Infección respiratoria aguda

Las infecciones de las vías respiratorias superiores y de las vías respiratorias inferiores son los dos tipos de infecciones respiratorias agudas. Las vías respiratorias desde la nariz hasta las cuerdas vocales en la laringe, así como los senos paranasales y el oído medio, forman el sistema respiratorio superior. La extensión de las vías respiratorias desde la tráquea y los bronquios hasta los bronquiolos y los alvéolos está representada por el tracto respiratorio inferior. Debido a la posibilidad de infección o toxinas microbianas que se propagan por todo el cuerpo, la inflamación y el deterioro de la función pulmonar, las infecciones respiratorias agudas tienen consecuencias sistémicas. La difteria, la tos ferina y el sarampión son infecciones prevenibles por vacunación que atacan el sistema respiratorio y otros órganos.

Excepto durante el período neonatal, las infecciones respiratorias agudas son la causa más prevalente de enfermedad y muerte en niños menores de cinco años, con un promedio de tres a siete episodios por año, independientemente de dónde residan o su posición financiera. Sin embargo, el porcentaje de enfermedad leve a grave difiere entre las naciones de ingresos altos y bajos, y la gravedad de las infecciones del tracto respiratorio inferior en niños menores de cinco años es peor en los países en desarrollo debido a las diferencias en etiologías específicas y factores de riesgo, lo que resulta en una mayor tasa de letalidad. A pesar del hecho de que el tratamiento médico puede reducir tanto la gravedad como la mortalidad en cierta cantidad, muchas infecciones graves del tracto respiratorio inferior no se benefician del tratamiento, debido a la falta de medicamentos muy potentes. Cada año, 11 millones de niños mueren. Según las estadísticas, 2 millones de personas murieron de infecciones respiratorias agudas en 2000, y el 70% de ellas murieron en África y el sudeste asiático. Según la Organización Mundial de la Salud, 2 millones de niños menores de cinco años mueren de neumonía cada año.

Infecciones del tracto respiratorio superior

Las enfermedades infecciosas más frecuentes son las infecciones del tracto respiratorio superior. Incluyen resfriado común, sinusitis, infecciones del oído, faringitis aguda o tonsilofaringitis, epiglotitis y laringitis, las dos últimas causando las secuelas más graves (sordera y fiebre reumática aguda, respectivamente). Un gran porcentaje de las infecciones del tracto respiratorio superior son causadas por virus. Los rinovirus causan del 25 al 30% de las ITS, seguidos por los virus sincitiales respiratorios (VRS), los virus de la parainfluenza y la influenza, el metapneumovirus humano y los adenovirus, que representan del 25 al 35% de las infecciones del tracto respiratorio superior, los coronavirus el 10% y los virus desconocidos para el resto. Las complicaciones de las infecciones del tracto respiratorio superior son más significativas que las infecciones porque la mayoría de las infecciones del tracto respiratorio superior son autolimitadas. Las infecciones virales agudas predisponen a los bebés a infecciones bacterianas de los senos paranasales y el oído medio, y las infecciones del tracto respiratorio inferior pueden ser causadas por la inhalación de secreciones y células infectadas.

Rinitis aguda (resfriado común)

La rinitis aguda, generalmente conocida como resfriado común, es una enfermedad viral aguda y autolimitada del tracto respiratorio superior que también puede afectar el tracto respiratorio inferior. Todos los pacientes están familiarizados con el conjunto de síntomas que incluye rinorrea, congestión nasal y una garganta cruda o con picazón.

Los resfriados son la causa más frecuente de enfermedades humanas y son la principal causa de ausencias escolares y laborales. Los niños son particularmente vulnerables, ya que aún no han desarrollado protección contra muchas infecciones virales, tienen una higiene personal deficiente y tienen contacto cercano regular con otros niños que expulsan virus.

Debido a que algunos virus causales no crean una protección duradera después de la infección y algunos virus tienen múltiples serotipos, los resfriados están muy extendidos.

