Colelitiasis

Descripción general

Los cálculos biliares , también conocidos como colelitiasis, son depósitos endurecidos de líquido digestivo que pueden formarse en la vesícula biliar. La vesícula biliar es un órgano diminuto que se encuentra directamente debajo del hígado. La vesícula biliar almacena bilis, un líquido digestivo que se descarga en el intestino delgado. Los cálculos biliares afectan al 6% de los hombres y al 9% de las mujeres en los Estados Unidos, y la mayoría de los casos son asintomáticos. La probabilidad de desarrollar síntomas o consecuencias en personas con cálculos biliares asintomáticos identificados inadvertidamente es del 1% al 2% cada año.

Los cálculos asintomáticos en la vesícula biliar descubiertos en una vesícula biliar y un árbol biliar sanos no requieren tratamiento a menos que causen síntomas. Sin embargo, después de 15 años de seguimiento, aproximadamente el 20% de estos cálculos biliares asintomáticos desarrollarán síntomas. Las complicaciones de los cálculos biliares incluyen colecistitis, colangitis , coledocolitiasis, pancreatitis por cálculos biliares y, en casos raros, colangiocarcinoma .

¿Qué es la colelitiasis?

Los cálculos biliares, también conocidos como colelitiasis, son depósitos endurecidos de líquido digestivo que se acumulan en la vesícula biliar. La vesícula biliar es un órgano diminuto con forma de pera ubicado debajo del hígado que almacena la bilis producida por el hígado. La bilis es un líquido digestivo compuesto de colesterol, sales biliares y bilirrubina que ingresa al intestino delgado a través de los conductos biliares císticos y comunes para ayudar en la descomposición de las grasas. Los cálculos biliares varían en tamaño y un individuo puede adquirir varios cálculos biliares pequeños, un cálculo biliar gigante o una combinación de cálculos biliares de varios tamaños. En los Estados Unidos, alrededor del 6% de los hombres y el 9% de las mujeres desarrollan colelitiasis, y la mayoría de los cuales no presentan síntomas.

La colelitiasis es bastante prevalente y afecta alrededor del 6% de los hombres y el 9% de las mujeres. Las poblaciones nativas americanas tuvieron la mayor tasa de colelitiasis. Los cálculos biliares son poco comunes en África y Asia. Sin duda, la pandemia de obesidad ha exacerbado el aumento de los cálculos biliares.

Independientemente de lo comunes que sean los cálculos biliares, más del 80% de los pacientes son asintomáticos. Por otro lado, entre el 1% y el 2% de las personas previamente asintomáticas desarrollarán molestias biliares cada año. Los problemas importantes (colecistitis, coledocolitiasis, pancreatitis por cálculos biliares, colangitis) ocurren a una tasa del 0,1% al 0,3% anualmente en aquellos que comenzaron a desarrollar síntomas.

¿Qué causa la colelitiasis?

Hay tres vías principales en la formación de cálculos biliares: 

• Sobresaturación de colesterol : la bilis normalmente puede disolver la cantidad de colesterol liberada por el hígado. Sin embargo, si el hígado genera más colesterol del que la bilis puede descomponer, el colesterol extra puede cristalizarse. El lodo de la vesícula biliar se forma cuando los cristales quedan atrapados en el moco de la vesícula biliar. Con el tiempo, los cristales pueden expandirse para formar cálculos y obstruir los conductos, lo que provoca una enfermedad de cálculos biliares.
• Exceso de bilirrubina : las células del hígado liberan bilirrubina, un pigmento amarillo resultante de la degradación de los glóbulos rojos. Ciertos trastornos hematológicos hacen que el hígado produzca una cantidad excesiva de bilirrubina durante la degradación de la hemoglobina. El exceso de bilirrubina también puede provocar el desarrollo de cálculos biliares.
• Hipomotilidad de la vesícula biliar o contractilidad reducida : la bilis puede concentrarse y producir cálculos biliares si la vesícula biliar no drena adecuadamente.

Los cálculos biliares se componen de manera diferente según su causa. Los cálculos biliares de colesterol, los cálculos biliares de pigmento negro y los cálculos biliares de pigmento marrón son las tres formas más frecuentes. Los cálculos biliares compuestos de colesterol representan el 90% de todos los casos.

