Gastrocele

Descripción general

Una hernia ocurre cuando un órgano sobresale a través de la pared muscular que lo rodea. Un gastrocele es una afección en la que la parte superior del estómago sobresale hacia el pecho, empujando a través de la pequeña abertura (o hiato) del diafragma. Los gastroceles suelen ser tan pequeños que no se sienten en absoluto. Sin embargo, si la hernia es más grande, también puede hacer que la abertura del diafragma se expanda. En ese punto, todo el estómago y otros órganos corren el riesgo de deslizarse hacia el pecho.

Entendiendo el intestino superior

El intestino ( tracto gastrointestinal ) es el tubo que va desde la boca hasta el ano. El intestino superior está formado por el esófago, el estómago y la primera porción del intestino delgado (el duodeno). La comida ingresa al estómago a través del esófago. El estómago produce ácido, que ayuda en la digestión de los alimentos. Los alimentos pasan al duodeno después de mezclarse en el estómago para ser digeridos por el sistema digestivo.

El músculo se encuentra en las paredes del estómago. Un esfínter es un área engrosada de músculo ubicada en la unión del estómago y el esófago. El esfínter funciona como una válvula. Cuando la comida ingresa al estómago a través del esófago, el esfínter se relaja. Sin embargo, a veces se cierra para evitar que los alimentos y el ácido del estómago refluyan hacia el esófago.

El diafragma es un músculo plano grande que conecta los pulmones con el estómago (abdomen). Nos permite respirar más fácilmente. El esófago ingresa al diafragma a través de un orificio (hiato) justo antes de unirse al estómago. Normalmente, todo el estómago se encuentra debajo del diafragma. Las fibras musculares del diafragma que rodean la parte inferior del esófago ayudan al esfínter a mantener el esófago cerrado para prevenir el reflujo ácido y alimentario. 

¿Qué es el gastrocele (hernia de estómago)? 

Una hernia de estómago es una afección en la que una porción del estómago sobresale a través de una abertura del diafragma hacia el pecho. El diafragma es una estructura muscular que ayuda a respirar y tiene una pequeña abertura, conocida como hiato, a través de la cual pasa el esófago antes de conectarse con el estómago. Esto se conoce como unión gastroesofágica (UGE). En un gastrocele, el estómago empuja a través de esa abertura hacia el pecho, comprometiendo el esfínter esofágico inferior (EEI).

La principal causa de la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) es la laxitud del EEI, que permite que el contenido gástrico y el ácido regresen al esófago. Mientras que las hernias de estómago pequeñas suelen ser asintomáticas y pueden tratarse médicamente, las hernias de estómago grandes con frecuencia requieren cirugía.

Se desconoce el número exacto de personas que tienen una hernia de hiato porque muchas personas no presentan síntomas. Sin embargo, se cree que son comunes. Según algunos estudios, hasta la mitad de las personas que se someten a pruebas de indigestión (dispepsia) padecen una hernia de hiato.

Clasificación de las hernias de estómago

Las hernias de estómago se dividen en 4 tipos:

• El tipo I (tipo deslizante), que representa más del 95% de las hernias de estómago, ocurre cuando la UGE se desplaza hacia arriba, hacia el hiato.
• El tipo II es una hernia de estómago paraesofágica , que ocurre cuando parte del estómago migra hacia el mediastino paralelo al esófago.
• El tipo III es tanto una hernia paraesofágica como una hernia deslizante, en la que tanto la UGE como una porción del estómago han migrado hacia el mediastino.
• El tipo IV se produce cuando el estómago, así como un órgano adicional como el colon, el intestino delgado o el bazo, también se hernian hacia el tórax.

Hernia de hiato deslizante

Cuando una hernia de estómago afecta el esfínter esofágico inferior, que conecta el esófago con el estómago, se utiliza el término deslizamiento. También puede verse afectada una pequeña porción del estómago. El paciente puede sufrir acidez de estómago y reflujo gastroesofágico. Debido a que el reflujo puede dañar el revestimiento del esófago, debe tratarse. Por lo general, se pueden utilizar medicamentos y modificaciones del comportamiento, como elevar la parte superior del cuerpo sobre una almohada mientras se duerme, para controlar los síntomas. Una hernia esofágica deslizante puede requerir cirugía en algunos casos.

Hernia paraesofágica y estómago intratorácico

El fondo de ojo, o parte superior del estómago, puede deslizarse hacia arriba hacia la cavidad torácica a través del hiato en los casos más graves de hernia de estómago. La afección es causada por el empeoramiento de una hernia de estómago deslizante. En casos raros, todo el estómago e incluso algunos intestinos pueden migrar a través del hiato y descansar sobre el diafragma junto al esófago, lo que resulta en una afección conocida como hernia esofágica gigante.

