Cateterismo de la arteria pulmonar

Desde que Swan y Ganz y colaboradores introdujeron el cateterismo de la arteria pulmonar, ha habido mucho debate sobre su valor. Sin embargo, un estudio publicado por Connors y sus colegas comparó las consecuencias de los pacientes en estado crítico tratados con o sin cateterismo de la arteria pulmonar dentro de las primeras 24 horas posteriores al ingreso en una unidad de cuidados intensivos y encontró una relación entre el cateterismo de la arteria pulmonar y un riesgo relativo en constante aumento. de mortalidad hospitalaria y utilización de recursos. Esta investigación renovó el debate e incitó a los médicos a reconsiderar la eficacia y seguridad del cateterismo de la arteria pulmonar. Muchos estudios demuestran que el cateterismo de la arteria pulmonar casi no tiene valor ni riesgo, mientras que otros demuestran que reduce la muerte. A pesar de las controversias,

Se obtienen varias medidas hemodinámicas mediante cateterismo de la arteria pulmonar. La frecuencia cardíaca, los ritmos, el gasto cardíaco, las presiones de la arteria pulmonar, la presión de la aurícula derecha (presión venosa central), la presión de oclusión de la arteria pulmonar (presión de enclavamiento) y la saturación de oxígeno venoso mixto se encuentran entre los parámetros que se pueden monitorear directamente. Muchos datos adicionales, como la presión arterial media, el área de superficie corporal, el volumen sistólico, la resistencia vascular sistémica y pulmonar, la carga de trabajo sistólica ventricular y el suministro y la demanda de oxígeno, también se pueden estimar utilizando estas variables.

Un catéter en la arteria pulmonar se diseñó originalmente para tratar el infarto agudo de miocardio, pero desde entonces se ha utilizado para tratar una amplia gama de enfermedades críticas e intervenciones quirúrgicas.

¿Qué es un cateterismo de la arteria pulmonar?

Se coloca un catéter intravascular en una vena central (femoral, yugular o braquial) para comunicarse con el lado derecho del corazón y avanzar hacia la arteria pulmonar durante el cateterismo de la arteria pulmonar. Las tensiones de llenado del compartimento cardíaco del lado derecho, las estimaciones del gasto cardíaco, la evaluación del cortocircuito intracardíaco, las evaluaciones valvulares y la resistencia vascular se pueden evaluar con este método de diagnóstico. A pesar de la disminución en el uso del cateterismo de la arteria pulmonar para la evaluación y el manejo de pacientes gravemente enfermos, sigue siendo una técnica valiosa para evaluar pacientes con hipertensión pulmonar, shock cardiogénico y disnea inexplicable

Anatomía y fisiología

El catéter se inserta en una de las principales venas centrales (subclavia, yugular o femoral) y viaja hasta la aurícula derecha a través de la vena cava superior o inferior. El catéter viaja desde la aurícula derecha hasta el ventrículo derecho a través de la válvula tricúspide. Después de pasar por la válvula pulmonar, el catéter se mueve al tracto de salida del ventrículo derecho y posteriormente a la arteria pulmonar. La punta de los catéteres se inserta en la arteria pulmonar principal, donde el globo se puede expandir y liberar para tomar lecturas de presión. Aquí es donde se puede inflar un globo para obtener la presión de enclavamiento capilar pulmonar, que se puede usar para obtener una lectura indirecta de las presiones de llenado del lado izquierdo. Se puede ver una forma de onda de presión en el monitor durante la inserción del catéter debido al transductor en el catéter. Cada parte de la estructura del corazón derecho tiene un patrón diferente que puede ayudar a determinar dónde se ubican los puntos del catéter.

Indicaciones de cateterismo de la arteria pulmonar

El cateterismo de la arteria pulmonar es adecuado en los siguientes casos:

• Se espera síndrome coronario agudo
• Aspiración de embolia aérea
• Se espera enfermedad arterial coronaria
• En pruebas de estrés con imágenes, resultados de alto riesgo en individuos sintomáticos o asintomáticos, o resultados de riesgo intermedio, resultados discordantes o resultados de prueba equívocos/no interpretables en pacientes sintomáticos.
• En la ecocardiografía, en presencia de disfunción ventricular izquierda sintomática recientemente identificada; en presencia de nuevas anomalías regionales del movimiento de la pared sintomáticas de causa desconocida; o en presencia de sospechas de consecuencias isquémicas graves debido a enfermedad arterial coronaria.
• Para estenosis sintomática del 50% o más en la angiografía por tomografía computarizada, principal izquierda o principal no izquierda; para estenosis sintomática del 50% o más en más de un territorio venoso coronario; para lesiones sintomáticas de gravedad poco clara, potencialmente obstructivas (principal no izquierdo); y para lesiones principales no izquierdas sintomáticas o asintomáticas, potencialmente obstructivas.

