitiva para el dolor lumbar discogénico. En respuesta a las preocupaciones sobre la tasa de falsos positivos de la discografía, la investigación ha revelado que la tasa es inferior al 10%. Sin embargo, existen datos limitados sobre la tasa de falsos negativos de la discografía o con qué frecuencia un disco puede ser sintomático a pesar de que la discografía no logra replicar el dolor.

No se han realizado investigaciones sobre ningún tipo de tratamiento conservador para el dolor lumbar discogénico. La terapia conservadora se utiliza a menudo en ausencia de un diagnóstico de dolor discogénico. La fusión espinal y la artroplastia de disco son procedimientos quirúrgicos. Sin embargo, incluso si las operaciones se realizan adecuadamente, la cirugía de columna es bastante intrusiva y puede tener consecuencias que causan dolor duradero y deterioro funcional.

Como alternativa a la cirugía, se han investigado varias técnicas intradiscales percutáneas mínimamente invasivas, como la terapia electrotérmica intradiscal, la biacuplastia transdiscal y la nucleoplastia. Sin embargo, por diseño o práctica, estos tratamientos se dirigen al núcleo pulposo o al anillo interno e ignoran o no logran capturar el anillo externo, que es la fuente principal de nocicepción. Además, estos métodos se basan en guía fluoroscópica para colocar instrumentos en la ubicación estimada de los tejidos objetivo, que no son visiblemente visibles. 

Tratamiento mínimamente invasivo (intervencionista) para el dolor de espalda

1. Lesión térmica intradiscal

La termocoagulación percutánea por radiofrecuencia intradiscal (90 segundos a 70 grados Celsius) es ineficaz en el tratamiento del dolor lumbar discogénico persistente. Aunque se desconoce el mecanismo de alivio del dolor mediante calentamiento para el dolor de espalda discogénico, comúnmente se proponen dos posibilidades.

• El primero es la denervación del tejido del disco o la eliminación del crecimiento excesivo de los nociceptores.
• La segunda es que la estructura de las fibras de colágeno en el anillo se altera y remodela, lo que da como resultado una mayor estabilidad anular. Estas dos posibilidades, sin embargo, no fueron respaldadas por investigaciones histológicas que emplean terapia electrotérmica intradiscal (IDET).

2. Terapia electrotérmica intradiscal (IDET)

La terapia electrotérmica intradiscal (IDET) todavía es objeto de debate en el tratamiento del dolor de espalda discogénico. En un experimento controlado, aleatorizado, doble ciego, Freeman et al. no encontraron diferencias entre el grupo IDET y el grupo simulado, y no hubo mejoría en ninguno de los grupos. El uso de IDET en el tratamiento del dolor de espalda discogénico sigue siendo polémico y no se puede hacer una recomendación para su uso sin resultados excelentes a largo plazo.

Algunos investigadores creen que la razón más común del fracaso del IDET es la lesión inadecuada del objetivo, ya que la mayoría de los generadores de dolor discogénicos están situados en el tejido del disco interpuesto en el anillo posterior. El grosor del anillo después de la modulación térmica determina la duración del éxito terapéutico.

3. Anuloplastia láser

PELA es un tratamiento mínimamente invasivo que emplea LASE (endoscopia espinal asistida por láser) para encoger y coagular directamente el tejido del disco intermedio en el anillo posterior asociado con desgarros anulares.

• Mecanismo

1. Eliminación dirigida de tejidos de granulación en el anillo posterior
2. El láser durante PELA bloquea el nervio sensorial que rodea el anillo
3. La irrigación salina continua elimina los irritantes químicos

4. Dispositivo de descompresión percutánea del disco (L'DISQ)

El dispositivo de Nucleoplastia , como la mayoría de los otros dispositivos y métodos mínimamente invasivos, tiene el problema de que resulta difícil acceder al núcleo herniado. A diferencia del dispositivo de nucleoplastia, L'DISQ tiene una punta de navegación que se puede curvar y dirigir hacia una hernia de disco girando una rueda de control.

