Laringotomía

Ya sea bloqueada, dañada traumáticamente o aplastada externamente, la vía aérea aguda requiere tratamiento inmediato. Se ha documentado el tratamiento agudo de las vías respiratorias. A pesar de los avances en nuestra comprensión de la estructura, la fisiología y la causalidad de la enfermedad, el manejo de las vías respiratorias agudas sigue siendo difícil. La obstrucción aguda de las vías respiratorias puede ocurrir en el contexto prehospitalario, así como en el departamento de emergencias, las unidades de cuidados intensivos y los quirófanos. El manejo agudo de las vías respiratorias puede confiarse a los médicos en diferentes etapas del desarrollo clínico. Además, los avances en tecnología y anestesia han permitido a un mayor número de profesionales tratar las obstrucciones agudas de las vías respiratorias.

En el tratamiento de la vía aérea aguda, el cirujano torácico, en particular, tiene una responsabilidad adicional. La estenosis traqueal posterior a la intubación y las lesiones cancerosas de las vías respiratorias son las enfermedades del tronco traqueobronquial más prevalentes que pueden conducir a una obstrucción de las vías respiratorias potencialmente mortal si no se manejan y monitorean adecuadamente. Como resultado, los cirujanos torácicos son responsables del tratamiento y seguimiento adecuado y meticuloso de estos pacientes.

Para ser experto en soporte respiratorio, el profesional debe estar familiarizado con los aspectos anatómicos, fisiológicos y patológicos importantes de las vías respiratorias. También deben estar familiarizados con las numerosas herramientas y enfoques diseñados para este objetivo. También es crucial comprender las indicaciones, contraindicaciones y riesgos de la intubación endotraqueal. Comprender cómo evaluar la confirmación de la colocación correcta del tubo endotraqueal es fundamental. También es importante comprender las distinciones entre las vías respiratorias adultas, pediátricas y neonatales, así como las vías respiratorias difíciles, ya que pueden tener un efecto importante en la seguridad y efectividad de las vías respiratorias.

Hay tres tipos de laringotomía: laringotomía superior (tirohioidotomía o laringotomía subhioides), laringotomía mediana (tirotomía) y laringotomía inferior (cricotiroidotomía o cricotirotomía).

Anatomía y Fisiología

La laringe conecta la región inferior de la faringe con la tráquea y se encuentra en el cuello anterior. Hay seis cartílagos, tres de los cuales son singulares (tiroides, cricoide y epiglótico) y tres de los cuales son pares (aritenoides, cuneiformes, corniculados). Los tejidos conectivos y musculares rodean cada cartílago. Aunque el hueso hioides no es un componente de la estructura laríngea y está conectado al cartílago tiroideo a través de la membrana tirohioidea, desempeña un papel clave en la acción de deglución de los tractos aerodigestivos superiores. La laringe se divide en tres secciones para fines de clasificación, cada una de las cuales comprende múltiples subsitios, dependiendo del desarrollo embriológico:

• Supraglotis se refiere a la parte de la laringe que se encuentra por encima del ápice del ventrículo. El ventrículo, el plegamiento vestibular, los aritenoides, los pliegues arieptóticos y la epiglotis están incluidos.
• Las comisuras anterior y posterior, así como las cuerdas vocales, forman la glotis.
• La subglotis se extiende desde el borde inferior de la glotis hasta el borde inferior de los cartílagos cricoides.

La membrana mucosa laríngea está formada por epitelio escamoso con glándulas mucosas intercaladas. El epitelio escamoso estratificado recubre las verdaderas cuerdas vocales.

La rama interna del nervio laríngeo superior suministra inervación a la laringe supraglótica. Los nervios laríngeos superiores y laríngeos recurrentes proporcionan una entrada de nervio sensorial dual a la mucosa de las cuerdas vocales verdaderas. El nervio laríngeo recurrente, por otro lado, proporciona información sensorial a la laringe subglótica. A excepción del músculo cricotiroideo, que es suministrado por la rama laríngea externa del nervio laríngeo superior, el nervio laríngeo recurrente inerva los músculos intrínsecos de la laringe. Las ramas de las arterias tiroideas superior e inferior proporcionan circulación a la laringe.

