Hipertensión pulmonar

Visión general

La hipertensión pulmonar (HP) es un trastorno caracterizado por una presión arterial elevada en las arterias de los pulmones. Dificultad para respirar, desmayos, cansancio, molestias en el pecho, edema en las piernas y latidos cardíacos rápidos son todos síntomas. El ejercicio puede ser difícil debido a la condición. El inicio suele ser gradual.

Si la presión arterial media pulmonar de un paciente es superior a 25 mmHg en reposo o superior a 30 mmHg durante la actividad, se le diagnostica hipertensión pulmonar.

El diagnóstico y el tratamiento de los tipos graves de HP, en particular la hipertensión arterial pulmonar y la hipertensión pulmonar tromboembólica crónica, son desafiantes y requieren una estrecha colaboración entre el médico local y las instalaciones especializadas.

Definición de hipertensión pulmonar

La hipertensión pulmonar no es un diagnóstico en sí mismo, sino más bien una condición hemodinámica definida por una presión arterial pulmonar media en reposo (PAPm) de 25 mm Hg.

La HAP es una condición bastante poco común. La prevalencia estimada oscila entre 15 y 50 casos por millón de personas. La HAP idiopática es el tipo más frecuente de HAP, y afecta más a las mujeres que a los hombres. La hipertensión pulmonar causada por otras afecciones, como la enfermedad cardíaca o pulmonar crónica, sigue la misma epidemiología que la enfermedad vinculada.

Clasificación

La OMS clasifica la HP en cinco grupos, con el Grupo I (hipertensión arterial pulmonar) clasificado en las clases del Grupo I y del Grupo I. El sistema de categorización más reciente de la OMS puede describirse de la siguiente manera (con adaptaciones de las normas ESC/ERS más recientes que se indican en cursiva):

Grupo I de la OMS – Hipertensión arterial pulmonar (HAP)

• Idiopático
• Heredable (mutaciones BMPR2, ALK1, SMAD9, caveolina 1, KCNK3)
• Inducido por drogas y toxinas (por ejemplo, metanfetamina, anfetamina o consumo de cocaína)
• Condiciones asociadas:Enfermedad del tejido conectivo, infección por VIH, Hipertensión portal, Cardiopatías congénitas, Esquistosomiasis

Grupo I de la OMS – Enfermedad veno-oclusiva pulmonar (PVOD), hemangiomatosis capilar pulmonar (PCH)

• Idiopático
• Drogas, toxinas e inducidas por la radiación
• Condiciones asociadas: enfermedad del tejido conectivo, infección por VIH

Grupo I de la OMS" – Hipertensión pulmonar persistente del recién nacido

Grupo II de la OMS – Hipertensión pulmonar secundaria a cardiopatía izquierda 

• Disfunción sistólica del ventrículo izquierdo
• Disfunción diastólica del ventrículo izquierdo
• Cardiopatía valvular
• Obstrucción congénita/adquirida del tracto de entrada/salida del corazón izquierdo y miocardiopatía congénita
• Estenosis venosa pulmonar congénita/adquirida

Grupo III de la OMS – Hipertensión pulmonar debida a enfermedad pulmonar, hipoxia crónica 

• Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)
• Enfermedad pulmonar intersticial
• Enfermedades pulmonares mixtas de patrón restrictivo y obstructivo
• Trastornos respiratorios del sueño
• Trastornos de la hipoventilación alveolar
• Exposición crónica a gran altitud
• Anomalías del desarrollo

Grupo IV de la OMS: obstrucción arterial crónica

• Hipertensión pulmonar tromboembólica crónica (HPTEC)
• Otras obstrucciones de la arteria pulmonar
• Angiosarcoma u otro tumor dentro de los vasos sanguíneos
• Arteritis
• Estenosis congénita de la arteria pulmonar
• Infección parasitaria (hidatidosis)

Grupo V de la OMS – Hipertensión pulmonar con mecanismos poco claros o multifactoriales 

• Enfermedades hematológicas: anemia hemolítica crónica (incluida la anemia de células falciformes)
• Enfermedades sistémicas: sarcoidosis, histiocitosis pulmonar de células de Langerhans: linfangioleiomiomatosis, neurofibromatosis, vasculitis
• Trastornos metabólicos: enfermedad de almacenamiento de glucógeno, enfermedad de Gaucher, enfermedades de la tiroides
• Otros: microangiopatía trombótica tumoral pulmonar, mediastinitis fibrosante, insuficiencia renal crónica, hipertensión pulmonar segmentaria (hipertensión pulmonar restringida a uno o más lóbulos de los pulmones)

