Insuficiencia hepática aguda

La insuficiencia hepática aguda es una ocurrencia poco común y a menudo diversa de disfunción hepática aguda en un paciente que no tiene ninguna otra indicación de enfermedad hepática. A pesar de su sustancial morbilidad y mortalidad, su supervivencia general ha aumentado debido a los avances en cuidados intensivos y trasplante hepático de emergencia. Las piedras angulares del tratamiento de la insuficiencia hepática aguda siguen siendo un alto índice de sospecha, la transferencia temprana a un hospital especializado en trasplante hepático y un tratamiento de apoyo suficiente. La mejora de la conciencia y el conocimiento de la fisiopatología de la lesión hepática y el tratamiento de la disfunción multiorgánica puede ayudar a mejores resultados en el futuro.

La insuficiencia hepática aguda se define como la aparición de lesión hepática aguda grave con encefalopatía y alteración de la función de síntesis (INR de 1,5 o mayor) en un paciente que no tiene cirrosis o enfermedad hepática previa y ha estado enfermo durante menos de 26 semanas.

Los pacientes para trasplante hepático de emergencia se identifican utilizando factores pronósticos, y los candidatos para la cirugía se priorizan en los sistemas de lista de espera. Los resultados son ahora comparables a los de la cirugía electiva. Sin embargo, en la gran mayoría de los casos, especialmente aquellos que involucran patología inducida por paracetamol, la atención médica de apoyo es todo lo que se requiere. En los últimos 30 años, los resultados logrados para los pacientes con insuficiencia hepática aguda han mejorado considerablemente, pero la mortalidad sigue siendo insatisfactoria, lo que requiere nuevos avances en la terapia.

Epidemiología

En los países industrializados, la etiología y la incidencia de la FA difieren de las de los países pobres. Las hepatitis A, B y E son las causas más comunes de insuficiencia hepática aguda en todo el mundo, y las hepatitis A, B y E son más comunes en las naciones empobrecidas que la lesión hepática inducida por medicamentos en los países industrializados.  Según una evaluación reciente de la epidemiología de la insuficiencia hepática aguda en los últimos 55 años, la aparición de insuficiencia hepática aguda causada por la hepatitis A y B ha disminuido, mientras que la aparición de insuficiencia hepática aguda causada por el paracetamol ha aumentado, principalmente en los Estados Unidos y Europa occidental.

Fisiopatología de la insuficiencia hepática aguda

En pacientes con insuficiencia hepática aguda, el edema cerebral es la principal causa de morbilidad y mortalidad. Aunque se desconoce el origen de la hipertensión intracraneal, se cree que es múltiple.

La hiperamonemia, en una oración, puede desempeñar un papel en el desarrollo del edema cerebral. Se supone que la causa del edema cerebral es tanto citotóxica como vasogénica.

Los niveles de citoquinas también están fuera de control. En la insuficiencia hepática fulminante, se han descubierto niveles séricos aumentados de endotoxinas bacterianas, factor de necrosis tumoral alfa (TNF-), interleucina (IL)-1 e IL-6.

Edema citotóxico

El edema citotóxico ocurre cuando se interrumpe la presión osmótica celular en el cerebro, lo que resulta en hinchazón de astrocitos. El hallazgo más frecuente en las investigaciones neuropatológicas del edema cerebral por insuficiencia hepática aguda es el edema de astrocitos corticales.

El amoníaco se convierte en glutamina en el cerebro por la amidación de glutamina sintetasa de glutamato. El edema de astrocitos y el edema cerebral son causados por la acumulación de glutamina en los astrocitos. En modelos animales de insuficiencia hepática aguda, hay evidencia significativa de un contenido elevado de glutamina en el cerebro. En humanos, se ha encontrado un vínculo entre las altas concentraciones de amoníaco y glutamina y la alta hipertensión intracraneal.

Factores vasogénicos

Un componente de la insuficiencia hepática aguda es un aumento en el volumen sanguíneo intracraneal y el flujo sanguíneo cerebral. La interrupción de la autorregulación cerebral provoca un aumento del flujo sanguíneo cerebral. Se plantea la hipótesis de que el aumento de las cantidades sistémicas de óxido nítrico, un potente vasodilatador, es la causa de la alteración de la autorregulación cerebral.