Causas de la hernia de estómago

Se desconoce la causa precisa de la hernia de estómago. La afección podría deberse a una debilidad en el tejido de soporte. La edad, la obesidad y el tabaquismo aumentan el riesgo de desarrollar la afección. Las hernias de estómago son muy comunes. El problema es más común en personas mayores de 50 años.

Esta afección podría ser causada por el reflujo de ácido gástrico (reflujo) desde el estómago hacia el esófago. La mayoría de los niños con esta afección nacen con ella (congénita). En los lactantes se asocia frecuentemente con reflujo gastroesofágico.

¿Cuáles son los síntomas de una hernia de hiato?

Síntomas de reflujo ácido

La hernia no causa ningún síntoma. Los factores que normalmente impiden que el ácido del estómago refluya hacia la garganta (esófago) pueden no funcionar tan bien si tiene una hernia de hiato. El músculo del esfínter puede estar disfuncional. Se pierde la presión normal del músculo diafragma sobre el esófago. Como resultado, es más probable que el ácido del estómago refluya hacia el esófago. El reflujo ácido puede provocar inflamación de la parte inferior del esófago. Esto puede resultar en uno o más de los síntomas que se enumeran a continuación:

• Acidez de estómago : este es el síntoma principal. Esta es una sensación de ardor que sube desde la parte superior del abdomen (abdomen) o la parte inferior del pecho hasta el cuello.
• Dolor en la parte superior del abdomen y el pecho.
• Sentirse enfermo.
• Un sabor ácido en la boca.
• Hinchazón.
• Eructos.
• Dificultad para tragar.
• Un dolor ardiente al tragar bebidas calientes.

Estos síntomas tienden a aparecer y desaparecer y empeoran después de comer. Pueden aparecer algunos síntomas inusuales. Si aparece alguno de estos síntomas, puede resultar difícil hacer un diagnóstico porque estos síntomas pueden imitar otras afecciones. Por ejemplo:

• Puede producirse tos persistente, especialmente por la noche. Esto se debe al reflujo ácido que irrita la tráquea. El reflujo ácido puede causar síntomas similares al asma, como tos y sibilancias.
• Otros síntomas de la boca y la garganta incluyen problemas en las encías, mal aliento, dolor de garganta, ronquera y nudo en la garganta.
• En algunos casos, se desarrolla un dolor de pecho intenso (y puede confundirse con un ataque cardíaco).
• En casos raros, pueden aparecer síntomas de obstrucción intestinal en personas con una hernia paraesofágica (obstruida). En este caso, habría dolor intenso de barriga o de pecho, además de arcadas o sensación de malestar (vómitos).

Muchas personas que sufren de reflujo ácido no tienen una hernia de hiato. Además, muchas personas con hernia de hiato no experimentan síntomas de reflujo ácido. Si tiene una hernia de hiato, no siempre significa que el esfínter entre el esófago y el estómago no esté funcionando correctamente. Es solo que tener una hernia de hiato aumenta las posibilidades de tener un esfínter que funciona mal y desarrollar síntomas de reflujo ácido.

Las personas con una hernia de hiato que padecen reflujo, en promedio, tienen síntomas y problemas más graves de reflujo ácido. Esto podría deberse a que, en personas sin hernia de hiato, es más probable que cualquier ácido que ingrese al esófago permanezca en contacto con el revestimiento durante un período de tiempo más largo.

¿Cómo se diagnostica una hernia de estómago?

Además de un examen exhaustivo y un historial médico completo, su cirujano puede utilizar una o más pruebas de diagnóstico para determinar el mejor curso de tratamiento.

• Durante un estudio de trago de bario/gastrointestinal superior, se le pedirá que trague una pequeña cantidad de material de contraste, o bario líquido, que cubrirá el revestimiento de su esófago y permitirá obtener imágenes de rayos X. Si tiene problemas para tragar, este procedimiento puede ayudarlo a encontrar áreas estrechas en el esófago. Éstas se conocen como estenosis.
• Radiografías de tórax:  la energía electromagnética produce imágenes de tejidos internos, huesos y órganos.
• Las tomografías computarizadas son una serie de imágenes del interior de su cuerpo tomadas desde varios ángulos para revelar un alto nivel de detalle. Para asegurarse de que sus venas y órganos sean claramente visibles en estas exploraciones, es posible que deba tragar un tinte o que se lo inyecten en una vena.
• Endoscopia superior (EGD): procedimiento en el que se pasa un endoscopio a través de la boca hasta el esófago. Este procedimiento le permite a su cirujano ver su tracto digestivo superior, incluido el esófago, el estómago y el duodeno, o la primera parte del intestino delgado. Luego, su cirujano puede tomar una muestra de tejido.

¿Cuál es el mejor tratamiento para la hernia de estómago?

