Anafilaxis

La anafilaxia es una respuesta alérgica sistémica potencialmente letal con etiologías y manifestaciones clínicas variables. Aunque el diagnóstico y el tratamiento inmediatos de la anafilaxia son críticos, tanto los pacientes como los profesionales de la salud con frecuencia fallan en reconocer y diagnosticar las manifestaciones clínicas tempranas.

Aunque, en general, se estima que la prevalencia de la anafilaxia es de hasta el 2% y sigue aumentando, la tasa de mortalidad es extremadamente baja (es decir, < 0,0001% en la población general, o < 0,5% en los hospitalizados o que se presentan al servicio de urgencias) y parece estar disminuyendo. La incidencia en los niños en todo el mundo varió ampliamente  y oscila en un rango entre 1 y 761 por cada 100.000 personas al año para la anafilaxia total.

Incluso si el diagnóstico es cuestionable, la infusión intramuscular inmediata de epinefrina en el muslo anterolateral es un tratamiento de primera línea. El tratamiento a largo plazo consiste en una evaluación especializada, medidas de prevención y el suministro de un autoinyector de epinefrina junto con un plan de acción de anafilaxia individualizada.

Definición de anafilaxia

La anafilaxia se define como una reacción alérgica grave que tiene un inicio rápido y puede ser mortal.  Por lo general, causa una erupción cutánea con picazón, hinchazón de la lengua y las vías respiratorias superiores, dificultad para respirar, manifestaciones gastrointestinales (por ejemplo, vómitos), mareos e hipotensión. Estos síntomas generalmente aparecen durante un período de minutos a horas.

Clasificaciones de la anafilaxia

Hay tres clasificaciones principales de la anafilaxia:

• Shock anafiláctico: acompañado de vasodilatación sistémica, que resulta en una presión arterial baja que es un 30% más baja que la línea de base de la persona o por debajo de las norma.
• Anafilaxia bifásica: el retorno de los síntomas dentro de 1-72 horas después del final de un episodio anafiláctico inicial se conoce como anafilaxia bifásica. La recurrencia generalmente ocurre dentro de las 8 horas. Se trata de la misma manera que la anafilaxia.
• Respuesta anafilactoide: también conocida como anafilaxia no inmune o pseudo-anafilaxia, es un tipo de anafilaxia causada por la degranulación directa de mastocitos en lugar de una reacción alérgica.

Epidemiología de la anafilaxia

La anafilaxia afecta a 4-100 individuos por cada 100.000 personas por año, con un riesgo de por vida del 0,05-2 %. Aproximadamente el 30% de las personas experimentan varios ataques. Uno de cada 2.000 individuos jóvenes sufre de anafilaxia inducida por el ejercicio.

Las tasas parecen estar aumentando: en la década de 1980, la cifra era de alrededor de 20 por cada 100.000 personas por año, pero en la década de 1990, había aumentado a 50 por 100.000 personas por año. El aumento parece estar impulsado principalmente por la anafilaxia inducida por alimentos. Las personas jóvenes y las mujeres están en mayor peligro.

La incidencia, especialmente en los niños en todo el mundo, varió ampliamente, oscilando entre 1 y 761 por cada 100.000 personas por año para la anafilaxia total y de 1 a 77 por cada 100.000 personas al año para la anafilaxia inducida por los alimentos.

La anafilaxia causa de 500 a 1.000 muertes por año (2,7 por cada millón de personas) en los Estados Unidos, 20 muertes por año (0,33 por cada millón de personas) en el Reino Unido y 15 muertes por año en Australia (0.64 por cada millón de personas).

Fisiopatología de la anafilaxia

La anafilaxia es típicamente una reacción de hipersensibilidad mediada por IgE (tipo 1 ) caracterizada por la liberación de varios mediadores químicos de la degranulación de basófilos y mastocitos en respuesta a la reexposición a un antígeno en particular. La reticulación de IgE con receptores de alta afinidad causa la rápida liberación de mediadores químicos que se habían almacenado tanto en basófilos como en mastocitos.

