Trastornos del ritmo cardíaco

Los trastornos del ritmo cardíaco, también conocidos como arritmias cardíacas, son trastornos del ritmo cardíaco evidenciados por irregularidad o frecuencias cardíacas inusualmente rápidas (taquicardias) o anormalmente lentas (bradicardias). Las palpitaciones, que algunos reportan como la sensación de "mi corazón volteándose en mi pecho" o la conciencia de que sus corazones laten rápida o lentamente, son comunes en los pacientes que perciben estas anomalías. Otros signos y síntomas incluyen fatiga, disnea, aturdimiento, mareos, desmayos (síncope) y molestias en el pecho. Cuando la tasa es mayor, la función ventricular es peor, o la arritmia se combina con anomalías en el tono autónomo, los síntomas son más graves. Muchas personas con arritmias, por otro lado, no tienen síntomas, y el trastorno solo se puede identificar durante un examen regular.

La miocardiopatía y la insuficiencia cardíaca congestiva pueden ser el resultado de una taquiarritmia que es lo suficientemente rápida y dura lo suficiente. El tratamiento de la arritmia en estas circunstancias generalmente puede restaurar la función normal de los ventrículos. Aunque ciertas indicaciones físicas que ocurren durante las arritmias pueden ayudar en el diagnóstico, la electrocardiografía (ECG) es el estándar de oro para detectar arritmias cardíacas. Cuando la arritmia ocurre al azar, como suele ocurrir, la monitorización electrocardiográfica prolongada, a menudo conocida como monitor Holter, o un registrador de eventos que el paciente activa al detectar una anomalía, puede ayudar a confirmar el diagnóstico.

Ritmos de los senos cardíacos

El nódulo sinusal, un grupo de células en la intersección de la aurícula derecha y la vena cava superior con el rasgo distintivo de automaticidad compartido por algunos otros tejidos cardíacos, es donde comienza el ritmo normal del corazón. Las influencias autonómicas a través del sistema nervioso parasimpático, que mantiene la frecuencia cardíaca durante la mayoría de las actividades típicas y en reposo, y la activación simpática, que aumenta la frecuencia cardíaca durante el ejercicio, afectan la velocidad a la que se liberan las células automáticas en el nódulo sinusal. Durante el ritmo sinusal normal, la actividad auricular va desde el nódulo sinusal hasta el nódulo auriculoventricular y desde la aurícula derecha a la izquierda, lo que resulta en la onda P en el electrocardiograma. En el plano frontal, este procedimiento da como resultado un eje de onda P que abarca de alrededor de 0 a +75. La actividad eléctrica de la aurícula pasa a través del nódulo auriculoventricular y despolariza los ventrículos, lo que resulta en el complejo QRS en el electrocardiograma.

Los adultos con ritmo sinusal han sido categorizados como que tienen una frecuencia cardíaca de 60 a 100 latidos por minuto durante décadas. Sin embargo, algunos expertos creen que la tasa más baja debería ser de 50 latidos por minuto, lo cual es común en atletas típicos con un tono parasimpático en reposo más alto que la mayoría de las personas. Cuando la tasa supera los 100 latidos por minuto, se reconoce la taquicardia sinusal, mientras que la bradicardia sinusal se diagnostica cuando la tasa es inferior a 60 latidos por minuto. El ritmo sinusal típico en los niños pequeños es más rápido que en los adultos. El ritmo sinusal suele estar un poco apagado. La inspiración aumenta temporalmente la tasa, mientras que la expiración la reduce.

Cuando la variación en el ritmo cardíaco es extremadamente prominente, se conoce como arritmia sinusal.  La arritmia sinusal se encuentra comúnmente en personas jóvenes con corazones sanos. El marcapasos sinusal puede descargarse continuamente más rápido de lo normal en unas pocas personas, con mayor frecuencia mujeres que hombres, en ausencia de cualquier enfermedad cardíaca estructural visible, arritmia auricular adicional o trastornos como la tirotoxicosis. Si esta afección causa síntomas, se puede diagnosticar como taquicardia sinusal inapropiada. Para reducir la frecuencia cardíaca, los pacientes que requieren tratamiento pueden recibir medicamentos betabloqueantes o bloqueadores de calcio. La intervención ablativa o quirúrgica solo se ha utilizado en unos pocos casos.