Cada piedra tiene su propio conjunto de peligros. La obesidad, la edad, el sexo femenino, el embarazo, la herencia, la alimentación parenteral completa, la pérdida rápida de peso y ciertos medicamentos son factores de riesgo para la formación de cálculos de colesterol (anticonceptivos orales, clofibrato y análogos de la somatostatina).

Los cálculos pigmentados negros y marrones representan alrededor del 2% de todos los cálculos biliares. Estos pueden detectarse en personas que tienen un alto recambio de hemoglobina. El pigmento está compuesto en gran parte por bilirrubina. Los cálculos de pigmento negro son comunes en pacientes con cirrosis, trastornos ileales, anemia falciforme y fibrosis quística . Los pigmentos marrones están presentes principalmente entre los habitantes del sudeste asiático y son poco comunes en los Estados Unidos. La estasis intraductal y la colonización bacteriana biliar persistente son factores de riesgo para los cálculos de pigmento marrón.

Los factores de riesgo más importantes para el desarrollo de cálculos biliares son: 

• Exceso de peso
• el sexo femenino
• Edad mayor de 40 años
• El embarazo
• Ascendencia europea, nativa americana o hispana
• Familiares con cálculos biliares.
• Ciertos medicamentos
• Algunas afecciones preexistentes, como diabetes , anemia falciforme, cirrosis hepática, fibrosis quística y enfermedad de Crohn. 

¿Cómo se forman los cálculos biliares?

Los cálculos biliares de colesterol surgen principalmente como resultado de la liberación excesiva de colesterol por parte de las células del hígado y la hipomotilidad o el retraso en el vaciado de la vesícula biliar. Las concentraciones de bilirrubina en la bilis pueden ser mayores de lo habitual en los cálculos biliares pigmentados debido a una renovación excesiva del hemo. La bilirrubina puede entonces cristalizarse y formar cálculos.

Los síntomas y problemas de la colelitiasis ocurren cuando los cálculos restringen el conducto cístico, los conductos biliares o ambos. La obstrucción temporal del conducto cístico (como cuando un cálculo se aloja en el conducto antes de la dilatación y el cálculo regresa a la vesícula biliar) causa dolor biliar, pero suele ser temporal. Esto se conoce como colelitiasis. Una obstrucción más prolongada del conducto cístico (como cuando un cálculo grande se aloja permanentemente en el cuello de la vesícula biliar) puede provocar colecistitis aguda. Un cálculo biliar puede atravesar el conducto cístico y atascarse e impactarse en el conducto biliar común, provocando obstrucción e ictericia. Coledocolitiasis es el término médico para este problema.

Si los cálculos biliares viajan a través del conducto cístico, el conducto biliar común y se desprenden de la ampolla del segmento distal del conducto biliar, puede ocurrir pancreatitis aguda por cálculos biliares debido a la acumulación de líquido y al aumento de la presión en los conductos pancreáticos, así como a la activación in situ de los conductos pancreáticos. enzimas pancreáticas. Los cálculos biliares grandes pueden perforar la pared de la vesícula biliar y formar una fístula entre la vesícula biliar y el intestino delgado o grueso, lo que provoca una obstrucción intestinal o íleo.

¿Cuáles son los signos y síntomas de la colelitiasis?

La enfermedad de cálculos biliares se caracteriza por síntomas de cólico biliar (ataques intermitentes de dolor de estómago agudo y continuo en el cuadrante superior derecho (RUQ), frecuentemente acompañado de náuseas y vómitos), hallazgos normales en el examen físico y resultados normales de las pruebas de laboratorio. Los posibles efectos secundarios son diaforesis, náuseas y vómitos.