La histamina, la triptasa, la carboxipeptidasa A y los proteoglicanos son ejemplos de mediadores químicos. Posteriormente crean metabolitos del ácido araquidónico como leucotrienos, prostaglandinas y factores activadores de plaquetas mediante la activación de la fosfolipasa A, las ciclooxigenasas y las lipoxigenasas. El TNF-alfa (factor de necrosis tumoral) luego media la respuesta inflamatoria, tanto como reactivo preformado como en fase tardía. La siguiente es una fisiología completa de estos mediadores químicos:

• Histamina: aumenta la permeabilidad vascular y la vasodilatación causando una disminución del suministro de sangre a los órganos vitales. Como resultado, el cuerpo responde a estos cambios aumentando la frecuencia cardíaca y el gasto cardíaco.
• Prostaglandina D: actúa como broncoconstrictor, constriñendo las arterias cardíaca y pulmonar al mismo tiempo. También aumenta la vasodilatación periférica, lo que contribuye a la hipoperfusión de órganos importantes.
• Leucotrienos: actúa como broncoconstrictor como prostaglandinas D e induce permeabilidad vascular, y remodelación de las vías respiratorias.
• El factor de activación plaquetaria: un broncoconstrictor fuerte que también aumenta la permeabilidad vascular.
• TNF-alfa: estimula los neutrófilos y aumenta la producción de quimiocinas.

Causas de la anafilaxia

La mayoría de las reacciones anafilácticas son causadas por un proceso inmunológico que involucra inmunoglobulina E, que causa la degranulación de mastocitos y basófilos y la posterior liberación de mediadores químicos como histamina, factor activador de plaquetas, leucotrienos, triptasa y prostaglandinas.

Aunque cualquier cosa tiene el potencial de inducir anafilaxia, los medicamentos y los insectos que pican son las causas más frecuentes de anafilaxia mediada por IgE. La anafilaxia también puede ser causada por el ejercicio y los agentes de radiocontraste, sin embargo, las reacciones anafilácticas a estos agentes son causadas con frecuencia por vías no mediadas por IgE. La razón de las respuestas anafilácticas en otras situaciones es incierta (anafilaxia idiopática). La anafilaxia se desencadena con mayor frecuencia por las siguientes etiologías comunes.

• Alimentos: más comúnmente cacahuetes, nueces de árbol, huevo, pescado, mariscos, leche de vaca y trigo.
• Medicamentos: más comúnmente antibióticos, aspirina, opioides, AINE y medicamentos tópicos (por ejemplo, clorhexidina, polisporina)
• Inmunoterapia con alérgenos.
• Picaduras de insectos (abejas y avispas).
• Anafilaxia idiopática.
• Transfusiones.

Las comorbilidades y los medicamentos también pueden tener un impacto en la gravedad de las respuestas anafilácticas y la capacidad de respuesta del paciente a la terapia. Los pacientes con asma y enfermedades cardiovasculares, por ejemplo, tienen más probabilidades de tener un mal resultado de la anafilaxia.

La terapia concurrente con betabloqueantes puede afectar la capacidad del paciente para responder a la epinefrina, el tratamiento de primera línea para la anafilaxia. Además, aunque los datos son inconsistentes, el uso de inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA) puede alterar la respuesta fisiológica compensatoria de un paciente a la anafilaxia, lo que resulta en respuestas más graves.

Signos y síntomas de la anafilaxia

Como la anafilaxia es una reacción sistémica generalizada, se puede observar una amplia variedad de signos y síntomas clínicos que involucran la piel, las vías gastrointestinales y respiratorias, y el sistema cardiovascular. Las manifestaciones clínicas más comunes son los síntomas cutáneos, que incluyen urticaria y angioedema, eritema y picazón. Los pacientes también suelen describir una sensación inminente de muerte.

La muerte por anafilaxia generalmente ocurre como resultado de obstrucción respiratoria o colapso cardiovascular, o ambos. Es importante tener en cuenta que los signos y síntomas de la anafilaxia son impredecibles y pueden variar de un paciente a otro y de una reacción a otra. La presentación clínica común de la anafilaxia se resume de la siguiente manera:

Manifestaciones dermatológicas:

• Urticaria
• Angioedema
• Eritema (enrojecimiento)
• Prurito
• Eccema

Manifestaciones respiratorias:

• Congestión nasal
• Estornudar
• Ronquera
• Tos
• Edema laríngeo
• Disnea
• Tos
• Broncoespasmo
• Sibilancia
• Opresión en el pecho

Manifestaciones cardiovasculares:

• Hipotensión
• Mareos
• Síncope
• Taquicardia

Manifestaciones gastrointestinales:

• Náuseas
• Vómito
• Dolor abdominal
• Diarrea

Síntomas neurológicos:

• Mareos
• Mareos
• Confusión
• Prurito, hormigueo
• Angioedema

Los síntomas de la anafilaxia generalmente aparecen a los pocos minutos de haber sido expuestos al antígeno ofensivo, aunque pueden aparecer hasta 1 hora después. Los síntomas normalmente tienen un curso monofásico, con síntomas que desaparecen en cuestión de horas después de la terapia. Sin embargo, entre el 0,4 y el 15% de las respuestas tuvieron un curso bifásico, con un intervalo asintomático de muchas horas (1-36 h; media de 10 h en una serie de casos) seguido de síntomas repetidos.

Diagnóstico de anafilaxia

La historia clínica es la herramienta más importante para determinar la etiología de la anafilaxia y siempre debe tener prioridad sobre los procedimientos diagnósticos. Puede proporcionar información sobre manifestaciones clínicas, por ejemplo, urticaria, angioedema, enrojecimiento, prurito, obstrucción de las vías respiratorias, síntomas gastrointestinales, síncope e hipotensión, agentes que se encuentran inmediatamente antes del inicio de la reacción (por ejemplo, alimentos, medicamentos o picaduras / picaduras de insectos) y las actividades del paciente que preceden al evento (por ejemplo, ejercicio).

La falta de síntomas cutáneos pone en duda el diagnóstico, porque los síntomas cutáneos están presentes en la mayoría de los episodios anafilácticos; sin embargo, su ausencia no descarta la anafilaxia.

Los hallazgos de las pruebas cutáneas pueden ayudar a confirmar el diagnóstico de una causa específica de anafilaxia. Los anticuerpos IgE específicos contra alimentos, medicamentos (por ejemplo, penicilina) e insectos que pican se pueden detectar mediante esta prueba.

La presencia de mayores cantidades de mastocitos y mediadores basófilos como la histamina plasmática o la triptasa total sérica o plasmática puede apoyar ocasionalmente el diagnóstico clínico de anafilaxia. Sin embargo, debido a que los aumentos son temporales, es crucial adquirir muestras de sangre para estos ensayos lo antes posible después del comienzo de los síntomas.

Criterios clínicos para el diagnóstico de la anafilaxia

La anafilaxia es extremadamente probable si se cumple alguna de las siguientes tres condiciones después de haber estado expuesto a un alérgeno:

1- Inicio agudo de la enfermedad que afecta a la piel, el tejido de la mucosa o ambos (por ejemplo, urticaria generalizada, picazón o enrojecimiento, labios/lengua/úvula hinchados) con al menos uno de los siguientes síntomas:

• Compromiso respiratorio (por ejemplo, dificultad para respirar, pecho sibilante, broncoespasmo, estridor, hipoxemia)
• Hipotensión o síntomas asociados de disfunción de los órganos terminales (por ejemplo, colapso, síncope, incontinencia)

2-Dos o más de los siguientes que ocurren rápidamente después de la exposición a un alérgeno probable para ese paciente:

• Afectación de la piel o del tejido de la mucosa (por ejemplo, urticaria generalizada, picazón, enrojecimiento, labios y lengua hinchados).
• Manifestaciones respiratorias (por ejemplo, disnea, tórax sibilante, broncoconstricción, estridor, hipoxemia).
• Hipotensión o síntomas asociados (por ejemplo, síncope, incontinencia).
• Manifestaciones gastrointestinales persistentes (por ejemplo, calambres abdominales dolorosos, náuseas, vómitos).

3-Hipotensión después de la exposición a un alérgeno conocido para ese paciente:

• Bebés y niños: presión arterial sistólica baja (específica de la edad) o >30% de  disminución de la presión arterial sistólica.
• Adultos: la presión arterial sistólica < 90 mmHg o > 30% de disminución de la presión con respecto al valor de inicio de esa persona.

Tratamiento de la anafilaxia

Manejo agudo:

La anafilaxia se trata de forma aguda haciendo un examen rápido de la circulación y la respiración, seguido de la inyección inmediata de epinefrina. El medicamento de elección para la anafilaxia es la epinefrina, que debe administrarse rápidamente a cualquier paciente con sospecha de anafilaxia. Debido a que no hay contraindicación para el uso de epinefrina, se debe ofrecer tratamiento incluso si se desconoce el diagnóstico.