Contraindicaciones del cateterismo de la arteria pulmonar

En las siguientes situaciones, no se recomienda el cateterismo de la arteria pulmonar:

• En la aparente falta de imágenes de estrés no invasivas que muestren una oclusión del 50% o más, se sospecha enfermedad de las arterias coronarias en un paciente asintomático con riesgo global bajo o intermedio de enfermedad de las arterias coronarias; cuando se sospecha enfermedad arterial coronaria en un paciente sintomático con baja posibilidad de enfermedad arterial coronaria antes de la prueba.
• En pacientes con una enfermedad no obstructiva con obstrucción de menos del 50% que tienen hallazgos angiográficos inesperados o evidencia de isquemia, o en la aparente falta de pruebas no invasivas, el cateterismo de la arteria pulmonar es inadecuado como prueba adyuvante en pacientes que reciben angiografía coronaria diagnóstica.
• En pacientes con bajo riesgo de síncope, pacientes con riesgo bajo o intermedio de fibrilación o aleteo auricular de nueva aparición y pacientes con bloqueo cardíaco o bradiarritmia sintomática, no se recomienda el cateterismo de la arteria pulmonar.
• Pacientes sometidos a cirugía de bajo riesgo, pacientes con 4 o más equivalentes metabólicos de capacidad funcional, pacientes sin factores de riesgo que vayan a someterse a cirugía de riesgo intermedio o cirugía vascular, y pacientes con uno o dos factores de riesgo a los que vayan a someterse a cirugía de riesgo intermedio la cirugía no debe someterse a un cateterismo de la arteria pulmonar.
• Los pacientes con estenosis mitral leve o moderada, insuficiencia mitral leve o moderada, estenosis aórtica leve o moderada o insuficiencia aórtica leve o moderada no deben someterse a un cateterismo de la arteria pulmonar.
• El cateterismo de la arteria pulmonar no es adecuado para pacientes con enfermedades crónicas de válvulas naturales o artificiales que tienen síntomas relacionados con su enfermedad valvular, suponiendo que los síntomas del paciente sean consistentes con la impresión clínica de gravedad: Estenosis mitral; regurgitación mitral; estenosis aórtica; e insuficiencia aórtica leve o moderada.

Equipo

Un catéter de Swan-Ganz, también conocido como catéter cardíaco derecho, es un catéter de luz con un sensor de termodilución conectado a un transductor de presión externo. Con este transductor, se pueden determinar la presión venosa central, la presión de la aurícula derecha, la presión del ventrículo derecho y la presión de la arteria pulmonar.

Cada uno de los cuatro lúmenes está espaciado a una distancia específica a lo largo de los catéteres y cada uno tiene una función distinta, como se indica a continuación:

• La luz de la aurícula derecha está representada por la luz azul o el puerto de presión venosa central. Está a unos 30 cm de la punta de los catéteres y se coloca dentro de la aurícula derecha. Es el puerto más cercano al corazón y se puede utilizar para infusiones. La presión venosa central y la presión de la aurícula derecha se pueden medir a través de este puerto.
• La luz blanca termina en la aurícula derecha, adyacente a la luz anterior, aproximadamente a 31 cm de la punta del catéter. Las infusiones se administran a través de este puerto.
• La luz de la arteria pulmonar, también conocida como arteria pulmonar distal, es el puerto distal en la punta del catéter. La presión de la arteria pulmonar se mide usando este puerto. Este puerto también se puede utilizar para extraer sangre venosa mixta.
• El termistor es un conector rojo/blanco con un cable sensible a la temperatura que termina a cuatro centímetros de la punta del catéter. La perla del termistor, que se asienta en una arteria pulmonar principal cuando la punta del catéter está correctamente colocada, es la parte terminal del cable. La termodilución se puede utilizar para determinar el gasto cardíaco cuando el puerto del termistor está conectado a un monitor de gasto cardíaco.

El puerto del globo es el puerto rojo. Cuando el globo requiere ser colapsado, el aire es inyectado y retirado. Se puede expandir un globo en el catéter de la arteria pulmonar para ayudar al médico a colocar la punta del catéter en la arteria pulmonar. Hay marcas negras dentro del catéter que se pueden usar para medir la longitud del catéter.

