Necrosis avascular 

Descripción general 

La necrosis avascular (AVN), a veces llamada osteonecrosis o infarto óseo, es la pérdida de tejido óseo debido a la interrupción del suministro de sangre. Es posible que no haya síntomas al principio. El malestar articular puede desarrollarse gradualmente, lo que limita su capacidad de movimiento. Las complicaciones pueden incluir colapso de la superficie ósea o articular. 

Las fracturas óseas, las dislocaciones articulares, el alcoholismo y el uso de esteroides en dosis altas son factores de riesgo. La condición a veces puede surgir sin una causa obvia. El fémur es el hueso más comúnmente afectado. Otras ubicaciones típicas son el hueso del brazo superior, la rodilla, el hombro y el tobillo. Las radiografías, las tomografías computarizadas y las resonancias magnéticas se usan comúnmente para diagnosticar a los pacientes. Las biopsias solo se utilizan en casos raros. 

La medicación, no caminar sobre la extremidad afectada, el estiramiento y la cirugía son todos los tratamientos posibles. La mayoría de las veces, la cirugía es eventualmente necesaria y puede incluir descompresión central, osteotomía, trasplantes de huesos o reemplazo de articulaciones. En los Estados Unidos, ocurren alrededor de 15.000 casos cada año. Las personas de 30 a 50 años son las más afectadas. Los hombres son más propensos a verse afectados que las mujeres. 

¿Qué es la necrosis avascular? 

Cada año, entre 10 000 y 20 000 estadounidenses desarrollan necrosis avascular. Puede afectar a personas de todas las edades y géneros, aunque es más común entre los adultos de entre 30 y 40 años. 

La necrosis avascular ocurre cuando algo impide que la sangre fluya hacia el tejido óseo. Sus huesos están cambiando continuamente a medida que su sistema esquelético produce tejido óseo nuevo para reemplazar el tejido óseo envejecido, que eventualmente se deteriora y muere. 

Considere este proceso como un ciclo en el que su cuerpo produce tejido nuevo para reemplazar el tejido viejo, deteriorado y moribundo. Esta rutina debe seguirse correctamente para mantener tus huesos sanos y fuertes. La sangre transporta los nutrientes y el oxígeno que los huesos necesitan para mantenerse saludables y regenerarse. Sin flujo de sangre, su sistema óseo no puede producir tejido óseo nuevo lo suficientemente rápido. El hueso moribundo comienza a desmoronarse y finalmente colapsa. 

Causas y factores de riesgo de la necrosis avascular 

Las cosas que pueden hacer que la necrosis avascular sea más probable incluyen: 

• Alcohol.  Varias bebidas al día pueden hacer que se formen depósitos de grasa en la sangre, lo que reduce el suministro de sangre a los huesos.
• Bisfosfonatos.  Estos medicamentos que aumentan la densidad ósea pueden causar osteonecrosis mandibular. Si los está tomando para el mieloma múltiple o el cáncer de mama metastásico, esto es más probable.
• Tratamientos médicos. La radioterapia para el cáncer puede debilitar los huesos. Otras condiciones relacionadas con AVN incluyen trasplantes de órganos, como trasplantes de riñón. 
• Drogas esteroides. El uso a largo plazo de estos medicamentos antiinflamatorios ya sea por vía oral o intravenosa, causa el 35 % de todos los casos de NAV no traumática. Los médicos no están seguros de por qué, aunque el uso prolongado de medicamentos como la prednisona puede provocar AVN. Creen que los medicamentos harán que aumenten los niveles de grasa en la sangre, lo que provocará una disminución del flujo sanguíneo.
• Trauma. Romperse o dislocarse una cadera puede dañar los vasos sanguíneos cercanos y cortar el suministro de sangre a los huesos. AVN puede afectar al 20% o más de las personas que se dislocan la cadera.

Otras condiciones asociadas con AVN no traumática incluyen:

• Enfermedad por descompresión, que provoca burbujas de gas en la sangre.
• diabetes.
• Enfermedad de Gaucher, en la que se acumula una sustancia grasa en los órganos.
• VIH 
• El uso a largo plazo de medicamentos llamados bisfosfonatos para tratar cánceres como el mieloma múltiple o el cáncer de mama, que pueden provocar AVN en la mandíbula.
• Pancreatitis, inflamación del páncreas.
• Radioterapia o quimioterapia.
• Enfermedades autoinmunes como el lupus y la artritis.
• Anemia drepanocítica.