Insuficiencia orgánica multisistémica

La insuficiencia orgánica multisistémica es otra complicación de la insuficiencia hepática fulminante, que se encuentra con frecuencia en el contexto de una afección circulatoria hiperdinámica que se asemeja a la sepsis; por lo tanto, el deterioro circulatorio y la perfusión inadecuada de órganos pueden iniciar o promover complicaciones de insuficiencia hepática fulminante.

Lesión hepática por paracetamol

Como muestra el diagnóstico diferencial amplio, el desarrollo de insuficiencia hepática es el resultado final de una amplia gama de causas probables. El subproducto oxidativo del paracetamol es más tóxico que el medicamento, como es el caso de muchos medicamentos que se someten al metabolismo hepático (en este caso, a través del citocromo P-450). La N-acetil-p-benzoquinona-imina (NAPQI), un fuerte componente activo oxidante, parece causar gran parte de la lesión relacionada con el paracetamol en el tejido hepático mediante la creación de interacciones iónicas con proteínas celulares.

NAPQI se convierte normalmente en N-acetil-p-aminofenol-mercaptopurina en presencia de glutatión. El glutatión neutraliza este subproducto reactivo y protege los componentes celulares de la oxidación inespecífica, que puede conducir a un daño hepatocelular severo.

Este método falla en dos situaciones que son críticas. La primera es una sobredosis de paracetamol. Más de 10 g de paracetamol simplemente abruma el almacenamiento habitual de glutatión hepático, permitiendo que los subproductos reactivos escapen.

El segundo caso, y menos evidente, es un paciente que toma alcohol de forma rutinaria. En un individuo desconocido, esto puede conducir a una lesión hepática potencialmente fatal de una dosis normalmente segura de paracetamol.

Causas de insuficiencia hepática aguda

Una investigación exhaustiva de la causa de la ALF es esencial, ya que esto ayudará a guiar la terapia dirigida y decidir el resultado. Las dos causas principales de insuficiencia hepática aguda en todo el mundo son la hepatitis viral y la hepatitis inducida por medicamentos. La lesión hepática por privación de oxígeno, el síndrome agudo de Budd-Chiari, la enfermedad veno-oclusiva, la enfermedad de Wilson, la sepsis, la hepatitis autoinmune, el hígado graso agudo del embarazo, el síndrome HELLP (hemólisis, enzimas hepáticas elevadas, plaquetas bajas) y la infiltración maligna del hígado (con metástasis de melanoma, cáncer de pulmón de células pequeñas y linfoma) son algunas de las otras causas.

En los Estados Unidos, la hepatitis inducida por medicamentos constituye aproximadamente la mitad de todas las ocurrencias de insuficiencia hepática aguda, siendo el paracetamol la causa más frecuente. La toxicidad del paracetamol depende de la dosis. La lesión hepática causada por medicamentos puede ser idiosincrásica (inesperada), pero esto es poco común. Los pacientes con adicción al alcohol concurrente y desnutrición tienen más probabilidades de experimentar hepatotoxicidad accidental inducida por acetaminofén e insuficiencia hepática.

La hepatitis A y E son las causas más comunes de insuficiencia hepática, y la mayoría de los casos ocurren en países en desarrollo. La infección por hepatitis B puede provocar insuficiencia hepática tanto por infecciones agudas como por recurrencia del virus después de comenzar la medicación inmunosupresora.  La insuficiencia hepática aguda puede ser el resultado de la coinfección con hepatitis B y C; sin embargo, es poco común con la hepatitis C sola. El virus del herpes simple, el citomegalovirus, el virus de Epstein-Barr, los parvovirus, el adenovirus y el virus de la varicela-zóster se encuentran entre las otras causas virales de insuficiencia hepática aguda.

Síntomas de insuficiencia hepática aguda

Historia

Una historia clínica completa ayuda en la identificación de posibles causas. La siguiente información, por ejemplo, podría recibirse del registro del paciente, el paciente o la familia del paciente:

• Cualquier enfermedad hepática o descompensación en el pasado
• Cualquier problema de salud crónico comórbido significativo
• El historial de síntomas del paciente en secuencia secuencial. Esto es especialmente esencial en personas que han experimentado intoxicación por paracetamol.
• Comportamientos tóxicos o comportamientos de alto riesgo.
• Cualquier medicamento o hepatotoxinas consumida recientemente, incluidos los productos naturales
• Siempre pregunte sobre la enfermedad de Wilson y las enfermedades trombóticas en la familia.
• Cualquier procedimiento reciente en el que se hayan utilizado sustancias anestésicas como una posible causa de insuficiencia hepática aguda.

