Dilatación y Curetaje (D&C) 

Descripción general 

Una dilatación y legrado (D&C) es un procedimiento quirúrgico que se usa para extirpar el revestimiento uterino (matriz) de las mujeres. El cuello uterino (cuello) del útero (matriz) se dilata con el uso de un dilatador. Si es necesario, el endometrio (revestimiento uterino) o el contenido uterino se extraen y se envían a un laboratorio para su análisis. 

La técnica se puede utilizar en mujeres embarazadas o no embarazadas y puede ser diagnóstica o terapéutica. Ocasionalmente, las circunstancias hacen que los dos se superpongan y el método de diagnóstico se vuelve terapéutico. Esta técnica quirúrgica o atención médica se administraría a una paciente embarazada que desee una terminación o manejo electivo en el primer trimestre (14 semanas) de un aborto retenido, incompleto o inevitable. 

¿Qué es la dilatación y legrado (D&C)? 

Se utiliza una operación de dilatación y curetaje (D&C) para extraer tejido del revestimiento uterino (endometrio). La vagina se abre durante una dilatación y legrado. Luego, se abre suavemente el cuello uterino para que se pueda extraer el tejido, lo que comúnmente se hace con un raspador o un instrumento de succión. 

Un procedimiento de dilatación y legrado se puede realizar en un hospital o clínica. La mayoría de las damas regresan a casa el mismo día. Su proveedor de anestesia lo mantendrá cómodo y seguro. Es posible que le den un medicamento que lo calme o lo ponga a dormir. Es posible que le den analgésicos antes de la cirugía. 

Anatomía y fisiología 

El procedimiento de dilatación y legrado implica la extracción de tejido de la cavidad uterina. Se toma una muestra del revestimiento endometrial de una mujer no embarazada y se envía para un examen patológico. El estándar de atención sugiere la histeroscopia con una muestra uterina dirigida, pero si los recursos son limitados, realice la dilatación y legrado con el envío del tejido a patología para el diagnóstico. El cuello uterino es la entrada anatómica a la cavidad uterina. Mide de 3 a 4 centímetros de largo. Para adquirir acceso a la cavidad uterina, tanto el orificio externo (visible en la vagina) como el orificio interno deben estar dilatados. 

El tamaño de la cavidad uterina variará según las características distorsionadas, como fibromas y pólipos, así como el tiempo de gestación del feto. El revestimiento uterino no embarazada se divide en dos capas: el estrato basal y el estrato funcional. La dilatación y legrado tiene como objetivo eliminar el estrato funcional, sin embargo, tiene poco efecto sobre el eje hipotálamo-pituitario-ovárico en términos de ovulación o futura menstruación. 

El embarazo o los productos de la concepción se eliminarán de la cavidad uterina mientras se intenta evitar la eliminación de tejido más allá de la capa decidua basal. La decidua se desarrolla como resultado de la modificación de las hormonas esteroides del revestimiento endometrial. La decidua se compone de tres capas. La base decidual es donde ocurre la implantación y se desarrolla la placa basal; también es donde se desprende la placenta después del parto. Para evitar la formación de adherencias, el cirujano se esforzará por evitar la eliminación de tejido más allá de esta capa durante la dilatación y legrado del embarazo. 

Indicaciones 

Para la dilatación y legrado existen indicaciones tanto diagnósticas como terapéuticas. Muchas justificaciones diagnósticas de dilatación y legrado han sido reemplazadas por la biopsia endometrial en el consultorio (EMB, por sus siglas en inglés). Se ha demostrado que D&C y EMB identifican el cáncer en proporciones iguales; sin embargo, hay entornos clínicos donde esto es inadecuado. Aunque la histeroscopia (con muestra guiada) seguida de dilatación y legrado es deseable, no es esencial. 

El cirujano realizaría una dilatación y legrado si el paciente no podía tolerar la EMB o si la muestra de tejido recuperada no era adecuada para el diagnóstico. La estenosis cervical, así como el sangrado anormal recurrente o la hemorragia posmenopáusica después de una biopsia benigna en el consultorio, requieren una dilatación y legrado. 