En los niveles 2 y 3, la laringe supraglótica posee un canal linfático denso que drena hacia los ganglios linfáticos. El canal linfático de la parte glótica es bastante limitado, especialmente cerca del extremo externo de la cuerda vocal verdadera, que está libre de linfáticos. Los ganglios linfáticos de la paratraqueal y la yugular profunda son drenados por la laringe subglótica.

Cricotirotomía

Se inserta un tubo a través de un corte en la membrana cricotiroidea durante la cricotirotomía. Los médicos deben tener cierta comprensión de la anatomía relevante para realizar una cricotirotomía en condiciones de emergencia. El cartílago tiroideo, inferiormente el cartílago cricoides, y lateralmente los músculos cricotiroideos bilaterales rodean la membrana cricotiroidea. Comience acariciando la prominencia laríngea en el cartílago tiroideo, a veces conocida como la manzana de Adán.  Las cuerdas vocales se encuentran dentro del cartílago tiroideo. Revise el anillo de sello esférico de los cartílagos cricoides en el borde inferior. La membrana cricotiroidea se encuentra aproximadamente 2,5 cm por debajo de la eminencia laríngea y superior al cartílago cricoideo, y se puede sentir como una pequeña depresión entre los dos componentes cartilaginosos.

Indicaciones de cricotirotomía

La cricotirotomía de emergencia es la última etapa en el protocolo de manejo de emergencia de las vías respiratorias, y se requiere cuando no puede intubar u oxigenar.  En una situación donde no se puede intubar, no se puede oxigenar, la falta de atención e intervención puede conducir rápidamente a la hipoxia cerebral y la muerte del paciente. En este tipo de situación se debe construir una vía aérea percutánea de inmediato.

En cualquier circunstancia en donde no se pueda intubar u oxigenar, es necesaria la realización de una cricotirotomía inmediata. En este tipo de situaciones se pueden presentar en las siguientes circunstancias:

• Traumatismo en la boca o región maxilofacial
• Traumatismo en la columna cervical
• Sangrado oral en abundancia
• La intubación endotraqueal es imposible debido a problemas anatómicos
• Vómitos copiosos

Contraindicaciones de la Cricotirotomía.

No hay contraindicaciones absolutas para la cricotirotomía de emergencia en el escenario en donde no se pueda intubar o no se pueda ventilar.

La cirugía traqueal posible o confirmada, una laringe agrietada, la interrupción laringotraqueal y el hecho de que sean pacientes pediatricos son todas contraindicaciones relativas. Los pacientes con laringitis aguda tienen más probabilidades de desarrollar estenosis subglótica, lo que hace que la critotirotomía electiva sea un procedimiento riesgoso. Debido a la forma del embudo de las vías respiratorias del niño y una probabilidad potencialmente mayor de estenosis subglótica, la cricotirotomía es una contraindicación relativa en niños de 6 a 12 años.

Preparación para la cricotirotomía

Los obstáculos más significativos para una vía aérea quirúrgica son frecuentemente cognitivos. La técnica no es más difícil que insertar un tubo torácico u otro procedimiento de emergencia común. Sin embargo, en opinión del médico, las expresion "vía aérea fallida" puede estar asociadas con el fracaso personal, lo que resulta en un retraso innecesario en el plan para reducir el cuello. Se requiere práctica regular en simuladores o cadáveres para adquirir experiencia con la técnica, lo que ayudará a reducir el estrés cuando el procedimiento sea un requisito previo importante. El clínico debe pasar por un algoritmo de vía aérea difícil antes de cualquier intubación, especialmente si se trata de una vía aérea difícil prospectiva, para reducir la ansiedad y las dificultades del último paso de esa vía, la cricotirotomía de emergencia.

