Neumonitis por hipersensibilidad (HP)

La neumonitis por hipersensibilidad, también conocida como alveolitis alérgica extrínseca, es una respuesta alérgica retardada que afecta el parénquima pulmonar, en particular los alvéolos, los bronquiolos terminales y el espacio intersticial alveolar. Tal reacción es el resultado de la inhalación frecuente y prolongada del paciente de varias partículas orgánicas en el aire u otras sustancias a las que es hipersensible y altamente sensible, principalmente polvo orgánico de origen animal o vegetal, seguido de cerca por sustancias químicas. En este síndrome se requiere la exposición recurrente a partículas lo suficientemente diminutas (5 m de diámetro) para ingresar a los alvéolos y activar una respuesta inmunológica, que fue inicialmente descrita por el científico italiano Bernardino Ramazzini en diferentes ocupaciones.

Los trabajadores en lugares de trabajo o ambientes contaminados por polvo orgánico de diversos orígenes, principalmente jardineros o criadores, son las categorías profesionales más amenazadas. Polvo de aves, hongos, catalizadores de pintura, polvo de caña de azúcar, arena de heno, hongos, orina de rata o jerbo, tabaco, agua del sistema de aire acondicionado, polvo de corteza de arce, arena de corteza de secoya, elaboración de cerveza, polvo de corcho, residuos de plástico, matriz epoxi, detergentes enzimáticos, moho de trigo o polvo son todas las causas posibles. La intensidad de los síntomas, las manifestaciones clínicas y el pronóstico del síndrome varían ampliamente según el factor causal, la duración de la exposición, las variables del huésped y las características del antígeno. La neumonitis por hipersensibilidad generalmente se puede corregir rápidamente encontrando y eliminando las sustancias causantes, que se pueden encontrar en una variedad de lugares, incluidos el hogar, la oficina y las situaciones recreativas.

¿Qué es la neumonitis por hipersensibilidad?

La neumonitis por hipersensibilidad son reacciones inmunológicas complicadas del parénquima pulmonar en respuesta a la inhalación repetida de un antígeno sensibilizado, que también se clasifica como una enfermedad pulmonar parenquimatosa difusa (anteriormente conocida como enfermedad pulmonar intersticial). Debido a que la inflamación afecta no solo a los alvéolos sino también a los bronquiolos, la etiqueta neumonitis por hipersensibilidad encaja mejor que el término anterior alveolitis alérgica extrínseca. La carga de la enfermedad y sus manifestaciones clínicas se ven afectadas por la cantidad y el tipo de antígeno respirado. Los primeros informes clínicos completos de la enfermedad se publicaron en 1932, informando manifestaciones en trabajadores de una empresa de Michigan que fueron expuestos a un hongo en la corteza de arce y trabajadores agrícolas en Inglaterra que fueron expuestos a heno mohoso. Desde estos primeros hallazgos,

Según la secuencia temporal y la presentación, tradicionalmente se ha dividido en tipos agudo, subagudo y crónico. Sin embargo, según las características clínicas, radiográficas y patológicas, últimamente se ha sugerido dividirla en neumonitis por hipersensibilidad aguda o inflamatoria (síntomas que duran menos de seis meses) y neumonitis por hipersensibilidad crónica o fibrótica (síntomas que duran más de seis meses).

Epidemiología

La falta de criterios de diagnóstico aceptados universalmente, la diversidad estacional y regional en las exposiciones a antígenos y otras variables del huésped contribuyen a una amplia gama de incidencia y prevalencia. Los síntomas inespecíficos pueden conducir potencialmente a un diagnóstico erróneo de neumonitis por hipersensibilidad leve. Según el registro de población sueco, la incidencia de neumonitis por hipersensibilidad entre los agricultores suecos es de alrededor de 21 por 100 000 años-persona. Según otras bases de datos de población europea, la neumonitis por hipersensibilidad representa del 1,6 al 12 por ciento de todas las enfermedades pulmonares intersticiales. Según datos de estudios de ocupaciones de alto riesgo, los agricultores y criadores de palomas expuestos tienen una prevalencia de 1,4 a 12 por ciento y de 8 a 10 por ciento, respectivamente. La neumonitis por hipersensibilidad relacionada con aves es el tipo de neumonitis por hipersensibilidad más frecuente en todo el mundo. Los hombres de cuarenta y cincuenta años tienen más probabilidades de ser diagnosticados con neumonitis por hipersensibilidad. Debido a las exposiciones únicas, la neumonitis por hipersensibilidad es más común en ciertos grupos ocupacionales y pasatiempos.