Para la anafilaxia, la dosis recomendada de epinefrina es de 0,01 mg/kg (máximo 0,5 mg) administrada por vía intramuscular cada 5-15 minutos según sea necesario. En comparación con el tratamiento subcutáneo o intramuscular en la parte superior del brazo, la administración intramuscular en el muslo anterolateral permitió una absorción más rápida y mayores niveles plasmáticos de epinefrina. En individuos que usan betabloqueantes, también se debe evaluar el glucagón.

Todos los pacientes que reciben epinefrina de emergencia deben ser llevados inmediatamente a un hospital (preferiblemente en ambulancia) para su examen y observación. A menos que el déficit respiratorio lo impida, los pacientes deben colocarse en una posición recostada (supina) para evitar o contrarrestar el colapso circulatorio inminente. Las pacientes que están embarazadas deben colocarse en su lado izquierdo. No se debe permitir que los pacientes se sienten hasta que estén obviamente totalmente estabilizados, debido al riesgo de "síndrome del ventrículo vacío", que puede resultar en una caída significativa de la presión arterial y la mortalidad.

Los individuos asmáticos, particularmente aquellos con asma mal manejada, tienen un mayor riesgo de una respuesta mortal. La anafilaxia puede diagnosticarse erróneamente como una exacerbación del asma en algunas personas, y pueden tratarse simplemente con inhaladores para el asma. Como resultado, si un individuo con anafilaxia conocida tiene síntomas continuos de asma, se debe administrar epinefrina.

El tratamiento de apoyo, como los agonistas beta2 inhalados y los antihistamínicos (para los síntomas cutáneos), puede ser beneficioso, pero nunca debe usarse en lugar de la epinefrina como terapia de primera línea. El tratamiento con oxígeno también debe explorarse en cualquier paciente con síntomas anafilácticos, especialmente aquellos que tienen respuestas prolongadas.

Debido a que los cambios significativos en los líquidos pueden ocurrir rápidamente en la anafilaxia debido a una mayor permeabilidad vascular, también se deben administrar soluciones cristaloides intravenosas. La reposición de volumen es especialmente crítica en individuos que continúan sufriendo hipotensión a pesar de las inyecciones de epinefrina. Si las inyecciones de epinefrina y la expansión de volumen con líquidos intravenosos no logran aliviar la hipotensión, se pueden explorar vasopresores como la dopamina.

Debido a que los corticosteroides tienen un comienzo de acción lento, no se ha demostrado que sean beneficiosos para el tratamiento inmediato de la anafilaxia. Sin embargo, en teoría, pueden prevenir respuestas bifásicas o retardadas y, como resultado, con frecuencia se proporcionan sobre una base empírica. 

Si la epinefrina intramuscular y los líquidos intravenosos no logran aliviar la anafilaxia, puede ser necesaria una administración intravenosa de epinefrina; sin embargo, estas infusiones deben ser administradas por un médico que esté capacitado y tenga mucha experiencia en su uso y tenga la capacidad de monitorear continuamente la presión arterial y el corazón.

Gestión a largo plazo:

La evaluación especializada, la prescripción de un autoinyector de epinefrina, la educación del paciente y el cuidador sobre las medidas de evitación y la creación de un plan de acción de anafilaxia personalizado son las piedras angulares de la terapia a largo plazo para los pacientes que han sufrido anafilaxia.

Evaluación de especialistas:

Después de la anafilaxia aguda, los individuos deben ser evaluados por su riesgo futuro de anafilaxia, preferiblemente por un alergólogo. Estos expertos son expertos en determinar y confirmar la fuente de la anafilaxia, educar a los pacientes sobre las medidas de evitación adecuadas, desarrollar un plan de acción anafiláctico y asesorar sobre si la inmunoterapia es necesaria.

Prescripción para un autoinyector de epinefrina:

A todos los pacientes que han sufrido anafilaxia previamente, así como a aquellos que han tenido alguna respuesta alérgica sistémica de inicio rápido, se les debe prescribir un autoinyector de epinefrina.

Cuando se prescribe un autoinyector de epinefrina, los profesionales de la salud deben aconsejar al paciente sobre cómo y cuándo usar el dispositivo. Las instrucciones para el uso correcto deben revisarse verbalmente y complementarse con enlaces en línea y/o información escrita, y deben reiterarse anualmente.