Síntomas del resfriado común

Los síntomas del resfriado común no se ven afectados por el virus que lo causa. La rinorrea, la obstrucción nasal y el dolor o la picazón en la garganta son comunes en niños mayores y adultos. Los pacientes pueden toser o estornudar, y la rinorrea es inicialmente clara, pero puede volverse de color a medida que la enfermedad progresa.

Tratamiento del resfriado común

Actualmente no existen medicamentos antivirales eficaces para el tratamiento del resfriado común. Hay poca evidencia sólida para probar el uso de terapias sintomáticas en niños, a pesar del hecho de que se puede usar una variedad de medicamentos para aliviar los síntomas. Debido a que el resfriado común es una enfermedad autolimitada con síntomas principalmente subjetivos, un efecto placebo considerable puede sugerir que diferentes terapias son efectivas. El cegamiento insuficiente con placebo puede hacer que un tratamiento ineficaz parezca efectivo en la investigación.

Los antibióticos no tienen cabida en el tratamiento del resfriado común sin complicaciones de un niño. El tratamiento con antibióticos no acelera la resolución de una enfermedad viral ni minimiza el riesgo de infección bacteriana secundaria.

Laringotraqueobronquitis (Crup) 

El crup se caracteriza por laringotraqueritis, laringotraqueobronquitis y laringotraqueobroncoroneoronitis. El crup es una infección traqueal, laríngea y bronquial frecuente que causa estridor inspiratorio y tos ladrante. El crup generalmente es causado por el virus de la parainfluenza, pero también puede ser causado por una infección bacteriana. El crup es ante todo un diagnóstico clínico. La epiglotitis o un cuerpo extraño en las vías respiratorias, que pueden ser potencialmente mortales, deben excluirse primero. Todos los niños con crup deben recibir corticosteroides, con epinefrina reservada para aquellos con crup moderado a severo. los niños también deben recibir oxígeno para garantizar una oxigenación adecuada.  

El crup suele ser causado por un virus, pero también puede ser causado por bacterias.

Causas virales del crup

1. Los tipos 1 y 2 de los virus de la parainfluenza son la causa más frecuente de crup viral o laringotraqueitis aguda.
2. La influenza A y B, el sarampión, el adenovirus y el virus sincitial respiratorio se encuentran entre las otras causas.
3. Los virus que causan crup espasmódico también inducen laringotraqueitis aguda, pero no hay indicios de infección.

Causas bacterianas del crup

1. La difteria, la traqueítis bacteriana y la laringotraqueobronquitis son los cuatro tipos de crup bacteriano.
2. Corynebacterium diphtheriae típicamente causa difteria laríngea. La traqueítis bacteriana y la laringotraqueobronquitis son todas enfermedades virales que se deterioran a medida que los eventos bacterianos se hacen cargo.
3. Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Hemophilus influenzae y Moraxella catarrhalis son los culpables bacterianos más prevalentes.

La infiltración de glóbulos blancos produce agrandamiento de la laringe, la tráquea y los bronquios grandes en el crup. La hinchazón causa un bloqueo parcial de las vías respiratorias, lo que resulta en un esfuerzo dramáticamente mayor de la respiración y el distintivo flujo de aire turbulento y ruidoso conocido como estridor cuando es grave.

Tratamiento del crup

La gravedad del crup está determinada por la puntuación del crup de Westley. Se administra una dosis única de dexametasona a niños con crup leve, definida como una puntuación de crup de Westley de menos de dos. Además de la dexametasona, los niños con crup moderado a severo, caracterizado como una puntuación de crup de Westley de 3 o más, reciben epinefrina nebulizada. Se debe administrar oxígeno suplementario a los pacientes con baja saturación de oxígeno. Las afecciones moderadas a graves necesitan hasta 4 horas de monitoreo, después de lo cual se recomienda la admisión si los síntomas no mejoran. El crup es principalmente una infección viral. Cuando se sospecha una infección bacteriana principal o secundaria, se usan antibióticos.

Epiglotitis 

La epiglotitis es un trastorno inflamatorio que afecta la epiglotis y los tejidos asociados, como los aritenoides, los surcos ariepeglóticos y la vallecula, que generalmente es causado por una infección bacteriana . La epiglotitis es una enfermedad potencialmente mortal en la que las vías respiratorias superiores se expanden dramáticamente, lo que resulta en asfixia y paro respiratorio.

