Radioterapia de intensidad modulada (IMRT)

Descripción general

El cáncer es causado por el crecimiento celular descontrolado. A medida que aumenta el número de células, se forma una masa o tumor. Las células cancerosas, que componen el tumor, se multiplican rápidamente. Cuando las células normales y sanas entran en contacto con otras células, dejan de reproducirse y desarrollarse. Las células cancerosas, por otro lado, no se desarrollan y continúan desarrollándose. El tratamiento con radiación causa daños en el ADN de las células mediante el uso de rayos X de alta energía. Esto destruye las células cancerosas o evita que se reproduzcan. La radiación externa y la radiación interna son las dos formas básicas de tratamiento con radiación.

¿Qué es la radioterapia de intensidad modulada (IMRT)?

Se envía un haz de radiación al cuerpo durante el tratamiento con radiación externa. El tratamiento de radiación de intensidad modulada (IMRT) es una forma de radiación de haz externo. La IMRT es un método popular de administración de radioterapia para varias formas de cáncer.

El tratamiento de radiación, incluida la IMRT, destruye el ADN e impide que las células cancerosas se reproduzcan y desarrollen, lo que da como resultado que el desarrollo del tumor se retrase o se detenga. El tratamiento con radiación es capaz de destruir todas las células cancerosas en muchas situaciones, reduciendo o erradicando los tumores. El tratamiento de radiación se puede usar con cirugía (radiación adyuvante). Después de la cirugía, la radiación se usa para atacar la posible enfermedad microscópica en esta circunstancia.

El tratamiento de radiación de intensidad modulada (IMRT) es una técnica de radioterapia de alta precisión que utiliza aceleradores lineales controlados por computadora para administrar dosis de radiación exactas a un tumor maligno o ubicaciones particulares dentro del tumor. Al modular o controlar la intensidad del haz de radiación en muchos compartimentos diminutos, la IMRT permite que la dosis de radiación se adapte con mayor precisión a la estructura tridimensional (3-D) del tumor. La IMRT también permite que se dirijan dosis de radiación más grandes al tumor mientras se reduce la dosis a las estructuras esenciales normales que lo rodean.

El tratamiento se prepara meticulosamente combinando tomografía computarizada (TC) tridimensional o imágenes de resonancia magnética (IRM) del paciente con cálculos de dosis computarizados para determinar el patrón de intensidad de radiación que mejor se adapta a la forma del tumor. Las combinaciones de numerosos campos de intensidad modulada que se originan en distintas direcciones de haz a menudo dan como resultado una dosis de radiación personalizada que mejora la exposición del tumor y limita el daño a los tejidos normales cercanos.

Debido a que la estrategia de IMRT reduce al mínimo la proporción entre la dosis del tejido normal y la dosis del tumor, se pueden administrar dosis de radiación más grandes y más efectivas a los tumores de manera segura y con menos efectos secundarios que los tratamientos de radioterapia convencionales . Incluso cuando no se aumentan las dosis, la IMRT tiene el potencial de disminuir la toxicidad del tratamiento. En comparación con la radiación convencional, la IMRT requiere períodos de tratamiento diarios algo más prolongados, así como pruebas adicionales de planificación y seguridad antes de que el paciente pueda comenzar el tratamiento.

¿Cuáles son los beneficios de la IMRT?

Al alterar y modular el haz de radiación en numerosos haces más pequeños, la IMRT permite que la dosis de radiación se ajuste con mayor precisión a la estructura tridimensional del tumor. Esto permite que se administre una mayor dosis de radiación al tumor mientras se preserva el tejido sano en el área circundante. La máquina moldea la radiación en formas cambiantes a lo largo de la terapia para administrar estos rayos más pequeños.

¿Quién participará en este procedimiento?

Para la distribución de IMRT, la mayoría de las instalaciones dependen de personal capacitado profesionalmente. El oncólogo de radiación, el físico médico, el dosimetrista, el terapeuta de radiación y la enfermera de radioterapia son todos miembros de este equipo.

El oncólogo de radiación, un médico especialmente capacitado, inicialmente se reúne con el paciente para evaluar si la IMRT es la mejor opción de tratamiento. El curso específico de la terapia se planifica después de obtener un permiso informado.

Un físico de radiación con experiencia específica en física médica garantiza que el acelerador lineal proporcione la dosis de radiación adecuada y que las estimaciones de dosis computarizadas sean correctas. Un dosimetrista colabora con un físico médico para crear el plan de IMRT y las configuraciones de haz necesarias para proporcionar la dosis del oncólogo de radiación.

