Traqueotomía 

Descripción general 

La traqueostomía es una de las primeras operaciones quirúrgicas conocidas, con imágenes que datan del año 3600 a. C. en el antiguo Egipto. Una traqueotomía puede ser necesaria en una situación de emergencia para evitar una vía aérea obstruida, o puede insertarse de manera electiva para facilitar la respiración mecánica, retirar el ventilador o permitir un manejo más efectivo de las secreciones (lo que se conoce como baño pulmonar), entre otras razones. 

La traqueostomía se ha realizado tradicionalmente como una cirugía quirúrgica abierta; sin embargo, recientemente se han desarrollado procedimientos de traqueotomía percutánea seguros y confiables, lo que permite la implantación de la traqueotomía al lado de la cama en muchos pacientes. 

¿Qué es una traqueotomía? 

Una traqueotomía es un orificio en la parte frontal del cuello creado durante una operación de emergencia o programada. Crea una vía aérea para aquellos que no pueden respirar por sí mismos, tienen dificultad para respirar o tienen un bloqueo que afecta su respiración. Las personas con enfermedades, como el cáncer, pueden necesitar una traqueotomía si se predice que su enfermedad desarrollará problemas respiratorios en breve. 

Se forma un orificio en la tráquea durante una operación de traqueotomía (tráquea). Luego se introduce un tubo a través del orificio en la tráquea. El individuo luego respira a través del tubo. 

Es posible que se requiera una traqueotomía por un período corto de tiempo (temporal), pero también puede ser necesaria por el resto de la vida de una persona (permanente): 

• Cuando hay un bloqueo o daño en la tráquea, se puede administrar una traqueotomía temporal. También se puede usar cuando una persona requiere un respirador (ventilador), como cuando sufre una neumonía grave, un ataque al corazón o un derrame cerebral. 
• Si se debe extirpar parte de la tráquea debido a una enfermedad como el cáncer, es posible que se requiera una traqueotomía permanente. 

A veces se hace referencia a una traqueotomía como una técnica "percutánea", lo que significa que se puede realizar sin necesidad de una cirugía abierta. Una traqueotomía se realiza con frecuencia como una "cirugía de cabecera" inmediatamente en la habitación para pacientes que están en la sala de emergencias o en una unidad de cuidados intensivos donde pueden ser monitoreados continuamente. También se puede realizar como parte de una operación quirúrgica programada cuando se abordan otros problemas, como durante una cirugía de cáncer. 

Cuando observa una abertura de traqueotomía (estoma), puede notar una parte del revestimiento de la tráquea (la mucosa), que se parece al revestimiento interior de la mejilla. El estoma aparecerá como un orificio en la parte delantera de su cuello y puede ser de color rosado o rojo. Es húmedo y tibio, y segrega mucosidad. 

El sistema respiratorio 

La nariz está cubierta con una membrana mucosa que contiene varias venas sanguíneas cerca de la superficie. A medida que el aire fluye por la nariz, los vasos sanguíneos acumulan calor y humedad. Esto es importante porque el aire frío y seco daña los pulmones. Pequeños pelos bordean la nariz también (llamados cilios). Los cilios limpian el aire de escombros y polvo antes de que ingrese a la garganta y los pulmones. 

La nariz calienta e hidrata el aire mejor que la boca. La boca también carece de cilios, que filtran los desechos y el polvo. La faringe es por donde entra el aire después de pasar por la nariz o la boca. La faringe es la sección superior de la garganta detrás de la nariz y la boca. Las cuerdas vocales se encuentran en la laringe, que es la otra sección de la garganta. Las cuerdas vocales vibran cuando el aire viaja a través de la laringe al salir de los pulmones. Cuando hablas, la vibración crea los sonidos. 

La tráquea es la estructura en forma de tubo responsable de transportar el aire desde el cuello hasta los pulmones. Cuando ingresa al tórax, la tráquea se divide en dos tubos. Los bronquios principales derecho e izquierdo son los nombres de los tubos. 

Las dos ramas de la tráquea, como las ramas de un árbol, se dividen en tubos más pequeños que culminan en los sacos de aire. A través de los sacos de aire, el cuerpo expulsa dióxido de carbono y absorbe oxígeno. El esófago se encuentra detrás de la tráquea. El esófago es el tubo que conecta la boca con el estómago. La tráquea y el esófago son dos tubos distintos. 