Para la dilatación y legrado existen indicaciones tanto diagnósticas como terapéuticas. Muchas justificaciones diagnósticas de dilatación y legrado han sido reemplazadas por la biopsia endometrial en el consultorio (EMB, por sus siglas en inglés). Se ha demostrado que D&C y EMB identifican el cáncer en proporciones iguales; sin embargo, hay entornos clínicos donde esto es inadecuado. Aunque la histeroscopia (con muestra guiada) seguida de dilatación y legrado es deseable, no es esencial. 

El cirujano realizaría una dilatación y legrado si el paciente no podía tolerar la EMB o si la muestra de tejido recuperada no era adecuada para el diagnóstico. La estenosis cervical, así como el sangrado anormal recurrente o la hemorragia posmenopáusica después de una biopsia benigna en el consultorio, requieren una dilatación y legrado. 

Contraindicaciones 

La intención de mantener un embarazo intrauterino viable es la única contraindicación absoluta para una dilatación y legrado. Hay contraindicaciones relacionadas que se deben tener en cuenta al decidir si la operación se debe realizar en un entorno clínico ambulatorio o en el quirófano. Dependiendo de su institución, los pacientes con diátesis hemorrágica o que usan medicamentos anticoagulantes pueden exacerbar un problema en el ámbito ambulatorio. 

En general, los abortos del primer trimestre realizados en personas que reciben anticoagulantes se consideran seguros y provocan un sangrado comparable al de aquellas que no toman anticoagulantes. La importancia de mantener estos medicamentos debe equilibrarse con la gravedad del estado de enfermedad del paciente y la razón por la que se le receta. Los pacientes con deficiencias de coagulación deben recuperar sus factores de coagulación antes de la cirugía. 

Si se piensa que el embarazo es un embarazo molar, el procedimiento debe realizarse en el quirófano para evitar dificultades anestésicas y el riesgo de sangrado grave. En una paciente con una infección pélvica activa conocida, debe posponerse una dilatación y legrado planificada o electiva. Sin embargo, en el caso de un aborto séptico o endometritis con sospecha de retención de productos de la concepción, el cirujano debe proceder con la evacuación uterina. 

Equipo utilizado en D&C 

Todo proveedor requiere dilatadores, curetas y una herramienta de aspiración, que puede ser manual o eléctrica. Los dilatadores Steel Pratt, los dilatadores Hank y los dilatadores Hegar son los tres tipos de dilatadores más frecuentes. Los dilatadores Pratt se usan comúnmente porque cuentan con puntas largas y cónicas que permiten la menor cantidad de esfuerzo. Están disponibles en tamaños 9-79 F. (unidad francesa).  

Los dilatadores Hank se parecen a los dilatadores Pratt con un manguito. Se miden en unidades francesas, aunque su conicidad desde la punta hasta la dilatación es más pronunciada que la de los dilatadores Pratt. Con este conjunto de dilatadores, existe un mayor riesgo de perforación porque muchos médicos utilizan el manguito como punto de parada porque cada cuello uterino e incluso la cavidad uterina son únicos. 

Los dilatadores Hegar son cortos con una punta roma. Crecen rápidamente de tamaño, por lo que necesitan mayor poder de dilatación, lo que aumenta el peligro de perforación. Este conjunto de dilatadores puede ser difícil de usar para mujeres con sobrepeso o mujeres con canales vaginales más largos, ya que no llega al canal cervical completo. No ha habido ensayos que comparen la seguridad o la eficacia de estos diversos juegos de dilatadores. 

Las curetas pueden estar hechas de metal o plástico. La cureta metálica afilada se usa generalmente en el diagnóstico D&C. El mango es largo y tiene forma de lágrima abierta en la punta. Vienen en una variedad de tamaños, que están determinados por el diámetro máximo en la punta. En la paciente posmenopáusica, en ocasiones se utiliza una cureta con dientes para obtener muestras de tejido del endometrio. 