Preparación

La preparación para la inserción de un catéter en la arteria pulmonar es comparable a la de cualquier otra cirugía invasiva.

Antes del procedimiento, debe dar su aprobación verbal. Antes de iniciar el proceso, se requiere una descripción detallada del procedimiento, sus riesgos y sus ventajas.

Antes de comenzar el procedimiento, se debe elegir el sitio de cateterismo. Para evitar dificultades, se debe tener especial cuidado al elegir el lugar de inserción, como infecciones de la piel o del sitio, trombosis venosa previa o anomalías anatómicas. Es fundamental elegir el catéter correcto para el sitio de inserción.

Durante el procedimiento se deben utilizar barreras y métodos estériles. Es necesario limpiar el sitio de inserción y cubrir al paciente. Además, la persona que realiza el procedimiento debe usar equipo de protección personal y una barrera estéril, como guantes estériles, mascarilla y bata quirúrgica.

El cateterismo de la arteria pulmonar se puede realizar bajo fluoroscopia (el método más frecuente) o al pie de la cama mediante ultrasonografía y ecocardiografía.

Configuración del equipo

Cero Referencias

Cualquier movimiento del transductor o del paciente modificará la columna hidrostática de este sistema lleno de líquido, lo que hará que cambien las lecturas de presión. Por lo tanto, el sistema debe restablecerse a la presión del aire ambiente antes o después de la inserción del catéter en la arteria pulmonar.

El centro de la aurícula izquierda, considerado como el cuarto espacio intercostal en la línea medioaxilar con el paciente en decúbito supino, sirve como punto de referencia. La membrana se somete a presión de aire con el transductor a este nivel, y el monitor se restablece a cero.

Calibración

El sistema de monitoreo debe ajustarse para la precisión después de que se haya puesto a cero. Actualmente, la mayoría de los monitores se someten a una calibración electrónica que es automática.

El sistema se calibra y verifica manualmente utilizando los dos métodos siguientes:

1. La punta distal del catéter de la arteria pulmonar se eleva a una altura específica por encima de la aurícula izquierda si no se ha colocado el catéter. Si el aparato funciona perfectamente, levantar la punta 20 cm por encima de la aurícula izquierda debería dar como resultado una medición de aproximadamente 15 mm Hg.
2. Además, con el uso de un manómetro de mercurio o aneroide, la presión se puede suministrar al exterior del transductor y calibrarse a un nivel predeterminado. Luego, el sistema se calibra cuando el monitor está configurado para leer esta presión.

Afinación Dinámica

Las presiones centrales tienen una frecuencia periódica porque son formas de onda dinámicas. El sistema necesita la respuesta de frecuencia correcta para monitorear adecuadamente estas presiones. Cuando un sistema responde lentamente, las medidas de presión son imprecisas y la diferenciación de las formas de onda se convierte en un desafío. La forma de onda de presión se atenúa cuando se pierde la energía de la señal. Las burbujas de aire, los tubos largos o flexibles, el pinzamiento de la pared del vaso, el material intracatéter, la disfunción del transductor y las interconexiones de tubos sueltas son algunas de las razones más comunes. La respuesta de frecuencia se prueba cualitativamente moviendo el catéter y buscando una respuesta vigorosa de alta frecuencia en la forma de onda.

La prueba de descarga rápida se puede utilizar para comprobar el sistema después de haberlo insertado. Un sistema con una respuesta adecuada mostrará una línea horizontal inicial con una lectura de alta presión cuando se enjuague. Cuando finaliza el lavado, la presión se reduce rápidamente, como lo muestra una línea vertical que cae por debajo de la línea de base. Después de una oscilación breve y bien definida, vuelve la forma de onda de la arteria pulmonar. Un sistema amortiguado no se desbordará ni oscilará, pero tardará más en volver a la forma de onda de la arteria pulmonar.

