Tratamiento endoscópico con láser

Descripción general

La investigación del láser hacia aplicaciones médicas comenzó poco después de su invención en 1960. Incluso las primeras investigaciones revelaron que esta tecnología única tenía un alto potencial terapéutico. 

Desde esos primeros estudios, los láseres de baja potencia se han empleado en aplicaciones diagnósticas y terapéuticas en una amplia gama de campos médicos. Sin embargo, debido a la incertidumbre sobre el mecanismo de acción mediante el cual se logra la terapia y a la falta de protocolos de consenso para ciertas aplicaciones debido a la gran cantidad de parámetros (p. ej., frecuencia, energía, tiempo de tratamiento, posicionamiento) que se pueden seleccionar, esta modalidad La forma de tratamiento sigue siendo muy controvertida.

Utilizando una pequeña fibra conducida al tejido tumoral, se puede enfocar un láser en una ubicación específica del cerebro. El láser transfiere energía, que calienta el tejido que rodea la punta de la fibra láser. Las altas temperaturas pueden provocar daños tisulares irreversibles. 

Ventajas de la cirugía láser endoscópica

1. La cirugía endoscópica con láser ayuda a los pacientes con cánceres de cabeza y cuello a evitar la quimiorradiación , que suele ser prolongada y asociada con una serie de consecuencias relacionadas con el tratamiento.
2. No hay hinchazón postoperatoria, lo que puede dificultar la respiración y, en algunos trastornos, la alimentación.
3. Menos trauma y un tiempo de curación más rápido después de la cirugía.

Tipos de láseres endoscópicos

• Láser Nd:YAG : El láser Nd:YAG se inventó a mediados de los años 1980. Después de colocar la sonda guiada fluoroscópicamente, se inyectaron entre 1.000 y 1.850 J de energía en el disco en pulsos continuos de 20 W de 1 segundo y pausas de 1 segundo, produciendo la ablación del tejido dentro del núcleo del disco. Los productos vaporizados (agua y partículas de carbono) pudieron salir por la aguja espinal. La FDA ha aprobado ahora un láser de 1,06 Nd:YAG para PLDD.
• Láser KTP : Las primeras investigaciones revelaron que los láseres KTP eran tan exitosos como los láseres Nd:YAG para la discectomía . Actualmente, los láseres KTP están destinados a entregar 1.250 J de energía. Se demostró que KTP es seguro y útil, y la FDA lo autorizó para PLDD. Los fabricantes ahora han mejorado esta tecnología creando sondas de disparo lateral que permiten que la energía láser se dirija a regiones específicas, reduciendo el peligro de daño a las estructuras cercanas.
• Láser Ho:YAG : se utiliza un láser Ho:YAG con longitudes de onda del infrarrojo medio de forma pulsada para extirpar el núcleo del disco. A 10 Hz, el láser entrega 1,6 J de energía por pulso con una duración de pulso de 250 microsegundos. En comparación con la exposición prolongada, se prevé que el tratamiento del disco con un láser pulsado no provocará un aumento de temperatura en el tejido adyacente, lo que reducirá cualquier efecto adverso en el tejido normal. El láser Ho:YAG está aprobado por la FDA y se considera seguro y eficaz.

Preparación para el tratamiento con láser endoscópico

1. Pruebas preoperatorias

Se requerirán una historia clínica y un examen físico dentro de las dos semanas posteriores a la operación programada. Si su compañía de seguros requiere que su médico de atención primaria haga esto, programe su propia cita y solicite que su médico de atención primaria envíe los resultados a nuestra oficina lo antes posible. Independientemente del seguro, deberá programar una cita con el departamento de neurocirugía para que le expliquen lo siguiente:

• • Revisión de antecedentes externos y físicos.
  • Instrucciones sobre cómo comer, beber y tomar los medicamentos necesarios antes de la cirugía, como anticoagulantes.
  • Una conversación sobre la anestesia y lo que sucederá antes de la cirugía con una enfermera o un médico.