¿Cuáles son las etapas de la necrosis avascular? 

La necrosis avascular se puede clasificar en cinco etapas diferentes:  

• Etapa 1: los cambios radiográficos están ausentes o muestran osteopenia menor. Se requiere una resonancia magnética para la identificación (puede mostrar edema). El inicio de esta enfermedad es asintomático.
• Etapa 2: Primera etapa con cambios radiográficos. Esta etapa se caracteriza por esclerosis de la porción central superior de la cabeza articular y/o osteopenia y/o quistes subcondrales.
• Etapa 3: En esta etapa, la superficie articular se deprime de manera que se compromete el contorno redondo, sin deformarse significativamente. Esto conduce a un estrechamiento del espacio articular. Una radiografía simple muestra un signo de media luna.
• Etapa 4: esta etapa se caracteriza por un amplio colapso del hueso subcondral y la destrucción del patrón trabecular subyacente. Esto puede conducir a la artritis secundaria.
• Etapa 5: la etapa final donde ambas superficies articulares se ven afectadas, lo que conduce a una articulación disfuncional.

Signos y síntomas de necrosis avascular 

Los pacientes no traumáticos a menudo se presentan con dolor mecánico de inicio y severidad variable, que con frecuencia es difícil de localizar. El examen físico es frecuentemente normal en condiciones tempranas, lo que provoca un retraso en el diagnóstico. Los traumatismos recientes, el uso de esteroides, las enfermedades autoinmunes, la anemia drepanocítica, el alcoholismo, el consumo de cigarrillos, el trabajo manual, los cambios en la forma de andar, las enfermedades del tejido conjuntivo, el dolor de inicio insidioso y la amplitud de movimiento restringida deben incluirse en una historia enfocada. 

• Osteonecrosis de cadera. Las primeras etapas son frecuentemente asintomáticas. Los síntomas de presentación más comunes son molestias en la cadera y la ingle, que generalmente indican una etapa tardía del desarrollo. Los síntomas asociados pueden incluir molestias en las nalgas y los muslos. La mayoría de las personas experimentan dolor incluso cuando están en reposo. Otros síntomas incluyen rigidez y anomalías en la marcha.
• Osteonecrosis de Rodilla. Se presenta más comúnmente como dolor de rodilla de inicio agudo que ocurre mientras se carga peso y por la noche. Las respuestas típicas son antecedentes de osteoporosis u osteopenia y ausencia de traumatismo reciente. En el examen físico se observa dolor a la palpación sobre el cóndilo femoral medial y disminución del rango de movimiento.
• Osteonecrosis del Hombro. Esta condición que involucra el húmero proximal a menudo se asocia con trauma y osteonecrosis en otras partes del cuerpo. El dolor se caracteriza por ser pulsátil con radiación en el codo y una disminución del rango de movimiento activo.
• Osteonecrosis del Astrágalo. Se asocia con enfermedad poliarticular y trauma. Los pacientes a menudo se quejan de dolor y dificultad para deambular mucho más allá del tiempo de recuperación esperado después de un evento traumático.
• Osteonecrosis del semilunar y escafoides. A menudo se presenta sin antecedentes de trauma. Los pacientes suelen ser trabajadores calificados y se quejan de dolor unilateral en las caras dorsal y radial de la muñeca. La disminución del rango de movimiento, la hinchazón de la muñeca y la fuerza de agarre debilitada son otros hallazgos comunes.

¿Cómo se diagnostica la necrosis avascular? 

 Junto con un historial médico completo y un examen físico, es posible que le hagan una o más de las siguientes pruebas: 

• Radiografía.  Esta prueba utiliza rayos de energía electromagnética invisibles para producir imágenes de tejidos internos, huesos y órganos en una película.
• Tomografía computarizada (también llamada tomografía computarizada o tomografía computarizada).  Esta es una prueba de imagen que crea imágenes detalladas del cuerpo usando rayos X y una computadora. Una tomografía computarizada proporciona información sobre los huesos, los músculos, la grasa y los órganos. Las tomografías computarizadas brindan más información que las radiografías estándar.
• Imágenes por resonancia magnética (IRM).   Esta prueba usa imanes grandes, radiofrecuencias y una computadora para generar imágenes detalladas de los órganos y estructuras dentro del cuerpo.
• Gammagrafía ósea con radionúclidos.  Se inyecta una cantidad muy pequeña de material radiactivo en la sangre para ser detectado por un escáner en esta técnica de imagen nuclear. Esta prueba demuestra el flujo de sangre al hueso, así como la actividad celular dentro del hueso.
• Biopsia. Procedimiento en el que se extraen muestras de tejido (con una aguja o durante una cirugía) del cuerpo para examinarlas con un microscopio. Se hace para encontrar cáncer u otras células anormales o para extraer tejido del hueso afectado.
• Evaluación funcional del hueso. Pruebas que generalmente involucran cirugía para medir la presión dentro del hueso.