El plan de tratamiento final es validado en la máquina de tratamiento por un físico médico que utiliza un fantasma (un dispositivo que se asemeja al cuerpo humano) que controla la dosis suministrada por el plan de tratamiento. Esto garantiza que la máquina administre la dosis planificada por el oncólogo radioterápico. El paciente se coloca en la mesa de tratamiento y la máquina es operada por un radioterapeuta.

Durante el tratamiento, la enfermera de oncología revisa al paciente y ofrece más información sobre el tratamiento y los efectos secundarios. En consulta con el médico, la enfermera de oncología radioterápica también ayuda en el manejo de cualquier respuesta o efecto secundario de la terapia que pueda desarrollarse.

¿Cuándo se usa la IMRT?

El cáncer de próstata , los cánceres de cabeza y cuello , los cánceres gastrointestinales y ginecológicos , los cánceres de pulmón y los tumores cerebrales se tratan con IMRT.

Cuando un tumor rodea parcialmente o está muy cerca de una parte sana de su cuerpo que no puede tolerar la dosis completa de radiación que se le administra al tumor, comúnmente se usa la IMRT. Cuando el tumor no está muy cerca de regiones sensibles, es posible que no se requiera IMRT. Por ejemplo, es posible que los tumores superficiales no respondan bien a la IMRT, pero sí a otras formas de radiación. Consulte con su equipo de radiación para determinar qué opción de tratamiento es mejor para usted.

La IMRT proporciona la administración precisa del tratamiento para tumores con formas extrañas y también puede producir regiones cóncavas (huecas) dentro de la radioterapia de la región de dosis alta. Esto reduce la dosis de radiación enviada a un órgano sensible, como el recto (colon inferior) o la médula espinal. Los cánceres en regiones del cuerpo que antes no eran seguras para tratar con radioterapia ahora pueden tratarse con IMRT. La mayoría de los tipos de tumores se tratan actualmente con IMRT.

Los ejemplos específicos incluyen:

1. Tumores cerebrales: la IMRT puede permitir una reducción de la radiación en los ojos y otras regiones clave del cerebro, evitando daños. La dosis para las partes del cerebro productoras de hormonas, así como para los centros de memoria, puede reducirse.
2. Cánceres de cabeza, cuello y cara: la IMRT puede reducir drásticamente la dosis en las glándulas salivales, minimizando así uno de los efectos adversos a largo plazo más graves del tratamiento de algunos de estos tumores en el pasado: la sequedad de boca (xerostomía).
3. Cánceres de mama y pulmón: para minimizar las dosis en el corazón y los pulmones, se puede emplear la IMRT. Se ha descubierto que la IMRT minimiza las respuestas de la piel después de la terapia contra el cáncer de mama. Si el tumor está cerca de la columna vertebral, la IMRT puede proporcionar una dosis mayor sin dañar la médula espinal. Debido a que la lesión de la médula espinal es uno de los efectos adversos poco comunes más peligrosos de la radiación, con frecuencia se evitaba la terapia cerca de la médula espinal o se reducía la dosis en el pasado (causando parálisis o debilidad). El peligro de esto es bastante mínimo con los procedimientos de IMRT.
4. Cánceres abdominales y pélvicos: la IMRT puede ser especialmente útil para disminuir los efectos secundarios del tratamiento del cáncer en el estómago, el páncreas y la parte inferior del esófago. La radioterapia para las neoplasias malignas intestinales (cáncer colorrectal) en la pelvis frecuentemente emplea IMRT para disminuir el riesgo de daño al intestino y la vejiga.
5. Cáncer de próstata: la IMRT es actualmente un tratamiento convencional para los tumores de próstata localizados y se utiliza con frecuencia después de una cirugía en la que las células cancerosas no se erradicaron por completo (prostatectomía radical). La IMRT permite que se administren mayores dosis a la próstata, lo que aumenta la probabilidad de control (cura) del cáncer. También implica que los ganglios linfáticos pueden tratarse de forma más sencilla y con menos efectos adversos que antes. El recto es el órgano clave proximal a la próstata que ocasionalmente limita la dosis que se puede administrar de manera segura (intestino inferior). La cantidad de recto en la región de dosis alta se puede reducir usando IMRT. Esto implica que los efectos adversos tanto a corto como a largo plazo se han vuelto mucho menos frecuentes.
6. Cáncer de cuello uterino y útero (endometrio o matriz) : la IMRT se usa ampliamente para tratar el cáncer que tiene o no tiene ganglios linfáticos pélvicos. Nuevamente, la IMRT mejora la precisión al mismo tiempo que disminuye los efectos tardíos y a corto plazo, principalmente relacionados con la irradiación vesical e intestinal.