Si corresponde, también sucederá lo siguiente en esta cita:

• • Análisis de sangre .
  • Radiografía de pecho.
  • ECG .
  • Resonancia magnética o tomografía computarizada.

2. Formularios de consentimiento

Antes de pedirle que firme tres formularios de consentimiento, su cirujano le explicará las ventajas y peligros de la cirugía y responderá cualquier inquietud que pueda tener. Cuando sea posible, esto sucederá durante su visita a la clínica.

3. Medicamentos

Antes y después de su operación, seguirá tomando la mayoría de sus recetas habituales. Su médico también puede recomendarle que utilice medicamentos adicionales. Pueden consistir en lo siguiente:

• • La dexametasona (Decadron®) es un esteroide que ayuda a prevenir la inflamación del cerebro. Tanto el tumor como la cirugía pueden inducir edema. Este medicamento se tomará antes, durante y después de la cirugía.
  • Si le han recetado esteroides, también le darán un agente protector del estómago, ya que pueden causar malestar e irritación estomacal.
  • A algunas personas también se les administran medicamentos anticonvulsivos . Puede surgir una inflamación cerebral que puede provocar convulsiones según la ubicación del tumor o el tipo de operación.
  • Cuando le den el alta del hospital después de la cirugía, se le darán instrucciones sobre cómo tomar estos medicamentos en casa.

No tome aspirina ni medicamentos antiinflamatorios (p. ej., Advil®) durante al menos dos semanas antes de la operación. Su farmacéutico puede identificar los medicamentos antiinflamatorios no esteroides (AINE). Consulte con su médico antes de suspender la aspirina o los anticoagulantes como la warfarina (Coumadin®). Si tiene alguna pregunta sobre sus medicamentos o cree que le están causando dificultades, comuníquese directamente con el consultorio de su neurocirujano.

4. Exploraciones por resonancia magnética o tomografía computarizada

Es posible que se realice una resonancia magnética o una tomografía computarizada especial de su cerebro unos días antes de la cirugía. Esto se conoce como resonancia magnética WAND o tomografía computarizada. Se aplicarán pequeñas pegatinas circulares (fiduciales) alrededor de su cabeza antes del escaneo. No retire estas pegatinas antes de la cirugía, pero no se preocupe si una o dos se caen. Esto implica que no debes lavarte el cabello una vez que se hayan insertado los fiduciales. Esto permite al cirujano emplear un dispositivo de navegación en el quirófano, que le ayuda a extirpar el tumor al proporcionar imágenes de su cerebro.

5. Admisión

El día de la operación, normalmente estará admitido. Le insertarán una vía intravenosa en el brazo. Una vez que haya perdido el conocimiento, se le insertarán más catéteres y vías intravenosas. Esto se discutirá con más detalle en la sesión preoperatoria.

6. Experiencia Quirúrgica

Su cirujano será asistido por una o más personas. También hay anestesiólogos y enfermeras en el quirófano. La duración de la cirugía depende del tamaño y la ubicación del tumor. Su familia debe esperar en la sala de espera del quirófano. Esto permite que el equipo del quirófano mantenga a su familia actualizada durante el proceso y que su cirujano hable con su familia una vez finalizado el tratamiento.

Aplicaciones quirúrgicas de la cirugía láser endoscópica

1. Epilepsia lesional

La ablación térmica con láser guiada por resonancia magnética para la epilepsia está ganando popularidad como opción de tratamiento para una amplia gama de focos epileptógenos, incluidos los hamartomas hipotalámicos, las displasias corticales, las malformaciones corticales y el complejo amígdalohipocámpico. La colocación de la sonda láser Visualase mediante la asistencia estereotáxica robótica, ROSA, con ablación térmica guiada por resonancia magnética para la epilepsia médicamente resistente ha demostrado ser eficaz.