• El cólico biliar a menudo se produce cuando la vesícula biliar se contrae en respuesta a algún tipo de estimulación, lo que impulsa un cálculo a través de la vesícula biliar hacia la abertura del conducto cístico, lo que provoca un aumento de la tensión y presión de la pared de la vesícula biliar, lo que con frecuencia provoca molestias. Con frecuencia, los cálculos regresan a la vesícula biliar cuando ésta se relaja y la molestia generalmente desaparece en 30 a 90 minutos.
• Los alimentos grasos son una causa frecuente de constricción de la vesícula biliar. El malestar generalmente comienza una hora después de una comida grasosa y se reporta como fuerte y sordo, y dura de 1 a 5 horas. Sin embargo, la relación con las comidas no es ubicua, y un número considerable de personas presentan molestias durante la noche. La frecuencia de los episodios recurrentes varía, aunque la mayoría de las personas no presentan síntomas a diario.
• Un examen físico completo puede ayudar a diferenciar entre molestias biliares causadas por colecistitis aguda, colelitiasis simple y otros problemas. 
• El paciente se encuentra afebril y presenta un examen abdominal básicamente benigno, sin rebote ni defensa en cólico biliar simple.

Cuando un cálculo persistente desprende el conducto cístico, hace que la vesícula biliar se hinche e inflame. También pueden presentarse fiebre, malestar en el cuadrante superior derecho y dolor encima de la vesícula biliar (esto se conoce como signo de Murphy).

Cuando hay fiebre, taquicardia prolongada , hipotensión o ictericia, es necesario buscar complicaciones de la colelitiasis como colecistitis, colangitis, pancreatitis u otras causas sistémicas.

Los cálculos biliares que pasan a través del conducto cístico y obstruyen el conducto biliar común pueden causar coledocolitiasis, que se caracteriza por picazón en la piel y/o coloración amarillenta de la piel y los ojos, a menudo conocida como ictericia. La obstrucción persistente de las vías biliares puede causar pancreatitis o una infección importante, que se caracteriza por temperatura alta, sudoración, escalofríos, pulso rápido, náuseas, vómitos y diarrea.

La colangitis es causada por la colonización bacteriana y el crecimiento excesivo de la bilis estancada sobre un cálculo que obstruye el conducto común. Se produce una inflamación purulenta del hígado y del árbol biliar. La tríada de Charcot se caracteriza por malestar significativo en el RUQ, fiebre e ictericia, y es típica de la colangitis. Para tratar esta enfermedad, es necesaria la extirpación quirúrgica del bloqueo del cálculo junto con antibióticos por vía intravenosa.

¿Cómo se diagnostica la colelitiasis?

Con frecuencia se utilizan análisis de CBC, CMP, PT/PTT, lipasa, amilasa, Alk Phos, bilirrubina total y orina para evaluar los cálculos biliares.

La ecografía sigue siendo la mejor técnica de imagen para diagnosticar cálculos biliares. Según un estudio exhaustivo, la sensibilidad fue del 84% y la especificidad del 99%, mayor que para otras modalidades. La enfermedad biliar se puede detectar mediante una ecografía radiológica o una ecografía en el lugar de atención. Varios estudios en la literatura han indicado que el uso que hacen los médicos de la ecografía en el lugar de atención para diagnosticar o descartar enfermedades biliares es preciso y confiable.

Los cálculos biliares emergen como entidades hiperecoicas dentro de la vesícula biliar con sombra acústica distal en la ecografía. Se pueden observar lodos en la vesícula biliar, así como capas hiperecoicas dentro de la vesícula biliar. A diferencia de las piedras, los lodos no proyectan sombras acústicas. Los síntomas adicionales de la colecistitis aguda incluyen una pared anterior de la vesícula biliar más gruesa (más de 3 mm), la presencia de líquido pericolecístico y un signo de Murphy ecográfico positivo.

La ecografía se puede utilizar para obtener medidas del conducto biliar común (CBD), que, si están elevadas, pueden indicar coledocolitiasis. En pacientes menores de 40 años, el rango habitual de CBD es de cuatro milímetros, permitiéndose un milímetro adicional por cada década consecutiva de vida. Debido a que el conducto común se convierte en el reservorio de bilis después de que se extirpa la vesícula biliar, a los pacientes poscolecistectomía se les permite un diámetro de hasta 10 mm.

Se puede realizar una colescintigrafía con medicina nuclear, comúnmente conocida como exploración HIDA, si un examen de ultrasonido no es concluyente para descartar la colecistitis aguda. Un marcador radiactivo inyectado en una vena periférica se transporta al hígado, donde ingresa a la red biliar y es absorbido por la vesícula biliar en 4 horas en una vesícula biliar sana típica. Una vesícula biliar enferma con un conducto cístico bloqueado impide que el trazador acceda a la vesícula biliar. Para el diagnóstico de colecistitis aguda, la exploración HIDA tiene una sensibilidad de hasta el 97% y una especificidad del 94%.