El único inconveniente posible para los pacientes que reciben IMRT puede ser un tiempo de tratamiento un poco más prolongado, pero esto sigue siendo solo unos minutos por sesión, según las condiciones. Otros métodos de IMRT, como VMAT (terapia de arco volumétrico modulado), tienen el potencial de acortar la duración del tratamiento. Debido a las modestas dosis de radiación suministradas a los tejidos alrededor de la neoplasia maligna, la IMRT puede resultar en una dosis total más alta para el tejido corporal (dosis integral). Esto es especialmente importante para los pacientes jóvenes.

¿La IMRT es adecuada para mí?

Aunque la IMRT puede ser útil, no siempre es la mejor opción para los pacientes. Debido a que los haces de radiación están dispuestos en varios ángulos alrededor del paciente, se produce un "baño" de radiación de baja dosis justo fuera del tumor. No se sabe si esta zona de dosis baja crea problemas, pero su equipo de radiación se esforzará constantemente por reducir la exposición a la radiación del tejido normal. Dependiendo de qué órganos se encuentren dentro de esta área de dosis baja, la dispersión de la radiación de dosis baja puede producir efectos adversos de radiación inmediatos o tardíos.

La IMRT puede resultar potencialmente en "puntos calientes" o "áreas frías" de radiación. Los puntos calientes en los órganos pueden aumentar el riesgo de efectos secundarios del paciente, mientras que las áreas frías pueden indicar que el tumor no está recibiendo suficiente dosis de radiación para controlar la malignidad.

La planificación y administración de un tratamiento de IMRT lleva más tiempo que otros tipos de radioterapia. Al igual que con otros tratamientos de radiación, los pacientes deben poder permanecer agradablemente quietos (inmovilizados) durante la duración de la terapia. Incluso los movimientos menores del paciente durante el tratamiento pueden tener un impacto en el funcionamiento de la IMRT.

Para curar el cáncer o controlar los síntomas, a veces se deben administrar medicamentos rápidamente. Debido a la incomodidad o problemas de movimiento, es posible que algunos pacientes no puedan permanecer inmóviles durante la radioterapia. IMRT no sería la mejor solución en estas circunstancias.

¿Qué equipo se utiliza?

Los fotones, o rayos X, utilizados en la IMRT son generados por un acelerador lineal médico (LINAC). La máquina tiene aproximadamente el tamaño de un vehículo compacto, mide alrededor de 10 pies de alto y 15 pies de largo. El paciente debe permanecer inmóvil durante la terapia. Según el plan de tratamiento, la intensidad de la dosis de radiación de cada haz cambia dinámicamente. Mientras la radiación esté encendida, el paciente no sentirá nada, pero escuchará el ruido de la máquina, olerá el olor del equipo electrónico o verá la luz de señal de peligro.

Los sonidos y olores de la máquina son típicos. Durante el tratamiento, el paciente está solo en la habitación, pero los radioterapeutas lo observan continuamente desde fuera de la habitación. El tiempo de permanencia en la sala de tratamiento varía según el plan, pero normalmente oscila entre 15 minutos y una hora. 

¿Se necesita alguna preparación especial para el procedimiento?

Se realizará un examen físico y una revisión del historial médico antes de planificar el tratamiento. Después de eso, hay una sesión de simulación de tratamiento que involucra tomografías computarizadas. Para ayudar a orientar y apuntar el equipo, se puede colocar una pequeña marca o tatuaje en la piel del paciente. El oncólogo radioterapeuta utiliza esta exploración para crear un plan de tratamiento personalizado para el paciente. En determinadas situaciones, se creará una máscara u otro dispositivo para mantener al paciente inmóvil durante el tratamiento. Antes de la simulación y la terapia, se le puede indicar al paciente que siga una rutina específica de preparación del intestino y la vejiga o que lo haga demasiado rápido. Durante la tomografía computarizada, se puede administrar material de contraste intravenoso para ayudar a aclarar el tumor.

En ocasiones, pueden ser necesarias modalidades de exploración adicionales, como la tomografía por emisión de positrones (PET) y la resonancia magnética nuclear (RMN), para la planificación de la IMRT. Estas imágenes de diagnóstico se pueden usar con la TC planificada para ayudar al oncólogo radioterapeuta a identificar la posición exacta del objetivo del tumor.