Fisiopatología

La inflamación del parénquima de los pulmones en la neumonitis por hipersensibilidad es causada por una combinación de reacciones de hipersensibilidad tipo 3 y tipo 4. Después de la primera sensibilización, el antígeno o agente químico irritante provoca una reacción de hipersensibilidad mediada por inmunocomplejos. Como resultado, se pueden identificar títulos elevados de anticuerpos IgG particulares (precipitinas) en el suero en casos de neumonitis por hipersensibilidad aguda. La exposición prolongada al antígeno provoca una reacción de hipersensibilidad retardada (tipo 4). Esto activa las células T citotóxicas CD8, que liberan quimiocinas que provocan la activación de los macrófagos y la formación de granulomas. Se observa un aumento de la reacción inmunitaria mediada por células T cuando la enfermedad avanza a neumonitis por hipersensibilidad subaguda y crónica. La migración y proliferación de células T aumentan como resultado de esto.

Se desconoce el mecanismo que conduce al desarrollo de la fibrosis. Se considera que la respuesta elevada de TH2, que estimula el depósito de colágeno y la fibrosis, es la causa. Las diferencias individuales en la susceptibilidad a la neumonitis por hipersensibilidad apuntan a una relación genética, muy probablemente a través del MHC de clase II, que incluye HLA-DR y HLA-DQ. Debido a que la nicotina inhibe la activación de los macrófagos y la proliferación de linfocitos, fumar cigarrillos parece prevenir el desarrollo de neumonitis por hipersensibilidad clínicamente grave.

Causas de la neumonitis por hipersensibilidad

Múltiples factores, como microorganismos, proteínas vegetales y animales, sustancias orgánicas e inorgánicas, pueden inducir neumonitis por hipersensibilidad en el lugar de trabajo y en el hogar. El número de escenarios, situaciones y agentes causales posibles está creciendo. Los trabajadores metalúrgicos expuestos a fluidos metalúrgicos inhalados, que a menudo contienen micobacterias, son un ejemplo actual. Cuando los investigadores canadienses investigaron una epidemia de neumonitis por hipersensibilidad a fluidos metálicos en una fábrica de vehículos en Ontario, descubrieron que una vez que las micobacterias se han fijado en las biopelículas del sistema de fluidos, erradicarlas es extremadamente difícil, si no imposible. También se ha encontrado neumonitis por hipersensibilidad en instalaciones de procesamiento de madera, máquinas empacadoras de turba y saxofonistas, la última de las cuales es provocada por moho que crece dentro del instrumento.

Estos casos aislados resaltan la importancia de llevar un registro ambiental completo cuando se experimentan síntomas que apuntan a la presencia de neumonitis por hipersensibilidad. Por otro lado, incluso en el contexto de una sola exposición específica, puede haber una serie de antígenos que pueden causar una respuesta pulmonar inflamatoria. Un ejemplo de esta complejidad es la enfermedad del criador de pájaros, que tiene inmunoglobulinas, moco intestinal que se encuentra en las heces de los pájaros y flores, una sustancia cerosa que recubre las plumas de los pájaros como antígenos causales. Otro ejemplo es la ecología compleja que se encuentra en un sistema de humidificación contaminado, que incluye bacterias del género Klebsiella y mohos de los géneros Pullularia, Aureobasidium,

Penicillium y Cephalosporium. En el verano, se pueden encontrar pequeños niveles de estos antígenos en lagos, suelo, y aire exterior. La investigación continua del agente causal en las exposiciones ocupacionales y no ocupacionales es fundamental, ya que una comprensión profunda de estas sustancias etiológicas permite un mejor diagnóstico y tratamiento, así como una disminución de la exposición.

