Otitis media aguda (OMA)

Una infección del canal del oído medio se conoce como otitis media aguda. La otitis media aguda, la otitis media supurativa crónica y la otitis media con efusión son todos tipos de otitis media. Después de las infecciones de las vías respiratorias superiores, la otitis media aguda es la segunda afección pediátrica más común en la sala de emergencias. La otitis media puede afectar a cualquier persona a cualquier edad; sin embargo, es más frecuente en niños de 6 a 24 meses.

Una enfermedad viral, bacteriana o coinfección del oído medio es posible. Streptococcus pneumoniae es la especie bacteriana más prevalente que causa otitis media, seguida por Hemophilus influenzae no tipificable y Moraxella catarrhalis. Los organismos neumocócicos se han convertido en serogrupos no vacunales después del advenimiento de las vacunas neumocócicas conjugadas. El virus respiratorio sincitial, los coronavirus, los virus de la influenza, los adenovirus, el metapneumovirus humano y los picornavirus son los culpables virales más prevalentes que causan la otitis media.

En la práctica, la otitis media se identifica combinando los hallazgos objetivos de un examen médico (con otoscopia) con la historia del paciente y los signos y síntomas actuales. Para respaldar el diagnóstico de la otitis media, se proporcionan equipos de diagnóstico como un otoscopio neumático, timpanometría y reflectometría acústica. En comparación con la otoscopia simple, la otoscopia neumática es la más precisa y tiene mayor sensibilidad y especificidad, mientras que la timpanometría y otras técnicas pueden ayudar con el diagnóstico si no se puede acceder a la otoscopia neumática.

El tratamiento antibiótico de la otitis media es discutible y necesariamente relacionado con el subtipo de otitis media. El material supurativo del oído medio puede diseminarse a regiones anatómicas cercanas, provocando consecuencias como perforación de la membrana timpánica, mastoiditis, laberintitis, petrositis, meningitis, abscesos cerebrales, problemas de audición, trombosis del seno cavernoso y lateral, entre otras. Como resultado, se han desarrollado recomendaciones particulares para el tratamiento de la otitis media. La amoxicilina en dosis altas es la columna vertebral del tratamiento en los Estados Unidos para niños con una confirmación comprobada de otitis media aguda, y se ha encontrado que es más beneficiosa en niños menores de dos años. En países como Holanda, el plan de tratamiento es la espera vigilante y, si el problema persiste, se prescriben antibióticos. Sin embargo, debido al riesgo de derrame persistente del oído medio y su influencia en la audición y el habla, así como los peligros de las complicaciones, la idea de una vigilancia cautelosa no ha recibido una aceptación completa en los Estados Unidos y otras naciones. En personas con otitis media, los analgésicos, como los antiinflamatorios no esteroideos, como el paracetamol, se pueden administrar solos o en conjunto para producir un alivio eficaz del dolor.

Anatomía relacionada con la otitis media aguda

Las relaciones entre las estructuras detrás de la membrana determinan el corte de la membrana timpánica. Se puede usar una línea imaginaria formada verticalmente a lo largo del proceso largo del martillo (uno de los huesecillos del oído medio) y que se extiende hasta el anillo inferior, así como una línea horizontal en el umbo, para dividir la membrana timpánica (tímpano) en cuadrantes. . por lo general, todos los cuadrantes se pueden cortar de forma segura, con la excepción de la porción posterosuperior, que contiene el yunque y el estribo, que podría dañarse accidentalmente si se corta en este lugar. Debe evitarse la pars flaccida, que se encuentra por encima de la pars tensa.

El nervio facial y la ventana redonda son dos estructuras más que normalmente están protegidas de todos menos de los médicos más torpes, el primero debido a su posición elevada en el oído medio y el segundo debido al orificio que sobresale.

Generalmente, los tubos se colocan proximalmente, ya sea superior o inferiormente. Debido a que las porciones posteriores son más profundas y tienen más acción vibratoria, atenúan el sonido con mayor eficacia. Cualquier corte realizado proximalmente debe evitar exponer el martillo, el ligamento maleolar o el anillo; esto expone el martillo, el ligamento maleolar o el anillo, lo que aumenta la probabilidad de que persistan las perforaciones después de la extrusión del tubo.