La tomografía computarizada abdominal no mejora la sensibilidad ni la especificidad en la identificación de cálculos biliares o colecistitis. Puede identificar inflamación o problemas pancreáticos y determinar si hay dilatación del CBD (masas, pseudoquistes, rasgos necrotizantes). Si la ecografía RUQ excluye enfermedades biliares y se exploran motivos alternativos de malestar estomacal, las imágenes por tomografía computarizada podrían ser útiles.

La colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) es una técnica de diagnóstico y tratamiento que consiste en insertar un tubo largo, delgado y flexible con una cámara adjunta (es decir, un endoscopio) a través de la boca y hacia el intestino delgado. Durante una CPRE, se inyecta un tinte para imágenes en el cuerpo para resaltar los conductos del sistema biliar. El endoscopio puede eliminar los cálculos biliares de los conductos biliares; sin embargo, el endoscopio no puede eliminar los cálculos de la vesícula biliar.

La colangiopancreatografía por resonancia magnética (CPRM) es una técnica de diagnóstico que utiliza imágenes de resonancia magnética para evaluar los conductos biliares. Este tratamiento produce una imagen más completa, es menos intrusivo y es una opción más segura para la mayoría de las personas. En situaciones graves (por ejemplo, colangitis ascendente), se puede realizar una CPRE antes que la CPRM. Se coloca un endoscopio en la boca, hacia el conducto biliar común y el área de la vesícula biliar, para detectar cálculos biliares que no son evidentes en una ecografía abdominal. Después de una CPRM o USE, se puede realizar una CPRE para eliminar los cálculos biliares visibles de los conductos biliares. 

¿Cómo se trata la colelitiasis?

Las opciones de tratamiento para la colelitiasis están determinadas por la edad del individuo, su salud general, su historial médico, la gravedad de los síntomas y el tamaño, la ubicación y la cantidad de cálculos biliares.

Es posible que la colelitiasis no requiera tratamiento en personas asintomáticas. La colelitiasis se puede tratar con medicamentos que disuelven los cálculos biliares, mediante exámenes de diagnóstico específicos o mediante una cirugía de extirpación de la vesícula biliar, también conocida como colecistectomía, en personas que presentan síntomas. Si un individuo no puede someterse a una operación invasiva, se pueden utilizar medicamentos utilizados para disolver los cálculos biliares, como el ursodiol; sin embargo, esta estrategia tiene una eficacia limitada, requiere tratamientos de mayor duración y tiene una probabilidad significativa de recurrencia de cálculos biliares una vez que se deja de tomar el medicamento.

La litotricia extracorpórea por ondas de choque es un tratamiento que pulveriza los cálculos biliares mediante ondas de choque. Luego, los restos pueden pasar a través de los conductos biliares sin obstruirse. Si los cálculos biliares no están dentro de la vesícula biliar, la CPRE es un tratamiento eficaz para eliminarlos de los conductos biliares. Otra operación que se puede realizar durante una CPRE es una esfinterotomía, que consiste en cortar anillos apretados de músculo alrededor de las entradas de los conductos biliares para ampliar la anchura de los conductos biliares cuando están abiertos y permitir que los cálculos biliares fluyan hacia el intestino.

Cuando se encuentran cálculos biliares dentro de la vesícula biliar, a menudo se realiza una cirugía para extirpar la vesícula biliar. Una colecistectomía elimina la posibilidad de colelitiasis recurrente y permite que la bilis pase directamente desde el hígado al intestino delgado. Como resultado, puede producirse diarrea. La colecistectomía más frecuente es la colecistectomía laparoscópica, que es mínimamente invasiva e incluye el uso de un laparoscopio o un tubo delgado con una cámara.

Para ver y extirpar la vesícula biliar, se introduce un laparoscopio a través de una de las muchas incisiones pequeñas en el abdomen. Si una colecistectomía laparoscópica falla o una persona desarrolla problemas de colelitiasis, se puede realizar una colecistectomía abierta, que incluye una gran incisión en el abdomen y un período de recuperación más prolongado.