En mujeres embarazadas, las curetas o cánulas de plástico se emplean de manera más rutinaria. Estas cánulas pueden ser rígidas o flexibles, rectas o curvas. Estas cánulas se miden en milímetros, y en el primer trimestre suelen ser adecuados diámetros de aborto que oscilan entre 7 y 12 mm. 

Debido a que las cánulas de plástico rígidas son más difíciles de instalar, si el proveedor usa un dilatador Pratt, se dilatarán un poco más allá del tamaño de cánula seleccionado. En otras palabras, si está utilizando una cánula de 8 mm, un dilatador Pratt 25-26 será suficiente para la implantación. 

Los aspiradores se clasifican como aspiradores de vacío eléctricos o manuales (MVA). El lugar donde se lleva a cabo esta operación, así como la disponibilidad de espacio, pueden influir en la elección del proveedor. El aspirador de succión eléctrico crea presión negativa para vaciar el útero de manera rápida y eficiente y reducir el sangrado. 

Este equipo suele ser ruidoso, lo que puede aumentar la ansiedad del paciente. El MVA es un dispositivo portátil que crea presión negativa con una gran jeringa conectada. Estos pueden ser bastante efectivos en el consultorio, pero toman más tiempo porque la succión desaparece cuando la jeringa está cargada y debe vaciarse. 

Preparación del paciente  

La preparación cervical para D&C es una opción. En general, la preparación del cuello uterino es necesaria para cualquier procedimiento del segundo trimestre, a menudo conocido como dilatación y evacuación o dilatación y evacuación, pero no siempre para la dilatación y legrado del primer trimestre. Tradicionalmente, se pueden considerar dos enfoques: dilatadores osmóticos y agentes químicos de maduración. 

Los dilatadores osmóticos, como Laminaria, son métodos bien establecidos, seguros y exitosos para la dilatación del cuello uterino, pero deben colocarse durante la noche. Estos agentes se insertan en el orificio cervical y absorben la humedad del cuello uterino, agrandando y dilatando gradualmente el orificio. 

Los análogos de las prostaglandinas o los antagonistas de la progesterona se utilizan como agentes químicos para suavizar o preparar el cuello uterino. El misoprostol, un análogo de la prostaglandina, es el medicamento administrado por vía vaginal más utilizado para la preparación del cuello uterino. Es un método seguro y eficaz de preparación cervical que puede administrarse el mismo día. 

La mifepristona, un antagonista de la progesterona, es igualmente eficaz que el misoprostol; sin embargo, su alto costo y disponibilidad restringida impiden su uso generalizado. La Sociedad de Planificación Familiar no sugiere la preparación del cuello uterino para abortos en el primer trimestre a menos que la mujer tenga un alto riesgo de complicaciones, como laceraciones cervicales, dilatación cervical insuficiente o perforación uterina. 

El cebado cervical es necesario, pero puede tener efectos secundarios desfavorables. Los abortos tardíos del primer trimestre (12 a 14 semanas), las adolescentes y las mujeres con dilatación cervical difícil, como las que se han sometido a un procedimiento LEEP, deben considerar un agente de preparación. El paciente debe colocarse para la litotomía dorsal. Se realiza un examen bimanual para determinar el tamaño y la ubicación del útero. 

Para limitar el riesgo de infección posterior al aborto, generalmente se realiza un pretratamiento vaginal con una solución antiséptica. Existe alguna evidencia de que una preparación que incluye clorhexidina o yodo-providona es preferible a la solución salina sola, aunque los estudios son insuficientes. Existe evidencia de que el uso de una solución de clorohexidina reduce la carga bacteriana vaginal; sin embargo, este estudio no tuvo el poder estadístico para analizar los efectos clínicos. 

Se ha demostrado que los antibióticos preoperatorios reducen la probabilidad de aborto posquirúrgico en pacientes embarazadas, pero no en personas no embarazadas. Los procedimientos de rutina, como las biopsias endometriales y la histeroscopia, no prescriben profilaxis antibiótica; por lo tanto, no se recomienda la dilatación y legrado sin embarazo. La doxiciclina preoperatoria es un profiláctico seguro y eficaz para los abortos inducidos quirúrgicamente, ya sea que se administre en una dosis única o durante un período breve. 