Epidemiología

La otitis media es una enfermedad mundial y se ha demostrado que es más frecuente en niños que en niñas. Debido a la falta de documentación y las distintas frecuencias en muchas áreas geográficas diferentes, determinar el número exacto de casos cada año es un desafío. La otitis media es más común entre las edades de 6 y 12 meses, luego se reduce después de eso. Alrededor del 80 por ciento de todos los niños tendrán otitis media en algún momento de sus vidas, y entre el 80 y el 90 por ciento de todos los niños desarrollarán otitis media con derrame antes de llegar a la escuela primaria. Los adultos son menos propensos que los niños a tener otitis media, mientras que es más frecuente en ciertos subgrupos, como aquellos con antecedentes de otitis media recurrente en la infancia, paladar hendido, inmunodeficiencia o estado inmunocomprometido.

Fisiopatología

El evento precedente más significativo asociado con la otitis media aguda parece ser el bloqueo de la trompa de Eustaquio. Una infección del tracto respiratorio superior que afecta a la nasofaringe causa una gran cantidad de episodios de otitis media aguda.

Infección viral y bacteriana

La infección generalmente es causada por un virus, pero las alergias y otros trastornos inflamatorios que afectan la trompa de Eustaquio también pueden causarla. La inflamación nasofaríngea se propaga al lado medial de la trompa de Eustaquio, provocando estancamiento e inflamación, lo que cambia la presión en el oído medio. En relación con la presión ambiental, estas alteraciones pueden ser negativas o positivas.

A través de la transmisión directa desde la nasofaringe a través de la regurgitación, la aspiración o la insuflación activa, los microorganismos dañinos pueden invadir el área típicamente estéril del oído medio.

La respuesta es el inicio de una inflamación aguda inicial dentro del canal del oído medio, que se describe por vasodilatación característica, exudación, invasión de leucocitos, fagocitosis y reacciones inmunológicas locales, lo que da como resultado las manifestaciones clínicas de otitis media aguda.

La trompa de Eustaquio es patulosa o hipotónica en un pequeño porcentaje de niños propensos a la otitis. Los niños con enfermedades neuromusculares o anomalías del primer o segundo arco tienen más probabilidades de ser demasiado anchos, lo que permite que las secreciones nasofaríngeas refluyan hacia la hendidura del oído medio.

La mayoría de los microorganismos deben adherirse a la membrana mucosa de los órganos huecos como el oído o los senos nasales para volverse dañinos. La capacidad de los microorganismos para volverse infecciosos en la nasofaringe, la trompa de Eustaquio y la hendidura del oído medio puede verse facilitada por infecciones virales que destruyen y dañan los revestimientos mucosos del sistema respiratorio.

Este enfoque podría explicar por qué, en niños con otitis media aguda, los antígenos virales se identifican con frecuencia a partir de aspirados del oído medio, pero rara vez se identifica el virus infeccioso. También se ha publicado evidencia que demuestra que el daño a la mucosa causado por endotoxinas liberadas por patógenos bacterianos puede mejorar la unión de patógenos a las membranas mucosas de manera similar.

Factores inmunológicos

La frecuencia de la otitis media aguda y sus consecuencias pueden estar influenciadas por la respuesta inmunológica. A pesar de que la mayoría de la investigación se ha concentrado en las características inmunológicas de la otitis media con derrame, se han establecido vínculos específicos entre la otitis media aguda y la condición inmunológica del paciente, de la siguiente manera:

• Los anticuerpos pueden ayudar a eliminar un derrame del oído medio después de una infección aguda.
• La exposición previa o la inmunización pueden actuar como una medida profiláctica al evitar que los gérmenes colonicen la nasofaringe.
• Los anticuerpos formados durante la infección pueden ayudar a prevenir o modificar infecciones posteriores; sin embargo, los anticuerpos contra Streptococcus pneumoniae y Hemophilus influenza se basan en polisacáridos, y la capacidad de crearlos lleva mucho tiempo para desarrollarse a menos que estén acoplados a proteínas.
• La otitis media recurrente puede ser causada por anomalías inmunológicas menores o temporales.

Las inmunoglobulinas y la capacidad del paciente para producirlas han recibido mucha atención. Los anticuerpos contra componentes polisacáridos están mediados por inmunoglobulina G2 e inmunoglobulina G4; los déficits en la producción de estos anticuerpos inevitablemente resultan en otitis media. Muchos niños con síndrome de Down tienen una actividad alterada de la inmunoglobulina A, IgG2 o IgG4, lo que contribuye a un mayor riesgo de rinitis crónica y otitis media.