Técnica de cricotirotomía

Para obtener la entrada traqueal, la ciencia describe una variedad de procedimientos que incluyen una variedad de instrumentos, dilatadores y cánulas especiales. La cricotirotomía asistida por bougie, también conocida como la Técnica de Tres Pasos, integra los pasos más significativos tanto en el enfoque de Seldinger como en el enfoque quirúrgico rápido de cuatro pasos, lo que facilita el acceso a la técnica para aumentar el éxito en esta situación de alto estrés raramente realizada.

• Localice la membrana cricotiroidea con el dedo índice mientras apoya la laringe entre el pulgar y el dedo medio con la mano no dominante. En la piel que recubre la membrana cricotiroidea, producir un corte vertical de 3 cm.
• Divida el tejido subcutáneo con los dedos hasta que la membrana cricotiroidea sea visible. 
• Punción de la membrana cricotiroidea verticalmente con el bisturí.
• Haga un pequeño corte con el dedo insertado en el interior.
• Inserte un bougie elástico en la tráquea a través del corte, usando el dedo para dirigirlo inferiormente.
• Pase un tubo endotraqueal con puños sobre el bougie y expanda el manguito hasta que el globo ya no sea visible.
• La capnografía de marea final se utiliza para validar la colocación con una máscara de válvula de bolsa.
• Use un dispositivo de sujeción para mantener el tubo endotraqueal en su lugar.

Cricotirotomía estándar

• Estabilice la laringe y use el dedo índice de la mano no preferida para palpar la membrana cricotiroidea. El margen inferior del cartílago tiroideo y el margen superior del cartílago cricoides en el centro del cuello se utilizan para lograr esto.
• Haga un corte vertical en la piel que cubra la membrana cricotiroidea en el centro del cuello, extendiendo la incisión aproximadamente 2-4 cm de longitud mientras mantiene la laringe estable.
• Palpa la membrana cricotiroidea y haz un corte horizontal en la membrana después de haber hecho el corte vertical de la piel. Asegúrese de que el bisturí esté apuntado inferiormente para evitar las cuerdas vocales y haga el corte suavemente para evitar la pared posterior de la tráquea.
• Mientras inserta un gancho traqueal en la abertura debajo del cartílago tiroideo, coloque la punta del dedo índice en el corte a través de la membrana cricotiroidea. Agarra la manzana de Adán y tira de ella hacia arriba.
• Para ensanchar el corte horizontal verticalmente, use un dilatador.
• Empuje el tubo de traqueostomía inferiormente en la tráquea a través del dilatador.
• Suelte el gancho traqueal y el dilatador.
• Retire el obturador de los tubos de traqueostomía.
• Coloque la cánula del tubo de traqueostomía.
• Llena el globo de aire.
• Conecte el tubo a un ventilador o a una bolsa-válvula-máscara.

Cricotirotomía con aguja

• Extender la piel de forma vertical con el pulgar y el dedo medio de la mano no dominante, palpando la membrana cricotiroidea con el dedo índice para inmovilizar la laringe y producir tensión superponiendo la membrana cricotiroidea.
• Con la mano dominante, perfore la piel que cubre la membrana cricotiroidea en el borde inferior con una jeringa llena de solución salina conectada a un catéter. En un ángulo de 30 a 45 grados, dirija la aguja por debajo. Aplique presión negativa continua a la jeringa a medida que avanza. Ha confirmado la colocación dentro de la tráquea cuando ve burbujas de aire en la jeringa. Deje de mover la aguja hacia adelante.
• Avance el catéter hasta que el cubo entre en contacto con la piel. Retire la aguja.
• Conecte la jeringa salina al catéter y aspire aire para comprobar la inserción intratraqueal.
• En todas las circunstancias, mantenga el catéter en su posición. No confíe en una sutura para mantener el catéter en la posición correcta.
• Conecte el catéter a una bolsa-válvula-máscara con oxígeno al 100 % o a un tubo de alta presión. La ventilación debe hacerse a una velocidad de 9-11 respiraciones por minuto.