Se podrían utilizar múltiples trayectorias de puntos de entrada y ablaciones repetidas después del retroceso de la sonda para adaptar la región de ablación en focos epileptógenos más grandes. La cirugía se puede realizar mientras el paciente está despierto, pero comúnmente se realiza cuando el paciente está bajo anestesia general.

Sólo se ha informado de un estudio con un número limitado de pacientes que mostró buenos resultados y una baja tasa de complicaciones. Se demostró que la ablación del complejo amígdalohipocampal produce efectos curativos similares a los de los procedimientos quirúrgicos abiertos pero de una manera menos invasiva; sin embargo, la desventaja de este estudio es su pequeño número de pacientes.

2. Hamartomas hipotalámicos

Los hamartomas hipotalámicos son una forma poco común de lesión no neoplásica que se observa en el piso del tercer ventrículo. Las convulsiones gelásticas, la pubertad temprana, las anomalías hormonales, el deterioro cognitivo, los trastornos del comportamiento y las dificultades emocionales son más probables en los niños. Las indicaciones para opciones de tratamiento más amplias ocurren como resultado de la intolerancia o la ineficacia de la terapia conservadora, que es causada más comúnmente por los efectos adversos de los medicamentos anticonvulsivos.

La escisión quirúrgica y el tratamiento con Gamma Knife son alternativas, sin embargo, conllevan un riesgo significativo de dañar áreas cerebrales elocuentes cercanas. Como resultado, la ablación con láser es una opción atractiva para estos pacientes. La ablación con láser se puede administrar estereotácticamente con gran precisión en el lugar donde el hamartoma se une al tejido cerebral durante una sola cirugía, separando las neuronas que disparan aberrantemente del tejido normal.

Antes de la ablación, se puede realizar una biopsia utilizando la misma sonda. El principal riesgo de este tratamiento es el hipopituitarismo y la pérdida grave de memoria causada por una lesión de la columna del fórnix, del cuerpo mamilar o del tracto mamilotalámico. Como resultado, al realizar ablaciones, los cirujanos pueden dejar ciertas conexiones aberrantes del hamartoma para preservar las estructuras relacionadas con la memoria. Si la operación inicial no es efectiva, se podría utilizar una trayectoria ligeramente modificada para la ablación posterior.

En la mitad de los casos, el déficit de memoria a corto plazo es transitorio. Los efectos del tratamiento pueden aparecer dentro de los tres meses, generalmente dentro de las dos primeras semanas después de la operación. A menudo se realiza una ablación adicional sólo después de una evaluación de seguimiento si se considera necesaria.

Debido a que los hamartomas hipotalámicos están formados por tejido relativamente avascular que se calienta más rápido que el tejido cerebral normal circundante, pueden alcanzar el umbral de daño permanente antes que las estructuras circundantes. Además, cuando se repite la ablación, aumenta la cantidad de energía depositada en el hamartoma. Con un seguimiento promedio de 9 meses y sin complicaciones quirúrgicas, deterioros neurológicos o cambios neuroendocrinos, 12 de 14 (86 por ciento) pacientes con hamartoma hipotalámico informaron estar libres de convulsiones después de LITT.

En general, la ablación térmica con láser guiada por RM tiene un gran potencial como opción de terapia menos invasiva para los focos epileptógenos cerebrales. Sin embargo, su eficacia a largo plazo es incierta. A medida que más instituciones realicen estudios clínicos de esta nueva tecnología y comiencen a utilizarla, habrá evidencia disponible.

3. Metástasis cerebrales

Las metástasis cerebrales se han tratado eficazmente mediante terapia con láser. Este método podría utilizarse para lesiones con diámetros inferiores a 3 cm, incluso aquellas con geometrías alargadas, y especialmente para lesiones radiorresistentes. Inicialmente, el volumen del tumor aumenta después de la cirugía, pero con el tiempo, el volumen del tumor se reduce y, en la mayoría de los casos, desaparece por completo. En 7 pacientes con 15 tumores cerebrales metastásicos, no se observaron recurrencias dentro de las zonas de ablación térmica 30 meses después de la terapia térmica con láser.