Examen físico

El examen físico incluye una evaluación exhaustiva y un registro de la salud mental del paciente, así como una búsqueda de signos de enfermedad hepática crónica. La ictericia es común, pero no siempre. La sensibilidad en el cuadrante superior derecho está presente en diversos grados. El lapso hepático puede ser corto, lo que indica que ha habido una pérdida de volumen grave debido a la fibrosis hepática. La insuficiencia cardíaca, la hepatitis viral y la enfermedad de Budd-Chiari pueden causar un agrandamiento del hígado.

El aumento de los síntomas de presión intracraneal como papiledema, hipertensión y bradicardia puede resultar del establecimiento de edema cerebral.

El rápido desarrollo de ascitis, particularmente en un paciente con insuficiencia hepática clínica grave y dolor abdominal, indica que la trombosis venosa hepática es un potencial.

El sangrado gastrointestinal superior puede causar hematemesis o melena, que puede exacerbar la insuficiencia hepática fulminante.

Como resultado de la menor resistencia vascular sistémica que ocurre con la insuficiencia hepática fulminante, los pacientes son generalmente hipotensos y taquicárdicos, una condición que es indistinguible del shock séptico. Aunque este síntoma podría deberse a una insuficiencia hepática, es crucial descartar el potencial de una infección secundaria. Siempre examine al paciente en busca de síntomas de encefalopatía.

Diagnóstico diferencial

• Hígado graso agudo del embarazo
• Intoxicación por hongos Amanita phalloides
• Toxina de Bacillus cereus
• Intolerancia a la fructosa
• Galactosemia
• Síndrome HELLP (hemólisis, enzimas hepáticas altas, plaquetas bajas) 
• Virus hemorrágicos (virus del Ébola y virus de Marburgo)
• Reacción idiopática a medicamentos (hipersensibilidad)
• Enfermedad neonatal de almacenamiento de hierro
• Tirosinemia

Tratamiento de la insuficiencia hepática aguda

La atención de apoyo, la prevención y el manejo de las complicaciones, el tratamiento especializado cuando se establece la causa exacta y la determinación del pronóstico y la necesidad de apoyo hepático, incluido el probable trasplante de hígado, son parte del manejo de la insuficiencia hepática aguda. Todos los pacientes deben ser admitidos en un hospital, idealmente uno con el equipo necesario y un cirujano experto para un trasplante de hígado.

Atención de apoyo y preventiva

1. Mantener el control de la presión arterial y la necesidad de líquidos intravenosos, así como mantener el equilibrio ácido-base y los electrolitos apropiados son todos importantes. Para garantizar un flujo sanguíneo renal y cerebral adecuado, se deben utilizar vasopresores para alcanzar una presión arterial media de 75 mm Hg o superior.
2. Debido a que los pacientes tienen coagulopatía y actividades plaquetarias deterioradas, vigile su hematocrito para detectar cualquier hemorragia. Las plaquetas y el plasma fresco congelado solo se usan para tratar la coagulopatía en personas que están sangrando o que están a punto de someterse a un procedimiento invasivo. Los inhibidores de la bomba de protones deben administrarse a los pacientes en función de su riesgo de hemorragia gastrointestinal.
3. Considere un análisis de fiebre que incluya cultivos de sangre y orina, y si es necesario, comience a tomar antibióticos empíricos.
4. Si la encefalopatía hepática del paciente empeora, vigile y conserve sus vías respiratorias. Para prevenir el edema cerebral, estos pacientes deben ser intubados y seguir un protocolo.
5. Se debe proporcionar una nutrición adecuada, que oscile de 1,0 a 1,5 gramos de proteína por kg por día.
6. Esté atento a la glucosa baja y mantenga su nivel de azúcar en la sangre entre 160 y 200.
7. Suspenda cualquier receta en el hogar, excepto aquellas que sean necesarias para continuar.

Tratamiento específico de la causa

El carbón activado (si se administra dentro de las 4 horas posteriores al consumo) y la administración rápida de N-acetil cisteína se recomiendan para las personas con insuficiencia hepática aguda inducida por acetaminofén conocida o sospechada. La necrosis hepática y el desarrollo de insuficiencia hepática aguda con probable necesidad de trasplante hepático están indicados por el aumento o la disminución de las aminotransferasas séricas, así como por el empeoramiento cada vez mayor de la coagulopatía. La N-acetilcisteína también se recomienda para personas con insuficiencia hepática aguda debido a afecciones distintas de la hepatitis isquémica y es especialmente beneficiosa en aquellos con etapas tempranas de encefalopatía.