La extirpación percutánea mediante una cánula introductora de diámetro muy pequeño colocada directamente en la hernia o en el anillo lateral posterior puede, en teoría, proteger mejor la integridad del anillo externo y tal vez minimizar la tasa de rehernia de 7 a 25% después de una discectomía abierta.

Debido a que la distancia entre los dos electrodos en la punta L'DISQ es de 2 mm, una raíz nerviosa que esté a más de 2 mm de la punta está teóricamente a salvo de daños eléctricos.

5. PELDA (Disectomía y anuloplastia lumbar endoscópica percutánea) 

La tasa de fracaso comparativamente alta en el método IDET puede estar relacionada con la termocoagulación ciega y la descompresión indirecta. PELDA, por otro lado, eliminó inmediatamente el fragmento extradural comprimido y el fragmento de disco de anclaje en la fisura anular. Podría tener éxito.

• Descompresión mediante extracción de fragmentos de disco y reducción de la presión intradiscal; y ablación térmica mediante RF y láser, que rectificó el defecto anular de neoinervación y neovascularización.
•  Sin embargo, se debe explorar un estudio bien diseñado para confirmar los resultados clínicamente efectivos.

6. Adhesiolisis percutánea

El Dr. Gabor Racz inventó la lisis percutánea de adherencias (también conocida como adhesiolisis epidural descompresiva) en 1989 para pacientes con CLBP que no habían respondido a las terapias conservadoras. El objetivo de este procedimiento intervencionista es descomponer los tejidos cicatriciales de adhesión fibrosa en el espacio epidural y suministrar el medicamento adecuado (es decir, anestésicos locales y corticosteroides). Sin embargo, todavía se debate si las cicatrices por adherencias en el espacio epidural inducen CLBP.

Se pueden formar cicatrices epidurales fibrosas después de una laminectomía quirúrgica o como resultado de una rotura anular, hemorragia o infección. Las cicatrices por adherencias pueden restringir la movilidad del haz neurovascular en el agujero intervertebral y el canal espinal central. La medicación se puede administrar directamente a estructuras específicas mediante adhesiolisis epidural.

7. Descompresión láser epiduroscópica transsacra (SELD) 

En los últimos años se han logrado grandes avances en el tratamiento de las lesiones de la columna con láser epiduroscópico como una alternativa quirúrgica menos intrusiva a la cirugía abierta estándar. La epiduroscopia permite la observación directa de las lesiones epidurales lumbares a través del hiato sacro. Este dispositivo láser epiduroscópico flexible y orientable se utiliza para validar los hallazgos patológicos epidurales y al mismo tiempo proporciona un tratamiento preciso y específico. Muchos cirujanos han realizado recientemente descompresión láser epiduroscópica transsacra (SELD) para el dolor lumbar discogénico o la rotura de un disco.

En esta cirugía se emplea un dispositivo láser epiduroscópico flexible y dirigible para validar los hallazgos patológicos epidurales y al mismo tiempo proporcionar una terapia precisa y guiada. La epiduroscopia ingresa al cuerpo a través de una entrada natural, el hiato sacro.

• Técnica Quirúrgica

La cirugía se realizó mientras el paciente estaba sedado. Sobre el hiato sacro, se creó una incisión cutánea de 5 mm. Bajo supervisión fluoroscópica, se perforó el ligamento sacrococcígeo con una aguja de Tuohy, seguida de un alambre guía y un dilatador. Luego se introdujo un catéter guiado por video (VGC) dirigible de 3,0 mm. Se utilizó el VGC para insertar un epiduroscopio y el láser YAG en el extremo del catéter para ver el espacio epidural y ejecutar la ablación del HNP. Se utilizaron fluoroscopia y epiduroscopia después de insertar el VGC para confirmar que la punta del catéter estaba colocada en la porción más inferior del disco objetivo, cubriendo el PLL.