Manejo de Necrosis Avascular 

Osteonecrosis de la cadera

1. Descompresión e injerto del núcleo

Esta técnica consiste en perforar un orificio grande o varios orificios más pequeños en la cabeza femoral para aliviar la presión en el hueso y proporcionar vías para que nuevos vasos sanguíneos rieguen las partes afectadas de la cadera. 

Cuando la osteonecrosis de cadera se detecta temprano, la descompresión central puede ayudar a evitar el colapso de la cabeza femoral y el desarrollo de artritis. 

La descompresión central con frecuencia se combina con injertos de hueso y cartílago para ayudar a desarrollar hueso sano y sostener el cartílago en la articulación de la cadera. Un injerto óseo es tejido óseo sano que se transfiere a un área del cuerpo que lo necesita. El tejido se puede obtener de un donante (aloinjerto) o de otro hueso del cuerpo (autoinjerto). 

También hay varios injertos óseos sintéticos disponibles en la actualidad. A veces, sus propias células de la médula ósea pueden mezclarse con el sustituto del injerto para ayudar en el proceso de regeneración ósea. Es importante hablar con su cirujano acerca de las opciones disponibles que pueden usarse para su procedimiento. 

2. Injerto de peroné vascularizado

Un injerto de peroné vascularizado es otra opción quirúrgica. En este procedimiento, se extrae de la pierna (una arteria y una vena) un segmento de hueso (peroné) y su suministro de sangre. Este injerto se inserta en un orificio en el cuello y la cabeza femorales, y la arteria y la vena se vuelven a unir para ayudar en la cicatrización de la osteonecrosis. 

3. Reemplazo total de cadera

El reemplazo total de cadera implica el reemplazo tanto de la cabeza femoral como de la cavidad con un dispositivo artificial. 

Si la osteonecrosis ha progresado hasta el punto de que la cabeza femoral ha colapsado, el reemplazo total de cadera es la terapia más efectiva. Su médico extraerá el hueso y el cartílago dañados, luego colocará nuevas superficies articulares de metal o plástico para restaurar la función de la cadera. 

Osteonecrosis espontánea de la rodilla (SONK) 

Después de una prueba de levantamiento de peso protegido y rehabilitación, la mayoría de los casos se resuelven. Debido a la mayor prevalencia de SONK en los ancianos, un reemplazo de rodilla unicompartimental brinda un resultado funcional satisfactorio con un período de recuperación relativamente corto. Sin embargo, en lesiones más grandes, un reemplazo total de rodilla puede ser más apropiado. Las lesiones más pequeñas después de la descompresión intraósea han tenido excelentes resultados quirúrgicos. 

Osteonecrosis del Hombro 

La puesta en escena se utiliza para categorizar los procesos operativos. La descompresión central es la mejor terapia para la condición temprana. En condiciones leves, se sugiere resuperficialización de la cabeza humeral o hemiartroplastia, y el reemplazo completo del hombro se reserva para enfermedades graves. 

Osteonecrosis del astrágalo 

La incidencia de osteonecrosis del astrágalo en fracturas del cuello del astrágalo se reduce utilizando un procedimiento para lograr una reducción anatómica quirúrgica y una fijación estable. 

Enfermedad de Keinbock 

El tratamiento de la enfermedad en etapa temprana trata de revascularizar el semilunar, ya sea directamente con injertos óseos o indirectamente mediante procedimientos para descargar el semilunar. En los estadios 1 y 2 de la enfermedad, con frecuencia se intenta la inmovilización, incluida la fijación externa. En la etapa 3, los métodos quirúrgicos abordan el colapso del carpo, pero la enfermedad avanzada puede requerir procedimientos que sacrifiquen las articulaciones, como la artrodesis de muñeca. 