Tipos de neumonitis por hipersensibilidad

Neumonitis por hipersensibilidad aguda y subaguda

Debido al carácter inhalatorio de la enfermedad, la inflamación se concentra alrededor de las vías respiratorias. Los granulomas no caseificantes, mal formados, bronquiolocéntricos y el infiltrado de células inflamatorias, predominantemente linfocitos, son los hallazgos más comunes. Las vías respiratorias más pequeñas llenas de tapones fibroblásticos (cuerpos de Masson) son hallazgos comunes de neumonía organizada.

Cuando se encuentran granulomas no caseificantes bien formados a lo largo del haz broncovascular sin signos de infiltración de células inflamatorias, el diagnóstico diferencial clave a examinar es la sarcoidosis. Con sarcoidosis, no hay signos de neumonía organizada. Con la hiperplasia linfoide, como en la neumonía intersticial linfocítica, se pueden detectar granulomas mal formados, células gigantes e infiltrados linfocíticos. Las infecciones también pueden resultar en la creación de granulomas debido a infiltrados celulares. Como resultado, se utilizan tinciones específicas para organismos.

Neumonitis por hipersensibilidad crónica

La fibrosis se desarrolla a medida que la condición progresa sin tratamiento (neumonitis por hipersensibilidad crónica). Alrededor de los bronquiolos, hay granulomas no caseificantes mal formados dispersos e inflamación crónica, así como diversos grados de fibrosis. En términos de patología, esto puede parecerse a la neumonía intersticial habitual o a la neumonía intersticial inespecífica fibrótica. Se prefiere la neumonitis por hipersensibilidad al diagnóstico alternativo debido a los granulomas mal desarrollados y la fibrosis concentrada alrededor de las vías respiratorias más pequeñas. Las alteraciones histológicas en la fibrosis avanzada pueden ser difíciles de diferenciar de la neumonía intersticial habitual, lo que requiere concordancia clínica y radiográfica.

Síntomas de la neumonitis por hipersensibilidad

A las pocas horas de una fuerte exposición a antígenos específicos, la neumonitis por hipersensibilidad aguda provoca fiebre, letargo, tos y dificultad para respirar. Los síntomas normalmente desaparecen después de 1 a 2 días de no haber estado expuesto. Las formas subagudas y crónicas ocurren por la exposición prolongada al antígeno susceptible. Debido a la naturaleza de la inflamación centrada en las vías respiratorias, la tos es un síntoma común. Los pacientes también informan dificultad para respirar, letargo y pérdida de peso. Para descubrir exposiciones particulares en el entorno del paciente que puedan estar causando la enfermedad, se debe adquirir un historial completo, incluidas las actividades y la ocupación. Según los informes, no se encuentra un desencadenante hasta en el 65% de los casos. El examen físico suele ser normal, aunque la evaluación pulmonar puede revelar crepitantes o chirridos inspiratorios, que indican irritación de las vías respiratorias pequeñas.

El deterioro agudo del estado respiratorio en algunas personas con neumonitis por hipersensibilidad crónica puede parecerse a las exacerbaciones agudas de la fibrosis pulmonar idiopática.

Neumonitis por hipersensibilidad Diagnóstico

La neumonitis por hipersensibilidad es difícil de diagnosticar y requiere una combinación de un historial médico completo, hallazgos de TC de alta resolución, pruebas de laboratorio e investigación patológica. No existe una sola prueba que pueda diagnosticar la afección. Para un diagnóstico rápido y definitivo, se recomienda un equipo interdisciplinario de neumólogos, radiólogos, patólogos y trabajadores de apoyo.

Prueba de laboratorio

Normalmente, los hemogramas y los paneles metabólicos son normales. Por lo general, los indicadores inflamatorios, incluida la tasa de sedimentación de eritrocitos (VSG) y la proteína C reactiva (PCR), son altos.

El suero de los pacientes puede analizarse en busca de precipitinas séricas (anticuerpos IgG) contra posibles antígenos orgánicos, como mohos, hongos y polvo de cereales. Para diagnosticar la neumonitis por hipersensibilidad y recomendar acciones preventivas, se debe identificar el agente problemático. Desafortunadamente, un anticuerpo IgG positivo solo indica que ha estado expuesto, no que haya sido diagnosticado. Además, estas pruebas tienen una alta probabilidad de falsos negativos y es posible que el antígeno de interés no se incluya en el panel de pruebas. Como resultado, una prueba positiva no garantiza un diagnóstico de neumonitis por hipersensibilidad, y una prueba negativa no excluye un diagnóstico de neumonitis por hipersensibilidad.

