Rinitis alérgica
La rinitis alérgica (RA) es una afección heterogénea que, a pesar de su gran frecuencia, con frecuencia permanece mal diagnosticada. Tiene varios síntomas como estornudos, picazón, congestión nasal y rinorrea. El polen, el moho, los ácaros del polvo y la caspa de los animales son solo algunos de los factores que se han implicado en la rinitis alérgica.
La rinitis alérgica estacional es muy fácil de reconocer debido al inicio rápido y constante y la resolución de los síntomas en respuesta a la exposición al polen. Debido a la superposición con sinusitis, infecciones respiratorias y rinitis vasomotora, la rinitis alérgica perenne a veces es más difícil de identificar que la rinitis alérgica estacional. Una vez que termina la temporada de polen, la rinitis alérgica estacional puede causar hipersensibilidad a alérgenos como el humo del cigarrillo. La rinitis alérgica perenne se caracteriza por ocurrir durante al menos 9 meses del año.
La rinitis alérgica afecta a un estimado de 20 a 40 millones de personas solo en los Estados Unidos, y la prevalencia está aumentando; se estima que el 20% de los casos son rinitis alérgica estacional, el 40% son rinitis perenne y el 40% son mixtos.
La rinitis alérgica estacional tiene una patogénesis complicada. La reacción alérgica tiene un componente genético sustancial, que es impulsado por la infiltración de la mucosa y la acción sobre las células plasmáticas, los mastocitos y los eosinófilos.
La reacción alérgica se divide en dos etapas, conocidas como las fases "temprana" y "tardía". La reacción de fase temprana comienza a los pocos minutos del contacto con alérgenos y se caracteriza por estornudos, picazón y rinorrea obvia. La respuesta de fase tardía sigue de 4 a 8 horas más tarde y está marcada por congestión, cansancio, malestar general, irritabilidad y quizás deterioro neurocognitivo.
Hoy en día, las pruebas de anticuerpos IgE para detectar alérgenos particulares son la técnica convencional de diagnóstico; sin embargo, también se requiere una historia positiva y la confirmación de que los síntomas son la consecuencia de la inflamación mediada por IgE.
Epidemiología de la rinitis alérgica
Según el diagnóstico del médico, la prevalencia de rinitis alérgica es de alrededor del 15%; sin embargo, se cree que la prevalencia es tan alta como el 30% en pacientes con síntomas nasales. Se sabe que la RA alcanza su punto máximo durante la segunda y cuarta década de la vida antes de disminuir progresivamente. La RA también es muy frecuente en la población pediátrica, por lo que es una de las enfermedades pediátricas crónicas más comunes.
Según datos del Estudio Internacional de Asma y Alergias en la Infancia, el 14,6 % de los niños de 13 a 14 años y el 8,5 % de los de 6 a 7 años tenían rinoconjuntivitis asociada con rinitis alérgica. La rinitis alérgica estacional parece ser más frecuente en los niños, pero la rinitis crónica es más común en los adultos.
Según un estudio sistemático de 2018, el 3,6 % de las personas faltaron al trabajo y el 36 por ciento informaron una reducción en el rendimiento laboral debido a la rinitis alérgica. Los análisis económicos han revelado que la mayor parte de la carga de costos para la RA se explica por los gastos indirectos relacionados con la reducción de la productividad laboral.
Fisiopatología de la rinitis alérgica
Es probable que los desequilibrios en la inmunidad innata y adaptativa, así como las variables ambientales, desempeñen un papel importante. La exposición inicial a alérgenos y la sensibilización en la rinitis alérgica incluyen células presentadoras de antígenos, linfocitos T y B, y conduce a la producción de células T específicas de alérgenos y anticuerpos IgE específicos de alérgenos.
La reticulación de IgE en los mastocitos al volver a exponerse a alérgenos relevantes da como resultado la liberación de mediadores de hipersensibilidad como la histamina. En cuestión de horas, las células inflamatorias, principalmente los linfocitos T, los eosinófilos y los basófilos, se infiltran en el tejido de la mucosa nasal, lo que resulta en la reacción alérgica de fase tardía.