Etiología

La hipertensión pulmonar (HP) puede ser causada por una variedad de factores. La Organización Mundial de la Salud (OMS) clasificó la HP en cinco categorías basadas en la etiología en 1998, y estas categorías se modificaron en 2013. El grupo 1 se caracteriza por hipertensión pulmonar primaria o hipertensión arterial pulmonar (HAP). La HAP idiopática es la causa más común entre este grupo, con otras razones como las inducidas por toxinas, las enfermedades del tejido conectivo y otras dolencias asociadas que son menos comunes.

El segundo grupo incluye la HP causada por la enfermedad cardíaca izquierda, que es la causa más prevalente de LA HP. Las enfermedades pulmonares como la enfermedad pulmonar obstructiva crónica y la enfermedad pulmonar intersticial causan la PH del Grupo 3. La HP del Grupo 4 es causada por tromboembolismo pulmonar crónico, mientras que la HP del grupo 5 es causada por razones desconocidas o multifactoriales.

Patofisiología

La constricción de las arterias sanguíneas que se conectan hacia y dentro de los pulmones está involucrada en la fisiopatología de la hipertensión arterial pulmonar (Grupo I de la OMS). Esto hace que sea más difícil para el corazón bombear sangre a través de los pulmones, ya que es mucho más difícil forzar el agua por un canal pequeño que uno ancho. La fibrosis ocurre cuando los vasos sanguíneos dañados se endurecen y engrosan con el tiempo.

La vasoconstricción, la trombosis y la remodelación vascular (proliferación celular excesiva, fibrosis y reducción de la apoptosis / muerte celular programada en las paredes de los vasos causada por inflamación, metabolismo desordenado y desregulación de ciertos factores de crecimiento) son los mecanismos involucrados en este proceso de estrechamiento.

Esto eleva la presión arterial dentro de los pulmones y reduce el flujo sanguíneo. Estas modificaciones, como las que se observan en otros tipos de hipertensión pulmonar, aumentan la carga de trabajo en el lado derecho del corazón.

El ventrículo derecho es generalmente parte de un sistema de baja presión, con presiones ventriculares sistólicas más bajas que las experimentadas por el ventrículo izquierdo. Como resultado, el ventrículo derecho no puede hacer frente tan bien a las presiones más altas, y aunque las adaptaciones del ventrículo derecho (hipertrofia y aumento de la contractilidad del músculo cardíaco) inicialmente ayudan a preservar el volumen sistólico, estos mecanismos compensatorios son en última instancia insuficientes; el músculo ventricular derecho no puede obtener suficiente oxígeno para satisfacer sus necesidades, y se produce insuficiencia cardíaca derecha.

El lado izquierdo del corazón recibe menos sangre cuando disminuye el flujo sanguíneo a los pulmones. Esta sangre también puede tener un contenido de oxígeno más bajo de lo normal. Como resultado, se vuelve cada vez más difícil para el lado izquierdo del corazón bombear suficiente oxígeno al resto del cuerpo, especialmente durante el ejercicio físico. Se encontró que la curvatura gaussiana y la curvatura media de la pared endocárdica del ventrículo derecho de los pacientes con HP eran sustancialmente diferentes de los controles durante la fase de volumen sistólico final del ciclo cardíaco.

Cuando el sistema circulatorio de un bebé recién nacido no se adapta a la vida fuera del útero, desarrolla hipertensión pulmonar persistente, que se caracteriza por una alta resistencia al flujo sanguíneo a través de los pulmones, derivación cardíaca de derecha a izquierda e hipoxemia grave.

La patogénesis de la hipertensión pulmonar causada por la enfermedad cardíaca izquierda (Grupo II de la OMS) es fundamentalmente diferente en que no hay constricción o daño a los vasos sanguíneos pulmonares. En cambio, el corazón izquierdo no bombea sangre adecuadamente, lo que resulta en la acumulación de sangre en los pulmones y la contrapresión dentro del sistema pulmonar.

El edema pulmonar y los derrames pleurales resultan de esto. El aumento de la contrapresión se conoce como "hipertensión pulmonar postcapilatoria aislada cuando no hay constricción de los vasos sanguíneos pulmonares".