Puntos de referencia anatómicos para la traqueotomía: 

• Muesca tiroidea: un punto de referencia palpable para identificar el aspecto superior de la laringe en la línea media. 
• Membrana cricotiroidea: una depresión palpable entre los cartílagos cricoides y tiroides. Esta es la ubicación para una cricotiroidotomía emergente. 

• El cartílago cricoides es un marcador tangible que marca la unión laringe-tráquea. La incisión en la piel generalmente se hace 1-2 cm por debajo del cricoides. 
• La muesca esternal es un marcador táctil que ayuda a ubicar la entrada torácica. Es fundamental palpar aquí en busca de una arteria innominada elevada que se pueda encontrar durante la traqueotomía. 

Tipos de traqueotomías 

Una traqueotomía puede ser temporal o permanente, según la afección que se esté tratando. 

Si se pretende que una traqueotomía sea temporal, el tiempo que permanecerá en su lugar está determinado por la razón por la que se realizó y cuánto tiempo llevará resolver el problema. Por ejemplo, si se requiere una traqueostomía porque es probable que la radioterapia cause daño traqueal, la tráquea debe recuperarse antes de que se pueda retirar la traqueostomía . Si un paciente requiere la asistencia de un respirador, el problema que motivó la traqueostomía debe resolverse antes de que se pueda retirar la traqueostomía. Si la traqueotomía se realizó debido a un bloqueo, accidente o enfermedad, lo más probable es que se requiera el tubo por un tiempo indefinido. 

Si es necesario extirpar parte de la tráquea o si el problema no mejora, es posible que el paciente deba someterse a una traqueotomía por el resto de su vida. El tubo de traqueotomía puede tener o no manguito. El manguito es un cierre inflable dentro de la tráquea que evita que el aire se filtre alrededor del tubo. Conduce todo el aire que entra y sale de los pulmones a través del tubo y evita que la saliva y otros líquidos entren por error en los pulmones. 

• Cuando un paciente está conectado a un ventilador o requiere la asistencia de un respirador, con frecuencia se emplea un tubo con manguito. El personal de atención médica controla la presión del manguito y modifica el equipo de respiración según sea necesario. 
• Los tubos sin manguito se utilizan para personas que no necesitan asistencia de un ventilador o un respirador. Algo de aire todavía puede viajar alrededor de un tubo sin manguito y subir a través de la tráquea hasta la laringe. 

Según la naturaleza y el motivo de la traqueotomía, puede contener o no una cánula interna. Una cánula interna es un revestimiento que se puede trabar en su lugar antes de abrirlo y limpiarlo. 

Razones para una traqueotomía 

Las indicaciones para la traqueotomía se pueden dividir entre traqueotomía emergente y traqueotomía electiva. 

Las indicaciones para  la traqueotomía emergente  incluyen: 

• Obstrucción aguda de la vía aérea superior debido a intubación endotraqueal fallida (cuerpo extraño, angioedema, infección, anafilaxia, etc.) 
• Post-cricotirotomía (si se ha colocado una cricotirotomía, debe formalizarse inmediatamente en una traqueostomía una vez que se haya asegurado la vía aérea) 
• Trauma laríngeo penetrante 

El bloqueo agudo de las vías respiratorias, como la aspiración de una sustancia extraña en las vías respiratorias superiores, la angina de Ludwig o el daño penetrante en las vías respiratorias que no es susceptible de intubación endotraqueal, es la razón más común para una traqueotomía emergente. La traqueotomía emergente también puede ser necesaria en el caso de un traumatismo cervical o facial grave, en particular en las fracturas panfaciales cuando el desplazamiento craneofacial impide la intubación nasal.  

Las indicaciones para  la traqueotomía electiva  incluyen: 

• Dependencia prolongada del ventilador 
• Traqueotomía profiláctica previa al tratamiento del cáncer de cabeza y cuello 
• Apnea obstructiva del sueño refractaria a otros tratamientos 
• aspiración crónica 

• enfermedad neuromuscular 
• Estenosis subglótica 

El momento de la traqueotomía electiva para la intubación prolongada (incapacidad para desconectarse de la ventilación artificial) ha sido objeto de acalorados debates. La traqueostomía se debe realizar de 5 a 7 días después de la intubación endotraqueal para reducir el riesgo de problemas asociados con la intubación a largo plazo, sobre todo la estenosis subglótica. 