La mayoría de los casos fueron causados por la bacteria H. influenzae antes del advenimiento de la vacuna Hemophilus influenzae tipo b, y la enfermedad fue significativamente más frecuente. Los patógenos responsables en la era post-vacuna son más diversos y también pueden ser polimicrobianos. Como resultado, el término supraglotitis se usa con frecuencia para describir infecciones que afectan a los tejidos supraglóticos en general. La hinchazón de la epiglotis y las estructuras supraglóticas puede proceder lentamente hasta que se establezca una masa crítica, momento en el cual la situación clínica puede deteriorarse rápidamente, lo que lleva a la obstrucción de las vías respiratorias, la insuficiencia respiratoria y la muerte. La angustia y la agitación del paciente pueden empeorar los síntomas, especialmente en los niños. Por lo tanto, los médicos deben prestar atención para calmar al paciente.

Causas de la epiglotitis

La epiglotitis generalmente es causada por un agente infeccioso, como una infección bacteriana, viral o fúngica. Hemophilus influenzae tipo B sigue siendo la causa más frecuente de infección en los jóvenes. Sin embargo, desde la mayor disponibilidad de vacunas, esto ha disminuido considerablemente. Otras bacterias han estado involucradas, incluyendo Streptococcus pyogenes, Streptococcus pneumoniae y Streptococcus aureus. Pseudomonas aeruginosa y Candida han sido identificados como patógenos en individuos inmunocomprometidos. Los factores traumáticos, como la ingestión de calor, cáustica o de cuerpos extraños, son causas no infecciosas de epiglotitis.

Síntomas de la epiglotitis

Los síntomas pueden ser moderados durante horas o incluso días antes de empeorar rápidamente, dando la apariencia de un comienzo repentino. Esto normalmente sucede dentro del último día, pero también puede suceder dentro de las últimas 12 horas. El paciente parecerá tener mucho dolor y puede ser tóxico. Los signos prodrómicos están ausentes en la mayoría de los jóvenes. Lo más probable es que el joven esté sentado derecho con la boca abierta en una posición de trípode en la sala de emergencias, con una voz amortiguada. Los adultos pueden estar suprimiendo sus síntomas, pero es poco probable que se acuesten o se sientan incómodos mientras lo hacen. Puede haber babeo, disfagia, angustia o ansiedad.

Tratamiento de la epiglotitis

Asegurar las vías respiratorias es una parte crucial del tratamiento. Debido a que las vías respiratorias de estos individuos se consideran problemáticas, los médicos experimentados deben intubarlas. Si se requiere una traqueotomía, alguien que pueda hacerlo debe estar disponible. La inducción por inhalación de la anestesia general y la posterior intubación probablemente estén involucradas; sin embargo, esto varía de un paciente a otro. Una vez asegurada la vía aérea, el paciente debe ser ingresado en la unidad de cuidados intensivos y se deben enviar muestras de cultivo en el momento de la intubación. El uso de corticosteroides para minimizar la hinchazón se ha relacionado con una reducción en el tiempo que estos pacientes pasan en cuidados críticos. Los antimicrobianos deben iniciarse sobre una base empírica. El régimen debe cambiarse una vez que se obtengan los datos de cultivo y sensibilidad. La extubación (extracción del tubo endotraqueal) se puede considerar una vez que se puede mostrar una fuga alrededor del tubo endotraqueal con el manguito desinflado.

Amigdalitis

Las amígdalas palatinas, también conocidas como amígdalas fauciales, se encuentran en la orofaringe lateral. Los arcos o pilares palatinos se encuentran entre el arco palatogloso anterior y el arco palatofaríngeo posterior. Las amígdalas, junto con las adenoides (amígdalas nasofaríngeas), las amígdalas tubáricas y las amígdalas linguales, forman el anillo de Waldeyer, que se compone de tejido linfoide. Proporcionan el escudo inmunológico más temprano para los insultos, lo que los convierte en una protección vital contra las infecciones inhaladas o ingeridas.