Causas de rinitis alérgica
Tradicionalmente, la rinitis alérgica se ha clasificado como estacional (ocurre solo durante una temporada en particular) o perenne (ocurre durante todo el año). Sin embargo, este enfoque de categorización no se aplica en todos los casos. Algunos desencadenantes de alergias, como el polen, pueden ser estacionales en áreas más frías pero perennes en climas más cálidos, y las personas con numerosas alergias "estacionales" pueden experimentar síntomas durante todo el año. Como resultado, la rinitis alérgica ahora se clasifica en función de la duración de los síntomas (intermitentes o persistentes) y la gravedad (leve, moderada o grave).
La rinitis alérgica intermitente se define como síntomas que ocurren por menos de cuatro días por semana o durante menos de cuatro semanas consecutivas, y la rinitis alérgica persistente se define como síntomas que ocurren más de cuatro días por semana o durante más de cuatro semanas consecutivas.
Cuando las personas no tienen trastornos del sueño y son capaces de completar las actividades de rutina, sus síntomas se clasifican como leves. Los síntomas se clasifican como moderados/graves si interfieren considerablemente con el sueño o las actividades cotidianas y/o se consideran molestos. Es fundamental categorizar la intensidad y la duración de los síntomas, ya que esto guiará la estrategia terapéutica para pacientes específicos.
En los últimos años, se han identificado dos nuevos tipos de rinitis: rinitis ocupacional y rinitis alérgica local:
Rinitis ocupacional:
La rinitis ocupacional se describe como una afección inflamatoria de la nariz caracterizada por síntomas intermitentes o crónicos como constricción del flujo de aire, hipersecreción, estornudos y prurito que son causados por un entorno de trabajo específico y no por estímulos externos.
A pesar del hecho de que la incidencia total de rinitis ocupacional es indeterminada, las ocupaciones de alto riesgo incluyen empleados de laboratorio o procesamiento de alimentos, veterinarios, agricultores y trabajadores en diferentes industrias industriales. La rinitis ocupacional a menudo se manifiesta dentro de los primeros dos años de empleo. La afección puede estar mediada por IgE como resultado de la sensibilidad a los alérgenos o la exposición a irritantes respiratorios.
Los síntomas pueden aparecer inmediatamente o después de muchas horas de estar expuesto a los estímulos desencadenantes. Con frecuencia hay síntomas oculares y respiratorios relacionados. La historia clínica regular y el examen físico, así como una visita al sitio y pruebas cutáneas o pruebas in vitro a inhalantes, deben realizarse en un paciente sospechoso de tener rinitis ocupacional.
El tratamiento consiste principalmente en evitar la exposición a la causa causal y, si es necesario, a los medicamentos. Aunque es concebible, hay pruebas limitadas de que la rinitis ocupacional puede avanzar a asma ocupacional con la exposición continua. Como resultado, si la exposición no se puede eliminar pero los síntomas se manejan lo suficiente, a menudo no se recomienda a los pacientes que abandonen sus ocupaciones.
Rinitis alérgica local:
La rinitis alérgica local es una condición clínica que se distingue por una reacción alérgica localizada en la mucosa nasal en ausencia de atopia sistémica. Los individuos con rinitis alérgica local tienen pruebas cutáneas de IgE negativas, pero evidencia de síntesis local de IgE en la mucosa nasal; estos pacientes también reaccionan a los desafíos nasales con alérgenos particulares.
Los síntomas de la rinitis alérgica local son similares a los de la rinitis alérgica, y se supone que la rinitis alérgica local es una enfermedad mediada por IgE basada en observaciones clínicas, así como en la identificación de IgE específica en la mucosa nasal.
No hay evidencia hasta la fecha de que la rinitis alérgica local sea un precursor de la rinitis alérgica ya que el seguimiento del paciente no indica el desarrollo de rinitis alérgica típica en estos individuos; sin embargo, el seguimiento del paciente puede no haber sido lo suficientemente largo como para identificar la evolución de esta enfermedad.
Las implicaciones para el tratamiento de la rinitis alérgica local aún se desconocen, mientras que algunos datos muestran que la inmunoterapia con alérgenos puede ser útil en este tipo de rinitis.
Factores de riesgo para la rinitis alérgica
La atopia en la familia, el sexo masculino, la IgE específica de alérgenos, la IgE sérica de más de 100 UI/ml antes de los 6 años y la posición socioeconómica más alta son factores de riesgo. La introducción temprana de comidas o fórmula, así como la exposición excesiva al tabaquismo en el primer año de vida, se han relacionado con una mayor incidencia de rinitis alérgica en bebés pequeños.