Procedimiento de cateterismo de la arteria pulmonar

Utilizando la técnica de Seldinger modificada, implante la vaina introductora. Utilice la aguja para inyectar lidocaína en la piel y el tejido subcutáneo. Luego, mientras aplica presión negativa a la jeringa, inserte la aguja en la vena. El ultrasonido se puede usar para ver dónde está entrando la aguja en el cuerpo. Retire la jeringa y coloque el cable guía en la aguja una vez que haya aspirado la sangre no pulsátil de color rojo oscuro. Pinchar la piel cerca de la aguja con el bisturí y luego retirar la aguja. Coloque la vaina y el obturador interno sobre la guía hasta que el conector ocupe la herida mientras mantiene la guía para asegurarse de que permanece abierta y no se emboliza. Para garantizar un flujo rápido, separe el obturador y la guía de la vaina y conecte un lavado estéril al puerto. Conecte el puerto distal del catéter de la arteria pulmonar al monitor de presión principal. Baje la presión a cero y coloque la punta del catéter al nivel del corazón del paciente. Coloque el catéter en la vaina después de orientarlo de manera que su curva siga el curso previsto. Infle el globo después de hacer avanzar el catéter hasta la mitad de las dos primeras marcas finas, momento en el que su punta estará fuera de la vaina.

Continúe avanzando el catéter hasta que vea una forma de onda de presión en la aurícula derecha. Una vena yugular interna o subclavia normalmente está a una distancia de 14 a 20 cm de la aurícula derecha, mientras que una vena femoral suele estar a una distancia de 37 a 50 cm. Una onda a implica contracción auricular; un descenso x implica relajación auricular; una onda c pequeña implica el cierre de la válvula tricúspide; la onda av implica un llenado auricular pasivo durante la sístole del ventrículo derecho; y un descenso que implica una descarga auricular pasiva después de la apertura de la válvula tricúspide son todos componentes reconocibles de la forma de onda de la aurícula derecha. Tome nota de la presión auricular derecha media con la ayuda de un asistente.

Transduzca una forma de onda de presión del ventrículo derecho haciendo avanzar el catéter otros 4 a 10 cm. Esta forma de onda sinusoidal tiene un ascenso y descenso rápidos, que representan la sístole ventricular, así como un ascenso retrasado, que representa el llenado ventricular pasivo durante la diástole seguido de la contracción de la aurícula derecha. Indique a un asistente que registre las presiones sistólica y diastólica en el ventrículo derecho.

Transduzca una forma de onda de presión de la arteria pulmonar haciendo avanzar el catéter otros 4 a 10 cm. Esta forma de onda también tiene una forma de onda de presión sistólica, pero se diferencia de la forma de onda del ventrículo derecho por una caída gradual de la presión a lo largo de la diástole en lugar de un aumento, un aumento general de la presión diastólica y una muesca dicrótica. Dígale al asistente que registre las presiones de la arteria pulmonar en sistólica, diastólica y media.

Cuando se transduzca la forma de onda que muestra la presión de enclavamiento de los capilares pulmonares, mueva el catéter. Esta forma de onda es idéntica a la forma de onda de la aurícula derecha, pero durante la respiración puede haber más fluctuaciones. Ya sea que el paciente esté respirando naturalmente o recibiendo ventilación mecánica, dígale a su asistente que registre la presión media al final de la espiración. Aunque la presión positiva al final de la espiración puede afectar las lecturas de presión de enclavamiento del capilar pulmonar, el efecto suele ser insignificante cuando la presión de enclavamiento del capilar pulmonar es inferior a 10 cm de agua.

Desinfle el globo cuando haya terminado con todas las mediciones y verifique el retorno de una forma de onda de presión de la arteria pulmonar. Si la forma de onda no aparece después de unos instantes, tire con cuidado del catéter hasta que lo haga.

Para determinar la saturación de oxígeno venoso mixto, aspire sangre del puerto distal. Conecte el termistor a una computadora y entregue un bolo de solución salina en la aurícula derecha a través del puerto proximal para medir el gasto cardíaco. El área bajo la curva está inversamente relacionada con el gasto cardíaco. Calcule el promedio de los datos después de repetir la prueba de gasto cardíaco hasta que se hayan registrado al menos tres valores confiables.

Tome nota de la posición final de los catéteres. Verifique si el globo se ha desinflado. Asegure el catéter con la funda de plástico adherida a la vaina, lo que puede reducir el riesgo de infección. Utilice un apósito adhesivo después de suturar la vaina a la piel.

Complicaciones del cateterismo de la arteria pulmonar

La entrada venosa inicial, la inserción del catéter en la arteria pulmonar y el mantenimiento del catéter dentro de la arteria pulmonar están todos relacionados con las complicaciones del cateterismo de la arteria pulmonar. El riesgo de complicaciones varía según el nivel de experiencia del médico y el estado del paciente. Incluso cuando se utilizan métodos guiados por ultrasonografía, pueden ocurrir complicaciones en el acceso venoso, como ruptura arterial, que puede manifestarse instantáneamente (p. ej., hematoma de la arteria carótida si se coloca por vía yugular interna) o insidiosamente (p. ej., hemotórax si se coloca por vía subclavia). El riesgo de neumotórax también está relacionado con la vía de acceso elegida, siendo más frecuente el neumotórax en la subclavia que en la yugular interna. Sin embargo, vale la pena señalar que los accesos yugulares internos bajos también conllevan peligro.