La amigdalitis, o inflamación de las amígdalas, es una dolencia frecuente que representa aproximadamente el 1.3 por ciento de las visitas al consultorio. Por lo general, es causada por una infección viral o bacteriana y se manifiesta como dolor de garganta cuando no se complica. La amigdalitis aguda es una afección médica. Puede ser difícil distinguir entre causas bacterianas y virales, pero es necesario evitar el abuso de antibióticos.

Causas de la amigdalitis

La amigdalitis generalmente es inducida por una infección viral o bacteriana. Las causas más comunes son las infecciones virales. Los culpables virales más prevalentes son el rinovirus, el virus sincitial respiratorio, el adenovirus y el coronavirus, que causan el resfriado común. Estos suelen ser poco virulentos y causan pocos problemas. La amigdalitis también puede ser causada por virus como el virus de Epstein-Barr (que causa mononucleosis), CMV, hepatitis A, rubéola y VIH.

El estreptococo beta-hemolítico del grupo A es la causa más común de infecciones bacterianas, sin embargo, se han cultivado Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae y Hemophilus influenza. Tanto los microorganismos aeróbicos como los anaeróbicos pueden causar amigdalitis bacteriana. Corynebacterium diphtheriae, que causa difteria, debe considerarse como una causa en individuos no vacunados. El VIH, la sífilis, la gonorrea y la clamidia son agentes causales en personas sexualmente activas. La amigdalitis recurrente también se ha relacionado con la tuberculosis; por lo tanto, los médicos deben analizar los riesgos de sus pacientes.

Síntomas de la amigdalitis

La fiebre, los exudados amigdalares, el dolor de garganta y la linfadenopatía cervical anterior sensible son síntomas de la amigdalitis aguda. Como resultado del agrandamiento de las amígdalas, los pacientes pueden experimentar odinofagia y disfagia.

Tratamiento de la amigdalitis 

La amigdalitis es una condición autolimitada para la gran mayoría de las personas. Debido a que las causas virales son tan comunes, la atención de apoyo, como los analgésicos y la hidratación, es la base del tratamiento para la amigdalitis aguda; los pacientes rara vez terminan en el hospital. Los AINE, por ejemplo, pueden ayudar a aliviar los síntomas. Los corticosteroides, generalmente administrados como una dosis única de dexametasona, se pueden usar como tratamiento adyuvante para reducir el dolor y mejorar el tiempo de recuperación. Si bien la investigación ha demostrado que los esteroides causan poco daño, deben usarse con precaución en personas que tienen comorbilidades médicas como la diabetes. La eficacia de los remedios naturales y las curas a base de hierbas ha sido desigual y restringida. El gluconato de zinc no es una opción de tratamiento sugerida.

Los antibióticos se utilizan con frecuencia en el tratamiento de pacientes que están en alto peligro de faringitis bacteriana según los criterios de Centor y las pruebas de antígenos o el cultivo de garganta. La causa más frecuente de amigdalitis bacteriana es Streptococcus pyogenes, y si la terapia con antibióticos es necesaria, la penicilina suele ser el fármaco de elección.

Infecciones del tracto respiratorio inferior

La neumonía y la bronquiolitis son las enfermedades más frecuentes del tracto respiratorio inferior en los niños. En los niños que tosen y respiran rápido, la frecuencia respiratoria es un indicador clínico útil para detectar infecciones agudas del tracto respiratorio inferior. La presencia de dibujo en la pared torácica inferior indica una afección más grave.

Los virus sincitiales respiratorios (VSR) son actualmente las enfermedades virales más prevalentes del tracto respiratorio inferior. A diferencia de los virus de la parainfluenza, que son la segunda causa principal de infecciones virales del tracto respiratorio inferior, son muy estacionales. Debido a que las vacunas seguras y eficientes son accesibles, la prevalencia de los virus de la influenza en los niños de los países empobrecidos requiere atención inmediata. El virus del sarampión era la causa viral más común de morbilidad y mortalidad prematura relacionadas con el tracto respiratorio en niños en países subdesarrollados antes del uso exitoso de la vacuna contra el sarampión.