Se obtuvo un epidurograma utilizando un tinte radiopaco para ilustrar la forma de la hernia y el bloqueo del flujo causado por HNP y la adhesión a nivel patológico. El láser YAG disminuyó la adhesiolisis y el tamaño de la hernia de disco que se encuentra debajo del PLL bajo visión directa con epiduroscopia. Utilizando unas pinzas de 1 mm, se extrajo el HNP flotante y secuestrado. En el nivel patológico previo, una repetición del epidurograma debe demostrar un contorno aplanado de la hernia y un flujo libre.

8. Anuloplastia láser epiduroscópica transforaminal (TELA)

El propósito esencial de esta técnica es bastante similar al de SELD. Sin embargo, cada uno tiene un objetivo completamente distinto en la zona epidural de la columna lumbar y un acceso a ella. El anillo posterior y el agujero intervertebral sirven como objetivo y acceso, respectivamente.

TELA es un procedimiento comparable al abordaje de afuera hacia adentro de la discectomía lumbar endoscópica percutánea (PELD). Este método, sin embargo, tiene un punto de entrada distinto con PELD. Debido a que el sitio típico de entrada a la piel está a menos de 12 cm de la línea media, se puede emplear un endoscopio curvo.

¿Qué es la anuloplastia lumbar endoscópica percutánea (PELA)?

La anuloplastia lumbar endoscópica percutánea (PELA) es un tratamiento mínimamente invasivo diseñado específicamente para descomprimir el núcleo posterior o el tejido de granulación en el anillo desgarrado. PELA es único porque permite a los médicos extirpar tejidos bajo visualización directa mediante endoscopia y fluoroscopia utilizando energía láser o fórceps. Esta característica permite la escisión de tejidos específicos conservando la mayor cantidad posible del disco restante. El propósito de este estudio fue investigar los resultados clínicos de PELA.

Tipos de anuloplastia endoscópica

• Anuloplastia térmica endoscópica : se aplica una cantidad específica de calor directamente a la zona del disco afectada durante todo el tratamiento. La cirugía generalmente se realiza después de una discectomía con un endoscopio y un abordaje transforaminal.
• Anuloplastia láser endoscópica percutánea : este método mínimamente invasivo emplea endoscopia espinal asistida por láser para condensar y endurecer directamente el tejido de granulación inflamatorio asociado con los desgarros del anillo.

Indicaciones de la anuloplastia endoscópica

La anuloplastia endoscópica puede estar indicada en las siguientes condiciones:

• Dolor lumbar discogénico
• lágrimas del anillo
• Hernia discal
• Tejido de granulación del disco inflamado.
• Trastorno del disco debido a desgarros anulares.
• Radiculopatía
• Dolor predominante en piernas y radicular por hernia discal.
• Compresión intradiscal percutánea
• Tejidos discales anormales, vasos nuevos son nervios en el anillo posterior desgarrado central

Ventajas de la anuloplastia endoscópica asistida térmica y láser

• Incisiones de menor tamaño
• Fácil acceso y visualización gracias al pequeño diámetro del endoscopio
• Daño mínimo al tejido nuclear normal.
• Riesgo reducido de complicaciones graves.
• Tasa de éxito del 90 % con resultados favorables para grupos seleccionados de pacientes con dolor lumbar discogénico
• Preservación de los músculos de la espalda.

Recuperación

La discectomía seguida de anuloplastia endoscópica a menudo produce reducciones significativas en las molestias en las piernas, el dolor de espalda y la discapacidad dentro de unos días o meses después de la cirugía. Si no se desarrollan complicaciones posoperatorias, su médico lo seguirá y es posible que se le permita regresar a casa dentro de las 24 horas. Se le brindarán instrucciones sobre cómo caminar, así como fisioterapia y consultas de seguimiento para verificar su proceso de rehabilitación.

Conclusión 

La hernia de disco se define genéricamente como un desplazamiento localizado o enfocado del material del disco más allá de los límites del espacio del disco intervertebral. El material del disco puede ser el núcleo, el cartílago, los fragmentos de hueso apofisario, el tejido anular o cualquier combinación de estos. La cirugía láser es una de las opciones terapéuticas para los pacientes con hernia de disco lumbar.