La consecuencia más prevalente relacionada con la colocación de un cateterismo en la arteria pulmonar son las arritmias. Las contracciones ventriculares prematuras o la taquicardia ventricular no sostenida son las más comunes y se pueden tratar moviendo el catéter del ventrículo derecho a la arteria pulmonar o retirándolo rápidamente de la aurícula derecha. Solo alrededor del 1% de los pacientes experimenta taquicardia ventricular significativa o fibrilación ventricular que requiere terapia, generalmente junto con isquemia cardíaca o anomalías electrolíticas.

El bloqueo de la rama derecha puede ocurrir después de la colocación de un cateterismo en la arteria pulmonar y, por lo general, es temporal una vez que el catéter se coloca en la arteria pulmonar. Sin embargo, si el paciente tiene un bloqueo de rama izquierda anterior, el bloqueo de rama derecha lo pone en riesgo de bloqueo cardíaco completo. Se deben tener a mano dispositivos de marcapasos temporales para estas personas. El cateterismo de la arteria pulmonar que se cincha sobre sí mismo o sobre estructuras intracardiacas es bastante infrecuente. Este peligro puede aumentar en pacientes con cavidades cardíacas dilatadas o en los casos en que persiste el trazado del ventrículo derecho a pesar de que el cateterismo de la arteria pulmonar se adelantó 20 cm más.

La ruptura de la arteria pulmonar es el más peligroso de los problemas asociados con el mantenimiento del cateterismo de la arteria pulmonar, con una tasa de mortalidad del 50%. Afortunadamente, es un evento raro. Los pacientes con hipertensión pulmonar, los mayores de 60 años y los que reciben terapia anticoagulante están en peligro. Este escenario está indicado por el rápido inicio de la hemoptisis. La mayor presión positiva al final de la espiración, la posición de decúbito lateral, la intubación con tubo endotraqueal de doble luz constituyen el manejo adecuado para esta condición. Si el sangrado persiste o se vuelve significativo, puede ser necesaria una broncoscopia, una angiografía o una lobectomía. El uso de un tapón vascular para comprimir la fuga de la arteria pulmonar culpable se describe en un informe de caso.

La infección causada por el cateterismo de la arteria pulmonar es una consecuencia bastante común. En otros estudios, la tasa de resultados positivos del cultivo de la punta del catéter llega al 45 por ciento. Aunque se han utilizado fundas de plástico estériles para reducir el riesgo de infección con los cateterismos de la arteria pulmonar, un estudio observacional prospectivo descubrió cultivos positivos de la funda en algunos pacientes, por lo que la funda no debe considerarse como una barrera estéril. Afortunadamente, la posibilidad de desarrollar sepsis clínica es inferior al 0,5 por ciento por día que se pasa con un catéter.

Después de 4 días de cateterismo, el riesgo de colonización severa del catéter se duplica. Para evitar infecciones relacionadas con el catéter, los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades de EE. UU. desaconsejan reemplazar el cateterismo de la arteria pulmonar de forma regular.

El infarto pulmonar es una ocurrencia rara. La causa más común es un desplazamiento distal involuntario de la punta del catéter de la arteria pulmonar. Los trombos relacionados con el catéter también pueden ser una causa importante. Si bien las investigaciones post mortem han demostrado un aumento considerable de lesiones endocárdicas (p. ej., trombos, hemorragia y vegetaciones) asociadas con el uso de catéteres en la arteria pulmonar, no se ha identificado ningún vínculo con los resultados clínicos.

Conclusión

El cateterismo de la arteria pulmonar se puede realizar de forma segura junto a la cama del paciente y proporciona una gran cantidad de parámetros hemodinámicos. Aunque la investigación actual sugiere que este procedimiento no debe usarse con frecuencia en pacientes en estado crítico, sigue siendo útil en la detección y el tratamiento de una variedad de enfermedades cardiovasculares. Sin embargo, debido a que la operación tiene el potencial de tener consecuencias mortales, solo debe usarse cuando los resultados probablemente mejoren la atención clínica.