Las longitudes de aguja de los autoinyectores de epinefrina actualmente disponibles son de alrededor de 13 y 15 mm para las dosis de 0,15 y 0,30 mg, respectivamente. Investigaciones recientes sugieren que en estas longitudes de aguja, los niños que pesan menos de 15 kg tienen más probabilidades de ser inyectados en el hueso, mientras que las mujeres adultas tienen más probabilidades de ser inyectadas por vía subcutánea. Como resultado, es posible que se requiera asesoramiento adicional sobre el parto adecuado de epinefrina en estas personas.

Prevención/reconocimiento de cofactores para aumentar el riesgo de anafilaxia:

Los pacientes deben ser educados sobre varios cofactores que podrían causar que las reacciones anafilácticas se vuelvan progresivamente graves. El ejercicio puede aumentar considerablemente la probabilidad y/o la gravedad de las respuestas alérgicas. Otros cofactores relevantes incluyen el uso de aspirina/AINES, alcohol, la menstruación y las infecciones virales concurrentes.

Diagnóstico diferencial de la anafilaxia

A veces puede ser difícil distinguir la anafilaxia del asma, el síncope y los ataques de pánico. Sin embargo, el asma generalmente no implica picazón o síntomas gastrointestinales, el síncope se presenta con palidez en lugar de una erupción, y un ataque de pánico puede tener enrojecimiento pero no tiene urticaria.

Prevención de la anafilaxia

Es mejor evitar la causa de la anafilaxia. La desensibilización puede ser una alternativa en circunstancias en las que esto no es posible. La inmunoterapia con venenos de himenópteros trata con éxito las alergias a las abejas, avispas, avispones y hormigas rojas en el 80-90% de los adultos y el 98% de los niños.

Aunque la inmunoterapia oral puede ser beneficiosa para desensibilizar a algunas personas a alimentos particulares como la leche, los huevos, las almendras y los cacahuetes, los efectos secundarios son frecuentes. Durante la inmunoterapia, por ejemplo, muchos pacientes tienen picazón en la garganta, tos o hinchazón de los labios. Muchos medicamentos pueden ser insensibilizados, aunque se recomienda que la mayoría de los pacientes simplemente eviten la sustancia en cuestión. Es crucial que las personas que reaccionan al látex eviten los alimentos de reactividad cruzada como los aguacates, los plátanos y las papas, entre otros.

Pronóstico de la anafilaxia

El pronóstico es favorable para los individuos cuya etiología está identificada y la terapia inmediata está disponible. Incluso si la etiología no está clara, el pronóstico suele ser favorable si se dispone de un tratamiento preventivo adecuado.

La anafilaxia puede provocar insuficiencia respiratoria, shock, insuficiencia del sistema multiorgánico y coagulación intravascular diseminada. Entre el 5% y el 20% de los niños pueden experimentar una recurrencia de la anafilaxia 8-12 horas después de la presentación inicial. Los síntomas prolongados pueden durar hasta 32 horas a pesar del tratamiento.

Si se produce la muerte, generalmente se debe a razones respiratorias (a menudo asfixia) o cardiovasculares (shock). Ha habido casos en los que la muerte ocurrió en cuestión de minutos. La mayoría de las personas con anafilaxia inducida por el ejercicio tienen resultados positivos, con menos episodios de gravedad menor a medida que envejecen.

Conclusión

La anafilaxia es una respuesta sistémica aguda potencialmente letal con una variedad de causas y manifestaciones clínicas. La anafilaxia debe ser reconocida y tratada lo antes posible; sin embargo, tanto los pacientes como los profesionales de la salud con frecuencia no detectan y diagnostican la anafilaxia en sus primeras etapas.

Los criterios de diagnóstico que tienen en cuenta las muchas presentaciones clínicas de la anafilaxia ahora están disponibles y pueden ayudar a los profesionales de la salud a identificar la enfermedad temprano. El tratamiento de primera línea para la anafilaxia es la inyección intramuscular de epinefrina en el muslo anterolateral. La atención aguda también puede incluir tratamiento con oxígeno, líquidos intravenosos y medicamentos suplementarios como antihistamínicos o agonistas beta2 inhalados.

La evaluación especializada, la prescripción de un autoinyector de epinefrina, la educación del paciente y el cuidador sobre las medidas de evitación y la provisión de un plan de acción de anafilaxia personalizado son los pilares de la terapia a largo plazo.