A pesar del hecho de que numerosas investigaciones recientes han analizado la relación entre la contaminación y el desarrollo de rinitis alérgica, no se ha encontrado una correlación sustancial. Sorprendentemente, se han encontrado algunas variables que pueden proteger contra el desarrollo de rinitis alérgica.
El papel de la lactancia materna en el desarrollo de la rinitis alérgica es frecuentemente cuestionado, aunque todavía se fomenta debido a sus numerosas otras ventajas reconocidas y la falta de peligros relacionados. No hay evidencia de que la evitación de las mascotas en la infancia prevenga la rinitis alérgica.
Síntomas y signos de rinitis alérgica
La rinorrea (exceso de secreción nasal), la picazón, los estornudos y la congestión nasal son síntomas de la rinitis alérgica. El edema y eritema conjuntival, la hinchazón del párpado con pliegues de Dennie-Morgan, la estasis venosa del párpado inferior (anillos debajo de los ojos conocidos como brilladores alérgicos, cornetes nasales hinchados y derrame del oído medio también son hallazgos físicos comunes.
También puede haber caracteres conductuales, por ejemplo, para aliviar las molestias o el flujo de moco, las personas pueden limpiarse o masajearse la nariz con la palma de la mano en un movimiento hacia arriba, una técnica conocida como saludo nasal o saludo alérgico. Esto puede hacer que un pliegue corra a través de la nariz, lo que se conoce como el pliegue nasal transversal, y puede conducir a deformidades físicas de por vida si se hace repetidamente.
Las personas que son sensibles al polen de abedul también pueden ser alérgicas a la piel de manzanas o papas. Una picazón en la garganta después de comer una manzana o estornudar mientras se pelan papas o manzanas son signos evidentes de esto. Esto sucede porque las proteínas en el polen y los alimentos son idénticas. Hay varios compuestos que reaccionan entre sí. La fiebre del heno no es una fiebre real, lo que significa que no eleva la temperatura corporal central por encima de 37.5-38.3 ° C.
Diagnóstico de rinitis alérgica
La rinitis alérgica es en gran medida un diagnóstico clínico realizado con base en una historia completa, un examen físico con la ayuda de pruebas séricas para IgE específica de alérgenos o pruebas cutáneas de alergia:
Historial médico detallado:
Se requiere principalmente para la evaluación de la RA, y el cuestionamiento debe centrarse en los tipos de síntomas, el momento, la duración y la frecuencia de los síntomas, las posibles exposiciones, las variables exacerbantes/aliviadoras y la estacionalidad. Las personas con rinitis alérgica intermitente o estacional tienen estornudos, rinorrea y ojos llorosos, pero los pacientes con RA crónica con frecuencia experimentan goteo posnasal, congestión nasal persistente y obstrucción. Estas personas con frecuencia tienen antecedentes familiares de rinitis alérgica o antecedentes individuales de asma.
Examen físico:
Los médicos pueden observar respiración bucal, estornudos frecuentes y / o aclaramiento de garganta, una arruga nasal transversal supra-punta y círculos oscuros debajo de los ojos. La rinoscopia anterior a menudo indica edema de la mucosa nasal y secreciones delgadas y claras. Los cornetes inferiores pueden volverse azules, y se pueden ver adoquines de la mucosa nasal.
La otoscopia neumática se puede realizar para detectar disfunción de la trompa de Eustaquio, que es frecuente en pacientes con rinitis alérgica. En pacientes con quejas persistentes, la palpación de los senos paranasales puede causar dolor. Estos individuos también deben ser examinados a fondo para detectar indicaciones de asma o dermatitis, y se debe probar su sensibilidad a la aspirina.
Pruebas de suero para IgE específica de alérgenos o pruebas cutáneas de alergia:
Las pruebas de alergia deben reservarse para las personas que no responden al tratamiento empírico o que necesitan identificar un alérgeno específico para la terapia objetivo. Las pruebas de suero no requieren el uso de técnicos experimentados, y el paciente no está obligado a suspender los antihistamínicos con anticipación.
Las pruebas de alergia intradérmica necesitan el uso de un especialista calificado; sin embargo, los hallazgos están disponibles al instante. Se deben realizar pruebas en individuos con síntomas estacionales durante la temporada alta de síntomas para identificar desencadenantes particulares.
