Bocio tóxico difuso (enfermedad de Graves)

Descripción general

Los pacientes con bocio acuden frecuentemente a clínicas ambulatorias con una amplia gama de problemas. El bocio tiene una amplia gama de causas y morbilidades, y un diagnóstico correcto es fundamental para determinar la mejor estrategia de tratamiento. El bocio, ya sea simple o nodular, inofensivo o venenoso, puede tener una influencia significativa en la calidad de vida y el bienestar del paciente, así como impactos en la salud física y estética a largo plazo.

El bocio tóxico difuso es un trastorno autoinmune caracterizado por una glándula tiroides hiperplásica difusa y una producción excesiva de hormona tiroidea. La enfermedad de Graves, la causa más frecuente de hipertiroidismo, se distingue por síntomas como bocio tóxico difuso, oculopatía y Mixedema/acropaquia pretibial. El bocio tóxico difuso también se encuentra en varios trastornos tiroideos autoinmunes que inducen hipotiroidismo, el más frecuente de los cuales es la tiroiditis de Hashimoto.

Introducción

Bocio es una palabra amplia que se refiere a un agrandamiento de la glándula tiroides que indica que el volumen de la glándula tiroides es mayor de lo habitual. Se pueden utilizar la inspección, la palpación o una exploración por imágenes para detectar la existencia de un bocio.

Las dimensiones normales de la glándula tiroides son de 4 a 4,8 cm sagital, de 1 a 1,8 cm transversal y de 0,8 a 1,6 cm anteroposterior. Según las estimaciones ecográficas, esto equivale a un volumen de 7 a 10 ml y un peso de 10 a 20 gramos. El tamaño de la tiroides crece en proporción a la edad y el tamaño corporal. Es mayor en hombres que en mujeres. Con un mayor consumo de yodo, el tamaño se reduce.

Una multitud de eventos fisiológicos o patológicos pueden provocar que la glándula tiroides se expanda. El bocio adolescente y el embarazo son dos causas de bocio fisiológico. El bocio puede ocurrir junto con eutiroidismo, hipotiroidismo o hipertiroidismo. Puede tener un aspecto difuso, nodular o multinodular.

Debido a que la tiroides en expansión no está restringida por los débiles músculos cervicales anteriores, el tejido subcutáneo o la piel, la glándula tiroides normalmente se expande en dirección anterior en el cuello. El término bocio se utiliza más comúnmente para referirse al bocio cervical. Un bocio subesternal o retroesternal ocurre cuando la glándula tiroides se agranda hacia abajo y atraviesa la entrada torácica.

Definición de bocio tóxico difuso

El bocio es simplemente la inflamación de la glándula tiroides. Puede ser causada por una variedad de factores, el más frecuente de los cuales es la falta de yodo en la dieta. La enfermedad de Graves y la enfermedad de Hashimoto, por otro lado, son más frecuentes en Estados Unidos. El bocio se ha dividido en varias categorías, que incluyen:

• Morfología (nodular/difusa),
• Estado funcional (hiper/hipo/eutiroideo),
• Malignidad, etc. 

Una sustancia "tóxica y difusa" El bocio se caracteriza por ser una glándula tiroides difusamente hiperplásica que genera un exceso de hormonas tiroideas.

Epidemiología

El bocio es simplemente la inflamación de la glándula tiroides. Puede ser causada por una variedad de factores, el más frecuente de los cuales es la falta de yodo en la dieta. La enfermedad de Graves y la enfermedad de Hashimoto, por otro lado, son más frecuentes en Estados Unidos.

Las mujeres tienen entre 7 y 10 veces más probabilidades que los hombres de sufrir un bocio tóxico difuso. Con frecuencia está relacionado con el embarazo o inmediatamente después. El bocio tóxico difuso puede afectar a personas de todas las edades; sin embargo, es poco común en niños menores de diez años y poco común en los ancianos. La incidencia es mayor en la tercera y cuarta décadas de la vida. Existe una incidencia elevada entre las mujeres en posparto cuando la afección comúnmente se manifiesta por primera vez.

Etiología 

Los anticuerpos estimulantes del receptor de la hormona estimulante de la tiroides (TSH) producen bocio tóxico difuso e hipertiroidismo. Aunque se desconoce el motivo específico, se ha propuesto que existe una ausencia hereditaria de células T supresoras, lo que da como resultado una producción descontrolada de anticuerpos que conduce a enfermedades autoinmunes. El anticuerpo podría atravesar la placenta y provocar hipertiroidismo fetal y neonatal.

