Tiroiditis autoinmune
Descripción general
La tiroiditis de Hashimoto es un trastorno autoinmune que provoca la destrucción de las células tiroideas mediante mecanismos inmunológicos mediados por células y anticuerpos. Es la causa más común de hipotiroidismo en los países desarrollados.
Por el contrario, la escasez de yodo en la dieta es la causa más común de hipotiroidismo en todo el mundo. Otros nombres para esta afección son tiroiditis linfocítica crónica y tiroiditis autoinmune crónica. La fisiopatología de la afección se define por la formación de anticuerpos antitiroideos, que atacan el tejido tiroideo y producen fibrosis progresiva.
Los pacientes pueden desarrollar signos, síntomas y resultados de laboratorio de hipertiroidismo o niveles normales en las primeras etapas del curso de la enfermedad. Esto se debe a que la muerte de las células de la glándula tiroides puede ser intermitente. La glándula tiroides puede hincharse con el tiempo y provocar un bocio indoloro. El hipotiroidismo puede provocar aumento de peso, fatiga, estreñimiento, depresión, caída del cabello y dolores y molestias generales en determinadas personas.
El diagnóstico suele ser difícil y es posible que los síntomas no aparezcan hasta una fase avanzada de la progresión de la enfermedad. Los hallazgos de laboratorio más comunes son niveles elevados de hormona estimulante de la tiroides (TSH), niveles bajos de tiroxina libre (fT4) y aumento de anticuerpos antitiroideos peroxidasa (TPO).
El tamaño de la tiroides normalmente disminuye con el tiempo. Uno de los resultados probables es el linfoma de tiroides. Además, debido a que los pacientes de Hashimoto que no reciben tratamiento generalmente desarrollan hipotiroidismo, otras consecuencias pueden incluir, entre otras, colesterol alto, enfermedades cardíacas, insuficiencia cardíaca, presión arterial alta, mixedema y posibles complicaciones del embarazo.
La levotiroxina es un tratamiento frecuente para la tiroiditis de Hashimoto. Si no hay hipotiroidismo, algunos médicos pueden desaconsejar el tratamiento, mientras que otros pueden recomendarlo para reducir el tamaño del bocio. Las personas afectadas deben evitar tomar grandes cantidades de yodo; no obstante, se necesita suficiente yodo, especialmente durante el embarazo. Rara vez se requiere cirugía para tratar el bocio.
Demografía mundial de la tiroiditis autoinmune
Con un consumo adecuado de yodo, la tiroiditis de Hashimoto es la causa más común de hipotiroidismo en los Estados Unidos y otras áreas del mundo después de los seis años. Se prevé que la incidencia anual sea de 0,8 por 1.000 hombres y 3,5 por 1.000 mujeres. Según una investigación sobre gemelos, los gemelos monocigóticos tenían una mayor concordancia de tiroiditis autoinmune que los gemelos dicigóticos. Según un estudio danés, las tasas de concordancia en gemelos monocigóticos fueron del 55%, en comparación con sólo el 3% en gemelos dicigóticos.
Según este estudio, las variables genéticas representan el 79% de la propensión, y el 21% restante se atribuye a influencias ambientales y de hormonas sexuales. En general, la prevalencia de enfermedades de la tiroides aumenta con la edad.
Las mujeres sufren desproporcionadamente. La proporción entre mujeres y hombres es de al menos diez a uno. Aunque algunas fuentes dicen que el diagnóstico es más común en la quinta década de la vida, la mayoría de mujeres son diagnosticadas entre los 30 y 50 años.
Fisiopatología de la tiroiditis autoinmune
Se cree que el comienzo de la enfermedad de Hashimoto es autoinmune, siendo los problemas típicos la infiltración de linfocitos y la fibrosis. El diagnóstico actual se basa en síntomas clínicos que coinciden con los resultados de las pruebas que demuestran niveles elevados de TSH con niveles de tiroxina entre normales y bajos. Sin embargo, existe evidencia mínima que respalde el papel de los anticuerpos antiperoxidasa tiroidea (anti-TPO) en el desarrollo de la enfermedad tiroidea autoinmune.