Causas de los trastornos del ritmo cardíaco

Incluso si el corazón está en buenas condiciones, podría desarrollar una arritmia. También podría ocurrir como resultado de:

• Enfermedad de las arterias coronarias
• Desequilibrio electrolítico (anomalías de sodio o potasio)
• Lesión en el corazón o cambios en el corazón, como disminución del suministro de sangre o rigidez del músculo cardíaco
• Después de la cirugía cardíaca.
• Fiebre o infección
• Una serie de medicamentos
• Problemas con los impulsos eléctricos del corazón
• Causas emocionales (estrés)
• Alcohol, cigarrillos, cafeína y ejercicio.

Tipos de trastornos del ritmo cardíaco

Hay dos tipos generales de trastornos del ritmo cardíaco: taquiarritmia y bradiarritmia. La taquicardia supraventricular, la taquicardia auricular y la taquicardia ventricular son subtipos de taquiarritmia, mientras que el síndrome del seno enfermo y el bloqueo cardíaco auriculoventricular son los subtipos de bradiarritmia.

Taquicardia supraventricular (TVS)

En los jóvenes, esta es la forma más frecuente de taquicardia aberrante. La frecuencia cardíaca rápida, que puede alcanzar más de 150 latidos por minuto, comienza en las cámaras superiores del corazón o en el sistema de conducción eléctrica. Palpitaciones, dolores en el pecho, malestar estomacal, pérdida de apetito, aturdimiento y debilidad son algunos de los signos y síntomas. Disminuir la velocidad cardíaca puede ser aprendido por algunos. El esfuerzo, como cerrar la boca y la nariz e intentar exhalar (maniobra de Valsalva), puede ayudar. Cuando la frecuencia cardíaca vuelve a la normalidad, la terapia con medicamentos generalmente puede evitar casos recurrentes. Para solucionar la afección, los pacientes con frecuencia requieren un estudio electrofisiológico junto con la ablación por radiofrecuencia.

Taquicardia auricular

La taquicardia auricular es un tipo de TVS que también se conoce como aleteo auricular o fibrilación auricular. Esta es una frecuencia cardíaca rápida que comienza en las cámaras superiores del corazón y viaja a las cámaras inferiores. Es frecuente después de la cirugía de aurículas (cámaras superiores), particularmente las cirugías de mostaza, Senning y Fontan, así como en trastornos que hacen que las aurículas crezcan (más comúnmente por fuga u obstrucción o las válvulas mitral o tricúspide dentro del corazón). Otros síntomas incluyen cansancio, mareos, aturdimiento y desmayos, además de una frecuencia cardíaca rápida . Los medicamentos o la ablación por radiofrecuencia se usan con frecuencia para tratarla.

Taquicardia ventricular

Esta es una frecuencia cardíaca rápida que comienza en las cámaras inferiores del corazón. Con frecuencia es causada por una enfermedad cardíaca grave y requiere tratamiento inmediato o de emergencia. Los síntomas pueden ser modestos, pero generalmente son graves. Mareos, aturdimiento y desmayos son algunos de los síntomas. La medicación, la ablación por radiofrecuencia y la inserción de un dispositivo (desfibrilador) que hace que el corazón entre en un ritmo normal, así como la cirugía, son alternativas de tratamiento.

Disfunción del nódulo sinusal

El latido del corazón comienza en el nódulo sinusal. El síndrome del seno enfermo puede ocurrir si esto se destruye, lo que comúnmente ocurre después de la cirugía. Los latidos del corazón son lentos y pueden no acelerarse de manera oportuna como resultado del ejercicio. Los pacientes pueden no experimentar ningún síntoma en absoluto, o pueden experimentar cansancio, intolerancia al ejercicio, mareos o desmayos. Si se requiere tratamiento, se puede instalar un marcapasos artificial.

Bloqueo cardíaco auriculoventricular (bloqueo AV)

Cuando una señal eléctrica no puede viajar normalmente de las cámaras superiores a inferior del corazón, se denomina bloqueo cardíaco.  El bloqueo cardíaco puede ocurrir si el nódulo A-V se destruye durante la cirugía. El bloqueo cardíaco puede desarrollarse sin cirugía en algunos casos. Un marcapasos artificial puede ayudarlo a que su ritmo cardíaco y ritmo vuelvan a la normalidad. Se divide en tres categorías, primera, segunda y tercera.