Enfermedad de Preiser 

La inmovilización, las inyecciones de cortisona, la osteotomía radial en cuña y el trasplante óseo se encuentran entre las posibilidades terapéuticas en etapas tempranas. En estadios avanzados, puede ser necesario el desbridamiento artroscópico, la escisión del escafoides, la carpectomía de la fila proximal o incluso la artrodesis. Por lo general, la intervención quirúrgica es inevitable en la mayoría de los casos. 

Complicaciones/Riesgos 

Las infecciones del sitio quirúrgico, el mal funcionamiento de la prótesis y el deterioro neurovascular son consecuencias posoperatorias comunes de la osteonecrosis. Las altas tasas de fracaso ocurren cuando la enfermedad progresa a pesar de la intervención quirúrgica. En el 90 % de las personas tratadas por AVN de la cadera, por ejemplo, la descompresión central no logró detener la progresión de la enfermedad. Al realizar una osteotomía del radio en la enfermedad de Kienbock, no tener en cuenta la anatomía específica del paciente puede provocar una variación cubital positiva excesiva y dolor cubital posoperatorio. 

Las tasas de complicaciones también están fuertemente influenciadas por las comorbilidades de los pacientes. Los pacientes con enfermedad de células falciformes, por ejemplo, que se sometieron a un reemplazo articular total por NAV tuvieron ingresos hospitalarios más prolongados, un mayor riesgo de lesión renal aguda, falla del implante, embolia pulmonar, trombosis venosa profunda, infarto de miocardio y una tasa general de mortalidad más alta. 

Manejo de Fisioterapia 

Se requiere una terapia adecuada para la necrosis avascular para evitar una degeneración articular adicional. Si no se trata, la mayoría de las personas tendrán un dolor significativo y limitaciones de movilidad dentro de los dos años. Aunque la fisioterapia no puede curar la necrosis avascular, puede retardar el curso de la enfermedad y reducir las molestias. Un programa de fisioterapia puede ayudar a las personas con osteonecrosis en etapa 1 y 2, según una investigación. La mayoría de los pacientes requerirán tratamiento quirúrgico, como descompresión central o artroplastia, en algún momento. 

El tratamiento no quirúrgico implica tres objetivos principales: 

• Alivio de los síntomas.
• Prevención de la progresión de la enfermedad.
• Mejora de la funcionalidad.

La terapia no quirúrgica comienza con la educación del paciente y aborda los factores de riesgo identificados, incluidos el tabaquismo y el abuso del alcohol. También se deben evitar los corticosteroides. 

Se pueden proporcionar muletas u otras ayudas para la marcha para ayudar al paciente a restaurar la función y reducir los síntomas incómodos. El fisioterapeuta debe mostrarle al paciente cómo utilizar estos dispositivos de manera efectiva. 

El estrés en la articulación de la cadera se reducirá utilizando muletas. Esta limitación de soporte de peso es una medida preventiva crucial. Se cree que la restricción del soporte de peso es ineficaz como terapia independiente para evitar el desarrollo de la enfermedad, pero es una opción de tratamiento viable cuando se combina con medicamentos farmacológicos o cirugía. 

El tratamiento de fisioterapia se centra en ejercicios para mantener la movilidad de las articulaciones y fortalecer los músculos que rodean la articulación afectada. Durante la fisioterapia, deben evitarse las fuerzas excesivas de compresión y cizallamiento sobre la articulación. El resultado depende del tamaño y estadio de la lesión al inicio del tratamiento. 

Deben iniciarse ejercicios tanto pasivos como activos para preservar la movilidad articular. Los entrenamientos pasivos incluyen movimientos pasivos de cadera y ejercicios de estiramiento. Los ejercicios activos son movimientos tridimensionales de la articulación de la cadera que se pueden realizar de pie, sentado en una silla o acostado. Los ejercicios de fortalecimiento se introducen en la siguiente etapa. Estos ejercicios se centrarán principalmente en los músculos de la cadera y el muslo, pero también incluirán ejercicios para el núcleo, que desempeñan un importante papel de apoyo. 

Para aumentar el funcionamiento, se debe realizar un entrenamiento de resistencia y coordinación en una etapa posterior de la terapia. Caminar en una caminadora o andar en bicicleta en un entrenador en casa puede ayudarlo a mejorar su resistencia. Las actividades de caminar con una complejidad creciente y los ejercicios de equilibrio se pueden utilizar en las sesiones de fisioterapia para mejorar la coordinación. 