Los anticuerpos anti-TPO pueden fijar el complemento y se ha demostrado que se unen a los tirocitos y los destruyen in vitro. Hasta el momento, no se ha demostrado ningún vínculo en estudios en humanos entre la gravedad de la enfermedad y el nivel de concentración de anticuerpos anti-TPO en la sangre. Por el contrario, una cantidad elevada de anticuerpos anti-TPO en la sangre coincide con la fase activa de la enfermedad.
Factores de riesgo para la tiroiditis autoinmune
Las investigaciones en gemelos monocigóticos demuestran una concordancia del 38 al 55 %, con una concordancia aún mayor de anticuerpos tiroideos circulantes no relacionados con la presentación clínica (hasta el 80 por ciento en gemelos monocigóticos). Ninguno de los resultados se mostró en la misma medida en gemelos dicigóticos, lo que demuestra una preferencia significativa por una etiología genética alta. Existen varios factores de riesgo para el desarrollo de tiroiditis autoinmune, que incluyen:
Medicamentos:
Ciertos tratamientos o sustancias se han relacionado con cambios en la función tiroidea. Existen dos métodos básicos de interferencia que pueden tener estos medicamentos:
- Cuando un fármaco altera las proteínas de transferencia sérica de la hormona tiroidea, se desencadena uno de los procesos de interferencia. El estrógeno, el tamoxifeno, la heroína, la metadona y la perfenazina aumentan las concentraciones de globulina transportadora de tiroides (TBG). Los andrógenos, los esteroides anabólicos como el danazol, los glucocorticoides y el ácido nicotínico de liberación retardada reducen las concentraciones de TBG. La furosemida, el fenoflenaco, el ácido mefenámico, los salicilatos, la fenitoína, el diazepam, las sulfonilureas y la heparina impiden la unión de la hormona tiroidea a la TBG y/o la transtiretina.
- Otra forma en que los medicamentos pueden interferir con la función tiroidea es afectando el metabolismo extratiroideo de la hormona tiroidea. Se sabe que la conversión de T4 y T3 disminuye con el propiltiouracilo, los glucocorticoides, el propanolol, los agentes de contraste iondados, la amiodarona y la clomipramina. El fenobarbital, la rifampicina, la fenitoína y la carbamazepina mejoran el metabolismo hepático. Finalmente, la colestraamina, el colestipol, el hidróxido de aluminio, el sulfato ferroso y el sucralfato son medicamentos que disminuyen o aumentan la absorción de T4.
Genes HLA:
El primer locus genético relacionado con la enfermedad tiroidea autoinmune fue la región del complejo principal de histocompatibilidad (MHC) en el cromosoma 6p21. Los alelos HLA específicos tienen una mayor afinidad por los péptidos tiroideos autoantigénicos, lo que puede conducir al desarrollo de una enfermedad tiroidea autoinmune.
En la enfermedad de Hashimoto se ha observado una expresión aberrante de HLA II en los tirocitos. Son capaces de presentar autoantígenos tiroideos y con ello iniciar una enfermedad tiroidea autoinmune. En la enfermedad de Hashimoto, los alelos de susceptibilidad son inconsistentes. Varios alelos se han relacionado con la enfermedad entre los caucásicos, incluidos DR3, DR5 y DQ7.
Genes CTLA-4:
Este gen es el segundo gen inmunorregulador más importante asociado con la enfermedad tiroidea autoinmune. Los polimorfismos del gen CTLA-4 pueden contribuir a una reducción de la inhibición de la proliferación de células T y a una mayor susceptibilidad a reacciones autoinmunes. CTLA-4 es un gen que aumenta el riesgo de autoanticuerpos tiroideos. Una investigación de vinculación de todo el genoma descubrió una correlación entre la región CTLA-4 y la prevalencia de autoanticuerpos tiroideos. El locus principal para los autoanticuerpos tiroideos se ha identificado como CTLA-4.
Yodo:
El consumo excesivo de yodo es un riesgo ambiental bien documentado que puede provocar autoinmunidad tiroidea. Los autoanticuerpos tiroideos son más frecuentes en zonas con mayor suministro de yodo. Se han propuesto varias hipótesis para explicar cómo el yodo puede promover la autoinmunidad tiroidea. El yodo mejora la yodación de tiroglobulina, lo que aumenta la inmunogenicidad al crear nuevos epítopos que contienen yodo o revelar epítopos crípticos. Tiene el potencial de aumentar la presentación de APC, mejorar la afinidad de unión al receptor de células T y activar células T específicas.