Si es probable la extubación, el desarrollo de manguitos de baja presión en los tubos endotraqueales (con una presión máxima de 20 cm H2O) puede permitir que este período se prolongue. La traqueotomía temprana, por otro lado, se ha promovido para mejorar la comodidad del paciente, reducir la sedación y quizás reducir los días de UCI/ventilador. 

Se sugiere traqueotomía temprana (3 a 7 días después de la intubación) para pacientes con lesiones graves en la cabeza cerrada o aquellos que requieren asistencia ventilatoria prolongada. De manera similar, varias organizaciones profesionales recomiendan la traqueostomía en los días 5 a 7 posteriores a la intubación en pacientes sin traumatismos con destete fallido del ventilador. La traqueostomía puede ser necesaria como medida preventiva para tratamientos prolongados de cabeza y cuello debido a traumatismos o neoplasias malignas aerodigestivas superiores. Debido a que el edema de la operación o la radioterapia subsiguiente pueden indicar un bloqueo de las vías respiratorias superiores, se recomienda una traqueotomía electiva antes de comenzar el tratamiento. 

La traqueotomía puede ser útil en la apnea obstructiva del sueño refractaria, en particular en pacientes con obesidad mórbida que no pueden tratarse con presión positiva continua en las vías respiratorias. Los pacientes con deterioro neurológico persistente pueden ser incapaces de regular sus propias secreciones orales, lo que los pone en riesgo de aspiración repetida. Para prevenir la neumonía por aspiración, un inodoro pulmonar de este tipo puede requerir una traqueostomía electiva. Finalmente, las personas con enfermedades neuromusculares como la esclerosis lateral amiotrófica pueden carecer de la fuerza muscular para respirar espontáneamente, lo que requiere ventilación artificial a través de una traqueotomía. 

Contraindicaciones de la traqueotomía 

Excepto por la celulitis activa de la piel anterior del cuello, no existen contraindicaciones definidas para la traqueotomía. Antes de realizar una traqueotomía o cualquier operación invasiva en un paciente terminal, se deben discutir los problemas del final de la vida y definir los objetivos de la atención continua. 

Preparación

Como se indicó anteriormente, la traqueostomía abierta a menudo se realiza en el quirófano por un cirujano y un equipo de apoyo. Por lo general, el paciente está intubado y sedado, sin embargo, en casos como la angina de Ludwig, se puede usar un anestésico local y realizar la traqueotomía mientras el paciente está despierto. Inicialmente, se utiliza un tubo de traqueotomía con manguito no fenestrado. Cuando la aerosolización de las secreciones respiratorias es un problema, el equipo debe usar equipo de protección personal especializado y el tratamiento debe realizarse en una cámara de presión negativa. 

Técnica 

• Traqueotomía abierta 

  La muesca tiroidea, el cartílago cricoides y la muesca esternal se palpan y marcan como puntos de referencia anatómicos. Para descubrir una arteria innominada elevada, el cirujano debe prestar especial atención a la palpación en la escotadura esternal. Luego se hace una incisión en la piel de 1 a 2 cm por debajo del cartílago carotídeo en la línea media anterior del cuello. Una incisión se puede hacer horizontal o verticalmente. 

   
  La muesca tiroidea, el cartílago cricoides y la muesca esternal se palpan y marcan como puntos de referencia anatómicos. Para descubrir una arteria innominada elevada, el cirujano debe prestar especial atención a la palpación en la escotadura esternal. Luego se hace una incisión en la piel de 1 a 2 cm por debajo del cartílago carotídeo en la línea media anterior del cuello. Una incisión se puede hacer horizontal o verticalmente. 
   
  Las ligaduras fijas se pueden aplicar lateralmente para ayudar en la tracción traqueal durante la implantación del tubo y la seguridad del tubo en la fase posoperatoria. Un tubo de traqueotomía se implanta cuando se hace una incisión entre el segundo y el tercer anillo. Se han propuesto varias modificaciones, incluida la extracción de una ventana anterior de cartílago (a menudo, la extracción de un segmento de 1 o 2 anillos), el uso de una incisión anterior vertical a lo largo de 1 o 2 anillos (utilizada en la traqueotomía pediátrica) o la creación de un colgajo de Bjork, que implica la creación de un colgajo de cartílago de base inferior y su unión a los tejidos subcutáneos. 
   