Debido a que no se ha demostrado que ningún antiviral en particular sea beneficioso, los pacientes con hepatitis A e insuficiencia hepática aguda relacionada con E deben recibir atención de apoyo. Los análogos de nucleótidos deben administrarse a pacientes con hepatitis B aguda o reactivada. Los pacientes con probable hepatitis autoinmune pueden beneficiarse de la metilprednisolona intravenosa diaria . El lavado gástrico, el carbón activado y la penicilina G intravenosa se pueden administrar a individuos con probable toxicidad por Amanita phalloides.

Se debe realizar un trasplante de hígado para pacientes con enfermedad de Wilson o trombosis venosa hepática conocida como la causa de la insuficiencia hepática aguda. Se debe recomendar una derivación portosistémica intrahepática transyugular, así como medicamentos anticoagulantes, para las personas con síndrome de Budd-Chiari.

El aciclovir debe administrarse a pacientes con hepatitis por herpes o insuficiencia hepática aguda relacionada con la varicela zóster. Los pacientes con hepatitis relacionada con el citomegalovirus deben recibir ganciclovir por vía intravenosa cada 12 horas.

Se sugiere el nacimiento inmediato del feto en individuos embarazadas con insuficiencia hepática aguda causada por el hígado graso agudo del embarazo o síndrome HELLP. Además, si la insuficiencia hepática aguda no mejora, debemos discutir el trasplante de hígado una vez más.

Tratamiento de las complicaciones

El desarrollo de insuficiencia multiorgánica debe evitarse a toda costa.

La hipovolemia, la necrosis tubular aguda o el síndrome hepatorrenal pueden causar insuficiencia renal. En la hipotensión severa, se recomienda el tratamiento vasopresor con norepinefrina o dopamina. El reemplazo renal podría usarse como una medida provisional antes de un trasplante de hígado. En pacientes gravemente enfermos, el tratamiento de reemplazo renal continuo se favorece sobre la hemodiálisis.

Se deben usar antibióticos de amplio espectro para tratar la sepsis, que incluye neumonía por aspiración y fiebre. En todos los pacientes con insuficiencia hepática aguda, se deben recolectar cultivos de sangre, esputo y orina.

La hipoglucemia es causada por la falta de síntesis de glucógeno y gluconeogénesis, y requiere administraciones continuas de glucosa que van del 10 al 20 por ciento. La hipofosfatemia causada por el consumo de ATP en presencia de destrucción de hepatocitos necesita una pronta reposición. La hiperventilación causa alcalosis en la insuficiencia hepática aguda, y la acidosis con un pH inferior a 7,3 predice una tasa de mortalidad del 95 por ciento en la toxicidad del paracetamol si el paciente no recibe un trasplante de hígado. La aspiración, el síndrome de dificultad respiratoria aguda o la hemorragia pulmonar pueden causar hipoxemia. Los pacientes con encefalopatía que es peor que el segundo grado deben tener sus vías respiratorias protegidas con intubación endotraqueal. La fenitoína o las benzodiazepinas se pueden usar para tratar el comportamiento similar a las convulsiones.

El edema cerebral, que causa hipertensión intracraneal, daño cerebral isquémico y hernia, es la causa más frecuente de mortalidad en la insuficiencia hepática aguda. La hipertensión intracraneal es más probable en pacientes con concentraciones arteriales de amoníaco de más de 200 micromoles por litro. La hipoxia, la hipotensión sistémica, la reducción de la presión de perfusión cerebral y el edema de astrocitos causados por concentraciones elevadas de amoníaco y liberación de glutamina en el cerebro son todas causas de edema cerebral. Cuando las respuestas pupilares anormales, la rigidez muscular y la postura descerebrada son evidentes, se ha desarrollado hipertensión intracraneal.

La insuficiencia hepática aguda se caracteriza por encefalopatía, que es un síntoma común. En pacientes con encefalopatía de grado 3 o superior, se debe realizar una tomografía computarizada de la cabeza para verificar si hay hemorragia intracraneal y edema cerebral.