Se ha demostrado que la exposición al yodo aumenta la cantidad de especies reactivas de oxígeno. Estimulan la expresión de la molécula de adhesión intracelular-1 en las células foliculares de la tiroides, quizás reclutando células inmunocompetentes para la glándula tiroides.
El yodo es tóxico para los tirocitos porque especies de oxígeno altamente reactivas pueden adherirse a los lípidos y proteínas de la membrana. Provoca la destrucción de los tirocitos y la liberación de autoantígenos. El yodo también afecta a las células inmunológicas y acelera la muerte de las células foliculares (mayor maduración de las células dendríticas, mayor número de células T, estimulación de la producción de inmunoglobulinas de las células B).
Género:
Un estudio de gemelos daneses sanos divididos en tres grupos (monocigóticos y dicigóticos del mismo sexo y pares de gemelos de sexo opuesto) estimó que la contribución genética a la susceptibilidad a la TPO fue del 61 % en los hombres y del 72 % en las mujeres, y la contribución a la susceptibilidad a los anticuerpos contra la tiroglobulina fue del 39 %. en hombres y 75% en mujeres.
El predominio femenino de la autoinmunidad tiroidea puede atribuirse al cromosoma X. Contiene genes sexuales y relacionados con el sistema inmunológico, los cuales están involucrados en la tolerancia inmunológica. Los pacientes con una mayor prevalencia de monosomía del cromosoma X en los glóbulos blancos periféricos tenían más probabilidades de tener autoinmunidad tiroidea.
Otro mecanismo propuesto es la inactivación sesgada del cromosoma X, que da como resultado el escape de autoantígenos ligados al cromosoma X de la presentación del timo y la pérdida de la tolerancia de las células T.
Otras enfermedades autoinmunes son un factor de riesgo para contraer tiroiditis de Hashimoto y viceversa. La enfermedad celíaca, la diabetes tipo 1, el vitiligo y la alopecia son las enfermedades autoinmunes más prevalentes relacionadas con la tiroiditis de Hashimoto.
Los genes involucrados varían entre los grupos étnicos y la frecuencia es mayor en personas con enfermedades cromosómicas como los síndromes de Turner, Down y Klinefelter, que generalmente están relacionados con autoanticuerpos contra la tiroglobulina y la tiroperoxidasa. El agotamiento progresivo de estas células como resultado de la respuesta inmune citotóxica da como resultado mayores grados de hipotiroidismo primario, caracterizado por niveles bajos de T3/T4 y aumentos compensatorios de TSH.
Causas de la tiroiditis autoinmune
La etiología exacta de la enfermedad de Hashimoto es incierta. La gran mayoría de las personas desarrolla anticuerpos contra los antígenos tiroideos, el más común de los cuales es la peroxidasa antitiroidea (anti-TPO). Muchas personas producen anticuerpos antitiroglobulina (anti-Tg), así como anticuerpos bloqueadores del receptor de TSH.
Estos anticuerpos causan daño al tejido tiroideo, lo que conduce a una producción inadecuada de hormona tiroidea. Las personas con anticuerpos séricos negativos constituyen sólo un pequeño porcentaje de la población y no representan más del 10-15% de las personas con enfermedades clínicamente visibles. La positividad del anticuerpo TPO indica el desarrollo de una enfermedad clínica.
Está relacionado con el síndrome autoinmune poliglandular tipo 2, la insuficiencia suprarrenal autoinmune y la diabetes tipo 1. La tiroiditis de Hashimoto se ha asociado con una variedad de otras afecciones autoinmunes, como anemia perniciosa, insuficiencia suprarrenal y enfermedad celíaca.
Signos y síntomas de tiroiditis autoinmune:
Las manifestaciones del sistema orgánico de la tiroiditis de Hashimoto difieren según la naturaleza de la enfermedad. Los pacientes pueden tener inicialmente síntomas de hipertiroidismo, ya que la primera pérdida de células tiroideas puede provocar una mayor liberación de hormona tiroidea a la sangre. Las personas presentan síntomas de hipotiroidismo cuando la respuesta de anticuerpos ha causado suficiente daño. Estos signos y síntomas son sutiles y diversos y afectan a casi todos los sistemas de órganos del cuerpo.