Procedimiento de dilatación y curetaje 

En la vagina, se inserta un espéculo bivalvo o ponderado. Si se utiliza anestesia local, se debe inyectar el cuello uterino y la parte inferior del útero. La mayoría de las veces, la lidocaína al 1% es suficiente. La mano no dominante agarra el labio anterior del cuello uterino y tira de él hacia el introito con un tenáculo. 

Se estabilizará el útero y se reducirá el ángulo cervicouterino, disminuyendo el riesgo de perforación uterina. El uso rutinario de la sonda uterina para la longitud de la cavidad no ayuda a la operación a menos que no se pueda palpar el útero durante el primer examen. 

Si se realiza una dilatación y legrado de diagnóstico en una paciente no embarazada, se realiza un legrado endocervical y se entrega como una muestra separada antes de la muestra endometrial para evitar la contaminación de la muestra cervical con células endometriales. De lo contrario, en todas las dilataciones y legrados, comience la dilatación del cuello uterino con el dilatador más pequeño que pase y aumente el tamaño del dilatador gradualmente. El dilatador debe atravesar tanto el orificio exterior como el interior.  

Los cirujanos aprenden a reconocer este punto de referencia observando una ligera falta de resistencia a la presión suave. El dilatador debe sujetarse con dos dedos en la mano dominante del cirujano para evitar una presión excesiva, que aumenta el riesgo de perforación uterina. La cantidad de tejido a eliminar y el tamaño de la cureta definirán el grado de dilatación. Inserta la cureta de metal o plástico después de la dilatación adecuada. 

Si se emplea succión, realice succión manual o electrónica después de insertar la legra en el fondo del útero. La cureta se coloca contra las paredes uterinas y se arrastra desde el fondo hasta el cuello uterino. Para evitar lesiones cervicales, permanezca dentro de la cavidad uterina mientras se realiza la succión. Gire la cureta 360 grados antes de repetir el movimiento de paso vertical desde el fondo hasta el nivel del orificio interno, abarcando toda la cavidad uterina. 

Una textura arenosa sugiere la eliminación completa del embarazo o, en tratamientos sin embarazo, suficiente muestra de endometrio. Durante la dilatación y legrado del embarazo, debe haber poco o ningún sangrado del orificio, así como la eliminación completa del embarazo, lo que significa que se completó. 

Si hay una textura arenosa pero no sangra, considere un masaje bimanual para abordar la sospecha de atonía, retención de producto o daño uterino o cervical. Mientras se realiza la cirugía, se puede utilizar el ultrasonido para ver directamente el útero. El ultrasonido puede brindar una precaución de seguridad para evitar daños en pacientes con una cavidad uterina atípica o problemas para dilatar el cuello uterino. 

Complicaciones de D&C 

D&C está relacionado con una baja tasa de mortalidad general. La tasa es de 0,6 abortos por cada 100.000 abortos inducidos legalmente. Para poner esto en contexto, la probabilidad de mortalidad durante el parto es 14 veces mayor. Con el aumento de la edad gestacional, aumenta el riesgo de morbilidad y muerte. Las complicaciones de D&C incluyen infección, sangrado, laceraciones cervicales, perforación uterina y adherencias uterinas postoperatorias en pacientes embarazadas y no embarazadas. Las tasas generales de infección son mínimas, oscilando entre el 1 % y el 2 %, y se recomienda el uso profiláctico de antibióticos en mujeres embarazadas. 

Las tasas de infección en personas no embarazadas son significativamente más bajas y no se recomiendan antibióticos preventivos. La complicación aguda más común en las dilataciones y legrados con o sin embarazo es la perforación uterina. La perforación uterina es más frecuente cerca del fondo y los factores de riesgo incluyen hemorragia posparto, estado posmenopáusico, nuliparidad y útero en retroversión. 

Con el aumento de la edad gestacional, el riesgo de perforación uterina aumenta en las embarazadas. El manejo de la perforación uterina está determinado por el momento en que ocurre durante la cirugía. Si había un intestino en el dispositivo de succión e indicaciones de hemorragia intrauterina, es posible que la cirugía deba completarse con visibilidad directa a través de laparoscopia o ultrasonido. 