Las características inmunológicas de la otitis media aguda no se limitan al oído medio. La nasofaringe está involucrada en la etiología de la otitis media aguda, y los cambios inmunológicos en este tejido linfoide brindan cierta protección contra las infecciones al inhibir su adherencia a las membranas mucosas. Los anticuerpos contra la toxina de la neumolisina producida por la autólisis neumocócica que se encuentra en la nasofaringe tienden a prevenir la infiltración por neumonía estreptocócica sana.

Causas de la otitis media aguda

Infección viral

El virus respiratorio sincitial es un gran paramixovirus de ARN que suele estar relacionado con la bronquiolitis y la neumonía en los niños, pero también puede causar una enfermedad respiratoria aguda en los adultos. En las regiones del norte, el virus respiratorio sincitial generalmente se reconoce durante las epidemias estacionales en el invierno y principios de la primavera, aunque debe evaluarse en cualquier recién nacido con letargo, irritabilidad o apnea, con o sin otitis media. Los síntomas respiratorios suelen ser más evidentes en los lactantes mayores y los niños pequeños, lo que facilita el diagnóstico.

El virus respiratorio sincitial se descubrió desde el principio como un virus que parecía causar problemas respiratorios a largo plazo, especialmente asma, en hasta la mitad de los pacientes con bronquiolitis. Los niños con enfermedad cardíaca congénita, fibrosis quística, inmunodeficiencia, displasia broncopulmonar o prematuridad de menos de 37 semanas de edad gestacional pueden ser especialmente vulnerables al virus respiratorio sincitial.

Solo los jóvenes de alto riesgo deben recibir profilaxis con inmunoglobulina intravenosa específica para VRS. Al tratar a un niño con neumonía u otra enfermedad sistémica y otitis media simultáneamente, el médico debe verificar que todos los componentes de la afección del niño se diagnostiquen y manejen correctamente. En algunos casos, se requiere drenaje del oído mediante timpanocentesis o miringotomía para cultivo y tratamiento. Se requiere drenaje en lactantes con sospecha de infección o en niños inmunocomprometidos.

Infección bacteriana

En al menos la mitad de los niños con otitis media aguda, se aíslan bacterias dañinas del exudado del oído medio, y se descubre ADN bacteriano o material de la pared celular en otro cuarto o tercio de las muestras previamente estériles. La mayoría de los episodios de otitis media aguda en personas mayores de 6 semanas son causados por cuatro bacterias: S. pneumoniae, H. influenzae, Moraxella catarrhalis y Streptococcus pyogenes.

1. Neumonía estreptocócica. Es el organismo causal más prevalente en niños de todas las edades que desarrollan otitis media aguda e infecciones bacterianas agresivas. Es un diplococo grampositivo con 90 serogrupos conocidos (basados en el epítopo polisacárido), cuya prevalencia varía según la edad y la región. Varias investigaciones han encontrado que estas bacterias son responsables del 30-40 por ciento de los aislamientos en cultivos primarios, mientras que los antígenos neumocócicos también se obtienen de alrededor de un tercio de las muestras estériles.
2. Influenza Hemophilus. Es la segunda bacteria que se recupera con mayor frecuencia en los aspirados del oído medio de personas con otitis media aguda, lo que representa casi el 20 por ciento de los casos en niños en edad preescolar. Los niños propensos a la otitis, los niños mayores y los adultos que han recibido la inmunización neumocócica pueden tener una mayor incidencia.
3. Moraxella catarrhalis. Es una bacteria gramnegativa que se encuentra en la flora natural de las vías respiratorias superiores humanas. La liberación de numerosas isoenzimas lactamasas, que pueden ser de naturaleza plasmídica o cromosómica e inducibles, confiere resistencia.
4. Streptococcus pyogenes. El síndrome de choque tóxico estreptocócico, que incluye anomalías de la coagulación, destrucción de tejidos blandos o fascitis, eritema descamativo y disfunción hepática o renal, puede estar relacionado con S. pyogenes. Es principalmente un patógeno faríngeo, con más de 80 cepas diferentes descubiertas. Con el avance de la atención primaria y la introducción de pruebas de identificación rápida, la terapia de primera línea eficaz contra esta bacteria, que ha demostrado poco potencial para desarrollar resistencia a los antibióticos, es ahora la norma.
5. Patógenos bacterianos en neonatos. Las bacterias causales más comúnmente responsables de sepsis y meningitis en el período perinatal son Escherichia coli, especies de Enterococcus y estreptococos del grupo B. Estos medicamentos se recolectan con frecuencia del oído medio, mientras que el número total de recién nacidos con otitis media aguda probablemente sea inferior al 10 por ciento. Streptococcus pneumoniae sigue siendo la causa más frecuente de otitis media aguda en personas de todas las edades, incluidos los recién nacidos. El Hemophilus influenzae no encapsulado y las variantes no tipificables, que son los segundos virus más prevalentes aislados del oído, pueden ser agresivos en estos recién nacidos.