El síntoma cutáneo más frecuente relacionado con el hipotiroidismo es el mixedema, una enfermedad de la piel similar a un edema causada por un aumento de la deposición de glucosaminoglicanos. Esto, sin embargo, es excepcional y sólo ocurre en casos extremos. Las superficies extensoras, las palmas y las plantas pueden tener piel escamosa y seca. El examen histológico revela adelgazamiento epidérmico. El aumento de mucopolisacáridos cutáneos provoca retención de agua y piel pálida.
El crecimiento del cabello cesa y el cabello puede volverse seco, áspero, fino y frágil. No es raro sufrir alopecia generalizada o parcial.
La función tiroidea reducida puede aumentar la resistencia vascular periférica hasta entre un 50% y un 60% y disminuir el gasto cardíaco hasta en un 50%. La bradicardia puede producirse por una reducción del efecto cronotrópico de la hormona tiroidea sobre las células sinoauriculares. Sin embargo, la mayoría de los pacientes experimentan algunos síntomas que están directamente relacionados con el sistema cardiovascular.
El agotamiento, la disnea de esfuerzo y la intolerancia al ejercicio son probablemente el resultado de una combinación de reserva pulmonar y cardíaca reducida, así como de una menor fuerza muscular o un aumento de la fatiga muscular. Se ha demostrado que las ratas hipotiroideas tienen una resistencia reducida. Los cambios bioquímicos de este grupo han mostrado una disminución de la oxidación de piruvato y palmitato en los músculos, un aumento del consumo de reservas de glucógeno y una disminución de la movilización de ácidos grasos. La debilidad muscular y la miopatía son signos graves.
Es posible que la manifestación sea subclínica. Los primeros síntomas incluyen estreñimiento, cansancio, piel seca y aumento de peso. Algunos de los síntomas más avanzados incluyen intolerancia al frío, disminución de la sudoración, sordera nerviosa, neuropatía periférica, disminución de la energía, depresión, demencia, pérdida de memoria, calambres musculares, dolor en las articulaciones, caída del cabello, apnea, menorragia y síntomas de presión en el cuello debido al bocio. agrandamiento, como ronquera.
En raras ocasiones, los individuos pueden desarrollar una acumulación de líquido en las regiones pleural y pericárdica. El síntoma clínico más grave es el coma mixoedema, que debe tratarse como una emergencia endocrina en el contexto de la atención al paciente.
Estudio diagnóstico de tiroiditis autoinmune.
La presencia de cantidades significativas de anticuerpos antitiroideos peroxidasa en el suero se utiliza a menudo para hacer el diagnóstico, aunque también es posible una tiroiditis seronegativa (sin autoanticuerpos circulantes).
Debido a que los síntomas del hipotiroidismo temprano son tan vagos, la tiroiditis de Hashimoto frecuentemente se diagnostica erróneamente como depresión, ciclotimia, síndrome premenstrual, síndrome de fatiga crónica, fibromialgia y, con menor frecuencia, disfunción eréctil o un trastorno de ansiedad.
En el examen macroscópico, es común encontrar un bocio duro que no es doloroso al tacto; Otros síntomas observados con hipotiroidismo, como el Mixedema periorbitario, dependen del estado actual de progresión de la respuesta, especialmente dado el desarrollo generalmente gradual del hipotiroidismo clínicamente relevante.
La TSH, la T3 libre, la T4 libre y los anticuerpos antitiroglobulina (anti-Tg), los anticuerpos antiperoxidasa tiroidea (anti-TPO) y los anticuerpos antimicrosomales son todos importantes en el procedimiento de diagnóstico.
La secreción de TSH de la hipófisis anterior aumenta en respuesta a una disminución de la inhibición por retroalimentación negativa secundaria a la disminución de las hormonas tiroideas séricas; una evaluación anterior de los individuos afectados puede presentar niveles elevados de tiroglobulina atribuidos a tirotoxicosis transitoria, ya que la inflamación dentro de la tiroides causa daño a la integridad del almacenamiento de tiroglobulina en el folículo tiroideo; La T4 es la prueba de hormona tiroidea más utilizada para el hipotiroidismo.
Es probable que la exposición del cuerpo a altas cantidades de enzimas tiroideas previamente separadas agrave la degradación de la tolerancia, lo que resulta en síntomas más graves en etapas posteriores de la enfermedad.