  Para reducir la posibilidad de estenosis futura, se evita el primer anillo. El tubo se conecta al circuito anestésico y se verifica el CO2 al final de la espiración. Solo entonces se libera el gancho cricoides. El tubo de traqueotomía se sutura a la piel anterior del cuello y se asegura con un nudo transcervical suave hasta el primer reemplazo del tubo de traqueotomía en el quinto día postoperatorio. 
   
   

• Traqueostomía percutánea 

  Ciaglia y colaboradores describieron un método percutáneo en 1985. Bajo supervisión broncoscópica, se usa un procedimiento de dilatación utilizando una técnica de Seldinger modificada. Se han realizado numerosas investigaciones para comparar los resultados de los dos procedimientos, lo que indica algunos posibles beneficios de una técnica sobre la otra. El abordaje percutáneo es más adecuado para el uso junto a la cama, ya que evita el transporte de pacientes potencialmente críticos al quirófano. 

  El enfoque percutáneo también se ha relacionado con una menor pérdida de sangre y tasas de infección en comparación con el procedimiento abierto. El abordaje percutáneo se ha relacionado con múltiples consecuencias graves y, a veces, fatales, que incluyen laceración traqueal, daño aórtico y perforación esofágica, que son extremadamente poco frecuentes después del tratamiento abierto.

Posibles complicaciones 

Es mejor pensar que las complicaciones posteriores a la traqueotomía ocurren durante los períodos quirúrgico, posoperatorio temprano y posoperatorio tardío. 

• El sangrado del período operatorio 

  es la complicación intraoperatoria más frecuente. Muchos pacientes de traqueotomía se encuentran gravemente enfermos y tienen una coagulopatía subyacente que debe tratarse antes de la operación si es factible. Si son trombocitopénicos, es posible que necesiten una transfusión de plaquetas a más de 50 000 plaquetas antes de someterse a una cirugía de las vías respiratorias. 

  Anatómicamente, las venas yugulares anteriores normalmente pueden retraerse lateralmente; sin embargo, si hay venas yugulares anteriores anormales o en puente, deben ligarse. Una arteria tiroidea ima, que corre a lo largo de la superficie anterior de la tráquea, estará presente en aproximadamente el 5% de los individuos. Una vez separado, puede retroceder inferiormente y contribuir a que continúe el sangrado, por lo que debe ligarse con cuidado. Como se indicó anteriormente, la ligadura meticulosa del istmo tiroideo mediante ligaduras transfixiantes puede reducir el peligro de hemorragia en este lugar. 
   
  El fuego de las vías respiratorias es una complicación intraoperatoria infrecuente pero devastadora. Esto se debe a la presencia de grandes cantidades de oxígeno en el tubo de anestesia y en la fuente de ignición de la unidad de electrocauterio. Esto puede evitarse mediante una comunicación clara entre los equipos quirúrgico y de anestesia. Si hay un incendio, se debe desconectar todo el circuito del paciente y se debe embolsar al paciente con una máscara hasta que se coloque la traqueotomía. Luego se debe usar laringoscopia, broncoscopia y esofagoscopia para revisar el tracto aerodigestivo en busca de cualquier daño potencial por calor. 
   
  Un neumotórax o neumomediastino es una complicación quirúrgica final. Si el tubo de traqueotomía se coloca por delante de la tráquea, esto podría resultar en el desarrollo no deseado de un canal falso. Un neumotórax también puede ser causado por una ampolla reventada o daño en el vértice del pulmón. 
   
  Si el neumotórax es un problema, se debe obtener una radiografía de tórax en el posoperatorio y se debe implantar un tubo torácico si es necesario. Aunque algunos cirujanos toman radiografías de tórax posoperatorias en todos los pacientes con traqueotomía, esto es relativamente inusual después de una traqueotomía regular. 

• Complicaciones tempranas 

  Las infecciones que siguen a una traqueotomía son extremadamente raras, y las que necesitan antibióticos son aún más raras. La mayoría de las "infecciones" se tratan de forma rutinaria con el cuidado local de la herida, ya que solo están filtrando secreciones del nuevo estoma al campo. Algunas infecciones profundas o abscesos francos pueden necesitar medicamentos específicos para el organismo infeccioso, lo que es más común en pacientes inmunocomprometidos. 