En otras circunstancias, se deben insertar marcadores densos de radio dentro del objetivo para una ubicación más exacta. Los tratamientos de IMRT a menudo comienzan una o dos semanas después de la simulación.

¿Cómo se realiza el procedimiento?

Con frecuencia se requieren múltiples sesiones de tratamiento (fraccionadas) en días separados con IMRT. Para determinar la cantidad de tratamientos, el oncólogo radioterapeuta examina el tipo, la ubicación y el tamaño del tumor, las dosis a las estructuras normales y la salud del paciente. Por lo general, los pacientes reciben tratamientos de IMRT cinco días a la semana durante cinco a ocho semanas.

El radioterapeuta coloca al paciente en la mesa de tratamiento al comienzo de la sesión de tratamiento, guiado por las marcas en la piel (tatuajes) que delimitan la región de tratamiento. Si se crearon dispositivos moldeados, se emplearán para ayudar al paciente a mantener la postura correcta. Durante el proceso, el paciente puede ser movido. Para verificar la colocación y la ubicación de los marcadores, se pueden emplear equipos de imágenes en la máquina de tratamiento, como rayos X o TC. Las sesiones de tratamiento suelen durar entre 15 y 60 minutos.

¿Qué sentiré durante y después de este procedimiento?

Se supone que los tratamientos de IMRT, al igual que otros tratamientos de radioterapia de haz externo, no son dolorosos. Sin embargo, si un paciente desarrolla molestias como resultado de la posición de tratamiento o de los dispositivos de posicionamiento, la máquina puede apagarse. Algunas personas pueden tener efectos adversos relacionados con la terapia a medida que avanza su tratamiento. El tipo de efectos secundarios está determinado por las estructuras tisulares normales que se irradian cerca del tumor. El oncólogo radioterápico y la enfermera analizarán los posibles efectos secundarios y cómo manejarlos.

La radioterapia puede tener consecuencias no deseadas. Estos problemas pueden ser causados por el tratamiento en sí o por el daño de la radiación a las células sanas en la región tratada. La frecuencia y la gravedad de los efectos adversos variarán según el tipo de radiación utilizada, la dosis y el área del cuerpo que se esté tratando. Informe a su médico y/o enfermera para que le ayuden a manejarlos.

La radiación puede tener efectos negativos inmediatos y retardados. Los primeros efectos secundarios ocurren durante o inmediatamente después de la terapia. Por lo general, desaparecen en unas pocas semanas. La fatiga y los problemas de la piel son efectos adversos tempranos comunes. La piel del área de tratamiento puede volverse sensible, roja, irritada o hinchada. Sequedad, picazón, descamación y ampollas son algunas de las otras alteraciones.

Según el área a tratar, otros efectos secundarios tempranos pueden incluir:

• Pérdida de cabello en el área de tratamiento.
• Problemas en la boca y dificultad para tragar
• Problemas de alimentación y digestión.
• Diarrea
• Náuseas y vómitos
• Dolores de cabeza
• Dolor e hinchazón en el área de tratamiento
• Cambios urinarios y de la vejiga

Los efectos secundarios tardíos pueden ocurrir meses o años después del tratamiento. Si bien a menudo son permanentes, son raros. Incluyen:

• Cambios cerebrales
• Cambios en la médula espinal
• Cambios pulmonares
• Cambios renales
• Cambios en el colon y el recto
• Esterilidad
• Cambios articulares
• linfedema
• Cambios en la boca
• Cáncer secundario

El tratamiento con radiación conlleva una pequeña posibilidad de contraer cáncer. Después del tratamiento, su oncólogo radioterápico controlará periódicamente los problemas y las neoplasias malignas recurrentes o nuevas.

Los oncólogos radioterápicos utilizan procedimientos como la IMRT para optimizar el potencial destructor del cáncer del tratamiento con radiación y, al mismo tiempo, reducir sus efectos negativos en los tejidos y órganos sanos.

Conclusión 

Uno de los avances recientes más significativos en el cáncer es la radiación de intensidad modulada (IMRT). Permite la conformidad exacta de la dosis de radiación con el volumen objetivo. Tiene el potencial de minimizar la morbilidad a largo plazo y mejorar dramáticamente el control local. Permite que los pacientes con cáncer reciban dosis de radiación mayores y más efectivas al tiempo que reducen el daño a los tejidos y órganos sanos que los rodean. Esto mejora sus posibilidades de cura mientras disminuye la posibilidad de efectos negativos.