Complicaciones de la cricotirotomía

La cricotirotomía emergente es la etapa final de la estrategia No se puede intubar o no se puede oxigenar, y se realiza para salvar la vida de un paciente. Como resultado, es una cirugía donde el beneficio supera con creces el peligro. El tratamiento, sin embargo, no está exento de riesgos. Las tasas de complicaciones varían de un estudio a otro, dependiendo de la circunstancia clínica, la calidad del entrenamiento y la ubicación del procedimiento, y pueden variar del 1% al 53%. La hemorragia es el problema más prevalente. La hemorragia debe anticiparse durante la cirugía y debe pasarse por alto. Si se produce un sangrado excesivo, aplique presión o aplique un taponamiento a la herida. Los moretones del cartílago traqueal, como la tiroides, el cricoide o los anillos traqueales, la penetración de la tráquea, el desarrollo de un tracto falso (colocación del tubo endotraqueal en una posible región que no sea la tráquea) y la infección son otros problemas urgentes. La estenosis subglótica y las alteraciones vocales son problemas a largo plazo.

Tirotomía

La tirotomía es un tratamiento quirúrgico eficaz para las anomalías laríngeas; sin embargo, la formación de redes en la sección anterior de las cuerdas vocales es un efecto secundario común y molesto. La hemicirotomía de Hayashi no conduce a la formación de una red porque la comisura anterior no está dañada. Sin embargo, el acceso intraaríngeo es insuficiente para este tipo de procedimiento. Debido a que la sección inferior anterior del cartílago tiroideo se extirpa en la tirotomía extendida de Huet y Thomson, se obtiene una excelente exposición de la cavidad intraaríngea, más que en la tirotomía regular. Aunque la eliminación del cartílago no tiene ningún efecto sobre la función, siempre se crea una red en la comisura anterior, al igual que con una tirotomía estándar. 

Para evitar el desarrollo web, la tirotomía parcial se desarrolló sobre la base de dos principios: primero, no dañar la comisura anterior; y segundo, extirpar la sección inferior anterior del cartílago tiroideo para proporcionar un área de operación más grande.

Indicaciones de tirotomía

Las siguientes son las indicaciones para la tirotomía parcial:

1. Cualquier tumor en el espacio subglótico
2. Cualquier tumor en la superficie inferior de la cuerda vocal, especialmente si se cree que la extirpación peroral es difícil.
3. Glotis envejecimiento estenosis o adherencia de ambas cuerdas vocales después de una lesión laríngea

Técnica de tirotomía

El procedimiento de tirotomía se realiza en el siguiente orden:

• A nivel del borde inferior del cartílago tiroideo, se realiza un pequeño corte transversal sobre la parte frontal del cuello. Si hay un pliegue en este punto, es bastante fácil hacer un corte junto con él. Los colgajos de piel superior e inferior, incluidos los músculos platismales, se producen y se suturan a la piel cerca del corte. El área de operación se mantiene amplia durante la cirugía utilizando este enfoque, lo que elimina la necesidad de un retractor.
• La tiroides y los cartílagos cricoides son accesibles después de que la fascia que rodea los músculos de la correa se disecciona en el centro. El ganglio linfático prelaríngeo de las membranas cricotiroideas debe extirparse y analizarse histopatológicamente.
• El corte pericondral se realiza en el margen inferior de la tiroides del cartílago tiroideo. Este corte no continúa más allá del límite interior del punto donde ambos músculos cricotiroideos se encuentran. Se utiliza una pequeña cucharada para raspar el pericondrio externo hacia arriba hasta el punto medio entre la incisura superior y el margen inferior del cartílago tiroideo. La comisura anterior se encuentra un poco más alta que esta posición. La capa interna del pericondrio también se aleja. Luego, con pequeñas pinzas óseas, se extirpa la sección inferior anterior de la tiroides ala, teniendo cuidado de no dañar los músculos cricotiroideos.
• Durante la cirugía intraaríngea, la anestesia de infiltración de la membrana cricotiroidea es útil para reducir el sangrado. Se realiza un corte vertical en la membrana cricotiroidea desde unos pocos milímetros por encima del borde superior del cartílago cricoides hasta debajo de la comisura anterior de las cuerdas vocales después de inyectar una solución de lidocaína al 4 % en la tráquea. Se crea un corte horizontal desde el extremo inferior de este corte vertical hacia el extremo no involucrado. A veces se produce en ambos extremos del borde interno de los músculos cricotiroideos. Con el hilo cosido en él, el colgajo de la membrana cricotiroidea y la membrana mucosa de la cavidad subglótica se reflejan lateralmente hacia arriba. Esta operación proporciona una visión clara de la porción inferior de la laringe, lo que permite operaciones intralaríngeas.
• Antes de comenzar la escisión, la posición y el tamaño de la lesión deben verificarse a fondo una vez que se haya abierto la laringe. La cirugía intraaríngea se puede realizar bajo un microscopio.
• La abertura laríngea se cierra cautelosamente con puntos de vista enterrados de catgut crómico interrumpido cuando se completa la cirugía. Tres puntos para el corte vertical y uno para el corte horizontal suelen ser suficientes. Los músculos esternohioides se suturan y la herida se sella con costuras subcutáneas continuas para evitar cicatrices en la piel.
• No se requiere una traqueostomía en este procedimiento. No hay síntomas de disnea o hemoptisis. Después de la cirugía, el paciente permanece en silencio durante cuatro o cinco días. No hay más problemas con la voz.