Como ocurre con la mayoría de estas enfermedades, con frecuencia está presente una combinación de variables hereditarias y ambientales. En la enfermedad de Graves están implicados genes inmunorreguladores y autoantígenos tiroideos, como la tiroglobulina y los genes del receptor de TSH. Los siguientes son ejemplos de factores de riesgo no genéticos:

• sexo femenino 
• El embarazo
• Estrés mental
• Fumar y alcohol
• Enfermedades infecciosas
• administración de yodo
• Medicamentos como agentes que contienen litio y yodo, así como agentes, incluidos amiodarona, interferones e interleucinas, y agentes antirretrovirales.

Dado que la frecuencia de la enfermedad de Graves es diez veces mayor en mujeres que en hombres, se cree que se desencadenan hormonas sexuales y anomalías cromosómicas, como la inactivación sesgada del cromosoma X. También están implicados la infección (en particular por Yersinia enterocolitica, debido a un mecanismo de mimetismo molecular que involucra al receptor de TSH), las deficiencias de vitamina D y selenio, la lesión tiroidea y los medicamentos inmunomoduladores.

La oftalmopatía asociada afecta aproximadamente al 20% de los pacientes con enfermedad de Graves y no se comprende bien. Se supone que es una afección autoinmune similar pero distinta que afecta los músculos extraoculares. El curso de la dolencia puede ser similar o distinto al del hipertiroidismo. La presencia y gravedad de la oftalmopatía clínica se correlacionan con el nivel de anticuerpos anti-receptor de TSH. 

Fisiopatología

El bocio tóxico difuso se caracteriza por una glándula vascular difusamente inflamada con una consistencia gomosa. Las células foliculares son hipertróficas e hiperplásicas bajo el microscopio, con mínimo coloide. Los linfocitos y las células plasmáticas ingresan a la glándula y eventualmente pueden formar folículos linfoides.

Todos los casos de bocio tóxico difuso no son enfermedad de Graves y pueden ser causados ​​por una variedad de causas no autoinmunes. Sin embargo, la gran mayoría de los casos son de carácter autoinmune. Los anticuerpos se dirigen contra el receptor de la hormona estimulante de la tiroides (TSHr) en las células foliculares en la enfermedad de Graves. La activación crónica de estos receptores da como resultado la creación de un exceso de T3, T4 y, finalmente, el crecimiento de la glándula tiroides, que culmina en un bocio.

Se estima que entre el 75% y el 80% de la heredabilidad de la enfermedad de Graves es causada por genes, variaciones y polimorfismos probablemente relacionados. Aunque las variables ambientales y epigenéticas pueden tener un papel en la fisiopatología de esta enfermedad (p. ej., inicio, progresión y desarrollo), se desconoce la combinación de factores genéticos, epigenéticos e inmunológicos.

Presentación clínica

Historia 

• Los pacientes pueden tener antecedentes de uno o más de los efectos secundarios del hipertiroidismo. Algunos ejemplos son la pérdida de peso, la sensibilidad al calor (junto con otros síntomas relacionados con el calor, como polidipsia y sudoración), temblores, malestar, ansiedad, cansancio, palpitaciones, dificultad para respirar, defecación frecuente, diarrea, náuseas, vómitos, etc.
• Los pacientes también pueden quejarse de hinchazón visible del cuello o de un bulto en el cuello, globo, dificultad para tragar, ortopnea y otros síntomas.

Los pacientes con enfermedad de Graves pueden presentar características adicionales como:

1. Oftalmopatía/orbitopatía de Graves (observada en el 25% de los pacientes) : proptosis, diplopía, edema periorbitario, lagrimeo excesivo, etc.
2. Dermapatía tiroidea (rara, observada en el 4% de los pacientes y generalmente concurrente con orbitopatía): piel pigmentada ligeramente engrosada, especialmente sobre el área pretibial.
3. Sistema reproductivo - menstruación irregular

Examen físico

Los hallazgos comunes en un paciente con bocio tóxico difuso en el examen físico son los siguientes:

• Constitucional - pérdida de peso
• Cabeza, ojos, oídos, hinchazón del cuello, proptosis, retraso del párpado, edema periorbitario
• Sistema cardiovascular : taquicardia, latidos cardíacos irregulares, hipertensión sistólica
• Neuromuscular : temblor de extremidades, hiperreflexia, hiperactividad, debilidad muscular.
• Sistema respiratorio - taquipnea
• Piel y extremidades : piel húmeda y cálida, mixedema pretibial

Diagnóstico

Debido a que la hormona estimulante de la tiroides (TSH) en suero tiene la mejor sensibilidad y especificidad en el diagnóstico de enfermedades de la tiroides, debe ser la primera prueba bioquímica realizada. Si la presentación clínica y la medición de TSH sérica no revelan el diagnóstico, se deben elegir pruebas de diagnóstico adicionales según el conocimiento y los recursos disponibles y pueden incluir las siguientes:

• Medición de anticuerpos contra el receptor de TSH (TRAb)
• Determinación de la absorción de yodo radiactivo (RAIU)
• Medición del flujo sanguíneo tiroideo en ecografía.
• Exploración de tiroides (tecnecio-99m o yodo-123) 

La presencia de oftalmopatía implica un diagnóstico de enfermedad de Graves y no se requieren más pruebas de diagnóstico para determinar el origen del hipertiroidismo. Si se sospecha oculopatía, se puede utilizar una tomografía computarizada (TC) orbitaria o una resonancia magnética (IRM).

El bocio tóxico difuso se caracteriza por una concentración sérica suprimida de TSH, una concentración sérica elevada de tiroxina libre (o T3 si es necesario), títulos elevados de TRab o una mayor absorción de yodo radiactivo.

Estudios de laboratorio

Niveles de TSH y hormona tiroidea.

Los niveles de TSH (hormona estimulante de la tiroides) en suero (ensayo sensible o de tercera generación) que están suprimidos por debajo de lo normal indican la necesidad de realizar más pruebas. La enfermedad de Graves se descarta por niveles normales de TSH en suero.

El hipertiroidismo se diagnostica cuando los niveles séricos de tiroxina libre (T4) son altos. En alrededor del 5% de los casos, los niveles estarán dentro del rango normal. Si los niveles de tiroxina libre son normales, mida los niveles de triyodotironina (T3) sérica total o libre. El hipertiroidismo se diagnostica si los niveles son altos. El hipertiroidismo subclínico está presente si los niveles son normales.

Se pueden medir los anticuerpos anti-receptor de TSH en suero. Dependiendo de la prueba, estos anticuerpos se detectan en más del 90% de los casos de bocio tóxico difuso. Los anticuerpos antitiroideos séricos pueden indicar la existencia de tiroiditis de Hashimoto 

Los esteroides anabólicos, andrógenos, estrógenos, heparina, yodo, fenitoína, rifampicina, salicilatos y tiroxina/triyodotironina son ejemplos de fármacos que pueden afectar los resultados de la prueba de T4.

Estudios de imagen

Prueba de absorción de yodo radiactivo (RAIU)

Los resultados de la prueba de absorción de yodo radiactivo de la tiroides son los siguientes :   

• Bocio tóxico difuso (enfermedad de Graves) : alta absorción difusa de yodo radiactivo. 
• Bocio multinodular tóxico : Captación normal o alta de yodo radiactivo con patrón asimétrico. 
• Adenoma tóxico : Captación normal o alta de yodo radiactivo con un patrón localizado y focal. 
• Tiroiditis : baja absorción de yodo radiactivo.
• Tirotoxicosis por fuentes extratiroideas de hormona tiroidea : absorción muy baja 

Ultrasonografía

La ecografía tiroidea y la RAIU tiroidea tienen una sensibilidad comparable para detectar la enfermedad de Graves. Las ventajas de la ecografía incluyen la ausencia de exposición a radiaciones ionizantes, una mayor precisión en la detección de nódulos tiroideos y un costo menor que la RAIU. La ecografía Doppler diferencia con éxito el bocio tóxico difuso (aumento del flujo sanguíneo, hipoecogénico agrandado difusamente) de la tiroiditis (disminución del flujo sanguíneo), el problema clínico más prevalente en el diagnóstico diferencial del hipertiroidismo.