Neumonía

La neumonía es una infección bacteriana de los pulmones que generalmente afecta el espacio alveolar. La colonización es la existencia de bacterias en el espacio alveolar sin un proceso inflamatorio asociado; no es neumonía. Una variedad de infecciones diferentes pueden afectar los pulmones y se pueden clasificar en función de la fuente primaria de infección.

Causas de la neumonía

La neumonía puede ser causada por agentes virales, bacterianos o fúngicos. La influenza, el virus sincitial respiratorio (VSR) y el SARS-CoV-2 (COVID-19) son las causas más frecuentes de neumonía viral en los Estados Unidos. La neumonía por estreptococo, junto con la neumonía por Hemophilus y el staphylococcus aureus, es una causa frecuente de neumonía bacteriana. Los médicos, por otro lado, no siempre son capaces de determinar qué bacteria causó que alguien se enfermara de neumonía.

Síntomas de la neumonía

Los pacientes con neumonía generalmente tienen una mezcla de síntomas respiratorios, como tos, disnea, formación de esputo y malestar en el pecho, así como síntomas sistémicos como fiebre, escalofríos, mialgia y desorientación. La confusión es más probable entre los ancianos y los enfermos terminales. Los individuos inmunocomprometidos, y en menor medida, las personas mayores, pueden no producir una reacción inmune robusta, lo que resulta en síntomas más modestos. Alrededor del 10 por ciento de los pacientes con neumonía adquirida en la comunidad llegan al hospital con solo síntomas extrapulmonares, como caídas, debilidad generalizada y malestar estomacal agudo. En estas condiciones, se necesita un alto nivel de sospecha.

Tratamiento de la neumonía

La clasificación inicial de riesgo del paciente se realiza para determinar si el paciente debe ser tratado como paciente ambulatorio, en una sala de medicina general o en una unidad de cuidados intensivos. La escala "CURB-65" ha sido ampliamente utilizada en este sentido. La confusión, la uremia (BUN mayor de 20 mg/dl), una frecuencia respiratoria de 30 o más por minuto, la presión arterial por debajo de 90 mm Hg sistólica o por debajo de 60 mm Hg diastólica, y una edad mayor de 65 años son todos factores en esta escala. Cada criterio favorable que cumpla el paciente vale un punto.

1. El manejo ambulatorio está indicado por una puntuación de 0 a 1. Si hay comorbilidades adversas, estos individuos son tratados empíricamente con fluoroquinolonas o betalactámicos con macrólidos, y si no hay comorbilidades presentes, se tratan con macrólidos o doxiciclina.
2. La hospitalización y el tratamiento en una sala de medicina general están indicados por una puntuación de 2 a 3. Una combinación de fluoroquinolonas o macrólidos con betalactámicos es la primera opción de tratamiento.
3. Una puntuación de 4 o más requiere la administración de la unidad de cuidados intensivos. En este escenario, el tratamiento empírico es una combinación de betalactámicos y fluoroquinolonas o betalactámicos y macrólidos.

Se siguen las pautas de ATS para el tratamiento de la neumonía adquirida en el hospital. En comparación con el tratamiento de la neumonía adquirida en la comunidad, es significativamente más largo, más difícil y requiere la administración de antibióticos de amplio espectro.

Bronquiolitis

La bronquiolitis es una enfermedad pulmonar común en niños y adolescentes. El tracto respiratorio inferior está infectado con el virus, lo que puede causar molestias respiratorias leves a moderadas. El virus sincitial respiratorio es la causa más común (VSR). La bronquiolitis suele ser una infección menor y autolimitada en los niños, pero ocasionalmente puede provocar insuficiencia respiratoria en los bebés. La bronquiolitis se trata con hidratación y oxigenoterapia. La infección no se trata con ningún medicamento especial.