Muestreo Ambiental

Si el factor desencadenante sospechoso no está disponible comercialmente, puede ser necesaria una muestra de polvo sedimentado del hogar o la oficina. Las pruebas específicas de inhibición de IgG con el suero del paciente se pueden realizar utilizando preparaciones en polvo de estas muestras.

Desafío de inhalación

Esto ayudaría a confirmar el diagnóstico si el paciente experimenta síntomas clínicos después de haber estado expuesto al antígeno sospechoso, como disminución de los valores de la espirometría y alteraciones radiográficas. Solo las instalaciones especializadas pueden realizar esto, y las preparaciones estándar de antígenos rara vez son accesibles.

Pruebas de función pulmonar

Debido a la afectación de las vías respiratorias pequeñas, la espirometría frecuentemente revela un patrón restrictivo con un flujo espiratorio forzado marcadamente reducido. Las mediciones del volumen pulmonar revelan un patrón ventilatorio restrictivo. La capacidad de difusión también se reduce significativamente. También se han descrito pruebas de función pulmonar obstructivas o mixtas. Las pruebas de función pulmonar ayudan a definir la gravedad de la enfermedad, rastrear la progresión de la enfermedad y predecir el pronóstico.

Radiografía simple de tórax

Las radiografías de tórax son frecuentemente normales en los pacientes. Se encuentran opacidades estriadas o difusas de las vías respiratorias, con consolidaciones ocasionales que respetan el vértice y la base. Cuando la fibrosis progresa a la etapa crónica, puede aparecer un aspecto intersticial reticular de predominio superior con pérdida de volumen.

Tomografía computarizada de alta resolución (HRCT)

El hallazgo característico de la TC de alta resolución son opacidades dispersas en vidrio esmerilado o nodulares en una distribución broncovascular con signos de atrapamiento de aire en los lóbulos superior y medio. La atenuación del mosaico que sugiere atrapamiento de aire es más visible en las imágenes de exhalación. El "signo de la cabeza del queso" se refiere a la apariencia heterogénea de la neumonitis por hipersensibilidad subaguda en la tomografía computarizada, que incluye parches de vidrio esmerilado u opacidades nodulares, atrapamiento de aire y parénquima normal. La superficie cortada del queso de cabeza, que se forma a partir de trozos de carne de varias partes de diferentes animales, tiene un aspecto similar. La precisión de un diagnóstico realizado con una tomografía computarizada de alta resolución puede alcanzar el 93 por ciento.

Se observa una reticulación significativa que sugiere fibrosis y bronquiectasias por tracción a medida que avanza la afección. La neumonitis por hipersensibilidad crónica también puede causar alteraciones quísticas de pared delgada, deformación del parénquima y linfadenopatía mediastínica. La aparición de reticulación y panal de abeja puede dificultar la distinción entre la neumonía intersticial habitual y la neumonía intersticial inespecífica. La neumonitis por hipersensibilidad es preferible a la neumonía intersticial habitual o a la neumonía intersticial inespecífica por la falta de bases y la presencia de atrapamiento aéreo. En la neumonitis crónica por hipersensibilidad, la presencia de bronquiectasias en panal de abejas y de tracción indica una mayor tasa de mortalidad.

Broncoscopia flexible

En la neumonitis por hipersensibilidad, la broncoscopia flexible con lavado broncoalveolar frecuentemente demuestra linfocitosis y una proporción baja de CD4:CD8. Esta es simplemente evidencia de apoyo para la neumonitis por hipersensibilidad, no un diagnóstico. Los recuentos celulares normales, la neutrofilia y una proporción alta de CD4:CD8 son signos de sarcoidosis. Aunque la linfocitosis no siempre está presente en la neumonitis por hipersensibilidad crónica, ayuda a distinguirla de la neumonía intersticial habitual.