Gestión

Las modalidades de tratamiento para el bocio tóxico difuso incluyen:

Medicamentos antitiroideos (ATD)  

1. Las opciones de fármacos antitiroideos son propiltiouracilo, tiamazol y carbimazol.
2. Excepto en personas que han tenido una mala reacción al medicamento o que se encuentran en el primer trimestre del embarazo, el tiamazol es el tratamiento preferido para la enfermedad de Graves. Se prefiere al propiltiouracilo porque es más eficaz, tiene una vida media y una duración de acción más largas y puede usarse una vez al día.
3. El régimen inicial para administrar ATD es la titulación, en la que la dosis de ATD se reduce a la dosis más baja posible después de alcanzar la condición eutiroidea. El siguiente tratamiento es bloquear y reemplazar, que implica la administración de una dosis alta de ATD junto con tiroxina para mantener el estado eutiroideo. 
4. Una desventaja del tratamiento con ATD es la posibilidad de recurrencia, especialmente durante el primer año después de suspender el tratamiento. Los estudios muestran una probabilidad de recurrencia del 50% al 55% con variables de pronóstico desfavorables como hipertiroidismo severo, bocio grande, proporciones T3:T4 altas, TSH crónicamente suprimida y concentraciones basales altas de TRAb.
5. La agranulocitosis, hepatotoxicidad, vasculitis y otros efectos adversos graves del tratamiento con ATD incluyen agranulocitosis, hepatotoxicidad y vasculitis.

Terapia con radioyodo (I-31, RAI)  

1. RAI es el enfoque terapéutico más utilizado para la enfermedad de Graves en los Estados Unidos y es seguro y eficaz.
2. El embarazo, la lactancia y la tirotoxicosis grave no controlada son contraindicaciones esenciales para este tratamiento.
3. Está disponible en forma líquida o en pastillas, y la terapia de dosis fija es tan efectiva como la terapia de dosis calculada según el volumen de la glándula, la ingesta de yodo y otros factores.
4. Para garantizar una absorción óptima de RAI, los pacientes deben suspender todos los medicamentos que contienen yodo y seguir una dieta restringida en yodo.
5. El tratamiento con ATD debe suspenderse antes de usar RAI y puede reiniciarse después de una semana de usar RAI si es necesario.
6. La posibilidad de desarrollar hipotiroidismo, así como hipertiroidismo transitorio por radiación o agravamiento de la oftalmopatía asociada al tiroides, son potenciales efectos adversos (TAO).
7. Si bien el hipotiroidismo se analiza de forma rutinaria en seguimientos posteriores, se ha demostrado que la prednisona retarda el curso de la TAO moderada.
8. Se debe informar a los pacientes sobre la necesidad de realizar un seguimiento de por vida para detectar la recurrencia de la enfermedad o el desarrollo de hipotiroidismo, así como un tratamiento rápido si se detecta.

Cirugía

1. La tiroidectomía es el tratamiento más eficaz para el bocio tóxico difuso, siendo la tiroidectomía completa más eficaz que la subtotal con efectos adversos comparables.
2. Debido a los riesgos relacionados con la anestesia general, como la parálisis del nervio laríngeo recurrente y el hipotiroidismo, normalmente se reserva como último recurso.
3. Se prefiere en personas que no pueden tomar medicamentos antitiroideos o RAI, así como en aquellos con síntomas compresivos.

Para reducir los riesgos anestésicos, los problemas cardiovasculares/hemodinámicos y el peligro de tormenta tiroidea, los pacientes deben estar eutiroideos antes de la cirugía. Si no se puede lograr la normalización con medicamentos antitiroideos, los betabloqueantes y 4 gotas de yoduro de potasio al día durante 10 días reducirán la vascularización de la glándula tiroides.

Embarazo y lactancia

No se recomienda el yodo radiactivo durante el embarazo o la lactancia. El embarazo frecuentemente mejora el estado de la enfermedad inmunológica durante el embarazo, pero luego recae después del parto. PTU es el tratamiento preferido porque tiene menos transferencia placentaria que MMI. Es mucho menos probable que los defectos congénitos raros relacionados con MMI (por ejemplo, aplasia cutis) estén asociados con PTU. En general, el riesgo de anomalías congénitas con estos medicamentos es comparable al riesgo normal. Si hay alguna dificultad con PTU, se puede utilizar MMI.