La fisioterapia después de la cirugía también es una parte importante del proceso de rehabilitación. Comienza al día siguiente de la cirugía. Preparan a los pacientes para el alta instruyéndoles sobre cómo realizar las tareas diarias, como acostarse y levantarse de la cama y caminar con un andador o muletas. 

En una etapa posterior de la terapia, el terapeuta aconseja al paciente sobre ejercicios para fortalecer sus músculos, mejorar el rango de movimiento y concentrarse en el equilibrio y la velocidad de la marcha. El paciente aprende explícitamente cómo moverse mientras toma precauciones en la cadera. El enfoque de rehabilitación se complementa con un programa de ejercicios en el hogar. A continuación se muestra un ejemplo de un régimen de entrenamiento en la etapa avanzada de recuperación. 

¿Cuándo debo llamar a mi proveedor de atención médica? 

La necrosis avascular es una condición progresiva que empeora con el tiempo. Si tiene necrosis avascular, debe controlar sus síntomas, como el dolor y la movilidad. 

Debe llamar a su proveedor de atención médica si tiene: 

• Dolor que no mejora con reposo o analgésicos.
• Dolor que dificulta caminar o moverse.
• Cojera inexplicable.

¿Cómo puedo prevenir la necrosis avascular? 

 Es posible que no pueda prevenir la necrosis avascular, pero hay pasos que puede seguir para reducir su riesgo: 

• Dejar de fumar.
• Reduzca su consumo de alcohol.
• Vigila tus niveles de colesterol.

Si toma corticosteroides por una afección médica crónica, hable con su proveedor de atención médica para reducir la dosis. 

Resultado 

Independientemente de la estrategia de tratamiento inicial, el pronóstico de la osteonecrosis suele ser malo. La progresión de la enfermedad implica dolor continuo, discapacidad y degeneración articular irreparable. Según el estudio, el 59% de las lesiones asintomáticas provocaron síntomas o colapso. AVN de la cabeza humeral, en particular, puede ser peor, con hasta el 81% de los pacientes que progresan hasta la falla completa que requiere una artroplastia. Como resultado, si el paciente experimenta el comienzo de la osteonecrosis, es probable que la condición empeore. 

La descompresión central y el injerto óseo pueden retrasar la progresión de la osteonecrosis de cadera. La artroplastia total de cadera se requiere en caso de enfermedad grave o fracaso de las terapias para preservar las articulaciones; sin embargo, está relacionada con mayores tasas de complicaciones. 

En las primeras fases de la AVN, la descompresión central y la hemiartroplastia del hombro tienen resultados favorables. Sin embargo, la artroplastia total de hombro tiene mayores tasas de complicaciones. Las artroplastias totales de hombro se sugieren para AVN en etapa terminal, aunque aumentan el riesgo de problemas posoperatorios del paciente. 

En la enfermedad de Preiser y Kienbock, las etapas iniciales de AVN se tratan con inmovilización, pero generalmente está indicada una intervención quirúrgica eventual. La reparación quirúrgica del astrágalo en el manejo de AVN tiende a tener resultados significativamente mejores en pacientes más jóvenes. 

Conclusión 

El suministro de sangre a la articulación de la cadera se interrumpe en adolescentes y adultos jóvenes con necrosis avascular (AVN), y el hueso comienza a deteriorarse. AVN, también conocida como osteonecrosis, puede causar brechas microscópicas en el hueso y, finalmente, el colapso de la bola de la articulación de la cadera (cabeza femoral). Aunque nadie entiende por qué surge la AVN, sí sabemos que con frecuencia está relacionada con una serie de enfermedades subyacentes, incluida la quimioterapia previa, el uso de esteroides y la enfermedad de células falciformes, entre otras. 

AVN puede causar molestias en la cadera, el muslo o la rodilla. La articulación de la cadera comúnmente se pone rígida y las molestias pueden comenzar repentina o gradualmente durante semanas o meses. 

La terapia no quirúrgica siempre debe buscarse primero para tratar el dolor de cadera. Las terapias conservadoras como el descanso, la limitación de la actividad, la fisioterapia y/o los analgésicos pueden ayudar a aliviar el dolor y la hinchazón en algunos casos. 

Si la terapia no quirúrgica no alivia el dolor de cadera o la incomodidad causada por la necrosis avascular, o si su médico está preocupado por el colapso adicional de la bola y el empeoramiento de su condición, se puede recomendar una cirugía para AVN.