  La oclusión aguda del tubo de traqueotomía puede ser causada por sangre o moco y es más común en los períodos postoperatorio inmediato y temprano. Las prácticas posoperatorias que incluyen la aspiración traqueal flexible planificada, el uso de oxígeno humidificado y el reemplazo o limpieza diarios de la cánula interna pueden reducir la probabilidad de una obstrucción total. El desalojo del tubo también puede causar un bloqueo agudo, en el que la punta distal del tubo de traqueostomía escapa de la luz traqueal y descansa en el tejido blando, lo que a veces se conoce como paso falso. 
   
  Las suturas fijas colocadas en la tráquea lateral durante el procedimiento quirúrgico, así como las suturas cutáneas para sujetar el tubo de traqueotomía a la piel del cuello mientras crece la fístula, pueden ayudar con el reemplazo del tubo. La reintubación puede ser necesaria para restablecer una vía aérea definitiva y se logra mejor mediante laringoscopia flexible a través del tubo de traqueotomía para verificar visualmente la inserción intraluminal. 

• Complicaciones tardías 

  Las consecuencias tardías más temidas incluyen la necrosis por presión causada por el inflado excesivo del manguito del tubo de traqueotomía. Debido a los avances en los manguitos de baja presión y al aumento de la conciencia de que la presión del manguito es un problema peligroso, se utilizan cada vez menos. Para evitar esto, la presión del manguito de traqueotomía debe controlarse periódicamente, idealmente a un máximo de 20 cm H2O. La isquemia puede causar necrosis traqueal si hay demasiada presión en la tráquea. La exploración y la estenosis se desarrollan a partir de la curación posterior. 

   
  Un examen formal de las muchas opciones de tratamiento para la estenosis, tanto endoscópicas como abiertas, está más allá del alcance de este artículo. 

• Fístula traqueocutánea persistente 

  Cuando se retira el tubo de traqueotomía, el estoma normalmente se cierra espontáneamente dentro de las 24-48 horas. El tejido de granulación a veces puede permanecer en el lugar y ser una molestia. Esto generalmente se puede tratar con nitrato de plata tópico. Si es necesario el cierre quirúrgico, el desbridamiento y el cierre de capas utilizando los músculos de la correa para apoyar la reparación suelen ser efectivos. 

• Fístula traqueoesofágica 

  La fístula traqueoesofágica es una complicación extremadamente infrecuente que ocurre en menos del 5% de las traqueotomías. Por lo general, son causados por una presión severa sobre la tráquea membranosa posterior (la pared medianera compartida por la tráquea y el esófago). Esto puede deberse a un inflado excesivo del manguito del tubo de traqueotomía. Si el tubo de traqueotomía está orientado hacia atrás, se ejerce una presión excesiva sobre la pared traqueal posterior. Si las presiones de ventilación son mayores que las previstas, se debe colocar un endoscopio flexible a través del tubo de traqueotomía para garantizar la orientación intraluminal correcta del tubo de traqueotomía. 

  La presencia de una sonda nasogástrica permanente, además de la sonda de traqueotomía inflexible, aumenta el riesgo de este problema, por lo que se recomienda la alimentación enteral alternativa (sonda de gastrostomía) para los pacientes que requieren traqueotomía. Los pacientes con fístulas traqueoesofágicas pueden tener supuración broncopulmonar, contaminación traqueobronquial con alimentos/contenido gástrico o simplemente neumonía recurrente o grave. La fístula suele tener entre 1 y 4 cm de largo y requiere tratamiento tanto en la tráquea como en el esófago. 
   
  La resección de la fístula con cierre esofágico primario, anastomosis primaria de la tráquea e interposición de un colgajo muscular viable da como resultado la reparación definitiva. 

Conclusión  

Una traqueostomía ofrece una vía aérea estable y duradera para pacientes que requieren ventilación artificial durante un período prolongado. También puede servir como inodoro pulmonar para personas que no pueden descargar secreciones. Dependiendo de la justificación de su uso, una traqueotomía puede ser temporal o permanente. En general, un cirujano no realizará una traqueotomía a menos que no haya otras opciones.