En ciertos casos, sin embargo, el aumento de la presión en las venas pulmonares causa un componente superpuesto de constricción vascular, que aumenta aún más la tensión en el lado derecho del corazón. Esto se conoce como "hipertensión pulmonar postcapitular con un componente precapitular" o "hipertensión pulmonar mixta postcapitular y precapitular" (la terminología anterior incluye hipertensión pulmonar "reactiva" o "fuera de proporción"(

Las bajas cantidades de oxígeno en los alvéolos (debido a enfermedades respiratorias o que viven a gran altitud) producen constricción de las arterias pulmonares en la hipertensión pulmonar causada por trastornos pulmonares y / o hipoxia (Grupo III de la OMS). Esto se conoce como vasoconstricción pulmonar hipóxica, e inicialmente es una reacción defensiva destinada a evitar que demasiada sangre vaya a partes del pulmón que están lesionadas y carecen de oxígeno.

Cuando la hipoxia alveolar es amplia y prolongada, la vasoconstricción mediada por hipoxia ocurre en una sección considerable del lecho vascular pulmonar, lo que aumenta la presión arterial pulmonar y contribuye al desarrollo de hipertensión pulmonar sostenida. La hipoxia prolongada también estimula el factor de transcripción HIF1A, que promueve la proliferación irreversible y la remodelación de las células endoteliales de la arteria pulmonar, lo que en última instancia conduce a la hipertensión arterial pulmonar crónica.

Se cree que el evento iniciador en CTEPH (Grupo IV de la OMS) son coágulos sanguíneos no resueltos que bloquean o estrechan los vasos sanguíneos pulmonares; estos coágulos pueden conducir a un aumento de la presión y el estrés cortante en el resto de la circulación pulmonar, precipitando cambios estructurales en las paredes de los vasos (remodelación) similares a los observados en otros tipos de hipertensión pulmonar grave. Esta combinación de obstrucción arterial y remodelación vascular aumenta la resistencia al flujo sanguíneo y, como resultado, la presión dentro del sistema.

Presentación clínica

La disnea progresiva del ejercicio es el síntoma distintivo de todas las formas de hipertensión pulmonar, y con frecuencia se acompaña de cansancio y agotamiento. Debido a que los síntomas son vagos, con frecuencia hay un largo período de tiempo entre el comienzo de los síntomas y el diagnóstico. A medida que la afección progresa, los síntomas empeoran y surgen otros nuevos, como la disnea al agacharse (bendopnea) y el síncope, este último especialmente durante o poco después del esfuerzo físico.

En individuos con hipertensión pulmonar, el síncope recurrente, incluso con un esfuerzo menor, indica claramente la existencia de una condición potencialmente fatal. Cuando una persona sufre de descompensación cardíaca, las presiones de llenado del ventrículo derecho aumentan, lo que resulta en la tríada clásica de congestión venosa cervical, ascitis y edema.

Los exámenes físicos de pacientes con hipertensión pulmonar compensada con frecuencia no muestran anomalías. Los signos más comunes, y a menudo sutiles, son la cianosis periférica o central (a menudo solo o más fuertemente durante el ejercicio), un componente pronunciado de la válvula pulmonar del segundo sonido cardíaco y un soplo de flujo sistólico que alcanza su máximo en la insuficiencia de la válvula tricúspide en una ubicación paraesternal izquierda.

Causas comunes de hipertensión pulmonar

Las causas más frecuentes de hipertensión pulmonar son la enfermedad cardíaca izquierda y la enfermedad pulmonar.

Los objetivos principales del diagnóstico en la hipertensión pulmonar son la identificación temprana y la categorización exacta de la enfermedad. Además de un examen físico, las pruebas diagnósticas básicas en cada caso de disnea de ejercicio poco clara o creciente deben incluir un ECG y la detección del péptido natriurético cerebral (BNP) o la porción N-terminal de su precursor (NT-proBNP). Si ninguna de estas pruebas revela anomalías, es muy poco probable que haya hipertensión pulmonar.

Solo se necesitan pruebas diagnósticas adicionales si existe una fuerte sospecha clínica de hipertensión pulmonar o si los resultados de las pruebas mencionadas anteriormente son inciertos. Los resultados patológicos de ECG o BNP indican inequívocamente que se requiere una evaluación cardiológica adicional.