Cricotirotomía VS Traqueostomía

Una traqueostomía es un procedimiento que consiste en hacer un agujero (estoma) en la parte frontal del cuello y conectarlo a la tráquea. Para ayudar a la ventilación, se inserta un tubo especial (traqueostomía) en el orificio. Cuando la vía respiratoria normal está obstruida o limitada, se realiza una traqueostomía. Cuando los problemas de salud requieren el uso a largo plazo de una máquina (ventilador) para apoyar la respiración, con frecuencia se requiere una traqueostomía. Cuando las vías respiratorias se cierran abruptamente, como después de un traumatismo facial o craneal, se puede requerir una traqueotomía de emergencia. A diferencia de una cricotiroidotomía, una traqueostomía requiere anestesia.

Cuando ya no se requiere una traqueostomía y el paciente puede respirar por sí mismo, se retira el tubo y se deja que la abertura se selle naturalmente o se repara quirúrgicamente. Una traqueostomía puede durar toda la vida en algunas situaciones. La mayoría de las traqueotomías se realizan en un hospital. Cuando no hay otros medios para proteger las vías respiratorias en una emergencia o accidente, se puede hacer.

La cricotiroidotomía se utiliza para construir una vía aérea en una emergencia porque la traqueostomía lleva más tiempo y es más difícil de hacer. Es un tratamiento quirúrgico menos invasivo que resulta en menos hemorragia y consume menos tiempo. Una traqueostomía de emergencia es otro término para ello. Un tubo de traqueostomía o tubo endotraqueal con varios diámetros internos se coloca a través de una incisión en la piel alrededor de la manzana de Adán (membrana cricotiroidea).

Conclusión

El manejo de las vías respiratorias en pacientes críticamente enfermos sigue siendo difícil para los trabajadores de la salud, incluso aquellos con amplia experiencia y requiere el uso de estándares y prácticas particulares para evitar resultados negativos. La educación profesional, como las rotaciones clínicas de anestesia, las clases de manejo de las vías respiratorias, los seminarios y la capacitación en simulación, pueden proporcionar las herramientas y habilidades necesarias para el manejo de las vías respiratorias.

El debriefing y las asignaciones explícitas de tareas deben preceder al trabajo en equipo como requisito previo para el rendimiento. La planificación del fracaso en una estrategia paso a paso para el éxito y el manejo de las vías respiratorias debe considerarse lo antes posible para evitar desafíos adicionales y resultados desfavorables. El suministro de oxígeno durante la intervención de las vías respiratorias debe optimizarse en todo momento y no debe verse comprometido por ningún motivo. La parte frontal de las vías respiratorias del cuello debe considerarse durante la preparación inicial y completarse lo antes posible. Todos los pasos de la atención de las vías respiratorias deben documentarse y los informes deben contener detalles específicos de los desafíos.