Factores de riesgo

Los siguientes son los posibles factores de riesgo asociados con la otitis media aguda:

• Prematuridad y bajo peso al nacer
• Edad temprana
• inicio temprano
• Historia familiar
• Aborigen nativo americano y australiano
• inmunidad alterada
• Anomalías craneofaciales
• enfermedad neuromuscular
• Alergia
• guardería
• Condiciones de vida hacinadas
• Nivel socioeconómico bajo
• Tabaco y exposición a contaminantes
• uso de chupete
• Posición prona para dormir
• temporada de otoño o invierno
• Ausencia de lactancia

Síntomas de la otitis media aguda

El curso de la otitis media aguda varía según la edad, aunque hay algunas características comunes que aparecen durante los períodos propensos a la otitis.

La irritabilidad o las dificultades de alimentación en el recién nacido pueden ser los únicos signos de una infección séptica. La fiebre (con o sin una infección coexistente de las vías respiratorias superiores) y la otalgia (o dolor de oído) se vuelven más comunes en los niños mayores. La molestia de la dentición o la faringitis pueden parecerse a síntomas similares, que no son exclusivos de la otitis media aguda.

La pérdida de audición se convierte en una característica constante de la otitis media aguda y la otitis media con derrame en niños mayores y adultos, con quejas de taponamiento del oído incluso antes de la presencia de derrame en el oído medio. Los adultos con otitis externa, absceso dental o dolor transferido desde la articulación temporomandibular experimentan dolor de oído sin hipoacusia ni fiebre. Como la alineación dental se ve alterada por los aparatos de ortodoncia, el dolor referido es común.

Diagnóstico de otitis media aguda

Siempre se debe utilizar un examen físico y el uso de un otoscopio, preferiblemente un otoscopio neumático, para diagnosticar la otitis media.

Pruebas de laboratorio

Rara vez se requiere un examen de laboratorio. En los bebés menores de 3 meses que tienen fiebre sin otra causa evidente que la otitis media aguda concomitante, puede ser necesario un estudio exhaustivo de sepsis. Es posible que se requieran pruebas de laboratorio para confirmar o descartar la presencia de cualquier trastorno sistémico o congénito asociado.

Estudios de imagen

Si los problemas intratemporales o cerebrales son motivo de preocupación, no se recomiendan las pruebas de imagen.

Cuando se sospecha una complicación de la otitis media, una tomografía computarizada de los huesos temporales puede revelar mastoiditis, absceso epidural, tromboflebitis del seno sigmoideo, meningitis, absceso cerebral, absceso subdural, enfermedad osicular y colesteatoma.

Las acumulaciones de líquido, particularmente en el oído medio, pueden detectarse mediante imágenes de resonancia magnética.

Timpanocentesis

Para comprobar la presencia de derrame del oído medio se puede realizar una timpanocentesis, acompañada de cultivo para determinar los microorganismos. La timpanocentesis puede ayudar con el diagnóstico y las opciones de tratamiento, pero solo se usa en los casos más graves o refractarios.

Otras pruebas

El derrame del oído medio también se puede evaluar mediante timpanometría y reflectometría acústica.

Tratamiento de la otitis media aguda

Una vez que se ha realizado un diagnóstico de otitis media aguda, el objetivo del tratamiento es aliviar el dolor y, al mismo tiempo, tratar la enfermedad infecciosa con antibióticos. El alivio del dolor se puede lograr con medicamentos antiinflamatorios no esteroideos, como el paracetamol. Los antibióticos son controvertidos en las primeras etapas de la otitis media y las recomendaciones varían según la región, como se indicó anteriormente. En los países europeos se utiliza la conducta expectante, pero no se han registrado mayores consecuencias. Sin embargo, en los Estados Unidos, la espera atenta no es una práctica generalizada. Si hay otitis media aguda supurativa, se prescriben antibióticos orales para tratar la infección bacteriana, siendo la amoxicilina en dosis altas o una cefalosporina de segunda generación los medicamentos de primera línea. Si hay una perforación de la membrana timpánica, los antibióticos ototópicos son seguros para la aplicación en el oído medio,