Se informa que las pruebas cutáneas tienen una sensibilidad algo mayor que las pruebas de suero y son menos costosas. Los pacientes con asma no controlada o grave, enfermedad cardiovascular inestable, embarazo y / o medicamentos betabloqueantes concomitantes son todas contraindicaciones para las pruebas de alergia cutánea.
Tratamiento de la rinitis alérgica
El propósito de la terapia de rinitis es evitar o aliviar los síntomas inducidos por la inflamación en los tejidos afectados. Evitar el alérgeno es una de las medidas más efectivas. Para los síntomas prolongados, los corticosteroides intranasales son el tratamiento médico primario, aunque hay opciones alternativas si estos medicamentos no funcionan. Los antihistamínicos, los descongestionantes, el cromolín, los antagonistas de los receptores de leucotrienos y la irrigación nasal son ejemplos de tratamientos de segunda línea.
Los antihistamínicos tomados por vía oral son apropiados para los síntomas intermitentes moderados. No hay evidencia de que las cubiertas a prueba de ácaros, los filtros de aire o la retención de comidas particulares de los niños sean útiles.
Antihistamínicos:
Los estornudos, la rinorrea, la picazón y la conjuntivitis se pueden tratar con medicamentos antihistamínicos, que se pueden administrar por vía oral o nasal. Es mejor tomar medicamentos antihistamínicos orales antes de la exposición, especialmente para la rinitis alérgica estacional. El alivio de los síntomas se logra en 15 minutos con antihistamínicos nasales como el aerosol nasal antihistamínico azelastina.
La eficacia de los antihistamínicos como terapia complementaria con esteroides nasales en el tratamiento de la rinitis alérgica intermitente o crónica en niños no está bien establecida, por lo que se deben tener en cuenta los efectos secundarios y los gastos adicionales. La conjuntivitis se trata con antihistamínicos oftálmicos, mientras que los estornudos, la rinorrea y el prurito nasal se tratan con antihistamínicos intranasales.
Los antihistamínicos tienen una serie de efectos secundarios adversos, el más significativo es la somnolencia en el caso de las píldoras antihistamínicas. La somnolencia es más probable con los antihistamínicos de primera generación como la difenhidramina, mientras que los antihistamínicos de segunda y tercera generación como la cetirizina y la loratadina tienen menos probabilidades de hacerlo.
La rinitis vasomotora también se trata con pseudoefedrina. Solo se usa cuando hay congestión nasal, y es seguro usarlo junto con antihistamínicos. Para prevenir la fabricación de metanfetamina, los descongestionantes orales que contienen pseudoefedrina deben comprarse detrás del mostrador de la farmacia en los Estados Unidos. Esta condición también se puede tratar con desloratadina / pseudoefedrina.
Esteroides:
Los estornudos, la rinorrea, la picazón y la congestión nasal se pueden controlar con corticosteroides intranasales. Los aerosoles nasales de esteroides son eficientes y seguros, y se pueden usar en lugar de antihistamínicos. Tardan muchos días en hacer efecto y deben tomarse regularmente durante varias semanas para lograr su efecto terapéutico.
Las píldoras de prednisona y las inyecciones intramusculares de acetónido de triamcinolona o glucocorticoides (como la betametasona) son eficientes para reducir la inflamación nasal, pero su uso es limitado debido a la corta duración de la acción y los efectos negativos de la terapia prolongada con esteroides.
Inmunoterapia con alérgenos:
La inmunoterapia con alérgenos incluye proporcionar dosis de alérgenos para aclimatar el cuerpo a sustancias generalmente inofensivas (polen, ácaros del polvo doméstico), lo que resulta en una tolerancia particular a largo plazo. El único tratamiento que afecta el mecanismo de la enfermedad es la inmunoterapia con alérgenos. La inmunoterapia se puede administrar por vía oral (como píldoras o gotas sublinguales) o por vía subcutánea. El tipo más frecuente de inmunoterapia es la inmunoterapia subcutánea, que tiene la mayor cantidad de evidencia que respalda su efectividad.
Otros medicamentos:
Los descongestionantes, el cromolín, los antagonistas de los receptores de leucotrienos y la terapia no farmacológica, como la irrigación nasal, son ejemplos de tratamientos de segunda línea.
Los descongestionantes tópicos también pueden ayudar con síntomas como la congestión nasal, pero no deben tomarse durante largos períodos de tiempo, ya que dejarlos después de un largo período de uso podría causar rinitis medicamentosa o congestión nasal de rebote.