Bloqueo cardíaco de primer grado

• La conducción auricular se ralentiza
• El paso del impulso a través del nódulo AV a los ventrículos se prolonga, lo que resulta en un intervalo P-R más largo.
• Cada onda P tiene un complejo QRS, y el ritmo es regular.
• El retraso en el tiempo de conducción es común en atletas y ancianos.

Bloqueo cardíaco de segundo grado 

Hay dos formas de bloqueos cardíacos de segundo grado: Mobitz tipo 1 y Mobitz tipo 2.

1. Mobitz tipo 1

• Ocurre cuando hay un aumento gradual en el tiempo de conducción durante varios latidos.
• El fenómeno se repite con un alargamiento gradual del intervalo PR durante 4-6 latidos hasta que un impulso se bloquea completamente y se produce una onda P sin un QRS acompañante.
• QrS es errático y con frecuencia lento.
• Por lo general, confinado al nodo AV 

2. Mobitz tipo 2

• Mobitz Tipo 2 se caracteriza por la aparición de un complejo QRS caído sin un alargamiento previo del intervalo P-R.
• Los latidos caídos pueden ocurrir de forma regular o irregular.

Bloqueo cardíaco de tercer grado (completo)

Caracterizado por una detención completa o permanente de la conducción AV, obstruyendo todos los impulsos desde arriba de la unión AV.

En la mayoría de las situaciones, un foco debajo del bloque se hace cargo de la función del marcapasos, y los latidos del corazón son posteriormente apoyados por impulsos del área alrededor del nódulo AV o los ventrículos.

El ritmo ganglionar tiene una velocidad de 40-60 latidos por minuto, mientras que el ritmo ventricular tiene un ritmo de 30-40 latidos por minuto.

La parada ventricular se producirá si este ritmo de escape no se forma, y si no se maneja, será mortal.

Las tasas auricular y ventricular pueden ser normales y regulares, pero no hay conducción de impulsos entre las aurículas y los ventrículos.

En un ECG, una onda P y un complejo QRS ocurren por separado.

Otras afecciones asociadas con trastornos del ritmo cardíaco

La miocardiopatía hipertrófica (MCH) es un trastorno hereditario cardíaco raro pero común en el que el músculo cardíaco se engrosa. En individuos jóvenes y atletas, es la causa más frecuente de muerte súbita cardíaca. La aterosclerosis pone a las personas con MCH en peligro de fibrilación auricular e insuficiencia cardíaca.

Otra causa de mortalidad cardíaca súbita en atletas y otros es la displasia arritmogénica del ventrículo derecho (DAVD). La miocardiopatía hipertrófica es más común, pero es menos común. Los pacientes con DAVD están en riesgo de desarrollar insuficiencia cardíaca.

El síndrome de QT largo aumenta la probabilidad de que una persona tenga latidos cardíacos rápidos y erráticos, lo que puede causar desmayos y ser fatal. Aunque el síndrome es frecuentemente hereditario, también puede ser provocado por medicamentos u otros trastornos médicos.