El objetivo es mantener el nivel de tiroxina libre en el rango más alto de lo normal para limitar la exposición fetal a la medicación. La monitorización mensual de tiroxina libre en suero normalmente permite reducir la dosis de PTU y, en muchos casos, suspenderla en el tercer trimestre. Tanto PTU como MMI se pueden utilizar en madres lactantes. Aunque una pequeña cantidad del medicamento pasa a la leche, los niveles de tiroides del recién nacido permanecen normales. PTU y MMI no son dañinos durante el embarazo o la lactancia.

Diagnóstico diferencial

Aunque se diagnostica con las diversas formas de evaluación, como se mencionó anteriormente, el diagnóstico diferencial del bocio tóxico difuso incluye:

• Tirotoxicosis facticia: prescripción excesiva/consumo de hormonas tiroideas
• tiroiditis subaguda
• Bocio multinodular
• Adenoma hipofisario secretor de TSH
• Suplementación iatrogénica de yodo

Pronóstico

El curso normal del bocio tóxico difuso suele ser benigno y puede incluso resolverse espontáneamente. La gravedad de los síntomas y su impacto en la calidad de vida varían de persona a persona y están influenciados por la edad y el sexo.

La mortalidad es poco común, pero cuando ocurre, generalmente está relacionada con problemas cardiovasculares, como insuficiencia cardíaca, arritmias o infarto de miocardio. paráfrasis formalizada La tormenta tiroidea es poco común, pero puede ser mortal debido a la deshidratación, el calor y la insuficiencia orgánica. La isquemia miocárdica, la insuficiencia congestiva o las arritmias auriculares pueden necesitar tratamiento anticoagulante. Es posible que usted se vuelva analfabeto o se infecte.

La morbilidad puede ser causada por recambio óseo acelerado y osteoporosis, particularmente en mujeres posmenopáusicas, o por fibrilación auricular y sus secuelas, como el tromboembolismo, particularmente en hombres mayores. Los cambios en la personalidad y la psicopatología, así como la debilidad física y las dolencias sistémicas, contribuyen a cambios en la calidad de vida. La oculopatía asociada puede ser dolorosa, especialmente si tiene visión doble. Es posible que eventualmente afecte la integridad de la córnea y ponga en peligro la visión.

La dermopatía asociada es rara y típicamente levemente sintomática, aunque puede ser lo suficientemente grave como para causar discapacidad. La parálisis periódica hipopotasémica asociada, que es más frecuente en varones asiáticos, puede ser rápida, dramática y preocupante, aunque normalmente se recupera de manera benigna después de unas horas de parálisis del músculo esquelético.

Existe una mayor probabilidad de sufrir trastornos inmunológicos relacionados, como insuficiencia suprarrenal; Cada afección tiene su propia morbilidad y mortalidad, especialmente si se diagnostica erróneamente.

Complicaciones

• Hipertiroidismo o tormenta tiroidea debido a un exceso prolongado y no tratado de hormona tiroidea
• Dermatopatía asociada a la enfermedad de Graves
• Oftalmopatía de Graves

Conclusión 

El bocio tóxico difuso puede presentarse con signos hipermetabólicos (por ejemplo, sensibilidad al calor, sudoración, pérdida de peso, etc.) y adrenérgicos (por ejemplo, palpitaciones, temblores, labilidad emocional, etc.) de hipertiroidismo, además del agrandamiento del bocio. Sin embargo, es posible que las personas mayores no lleguen con síntomas adrenérgicos, sino con apatía, fibrilación auricular y otros indicios de depresión, malignidad o problemas cardíacos.

El diagnóstico de bocio tóxico difuso se basa en una combinación de síntomas clínicos y pruebas. Es fundamental evaluar estudios radiográficos y sanguíneos para determinar la etiología subyacente de la afección. Una vez identificado un paciente, es obligación del médico ayudarle a seleccionar la opción de tratamiento adecuada en función de su perfil y con total conciencia de los posibles efectos adversos.

Las mujeres deben tener mucho cuidado y estar bien informadas, ya que estar embarazada o amamantando requiere cambiar su tipo de terapia si es inapropiada. Porque esta enfermedad también puede provocar problemas estéticos. Los médicos deben estar alerta y atentos a ellos, así como educar a los pacientes sobre las opciones de tratamiento disponibles y tener una actitud realista ante la respuesta al tratamiento.