Los corticosteroides intranasales se pueden usar en combinación con oximetazolina nocturna, un agonista alfa adrenérgico o un aerosol nasal antihistamínico para tratar los síntomas nocturnos sin causar rinitis medicamentosa.
La irrigación nasal con solución salina puede ayudar a aliviar los síntomas de la rinitis alérgica tanto en adultos como en niños, y es poco probable que tenga efectos secundarios.
Pronóstico de la rinitis alérgica
Según la opinión pública, la prevalencia de la rinitis alérgica alcanza su punto máximo en la adolescencia y posteriormente disminuye con la edad. En un seguimiento de 23 años de un ensayo longitudinal, el 54,9 % de los pacientes demostraron mejoría en los síntomas, con un 41,6 % de ellos sin síntomas . Los pacientes con síntomas que comenzaron a una edad más temprana tenían más probabilidades de mejorar. La gravedad de la rinitis alérgica varía con el tiempo y está influenciada por una variedad de factores como la ubicación y la temporada. Aproximadamente la mitad de los pacientes que recibieron inmunoterapia con alergia a la hierba informaron alivio en los síntomas que duraron tres años después de que se suspendió el tratamiento.
Complicaciones de la rinitis alérgica
Aunque la rinosinusitis crónica no es lo mismo que la rinitis alérgica, puede ser un efecto secundario de la RA. Se caracteriza por inflamación nasal y congestión nasal o secreción que dura más de tres meses.
Los pólipos nasales (poliposis nasal) pueden desarrollarse como resultado de la inflamación prolongada de la mucosa sinusal paranasal en la rinosinusitis crónica. Los pólipos nasales suelen ser inofensivos y aparecen en ambos lados de la nariz. Los pólipos nasales unilaterales deben tratarse con precaución, ya que pueden ser cancerosos. Los pólipos nasales afectan a alrededor del 4% de la población y son más frecuentes en los hombres. Los esteroides tópicos y la irrigación salina son dos alternativas para el tratamiento. Los pacientes que no responden al tratamiento médico se consideran candidatos para la extirpación quirúrgica.
También se ha demostrado que la sensibilización a los alérgenos en ar afecta las características inmunológicas de las adenoides, lo que lleva a la hipertrofia adenoide. La plenitud del oído, la otalgia y el estallido de los oídos son síntomas prominentes de la disfunción de la trompa de Eustaquio en pacientes con RA.
Alrededor del 10% al 40% de las personas con RA también tienen asma, y algunas investigaciones implican que el asma es más probable en pacientes con rinitis persistente de moderada a grave. En varios estudios se ha demostrado que la RA es un factor de riesgo independiente para el asma, particularmente en personas identificadas con RA cuando eran niños. Algunas otras complicaciones asociadas incluyen otitis media con derrame, tos recurrente y esofagitis eosinofílica, aunque es necesario definir el vínculo con mayor claridad.
Los pacientes que reciben desensibilización al alérgeno pueden desarrollar un agravamiento abrupto de la rinitis o el asma, o, en el peor de los casos, desarrollar anafilaxia. Como resultado, el personal de las oficinas que administran esta terapia debe estar bien versado en la detección y atención de respuestas tan graves, así como tener los medicamentos de emergencia necesarios (particularmente epinefrina) y equipos de manejo de las vías respiratorias.
Conclusión
La rinitis es una afección en la que la membrana mucosa de la nariz se irrita y se hincha. Hay dos tipos de rinitis: alérgica y no alérgica. La rinitis alérgica es causada por una reacción de hipersensibilidad tipo 1, que resulta en irritación de la membrana mucosa nasal.
La rinitis alérgica es una condición frecuente asociada con el asma y la conjuntivitis alérgica. Por lo general, es una afección de larga data que a menudo no se detecta en el entorno de atención primaria. La congestión nasal, la irritación nasal, la rinorrea y los estornudos son síntomas comunes de la enfermedad.
El diagnóstico de rinitis alérgica requiere una historia clínica completa, un examen físico y una prueba cutánea de alérgenos. La mayoría de la terapia son antihistamínicos orales de segunda generación y corticosteroides intranasales. Si la terapia farmacológica para la rinitis alérgica es ineficaz o no se tolera, o si el paciente lo solicita, la inmunoterapia con alérgenos es un tratamiento inmunomodulador eficaz.