Diagnóstico de trastornos del ritmo cardíaco

• Electrocardiograma (ECG).  Un ECG es una prueba que capta la actividad eléctrica del corazón. Para la prueba rápida e indolora en el consultorio del médico, usted usa pequeños parches de electrodos en el pecho, los brazos y las piernas.
• Monitor Holter. Este es un ECG portátil (también conocido como electrocardiograma ambulatorio) del tamaño de una postal o una cámara digital que puede usar hasta por 2 semanas. El estudio determina cómo las señales u ondas eléctricas atraviesan el corazón. Estos impulsos dirigen el corazón para apretar (contraerse) y bombear sangre. Los electrodos se unirán a la piel. Es indoloro, aunque la cinta utilizada para adherir los electrodos al pecho puede causar una ligera irritación de la piel en algunas personas. Mientras usa los electrodos, puede hacer cualquier cosa excepto ducharse o bañarse. Usted regresará al médico después de que haya terminado el período de prueba. Obtendrán los datos descargándolos.
• Monitor de eventos. Si los síntomas no son frecuentes, el médico puede recomendarle que pruebe uno de estos durante un mes. Cuando presiona un botón, los impulsos eléctricos del corazón se registran y almacenan durante unos minutos. Cuando vea síntomas, trate de adquirir una lectura. Los resultados serán interpretados por el médico.
• Grabador de bucle implantable. Este dispositivo se implanta debajo de la piel y captura continuamente la actividad eléctrica de su corazón. Tiene la capacidad de enviar datos al consultorio del médico.
• Prueba de esfuerzo. Existen varios tipos de pruebas de esfuerzo. La idea es determinar cuánto estrés puede soportar el corazón antes de desarrollar un trastorno del ritmo o no recibir suficiente sangre. Caminará en una cinta de correr o venderá una bicicleta estacionaria mientras se hace un ECG y se registra la frecuencia cardíaca y la presión arterial en la forma más frecuente de prueba de esfuerzo. Los técnicos aumentan gradualmente la intensidad de su entrenamiento.
• Ecocardiograma. El ultrasonido se utiliza para examinar el músculo cardíaco y las válvulas.
• Cateterismo cardíaco. El médico colocará un catéter, un tubo largo y flexible, en una arteria sanguínea en el brazo o la pierna. Usarán un escáner de rayos X especial para dirigirlo al corazón. Luego, usando el catéter, administrarán tinte para ayudar en la creación de videos de rayos X de las válvulas cardíacas, las arterias coronarias y las cámaras.
• Estudio electrofisiológico. Esta prueba monitorea las actividades eléctricas y las vías del corazón. Puede ayudarlo a determinar qué está causando sus trastornos del ritmo cardíaco y determinar la mejor opción de terapia para usted. El médico estimulará de forma segura el ritmo cardíaco anormal durante la prueba. Luego pueden recetarle medicamentos para ver cuál funciona mejor para usted, o pueden recomendar un tratamiento o dispositivo para tratarlo.

Tratamiento de los trastornos del ritmo cardíaco

Tratamiento médico

Los medicamentos pueden ayudar con una variedad de anomalías del ritmo, incluidas las taquicardias. Hay varios medicamentos en el mercado, y se están investigando más. Estos no curarán una arritmia, pero pueden ayudar con los síntomas al detener la ocurrencia de episodios, reducir la frecuencia cardíaca durante un episodio o reducir la duración de un episodio.

Es posible que sea necesario intentar varios medicamentos antes de que se descubra el adecuado. Todos los medicamentos, incluidos los que se usan para tratar las arritmias, tienen efectos negativos. Muchos efectos adversos no son peligrosos y desaparecen una vez que se suspende el medicamento o se altera la dosis. Algunos de los efectos negativos son peligrosos.

Para comenzar el medicamento, es posible que deba ser hospitalizado en el hospital. Una frecuencia cardíaca lenta es un efecto adverso típico de muchos medicamentos antiarrítmicos. Se puede requerir un marcapasos si el medicamento es necesario para evitar problemas de frecuencia cardíaca alta. Debido a los posibles efectos adversos, es fundamental seguir las instrucciones del médico correctamente. Es posible que se requiera realizar un seguimiento de la concentración del medicamento en la sangre. El médico determinará si estos análisis de sangre son necesarios.

Los coágulos de sangre que se desarrollan en el corazón, particularmente en las cámaras superiores, son un riesgo de trastornos crónicos del ritmo cardíaco. Un coágulo que se desprende puede viajar a otras regiones del cuerpo, como los pulmones o el cerebro, y causar problemas importantes. Para evitar esto, se prescriben anticoagulantes (medicamentos que ayudan a prevenir los coágulos de sangre).

Terapia de cardioversión

La cardioversión es preferible en individuos con arritmia auricular que son hemodinámicamente inestables o cuyo control de la tasa ha fallado. En un paciente joven sin comorbilidades significativas, también es preferible. La cardioversión se puede realizar dentro de las 36 horas posteriores al inicio de la fibrilación auricular, pero si el inicio se retrasa o la duración es incierta, se necesita una ecocardiografía transesofágica para confirmar la ausencia de trombos. Si la ecocardiografía revela un trombo, el paciente requerirá anticoagulación durante al menos tres semanas antes de la cardioversión. Después de la cardioversión, el paciente debe estar tomando un anticoagulante durante al menos cuatro semanas. La terapia de cardioversión puede tomar la forma de cardioversión eléctrica sincronizada o cardioversión química con medicamentos como flecainida, propafenona, amiodarona o dronedarona. El procedimiento Maze generalmente se limita a pacientes que se someten a otros tipos de cirugía cardíaca.