Una ecografía de tiroides evalúa el tamaño de la tiroides, la ecotextura y la presencia de nódulos tiroideos; sin embargo, normalmente no es necesario para identificar el problema en la mayoría de los casos.
La infiltración linfocítica de tejidos asociados a tirocitos comúnmente conduce al establecimiento de centros germinales histológicamente significativos dentro de la glándula tiroides.
Tratamiento de la tiroiditis autoinmune
La piedra angular del tratamiento del hipotiroidismo es la medicación sustitutiva de la hormona tiroidea. El medicamento preferido es levotiroxina sódica titulada por vía oral. Tiene una vida media de 7 días y puede usarse de forma regular. No debe usarse con suplementos de hierro o calcio, hidróxido de aluminio o inhibidores de la bomba de protones para evitar una mala absorción. Tómalo a primera hora de la mañana en ayunas para una mejor absorción.
La dosis diaria normal es de 1,6 a 1,8 mcg/kg, aunque varía de un paciente a otro. Los menores de 50 años deben comenzar con la dosis completa; sin embargo, los pacientes con problemas cardiovasculares y los ancianos deben comenzar con dosis más bajas. Se recomienda una dosis inicial de 25 mcg/día para personas mayores de 50 años, con una reevaluación después de seis a ocho semanas.
Para mantener el estado eutiroideo, la cantidad de tiroxina debe aumentarse en un 30% durante el embarazo y se necesitan dosis mayores de levotiroxina en personas con síndrome del intestino corto.
Consecuencias y pronóstico de la tiroiditis autoinmune
La complicación más común es la disfunción tiroidea manifiesta y sintomática, y alrededor del 5% de las personas que padecen hipotiroidismo subclínico y tiroiditis autoinmune crónica progresan a insuficiencia tiroidea cada año.
Pueden ocurrir episodios transitorios de tirotoxicosis (hiperactividad tiroidea) y la afección puede progresar a hipertiroidismo completo, enfermedad de Graves con orbitopatía activa en raras ocasiones (ojos saltones e inflamados).
Los casos raros de tiroiditis fibrosa autoinmune provocan dificultad para respirar y tragar significativa, comparable a las neoplasias malignas agresivas de tiroides; sin embargo, estos síntomas invariablemente se resuelven con cirugía o terapia con corticosteroides.
Aunque el linfoma primario de células B de tiroides afecta a menos de una de cada 1000 personas, es más probable que afecte a quienes han tenido tiroiditis autoinmune durante un período prolongado, ya que los pacientes con tiroiditis de Hashimoto tienen un riesgo de 67 a 80 veces mayor de adquirir linfoma primario de tiroides. .
Conclusión
La tiroiditis de Hashimoto es una enfermedad autoinmune caracterizada por una producción insuficiente de hormona tiroidea como resultado de la infiltración de linfocitos y la lesión de la glándula tiroides. Se supone que es causado por una combinación de factores hereditarios y ambientales. Los pacientes comienzan asintomáticos o hipertiroideos, luego progresan a hipotiroidismo a medida que se deteriora el parénquima tiroideo.
Con un consumo adecuado de yodo, la tiroiditis de Hashimoto es la causa más frecuente de hipotiroidismo después de los seis años en los Estados Unidos y otras partes del mundo. La incidencia anual estimada es de 0,8 por 1.000 hombres y 3,5 por 1.000 mujeres.
La presencia de bocio difuso, anticuerpos antitiroideos, características ecográficas e infiltración linfocítica en el examen citológico se utiliza para realizar el diagnóstico clínico de tiroiditis de Hashimoto.
La base del tratamiento es la terapia de reemplazo hormonal con levotiroxina, y la cantidad de tiroxina debe aumentarse en un 30% durante el embarazo, y se necesitan dosis mayores de levotiroxina en pacientes con síndrome de intestino corto para mantener el estado eutiroideo.
La tiroiditis autoinmune puede complicarse con resultados desfavorables, como episodios transitorios de tirotoxicosis, y la enfermedad rara vez puede progresar a hipertiroidismo completo. Enfermedad de Graves con orbitopatía activa, tiroiditis fibrosa autoinmune con dificultad para respirar grave y dificultades para tragar, similar a los cánceres de tiroides agresivos, y finalmente, la complicación más temida, el linfoma primario de células B de tiroides.