El tratamiento de las hernias de estómago depende del tipo de hernia y de la gravedad de los síntomas.

Cambios en el estilo de vida

• Si tiene síntomas de reflujo, debe intentar perder peso si tiene sobrepeso.
• Evite cualquier cosa que cause presión sobre su estómago, como ropa ajustada y corsés.
• Si es fumador, debe intentar dejar de hacerlo. Si bebe mucho alcohol, también le ayudará reducir su consumo.
• Levantar la cabecera de la cama puede ayudar con los síntomas durante la noche.
• Evitar cenar demasiado cerca de la hora de acostarse también puede ayudar con los síntomas nocturnos. Lo ideal es cenar al menos tres horas antes de acostarte.
• Las comidas más pequeñas pueden ser útiles, al igual que evitar alimentos que empeoren el reflujo.

Medicamentos para la hernia de estómago

Se administra una dosis doble de un inhibidor de la bomba de protones a un paciente que presenta síntomas típicos de ERGE en un entorno ambulatorio (PPI). Esto puede ser tanto terapéutico como diagnóstico, ya que los síntomas persistentes frecuentemente requieren una evaluación más exhaustiva. La indicación del tratamiento quirúrgico ha cambiado desde la introducción de los IBP. Se debe considerar la cirugía en pacientes con lesión esofágica grave, como úlceras, estenosis o mucosa de Barrett.

También se debe considerar la posibilidad de una intervención quirúrgica en otros pacientes, como aquellos que han tenido síntomas durante mucho tiempo o que han experimentado un alivio parcial mientras recibían tratamiento médico. El costo de la cirugía ha disminuido debido a los avances en las técnicas mínimamente invasivas para el tratamiento de la ERGE. La terapia quirúrgica puede considerarse el tratamiento de elección para pacientes con una esperanza de vida de más de 8 años que requieren terapia de por vida debido a un LES mecánicamente defectuoso.

Manejo quirúrgico de la hernia de estómago

Debido a la laxitud de las inserciones peritoneales del estómago y la posterior rotación del fondo gástrico, las hernias paraesofágicas pueden presentarse con un vólvulo gástrico. Esto se clasifica como una emergencia quirúrgica. Las directrices actuales recomiendan la reparación quirúrgica de todas las hernias paraesofágicas sintomáticas, así como de las hernias grandes completamente asintomáticas en pacientes menores de 60 años que por lo demás están sanos.

Funduplicatura de Nissen (envoltura de 360 ​​grados): 

Esto implica envolver completamente la UGE con el fondo del estómago. Por lo general, esto se hace con una bujía francesa de 52 colocada para garantizar una aproximación adecuada sin estirar demasiado la envoltura. Para movilizar el fondo de ojo, se disecan los vasos gástricos cortos de la curvatura mayor del estómago. Se diseca completamente la membrana frenoesofágica sobre el pilar izquierdo y se identifican las fibras crurales.

Se debe abrir el epiplón menor y movilizar la membrana frenoesofágica derecha antes de realizar la disección crural derecha. Durante esta disección, se deben preservar los vagos anterior y posterior. Por lo general, se coloca un drenaje de Penrose alrededor del esófago para ayudar con la movilización y la formación de la envoltura. Se utilizan 3-4 suturas permanentes interrumpidas para crear la envoltura en una longitud de 2,5 a 3 cm. Una vez terminada la envoltura se retira la bujía francesa 52 y se ancla la envoltura al esófago y al hiato. Esto ayuda a prevenir hernias y deslizamientos.

Funduplicatura parcial (Dor y Toupet): 

Cuando la motilidad esofágica es deficiente, generalmente se recomienda una funduplicatura parcial. El procedimiento de Dor, que es una envoltura anterior, y el procedimiento de Toupet, que es una envoltura posterior, son las dos funduplicaturas parciales más comunes. A diferencia de la envoltura completa de 360 ​​grados de Nissen, estos dos procedimientos implican crear una envoltura de 180 a 250 grados. Cuando la motilidad es un problema, se cree que una envoltura parcial ayudará a prevenir la obstrucción en el esófago.

Procedimiento Dor: 

Al igual que con la envoltura de 360 ​​grados, esto se logra doblando el fondo de ojo sobre la cara anterior del esófago y luego anclándolo al hiato y al esófago. Esta envoltura se ha usado con moderación para tratar la ERGE y se usa más comúnmente para tratar a pacientes con acalasia a quienes se les ha realizado una miotomía anterior.

Procedimiento de tupé: 

La disección esofágica completa para este procedimiento es la misma que para un Nissen, con el esófago movilizado. Este procedimiento, a diferencia del Nissen, crea una envoltura de 220 a 250 grados alrededor de la cara posterior del esófago y es el procedimiento de elección si la motilidad es un problema.