La técnica no invasiva más importante es a menudo la ecocardiografía, que con frecuencia plantea la sospecha inicial de hipertensión pulmonar o sobrecarga cardíaca derecha. La evaluación de la presión del ventrículo derecho por ecocardiograma suele ser incorrecta, pero cuando se combina con evidencia de sobrecarga cardíaca derecha, la ecocardiografía generalmente produce signos obvios de hipertensión pulmonar y, por lo tanto, recomienda qué tipo de investigaciones se deben realizar.

Diagnóstico

Los biomarcadores frecuentemente evaluados en el contexto de la enfermedad cardíaca, como el péptido natriurético cerebral (BNP) y la troponina, se prueban comúnmente en individuos sospechosos de tener PH, sin embargo, estas pruebas no tienen una importancia bien probada en el diagnóstico de PH. La prueba de caminata de 6 minutos es importante para establecer una línea de base de rendimiento funcional, así como para monitorear el desarrollo de la enfermedad. Se puede usar una radiografía de tórax para buscar síntomas de cardiomegalia, agrandamiento del tamaño del ventrículo derecho o congestión vascular pulmonar que puede ocurrir con la enfermedad cardíaca izquierda.

En el grupo dos PH, un electrocardiograma (ECG) puede revelar síntomas de enfermedad cardíaca izquierda, como hipertrofia ventricular izquierda. La desviación del eje derecho, así como las ondas R verticales en V1-V2 con ondas S más profundas en V5-V6, se pueden detectar en la HAP y pueden sugerir hipertrofia ventricular derecha o tensión cardíaca derecha. En el ECG, se pueden observar numerosas contracciones auriculares prematuras y taquicardia auricular multifocal, similar a los trastornos pulmonares crónicos como la enfermedad pulmonar obstructiva crónica.

La ecocardiografía transtorácica es la técnica de detección no invasiva preferida. Una presión sistólica (PAS) de la arteria pulmonar superior a 40 mm Hg o una presión arterial pulmonar media (PAP) superior a 25 mm Hg debe provocar una evaluación adicional de la hipertensión pulmonar. Otras mediciones no invasivas, como el índice de rendimiento miocárdico de Tei, que evalúa la eficiencia del RV, y la excursión sistólica del plano anular tricúspide (TAPSE), que disminuye a medida que el RV se dilata y la función se degrada, pueden emplearse como indicadores indirectos de PH.

El cateterismo cardíaco derecho permite la medición tanto de la PAP media como de la presión de cuña capilar pulmonar (PCWP). La PAP media superior a 25 mm Hg con PCWP acompañante inferior a 15 mm Hg es diagnóstica de HAP, mientras que el aumento de la PAP media con PCWP superior a 15 mm Hg es característico de la HP debido a una enfermedad cardíaca izquierda.

Las pruebas de vasorreactividad se pueden realizar durante el cateterismo cardíaco derecho, que incluye la administración de óxido nítrico u otro vasodilatador. Una prueba de vasorreactividad positiva se define como una disminución de la PAP media de 10 mmHg o más sin una disminución del gasto cardíaco.

Administración

El tratamiento de la hipertensión pulmonar relacionada con otros trastornos (grupos 2-4) debe centrarse en la afección subyacente, y no hay un uso reconocido de medicamentos de HAP en estos pacientes. La terapia de PH del grupo uno es un enfoque secuencial que generalmente requiere la derivación a un centro calificado para diagnosticar, tratar y monitorear la HAP.

Los bloqueadores de los canales de calcio como nifedipino, diltiazem y amlodipino pueden ayudar a las personas que tienen una prueba de vasorreactividad positiva. Para pacientes que tienen una prueba de vasoreactividad negativa o que no responden bien a los bloqueadores de los canales de calcio. El tratamiento se centra en reducir la resistencia vascular pulmonar y la PAP, pero no es curativo.

Los antagonistas de los receptores de endotelina, incluidos ambrisentan, bosentan y macitentan, se unen a la endotelina y disminuyen la vasoconstricción mediada por la endotelina. Estos se pueden tomar por vía oral y están indicados para pacientes con enfermedad leve a grave, así como para aquellos en las clases II y III de la NYHA. Los inhibidores de la PDE-5 (tadalafilo, sildenafilo, vardenafilo) bloquean las actividades enzimáticas, lo que resulta en un aumento del monofosfato de guanosina cíclico y vasodilatación pulmonar y sistémica.