Si existe la posibilidad de daño intestinal o sangrado considerable, así como una perforación de la pared lateral, se debe realizar una laparoscopia. El daño cervical o las laceraciones en el labio del cuello uterino son comunes cuando se aplica demasiada tracción al cuello uterino durante la dilatación o manipulación. La mayoría de las laceraciones se pueden tratar con presión, nitrato de plata o subsulfato férrico. 

Ocasionalmente se requiere ligadura con sutura. Si el canal del cuello uterino interno se lesiona nuevamente, se debe utilizar presión o sutura inicialmente. Si no hay respuesta, se debe considerar el taponamiento con globo o la embolización, y es factible un examen adicional en busca de hemorragia abdominal o retroperitoneal. 

La hemorragia es relativamente poco común en pacientes no obstétricas que se someten a dilatación y legrado. En este caso, el cirujano debe considerar la perforación uterina o el daño cervical como la causa más probable y tratarla en consecuencia. La hemorragia es más probable en pacientes embarazadas que se someten a dilatación y legrado y aumenta con la edad gestacional o después del parto. 

Al evaluar el sangrado postaborto, se deben examinar muchas etiologías. Los productos retenidos de la concepción, la atonía uterina, la placentación inadecuada y el daño del cuello uterino o del útero pueden provocar un sangrado intenso. 

El manejo debe basarse en la etiología. El síndrome de Asherman, o adherencias uterinas posoperatorias, es poco común pero más frecuente después de una dilatación y legrado séptico. La paciente puede tener síntomas de infertilidad, anomalías en su ciclo menstrual o molestias menstruales, y se realiza una histeroscopia diagnóstica para visualizar las adherencias. Dependiendo del grado de las adherencias, el tratamiento puede ser duro. 

Monitoreo y Seguimiento 

Los síntomas más frecuentes informados después de una dilatación y legrado diagnósticos son calambres y sangrado vaginal leve. Las expectativas de la paciente con respecto a estos síntomas deben abordarse antes de que se le dé de alta del consultorio o del centro quirúrgico ambulatorio. En la mayoría de los casos, los medicamentos de venta libre son adecuados para aliviar el dolor. 

Se debe investigar el sangrado abundante, la fiebre, las molestias o la distensión estomacales, las náuseas y los vómitos, o un mal olor vaginal para descartar infección, perforación o tejido retenido. Cualquier síntoma postoperatorio que desarrolle el paciente también debe evaluarse por el empeoramiento de comorbilidades previas. 

Dos semanas después de su procedimiento, o unos días después de que haya dejado de sangrar: 

• Ducharse en lugar de bañarse 
• Evite las relaciones sexuales 
• Usa toallas higiénicas en lugar de tampones 

• Evita ir a nadar 
• Si experimenta algún signo de infección (como fiebre, dolor o secreción), consulte a su médico de inmediato. 

Conclusión  

La dilatación y legrado es un tratamiento quirúrgico que se puede realizar tanto en personas embarazadas como no embarazadas. Si la mujer embarazada quiere abortar, sea voluntario o no, tiene opciones tanto médicas como quirúrgicas. El abordaje quirúrgico con dilatación y legrado puede controlar con más éxito el sangrado y las molestias. Será un tratamiento más oportuno que los abortos médicos. Los resultados son similares, pero los riesgos y ventajas están determinados por los riesgos y aspiraciones particulares del paciente. 

Las pacientes que no están embarazadas pueden recibir una dilatación y legrado o una biopsia endometrial en el consultorio con un ultrasonido para analizar la cavidad y el tejido uterino. Este último puede ser engañosamente reconfortante, ocultando el cáncer hasta que se vuelve más agresivo o diseminado mientras permite que el paciente evite la sala de operaciones. El D&C es una cirugía frecuente que ha sido parte de la caja de herramientas de OBGYN en el cuidado de sus pacientes durante más de 100 años. En los próximos años, este tratamiento continuará brindando respuestas y atención comparables a los pacientes.