Biopsia de Pulmón

Se debe realizar una biopsia de pulmón si no se puede lograr un diagnóstico correcto después de un examen completo. Debido a que no genera tejido adecuado, la biopsia pulmonar transbronquial tiene un papel diagnóstico limitado en la neumonitis por hipersensibilidad. La biopsia pulmonar transbronquial debería ser suficiente para hacer el diagnóstico en un pequeño número de individuos con la presentación clínica y radiológica característica. Para lograr un diagnóstico definitivo en la neumonitis por hipersensibilidad subaguda y crónica, con frecuencia se requieren biopsias pulmonares quirúrgicas. El uso de la biopsia transbronquial para obtener grandes muestras de tejido es una técnica nueva.

Diagnóstico diferencial

Neumonitis por hipersensibilidad aguda y subaguda

Las infecciones de las vías respiratorias son el diagnóstico diferencial más frecuente de la neumonitis aguda por hipersensibilidad. La fiebre de los humos metálicos y el síndrome tóxico del polvo orgánico pueden manifestarse de la misma manera. Se debe utilizar una historia clínica completa, un examen físico y un examen radiológico para distinguir entre los trastornos.

La sarcoidosis puede simular una neumonitis por hipersensibilidad subaguda en términos de manifestaciones clínicas y radiológicas. El diagnóstico de neumonitis por hipersensibilidad está respaldado por antecedentes de exposición, presencia de precipitinas séricas y linfocitosis en el lavado broncoalveolar. En la sarcoidosis, la evaluación patológica a menudo muestra granulomas no caseificantes bien formados sin infiltración de células inflamatorias a lo largo del haz broncovascular.

La neumonía organizada y los trastornos pulmonares intersticiales relacionados con el tabaquismo deben incluirse en el diagnóstico diferencial, aunque una anamnesis completa, una tomografía computarizada de alta resolución y una investigación patológica pueden ayudar a distinguir las dos enfermedades.

Neumonitis por hipersensibilidad crónica

Desde el punto de vista clínico, radiológico y patológico, la neumonitis por hipersensibilidad crónica puede parecerse a la neumonía intersticial habitual. Un historial detallado puede revelar información sobre el historial de exposición que ha contribuido a la neumonitis por hipersensibilidad. La presencia de linfocitosis en el lavado broncoalveolar confirma el diagnóstico de neumonitis por hipersensibilidad. En la neumonitis por hipersensibilidad crónica, la reticulación y el panal de abejas son en gran parte de la zona superior y media, a diferencia de la neumonía intersticial habitual. La neumonitis por hipersensibilidad crónica se ve reforzada por la opacificación irregular en vidrio esmerilado y las áreas de atrapamiento de aire. Fibrosis de la zona superior, fibrosis peribronquiolar, presencia de granulomas, y la inflamación intersticial linfocítica son características patológicas que distinguen la neumonitis por hipersensibilidad crónica de la neumonía intersticial habitual. La fibrosis subpleural y el panal de abeja microscópico con deformación del parénquima pulmonar son características comunes de la neumonía intersticial.

Las apariencias radiográficas y patológicas de la neumonía intersticial inespecífica fibrótica pueden ser similares. La presencia de granulomas y células gigantes apoya patológicamente el diagnóstico de neumonitis por hipersensibilidad crónica.

Tratamiento de la neumonitis por hipersensibilidad

Evitación de antígenos

La identificación y eliminación del agente causal del entorno del paciente son los pilares del tratamiento. Si se detecta temprano en el curso de la enfermedad, la condición suele ser reversible y se puede lograr la evitación total del antígeno. Debido a factores sociales, financieros o vocacionales, esto es frecuentemente imposible. Aunque el uso de equipos de protección respiratoria se ha relacionado con una disminución de los anticuerpos IgG en particular, no se ha demostrado que sea un método exitoso para prevenir la neumonitis por hipersensibilidad crónica. Para prevenir el avance de la enfermedad y la fibrosis, se debe recomendar la evitación completa del antígeno por cualquier medio posible.

Medicamentos Glucocorticoides

Aunque no se han realizado estudios controlados para el tratamiento de la neumonitis por hipersensibilidad, se ha demostrado que los glucocorticoides aceleran la recuperación inicial en personas con quejas graves, pruebas de función pulmonar anormales o anomalías radiográficas importantes. No se ha encontrado que el tratamiento con glucocorticoides mejore los resultados a largo plazo. No se ha demostrado que los esteroides inhalados sean un buen sustituto de los glucocorticoides sistémicos. Los pacientes generalmente reciben de 0,5 a 1 mg/kg al día. Los glucocorticoides por lo general se inician en una dosis más alta durante 1 a 2 semanas y luego se reducen gradualmente durante 3 a 4 semanas con el objetivo de utilizar la dosis más baja y el menor tiempo posible.