Reparación de hernia mínimamente invasiva

La cirugía mínimamente invasiva puede reducir el tamaño de una hernia y la abertura del diafragma, previniendo la estrangulación. Los cirujanos insertarán una pequeña cámara de video en su abdomen durante este procedimiento. Podrán ver imágenes proyectadas en un monitor, lo que les dará más control y delicadeza durante el procedimiento. El objetivo de esta cirugía es volver a conectar su estómago con su abdomen y cerrar el orificio en su diafragma. La cirugía mínimamente invasiva se ha relacionado con una recuperación y un retorno a la función más rápidos que la reparación abierta tradicional. Si usted es candidato para este enfoque, su médico lo determinará.

Diagnóstico diferencial

El diagnóstico diferencial de un paciente con ERGE puede ser bastante extenso, por lo que se realiza un estudio tan minucioso antes de la terapia operativa. La acidez de estómago se describe comúnmente como una sensación de ardor o cáustica epigástrica. Esto no suele irradiarse hacia la espalda ni describirse como una sensación de presión. Esta es una parte importante de la anamnesis y del examen físico porque puede diferenciar el ERGE de otras patologías como la pancreatitis o el síndrome coronario agudo.

Los síntomas extraesofágicos de ERGE se manifiestan como síntomas laríngeos o pulmonares y surgen del tracto respiratorio . Puede ser difícil distinguir la causa de tales síntomas, así que esté atento a los trastornos primarios de la motilidad esofágica, el cáncer gástrico o de esófago y la enfermedad pulmonar primaria. Si un paciente presenta tales síntomas y el análisis primario es negativo, es fundamental investigar otras posibles causas. Con frecuencia se requiere consulta con un neumólogo.

Pronóstico del gastrocele

El alivio de los síntomas, la mejora en la exposición al ácido del esófago, las complicaciones y la necesidad de una nueva operación son indicadores del éxito de la cirugía del gastrocele. A lo largo de diez años, un estudio prospectivo siguió a 100 pacientes sometidos a cirugía antirreflujo. Después de diez años, descubrieron una reducción del 90% de los síntomas. Durante las últimas dos décadas, la experiencia de gestión operativa colectiva ha seguido mejorando los resultados. La mejoría de los síntomas ha aumentado con la experiencia, mientras que las complicaciones perioperatorias han disminuido. Esto es especialmente cierto en áreas de mucho tráfico.

¿Cuáles son las posibles complicaciones de una hernia de estómago?

Pueden ocurrir posibles complicaciones si tiene reflujo prolongado de ácido hacia la garganta (esófago), lo que ocurre en algunos casos. Éstas incluyen:

• Esofagitis : Se trata de una inflamación del revestimiento de la garganta, causada por el lavado del ácido con el tiempo. Por lo general, esto se puede tratar con IBP, como se mencionó anteriormente.
• Tos: El reflujo ácido a veces puede hacer que el área de la laringe (laringe) se hinche y provoque tos con cosquillas. Por lo general, esto se trata con éxito con medicamentos antirreflujo.
• Estrechamiento (una estenosis): la cicatrización y el estrechamiento de la parte inferior del esófago pueden ser el resultado de una inflamación grave y prolongada. Esto es inusual.
• Torsión (vólvulo) : esto también se conoce como hernia estrangulada (atrapamiento de la hernia con bloqueo del suministro de sangre). Esta es una complicación poco común asociada con el tipo poco común de hernia de hiato paraesofágica.
• Esófago de Barrett: el revestimiento del esófago está compuesto por una serie de unidades conocidas como células. Las células que recubren la parte inferior del esófago cambian en el esófago de Barrett. Las células alteradas tienen más probabilidades de volverse cancerosas de lo habitual. 
• Cáncer: si tiene reflujo ácido a largo plazo, su riesgo de desarrollar cáncer de esófago aumenta ligeramente en comparación con el riesgo normal. Este ligero aumento del riesgo es aún mayor en personas que tienen reflujo y hernia de hiato. Esto se debe a que, en promedio, las personas con una hernia de hiato tienen problemas de reflujo más graves que aquellas sin una hernia de hiato.
  
  

Conclusión

Un gastrocele es una afección en la que la parte superior del estómago sobresale a través de una abertura diafragmática. El diafragma es un músculo delgado que conecta el pecho con el abdomen. Su diafragma trabaja para evitar que el ácido ingrese al esófago. Cuando tienes un gastrocele, el ácido sube más fácilmente. La fuga de ácido del estómago hacia el esófago se conoce como enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE). Si su hernia de hiato no causa ningún síntoma o problema, no necesita tratamiento. Si experimenta síntomas, algunos cambios en el estilo de vida pueden ser beneficiosos.