Tanto en lactantes como en adultos que no son alérgicos a la penicilina, la amoxicilina en dosis altas durante 14 días es el antibiótico de elección cuando se sospecha una causa bacteriana. Debido a su alta concentración en el oído medio, la amoxicilina tiene una excelente eficacia en el tratamiento de la otitis media aguda. La Academia Estadounidense de Pediatría recomienda azitromicina (10 mg/kg) o claritromicina (15 mg/kg/día repartidos en 2 tomas) en casos de alergia a la penicilina. Cefdinir (14 mg/kg/día en una o dos dosis), cefpodoxima (10 mg/kg/día, una vez al día) y cefuroxima (30 mg/kg/día en dos dosis divididas) son otras opciones para los pacientes alérgicos a la penicilina. .

Se deben administrar dosis altas de amoxicilina-clavulanato (90 mg/kg/día de la porción de amoxicilina, 6,4 mg/kg/día de clavulanato en dos dosis separadas) a los pacientes cuyos síntomas no se resuelven después de la terapia con amoxicilina en dosis altas. Ceftriaxona (50 mg/kg/día) durante cuatro días, ya sea por vía intravenosa o intramuscular, como sustituto de los antibióticos orales en niños que vomitan o en condiciones en las que no se pueden administrar antibióticos orales. No se ha encontrado que los antihistamínicos y los esteroides sistémicos brinden ningún beneficio sustancial.

Según la Academia Estadounidense de Pediatría, los niños que han tenido cuatro o más episodios de otitis media aguda en el año anterior deben ser considerados candidatos para miringotomía con instalación de sonda. Las infecciones repetidas que requieren antibióticos son un signo de mal funcionamiento de la trompa de Eustaquio, y la inserción de un tubo de timpanostomía permite una audición y aireación adecuadas de la cavidad del oído medio. Además, si el paciente desarrolla otitis media mientras el tubo está colocado, se pueden usar soluciones antibióticas ototópicas en lugar de antibióticos sistémicos para tratar la infección.

Complicaciones de la otitis media aguda

Complicaciones intratemporales

• Pérdida de la audición
• Perforación de la membrana timpánica
• Otitis media crónica supurativa
• colesteatoma
• timpanoesclerosis
• mastoiditis
• petrositis
• laberintitis
• Parálisis facial
• Granuloma de colesterol
• Dermatitis eccematoide infecciosa

Complicaciones intracraneales

• Meningitis
• empiema subdural
• Absceso cerebral
• absceso extradural
• Trombosis del seno lateral
• Hidrocefalia otítica (estructura en el oído medio)

Pronóstico de la otitis media aguda

La mayoría de las personas con otitis media tienen un buen pronóstico. En los últimos tiempos, la muerte por otitis media aguda es una ocurrencia rara. La detección y el tratamiento tempranos han llevado a mejorar el pronóstico de esta afección en los países industrializados debido al mayor acceso a la atención médica. La terapia con antibióticos es la piedra angular del tratamiento. El progreso de la enfermedad está influenciado por una serie de variables pronósticas. En comparación con los niños que desarrollan otitis media aguda en otras estaciones además del invierno, los niños que aparecen con menos de tres episodios tienen tres veces más probabilidades de que los síntomas se traten con un solo ciclo de antibióticos.

Las complicaciones en los niños pueden ser refractarias al tratamiento y, a menudo, tienen una alta tasa de recurrencia. Si bien los problemas intratemporales e intracraneales son poco comunes, tienen altas tasas de mortalidad.

Los niños con antecedentes de otitis media prelingual corren el riesgo de sufrir una pérdida auditiva conductiva, que puede variar de leve a moderada. Las consonantes estridentes o de alta frecuencia, como las sibilantes, generalmente son difíciles de percibir en niños con otitis media en los dos primeros años de vida.

Conclusión

La otitis media aguda se trata con frecuencia en un contexto ambulatorio o clínico. Sin embargo, puede ser mejor atendido por un enfoque de equipo interdisciplinario que incluya médicos, miembros de la familia, audiólogos y/o patólogos del habla. La detección y el tratamiento tempranos reducen la probabilidad de complicaciones, lo que contribuye a resultados positivos para los pacientes.