La coagulopatía, como la encefalopatía, es una característica distintiva de la insuficiencia hepática aguda. A pesar de la presencia de coagulopatía significativa, los episodios hemorrágicos son poco frecuentes. Como resultado, el tratamiento rutinario de la coagulopatía no está indicado a menos que haya sangrado manifiesto o antes de cirugías invasivas. Se pueden administrar transfusiones de plaquetas, plasma y crioprecipitado si es necesario. Si se detecta un déficit nutricional o si hay colestasis crónica, se puede considerar la terapia parenteral con vitamina K.

Trasplante de hígado

La causa de la insuficiencia hepática aguda y el pronóstico hospitalario pueden ayudar a los médicos a determinar si un paciente se recuperará o no y, por lo tanto, requerirá un trasplante de hígado. Aunque existen varios criterios de selección para que los pacientes con insuficiencia hepática aguda identifiquen la necesidad de un trasplante de hígado, no son universalmente reconocidos o totalmente respaldados por la AASLD como la única razón para decidir sobre un trasplante de hígado.

En estudios clínicos, se utilizaron sistemas extracorpóreos de asistencia hepática para desintoxicar y restaurar las funciones sintéticas en individuos con insuficiencia hepática aguda. Se ha demostrado que tanto el sistema de recirculación de adsorbente molecular como el dispositivo Hepa-Assist basado en hepatocitos porcinos no ofrecen ninguna ventaja de supervivencia en estudios multicéntricos recientes.

Aunque el trasplante de hígado no está ampliamente disponible, es una opción para algunas personas. Debido a que estos pacientes están gravemente enfermos, es más probable que tengan consecuencias de injerto, las más prevalentes de las cuales son las infecciones y la sepsis, que parecen ser la causa más frecuente de rechazo del injerto hepático en pacientes que han tenido insuficiencia hepática aguda.

Pronóstico de insuficiencia hepática aguda

Más del 65 por ciento de los pacientes, incluidos los que se someten a un trasplante de hígado, están en esta categoría. En el pasado, la investigación de los Estados Unidos y Europa encontró que los pacientes con insuficiencia hepática aguda que recibieron un trasplante de hígado tenían una tasa de supervivencia a un año más pobre que los pacientes con cirrosis. El registro de 2012 de los Estados Unidos y Europa, por otro lado, muestra una mayor tasa de supervivencia de hasta el 79 por ciento al año y el 72 por ciento a los cinco años. Los criterios del King's College para la insuficiencia hepática aguda debido a la intoxicación por paracetamol y la insuficiencia hepática aguda no relacionada con el paracetamol son los criterios más utilizados para evaluar el pronóstico de la insuficiencia hepática aguda. Los criterios clichy (presencia de encefalopatía hepática con un nivel de factor V inferior al 20% al 30% de lo normal, puntuación MELD superior a 30 y puntuación APACHE II superior a 15) también son criterios de buen pronóstico.

Conclusión

La insuficiencia hepática aguda es un síndrome clínico poco frecuente y que cambia rápidamente y que requiere un diagnóstico temprano y el manejo de cuidados críticos. La mejora de la supervivencia ha sido el resultado de la administración temprana de ciertos medicamentos, los avances en el apoyo a la disfunción multiorgánica y el uso selectivo del trasplante hepático. Es muy seguro que se harán más progresos a medida que obtengamos un mejor conocimiento de la fisiopatología de la insuficiencia hepática aguda y las condiciones ideales para la regeneración hepática.

La insuficiencia hepática aguda es una condición difícil de manejar, que requiere una estrecha vigilancia de los signos de daño inminente a los órganos y la pronta derivación de los pacientes a centros especializados con aportes multidisciplinarios intensivos para manejar con éxito las numerosas complicaciones del síndrome y, en algunos casos, para proporcionar trasplante de hígado.  El siguiente paso es comprender mejor la biología de la muerte de las células hepáticas y la insuficiencia multiorgánica resultante en la insuficiencia hepática aguda, lo que podría conducir a modelos de mejor pronóstico. Antes de que se puedan hacer sugerencias sobre el valor clínico de los sistemas de soporte hepático artificial y bioartificial en la insuficiencia hepática aguda, se necesitan más ensayos controlados multicéntricos. En la insuficiencia hepática aguda, una disminución efectiva de las concentraciones de amoníaco sigue siendo un objetivo de tratamiento deseable, pero desafiante.