A pesar de que las series de casos pequeñas han mostrado un control satisfactorio, se han informado dos incidencias de recurrencia después de LITT: adenocarcinoma de pulmón metastásico 11 meses después de LITT y adenocarcinoma de mama metastásico 6 meses después de LITT. Se necesitan ensayos más amplios con diferentes tipos de tumores histológicos para descubrir los tipos de tumores y subpoblaciones de pacientes que pueden beneficiarse de la ablación térmica con láser. El tratamiento fotodinámico simultáneo con ablación térmica intersticial guiada por resonancia magnética es una idea potencialmente útil; sin embargo, se ha publicado poca evidencia clínica.

4. Ependimomas

Los ependimomas son una forma de tumor cerebral moderadamente radiosensible pero quimiorresistente, y suelen avanzar si no es posible la resección total. Dependiendo del grado del tumor, el tratamiento típico para los ependimomas es la cirugía seguida de radiación. Muchos estudios discutieron su experiencia preliminar con LITT guiada por resonancia magnética para ependimomas intracraneales recurrentes en 9 ablaciones para 5 lesiones.

Describieron la perspectiva del tratamiento del tumor a largo plazo; no obstante, la ablación severa es esencial ya que un ependimoma sometido a una ablación incompleta finalmente reaparecerá. Otra posible restricción de la LITT en lesiones intraventriculares o paraventriculares es la presencia de líquido cefalorraquídeo alrededor del sitio de ablación, que presumiblemente funciona como un disipador de calor e impide que la energía térmica se propague.

Un estudio concluyó que el nuevo software de estimación de daños térmicos basado en imágenes térmicas por resonancia magnética puede aumentar la eficacia de LITT para los ependimomas recurrentes.

5. Gliomas

La LITT guiada por resonancia magnética podría usarse en personas con glioblastoma multiforme (GBM) a quienes normalmente solo se les realizaría una biopsia. Las lesiones profundas o de difícil acceso, la edad avanzada y las comorbilidades que impiden los procedimientos quirúrgicos abiertos debido a riesgos potencialmente altos de morbilidad y mortalidad son todas indicaciones. Un método mínimamente invasivo como este permite la citorreducción al romper la barrera hematoencefálica en las regiones peritumorales y, por lo tanto, promover la distribución de medicamentos a cualquier célula tumoral residual, aumentando así la eficacia de las opciones de terapia complementaria.

LITT se puede administrar después del tratamiento con otras opciones mínimamente invasivas, como Gamma Knife o CyberKnife, o se puede guardar para uso futuro. Además, la citorreducción térmica permite el uso de dosis de radiación posteriores bajas. Por tanto, LITT se utiliza para ampliar las opciones de tratamiento para pacientes con GBM que han agotado todas las demás opciones de tratamiento. Se requieren ensayos clínicos futuros debido a la falta de información sobre el beneficio de supervivencia de LITT para pacientes con GBM.

6. Necrosis por radiación

La necrosis por radiación se desarrolla meses o años después de la radioterapia intracraneal y es difícil distinguirla en la resonancia magnética estándar de la recurrencia del tumor. La necrosis por radiación puede causar un aumento del borde de realce y edema cerebral en la resonancia magnética, así como dolor de cabeza, náuseas y somnolencia. Cuando hay necrosis sintomática resistente a la radiación esteroides o el diagnóstico es ambiguo, se puede considerar la biopsia y la resección. Según muchos estudios de casos, la LITT puede ser una opción terapéutica viable para la necrosis por radiación. El ensayo "Ablación con láser después de radiocirugía estereotáctica" se completó en 2016, pero los resultados del estudio aún están pendientes. En apoyo de la LITT para la necrosis por radiación, actualmente solo se encuentran disponibles informes de casos y una pequeña serie de casos de resolución del edema cerebral en metástasis postradiocirugía después de la LITT.