Cuando una colecistectomía no es una opción viable debido a una enfermedad, se puede realizar un procedimiento de drenaje percutáneo en el que se introduce un tubo de drenaje en la vesícula biliar a través del abdomen para permitir el drenaje de la infección hasta que se pueda realizar una colecistectomía. Algunas personas pueden necesitar antibióticos después de una colecistectomía, como ciprofloxacina y metronidazol, para prevenir o tratar la infección residual.

¿La colelitiasis requiere cirugía?

La colelitiasis puede requerir cirugía, como una colecistectomía laparoscópica o abierta. Estos tratamientos se utilizan con mayor frecuencia en personas que tienen síntomas importantes y cálculos biliares en la vesícula biliar. Es posible que las personas asintomáticas o que tengan cálculos biliares en otras partes del cuerpo, como los conductos biliares, no necesiten cirugía.

• Colecistectomía laparoscópica:  la vesícula biliar se extirpa a través de una pequeña incisión en el abdomen durante este tipo de cirugía mínimamente invasiva.
• En algunos casos, una persona puede volver a casa el mismo día.
• En otros casos, deberá permanecer en el hospital durante unos días de seguimiento.
• Colecistectomía abierta:  esta es una forma anterior de cirugía en la que se extirpa la vesícula biliar a través de una incisión más grande en el abdomen.
• Esto puede ser necesario si no es aconsejable la laparoscopia o si ocurren complicaciones.
• El tiempo de recuperación es mayor con este tipo de cirugía.

Pronóstico

Según los datos, sólo la mitad de las personas con cálculos biliares presentan síntomas. El riesgo de muerte después de una colecistectomía laparoscópica electiva es inferior al 1%. La colecistectomía de emergencia, por otro lado, está relacionada con una tasa de mortalidad significativa. Otros problemas incluyen cálculos en el conducto biliar después de la cirugía, hernia incisional y daño al conducto biliar. Un pequeño porcentaje de personas presenta molestias posteriores a la colecistectomía.

Sin vesícula biliar, usted puede vivir una vida normal y saludable. Después de la extirpación de la vesícula biliar, la bilis viaja directamente desde el hígado al intestino a través del conducto biliar conectado, en lugar de permanecer brevemente en la vesícula biliar como antes. La bilis continúa ayudando a la digestión como de costumbre. En determinadas circunstancias se pueden desarrollar diarreas leves o problemas digestivos. Una colecistectomía conlleva un riesgo mínimo de complicaciones.

Complicaciones de la colelitiasis

La gran mayoría de las personas con cálculos biliares no presentan síntomas. En la mayoría de estas circunstancias, no se requiere terapia. Incluso si aparecen síntomas, ahora existen opciones terapéuticas de bajo riesgo disponibles, lo que hace que el pronóstico sea bastante optimista.

En casos individuales o si no se administra ningún tratamiento a las molestias existentes, pueden ocurrir las siguientes complicaciones: 

• Colecistitis (inflamación de la vesícula biliar)
• Pancreatitis (inflamación del páncreas)
• Lesión y/o infección de los conductos biliares (la inflamación de los conductos biliares se conoce como colangitis).
• Obstrucción intestinal.

Estas complicaciones a menudo requieren tratamiento de emergencia. Como ya se mencionó anteriormente, se debe buscar atención médica de inmediato ante los siguientes síntomas:

• Dolor intenso y persistente en el abdomen.
• Fiebre
• Escalofríos
• Coloración amarillenta de la piel o del blanco de los ojos (ictericia).

Conclusión 

Los cálculos biliares son depósitos duros parecidos a cristales que pueden desarrollarse en la vesícula biliar debajo del hígado y también se conocen como colelitiasis sintomática. El dolor en la zona superior derecha o central del abdomen, exactamente debajo de las costillas, es el signo más común de cálculos biliares sintomáticos. Cuando un médico recopila el historial médico y el examen físico de una persona, así como las pruebas de laboratorio y la ecografía, el diagnóstico generalmente se determina con prontitud. El tratamiento se adapta a cada caso único. En general, las perspectivas son favorables.