Los análogos de la prostaglandina reponen las prostaglandinas que se agotan en la hipertensión pulmonar. Estos estimulan el receptor de prostaciclina, lo que resulta en vasodilatación pulmonar. El epoprostenol se administra como una infusión intravenosa continua, mientras que el treprostinil se puede administrar por vía intravenosa, subcutánea, oral o por inhalación.

Los pacientes con HP causada por tromboembolismo persistente deben ser remitidos para la evaluación de la trombectomía endovascular. El trasplante de corazón-pulmón es el último recurso para los pacientes que han fallado en la terapia médica rigurosa.

En Alemania, 10 medicamentos de cinco grupos químicos distintos están ahora aprobados para el tratamiento de la hipertensión arterial pulmonar. Estos medicamentos se pueden usar solos o en combinación. Los planes de tratamiento deben desarrollarse en centros especializados. La hipertensión arterial pulmonar sigue siendo una enfermedad mortal.

El objetivo del tratamiento es la contención de la enfermedad, lo que significa mantener al paciente en un nivel clínico satisfactorio (clase funcional I o II de la OMS) sin evidencia de insuficiencia cardíaca correcta y, preferiblemente, sin desarrollo de la enfermedad. Este objetivo se cumplió en el 40% de los participantes en una investigación aleatorizada que utilizó el primer tratamiento combinado.

El medicamento utilizado está determinado en parte por la gravedad de la hipertensión arterial pulmonar. Las recomendaciones actuales abogan por clasificar la enfermedad en categorías de riesgo bajo, intermedio y alto en función de la tasa de mortalidad proyectada a 1 año. Los pacientes con hipertensión arterial pulmonar "típica" recién diagnosticada que tienen un riesgo bajo o intermedio reciben un antagonista del receptor de endotelina (ERA) junto con un inhibidor de la fosfodiesterasa-5 (PDE5) o un estimulador soluble de guanilato ciclasa (sGC).

Para las personas de alto riesgo, una combinación triple de un ERA, un inhibidor de la PDE5 o un estimulador de sGC y un análogo de prostaciclina administrado por vía intravenosa está indicada como primera terapia.

Pronóstico

Aunque el tiempo de supervivencia varía entre las personas, la HAP se considera una enfermedad generalmente mortal. Sin tratamiento, el pronóstico de la hipertensión arterial pulmonar (Grupo I de la OMS) es de 2 a 3 años después del diagnóstico, siendo la insuficiencia ventricular derecha la causa más común de muerte. El tiempo de supervivencia es variable y está determinado por una variedad de factores.

Un estudio de resultados reciente de pacientes que habían comenzado la terapia con bosentan (Tracleer) reveló que el 89 por ciento de los pacientes todavía estaban vivos después de dos años. Las tasas de supervivencia están aumentando como resultado de los nuevos medicamentos. De marzo de 2006 a diciembre de 2009, 2.635 pacientes fueron reclutados en el Registro para Evaluar el Manejo de la Enfermedad de Hipertensión Arterial Pulmonar Temprana y a Largo Plazo (Registro REVEAL), con tasas de supervivencia a 1, 3, 5 y 7 años de 85 por ciento, 68 por ciento, 57 por ciento y 49 por ciento, respectivamente.

Las tasas de supervivencia de los individuos con HAP idiopática/familiar fueron del 91 por ciento, 74 por ciento, 65 por ciento y 59 por ciento, respectivamente. Las mujeres embarazadas con hipertensión arterial pulmonar grave tienen una tasa de mortalidad extremadamente alta (Grupo I de la OMS). El embarazo a veces se considera peligroso en estas mujeres.

Conclusión 

La hipertensión pulmonar se define como una presión arterial pulmonar media superior a 25 mm Hg en reposo o superior a 30 mm Hg durante el ejercicio, y con frecuencia se caracteriza por un aumento progresivo y sostenido de la resistencia vascular pulmonar, que eventualmente puede conducir a insuficiencia ventricular derecha.

Si no se trata, puede resultar en la muerte. El tratamiento para la hipertensión pulmonar se centra en la causa subyacente y su impacto en el sistema cardiovascular, con tasas de éxito que difieren según la etiología. Nuevas moléculas terapéuticas, como la prostaciclina y otras en ensayos clínicos, han abierto la puerta al potencial de una terapia particular para estas enfermedades hasta ahora incurables.