Ablación por radiofrecuencia

Durante una técnica electrofisiológica intracardíaca, se realiza la ablación por radiofrecuencia. Se coloca un catéter inmediatamente por encima de la región causante de taquicardia. La punta de los catéteres se calienta con ondas de radiofrecuencia para cambiar una pequeña porción del corazón. Esto bloquea el paso de la carga eléctrica a través del tejido. Para tratar la arritmia, es posible que sea necesario repetir este tratamiento. Su éxito está directamente relacionado con la etiología subyacente de la arritmia y la complejidad de la afección cardíaca congénita. Estos tratamientos deben realizarse en centros con experiencia especial en la mayoría de los pacientes con cardiopatías congénitas. Para la taquicardia supraventricular, la tasa de éxito puede ser tan alta como 92%.

Tratamiento quirúrgico

Ocasionalmente se requiere intervención quirúrgica para detener la conducción eléctrica aberrante. Esta operación se realiza con frecuencia junto con la cirugía para corregir otros problemas cardíacos.

Desfibriladores y marcapasos implantados

Los marcapasos artificiales se pueden usar para tratar una amplia gama de problemas de ritmo. Las causas más frecuentes para el uso de un marcapasos son las frecuencias cardíacas lentas (bradicardias). Un marcapasos se compone de un generador, que es un dispositivo simple que está oculto debajo de la piel y unido al corazón por uno o dos cables delgados. Para hacer el latido del corazón, le proporciona cantidades pequeñas e inofensivas de energía. Los marcapasos se implantan durante un procedimiento rápido. El marcapasos se coloca debajo de la piel justo debajo de la clavícula, y los cables se introducen en el corazón a través de las venas en el hombro.

El generador de marcapasos a veces se coloca en el abdomen y los cables deben colocarse en el exterior del corazón a través de una cirugía menor. Una vez que haya tenido un marcapasos, necesitará exámenes regulares para asegurarse de que la batería esté cargada y que los cables estén en buen estado de funcionamiento. Las baterías de marcapasos a menudo duran mucho tiempo. La mayoría de las personas con marcapasos pueden participar en actividades rutinarias. Es posible que se requiera un desfibrilador cardioversor implantado (DCI) para pacientes que tienen ritmos cardíacos muy rápidos y síntomas significativos como desmayos. Este gadget se usa en el vientre o ligeramente debajo de la clavícula. Con uno o dos cables delgados, se une al corazón. Cuando el dispositivo identifica un ritmo cardíaco rápido, golpea el corazón para restablecer la frecuencia.

Una vez que haya recibido un DCI, deberá revisarlo regularmente para asegurarse de que la batería y los cables estén en buen estado de funcionamiento. Es perfectamente seguro estar cerca de hornos de microondas y otros equipos eléctricos domésticos comunes. El médico puede aconsejarle sobre si debe o no evitar el uso de otros dispositivos eléctricos y cómo reducir su riesgo. Para las personas que tienen marcapasos o desfibriladores, ciertos procedimientos médicos, como la resonancia magnética (IRM) o los tratamientos que involucran pulsos eléctricos, no están indicados. Se están diseñando dispositivos más nuevos y máquinas de resonancia magnética, por otro lado, que son compatibles.

Conclusión

Las arritmias pueden ser difíciles de diagnosticar. Incluso para la misma arritmia, la presentación del paciente puede variar, lo que requiere un enfoque terapéutico diferente dependiendo del problema médico y las características del paciente. Si bien una historia clínica, un examen médico y las lecturas de ECG pueden revelar ciertos tipos de arritmia, formar una estrategia de terapia efectiva sin una opinión profesional puede ser difícil a veces. Si bien un internista siempre está involucrado en el cuidado de pacientes con arritmia, se requiere un equipo multidisciplinario de profesionales, incluidos cardiólogos, electrofisiólogos e intervencionistas. El paciente puede requerir más pruebas, como electrofisiología o análisis isquémico, para determinar el origen de la arritmia, que luego se abordará con cateterismo cardíaco o tratamiento de ablación.