Tratamientos alternativos

Los medicamentos adyuvantes se utilizan en pacientes con neumonitis por hipersensibilidad crónica y en circunstancias en las que la enfermedad está progresando. La azatioprina y el micofenolato mofetil se han utilizado como fármacos ahorradores de esteroides, así como en casos de resistencia a los esteroides. Cuando se administran en pacientes con neumonitis por hipersensibilidad crónica que tienen síntomas persistentes después de la evitación de antígenos y la medicación con glucocorticoides, se ha demostrado que mejoran las pruebas de función pulmonar. Rituximab y leflunomida también han demostrado ser beneficiosos en estudios limitados. Se han indicado medicamentos antifibróticos en pacientes con neumonitis por hipersensibilidad crónica con fibrosis progresiva.

Trasplante de Pulmón

Cuando se compara con individuos con neumonía intersticial habitual, se ha demostrado que un trasplante de pulmón tiene una excelente supervivencia a mediano plazo en pacientes con enfermedad pulmonar significativa debido a neumonitis por hipersensibilidad. Los pacientes con neumonitis por hipersensibilidad crónica pueden ser menos propensos al síndrome de bronquiolitis obliterante, según algunas investigaciones.

Complicaciones de la neumonitis por hipersensibilidad

La neumonitis por hipersensibilidad puede provocar fibrosis pulmonar e insuficiencia respiratoria progresiva si no se identifica y trata como se describe anteriormente. La fibrosis y la panalización se han relacionado con una mayor tasa de mortalidad.

La prevención ocupacional primaria debe apuntar a minimizar la exposición de los trabajadores agrícolas a alérgenos orgánicos reconocidos y proporcionar conciencia sobre la seguridad. Mejores enfoques de ingeniería, mantenimiento, uso de equipos de protección y educación sobre salud y seguridad podrían ser parte de esto. Cuando se descubre un caso de neumonitis por hipersensibilidad en el trabajo, se debe realizar un examen exhaustivo del entorno y una encuesta a otros empleados para diagnosticar más casos lo antes posible.

Neumonitis por hipersensibilidad Pronóstico

En la mayoría de los pacientes, la detección correcta y la evitación estricta del antígeno desencadenante conducen a la recuperación completa de la función pulmonar. La fibrosis pulmonar se asocia con un mal pronóstico, con una mediana de supervivencia de 4 a 5 años. Otras características que se han relacionado con peores resultados incluyen edad avanzada, mayor exposición, retraso en el tratamiento, tabaquismo, falta de linfocitosis en el líquido de lavado broncoalveolar, episodios agudos recurrentes e hipertensión pulmonar.

Conclusión

La neumonitis por hipersensibilidad ahora se reconoce como una condición clínica dinámica compleja con una amplia gama de presentaciones iniciales y resultados clínicos. En los datos epidemiológicos, las tasas de incidencia de la neumonitis por hipersensibilidad difieren enormemente y dependen no solo de los factores relacionados con la exposición y del huésped, sino también de los criterios de diagnóstico utilizados. Las ideas de patogenia actuales identifican la interacción de prácticamente todos los componentes del sistema inmunitario en esta enfermedad y destacan la evolución de la respuesta a lo largo del tiempo y la importancia de modular las variables que afectan la interacción de la estimulación antigénica y la respuesta inmunitaria del huésped, ya sea potenciando o reprimiendo el proceso inflamatorio. reacción, lo que refleja los patrones diversos y dinámicos de la enfermedad que se observan en entornos clínicos. La duración de la exposición al desencadenante del antígeno es un componente clave en el desarrollo de tipos agudos y subagudos de neumonitis por hipersensibilidad. Aunque muchas de las relaciones entre la exposición antigénica y las características del paciente y el curso de la enfermedad siguen siendo desconocidas, la reducción del nivel de exposición reduce la aparición de neumonitis por hipersensibilidad y es el aspecto más significativo en el tratamiento de la enfermedad.