¿Qué sucede después de la cirugía?

Lo más probable es que pase la noche en la Unidad de Cuidados Neurocríticos (NCCU). Tendrá vías intravenosas, un monitor cardíaco y un catéter en la vejiga. Se puede colocar una mascarilla holgada sobre la boca para proporcionar oxígeno. También usará un vendaje para la causa durante uno o dos días. Cuando le den el alta de la NCCU, lo enviarán a una de las unidades de enfermería neuroquirúrgica. Lo habitual es una estancia hospitalaria de tres o cuatro días. Al día siguiente de la cirugía, se realizará una resonancia magnética o una tomografía computarizada.

No debería sentir ninguna molestia después de la cirugía. El paracetamol (Tylenol®) se usa comúnmente para tratar el dolor leve. Si siente alguna molestia o dolor de cabeza, notifique a su enfermera para que sus recetas puedan modificarse si es necesario.

Se prevé que usted estará despierto el día después de la cirugía, comiendo y dando breves paseos. Las vías intravenosas se retirarán de su brazo después de que haya comido y bebido adecuadamente. Las enfermeras registrarán todo lo que come y bebe, así como cuánto orina. Durante unos días, es posible que le recomienden beber menos de lo normal.

Le invitamos a traer ropa cómoda (como una bata de baño) para usar después de la cirugía.

Comuníquese con el consultorio de su cirujano una vez que le hayan dado el alta del hospital para programar una cita posoperatoria.

¿Cuáles son los riesgos de la cirugía cerebral?

Como ocurre con cualquier operación, existe riesgo de hemorragia, infección o respuestas anestésicas. Otros efectos secundarios agudos que pueden surgir después de la cirugía incluyen:

• Afasia (dificultad para hablar).
• Inflamación del cerebro.
• Confusión o delirio.
• Mareo.
• Dolores de cabeza .
• Problemas de movimiento o equilibrio.

Los mayores riesgos a largo plazo después de una cirugía cerebral incluyen:

• Cambios de comportamiento.
• Daño cerebral.
• Dificultad para caminar.
• Pérdida de memoria .
• Problemas con el habla.
• Debilidad en sus brazos o piernas .

¿Cuándo llamar a su médico?

Es habitual tener efectos secundarios e incluso sentirse peor después de una cirugía cerebral antes de sentirse mejor. Sin embargo, existen anomalías específicas que deben informarse a su cirujano u otro proveedor de atención médica:

• Dificultades para orinar (orinar). Controle los problemas con la orina o las deposiciones.
• Tener dificultad para permanecer despierto o despertarse.
• Fiebre, náuseas o vómitos.
• Desorientación severa, cambios significativos de humor o comportamiento, o alucinaciones.
• Dificultades con la visión, la audición o el habla.
• Dificultades para caminar o debilidad en las piernas o brazos.
• Rigidez en el cuello o dolores de cabeza más intensos de lo habitual.
• No tiene sensación, entumecimiento ni hormigueo en los brazos, las piernas o la cara.
• Desmayo.
• Convulsión.

Conclusión

La terapia con láser endoscópico implica insertar una pequeña fibra en el tejido tumoral y dirigir un láser a un área específica del cerebro. El láser transmite energía, lo que hace que el tejido alrededor de la punta de la fibra láser se caliente. Las altas temperaturas tienen el potencial de causar daño tisular irreversible.

La cirugía endoscópica con láser permite a los pacientes con tumores de cabeza y cuello evitar la quimiorradiación, que a menudo es prolongada y se asocia con una serie de efectos secundarios relacionados con el tratamiento, y permite un tiempo de recuperación más rápido después de la cirugía.