Causas de la bronquiolitis

El virus sincitial respiratorio es el virus más frecuente relacionado con la bronquiolitis. Sin embargo, se han descubierto numerosos virus adicionales para inducir la misma infección a lo largo de los años, incluidos los siguientes:

1. Rinovirus 
2. Coronavirus
3. Metapneumovirus
4. Adenovirus
5. Virus de la parainfluenza.
6. Bocavirus

Síntomas de la bronquiolitis

Los síntomas de una infección del tracto respiratorio superior, que incluyen tos, fiebre y secreción nasal, ocurren una vez que se encuentra el VSR. La infección aguda que afecta a las vías respiratorias inferiores aparecerá en dos o tres días. Durante el período agudo, el bebé puede experimentar una pequeña obstrucción de las vías respiratorias , lo que resulta en signos de dificultad respiratoria. Se descubrirán crepitaciones, sibilancias y roncus durante el examen físico. La dificultad para respirar puede variar en intensidad de un bebé a otro. Algunos bebés solo tendrán respiración rápida, mientras que otros tendrán retracciones significativas, gruñidos y cianosis. La enfermedad puede continuar durante 7 a 10 días, tiempo durante el cual el bebé puede volverse quisquilloso y negarse a comer. La mayoría de los bebés, sin embargo, mejoran dentro de 14 a 21 días si están lo suficientemente hidratados.

Tratamiento de la bronquiolitis

El tratamiento sintomático es la piedra angular del tratamiento de la bronquiolitis en los niños. Todos los bebés y niños con bronquiolitis debe revisarse sus niveles de hidratación, así como sus dificultades respiratorias y grados de hipoxia.

Las opciones de tratamiento para los niños con síntomas leves a graves incluyen solución salina nasal, antipiréticos y un humidificador de vapor frío. Los niños con signos graves de dificultad respiratoria aguda, hipoxia y/o deshidratación deben ser hospitalizados y monitoreados de cerca. Estos niños requieren mucha hidratación. En niños con bronquiolitis, no se ha demostrado que los agonistas beta-adrenérgicos como la epinefrina o el albuterol, así como los esteroides, sean beneficiosos. Más bien, se debe administrar oxígeno humidificado y solución salina hipertónica nebulizada a estos niños. Es fundamental mantener a los niños hidratados, especialmente si no pueden alimentarse. Es suficiente usar oxigenoterapia para mantener la saturación de oxígeno justo por encima del 90 por ciento.

Conclusión

La investigación sugiere que la estrategia de manejo de casos de la OMS y el mayor uso de las vacunas disponibles reducirán la mortalidad por infecciones respiratorias agudas en niños pequeños hasta en dos tercios. El uso sistemático de un manejo simple de casos, que es lo suficientemente barato como para que prácticamente cualquier país en desarrollo lo adopte, disminuirá la mortalidad por infecciones respiratorias agudas en al menos un tercio.

Las dificultades emergentes de las bacterias resistentes, la disminución de la efectividad de los medicamentos convencionales con los medicamentos antimicrobianos recomendados o el advenimiento de organismos patógenos inesperados deben identificarse temprano y se deben tomar medidas correctivas rápidamente, de acuerdo con la estrategia de manejo de casos, que debe implementarse y evaluarse experimentalmente. Será mejor aplicar y evaluar la estrategia de AIEPI si la acción a nivel comunitario del personal sanitario se ve reforzada por la adopción de la estrategia en todos los niveles de la atención primaria. Este tipo de colaboración también podría ayudar a obtener datos que se pueden usar para ajustar los indicadores clínicos para que incluso los profesionales de la salud de las aldeas puedan diferenciar entre la bronquiolitis y las sibilancias y la neumonía bacteriana. El argumento de que los pasos de manejo de casos pueden conducir al uso indebido de antimicrobianos debe refutarse registrando el uso excesivo actual de antibióticos y el uso inadecuado por parte de médicos y otros profesionales de la salud. Aunque existe un renovado interés en enfocar los tratamientos a nivel comunitario, nuestra investigación revela que este puede no ser el enfoque más rentable. Cuando se combina con tratamientos mejorados de comportamiento de búsqueda de atención, el manejo de casos de infecciones respiratorias agudas en la institución de primer nivel aún puede ser el más rentable.